Tarp daugelio Baracko Obamos 2008 m. rinkimų kampanijos pažadų buvo nuodugni JAV sveikatos priežiūros reforma. Radikalus esamos sistemos neefektyvumas buvo akivaizdus: nors sveikatos priežiūros išlaidos vienam gyventojui buvo maždaug dvigubai didesnės nei kitose pramoninėse šalyse, mažiausiai 46 milijonai žmonių vis dar neturėjo sveikatos draudimo ir kasmet dėl to miršta 45,000 1 [XNUMX].
2010 m. pacientų apsaugos ir įperkamos priežiūros įstatymas („Obamacare“) šių problemų neišspręs. Reformoje yra keletas teigiamų elementų, visų pirma jos subsidijos mažas pajamas gaunantiems asmenims, vaikų draudimo galiojimo pratęsimas iki 26 metų amžiaus (darant prielaidą, kad jų tėvai jau yra apdrausti) ir draudimas draudimo bendrovėms atsisakyti draudimo pagal esamas sąlygas. Tačiau šie patobulinimai yra įterpti į struktūrą, kuri išsaugo ir sutvirtina iš esmės ydingą sistemą, kurią administruoja privačios draudimo korporacijos ir kurioje gyvena praktiškai nereguliuojami pelno tiekėjai.
Reformos esmė yra „individualus mandatas“, pagal kurį kiekvienas turi įsigyti draudimą iš privačių įmonių arba sumokėti baudą. Tai modelis, kuris yra toli nuo tikros visuotinės sveikatos priežiūros sistemos, kurioje progresinis apmokestinimas finansuoja vyriausybės administruojamą, vieno mokėtojo draudimą. planą. Pastarojo varianto, dažnai vadinamo „Medicare for All“, Kongresas ar administracija net nesvarstė, nepaisant to, kad jis yra daug veiksmingesnis ir humaniškesnis už alternatyvas [2]. Net neprivaloma vyriausybės vykdoma draudimo programa („viešoji galimybė“) Senate niekada nebuvo rimtai svarstoma.
Čia mes analizuojame sveikatos priežiūros reformą kaip didelių korporacijų įtraukimo į JAV politiką iliustraciją. Paveiktos pramonės šakos buvo centralizuotai įtrauktos į procesą nuo pat pradžių, užtikrinant, kad jų interesams būtų teikiama pirmenybė, o visuomenės nuomonė ir žmogaus teisės buvo mažai svarbūs. „Obamacare“ sukūrimas suteikia galimybę suprasti, kaip ir kodėl vyriausybė laikosi korporatyvinio elito klasinių interesų [3]. Tačiau valstybė nėra tik dominavimo įrankis; tai taip pat kovos vieta. Peržiūrėję reformos procesą, siūlome keletą strateginių pasiūlymų judėjimui „Medicare for All“.
Vieša nuomonė
Dauguma spaudos pranešimų apie „Obamacare“ rodo didelį JAV visuomenės prieštaravimą. Tačiau komentatoriai buvo linkę ignoruoti priežasčių dėl visuomenės entuziazmo stokos. Pavyzdžiui, 2010 m. sausio mėn. CBS apklausoje 54 procentai nepritarė Obamos „sveikatos priežiūros reformos tvarkymui“, tačiau daug žmonių teigė, kad teisės aktai „nepakankamai aprėpia amerikiečius“ (35 proc.) ir „kontroliuoja išlaidas“. “ (39 proc.), ir „reguliuojančias sveikatos draudimo bendroves“ (43 proc.). Daug mažiau (atitinkamai 32, 24 ir 27 proc.) manė, kad reformos nuėjo „per toli“. Kongreso respublikonų, kurie neslėpė paniekos dirbantiems žmonėms ir neapsidraudusiems, pritarimo reitingai buvo net žemesni nei Obamos ir demokratų [4].
Daugelis žmonių, kurie buvo atsargūs dėl Obamos įstatymų, būtų palaikę vieno mokėtojo universalią sveikatos draudimo programą, ypač jei ji būtų pristatyta kaip „Medicare for All“. Dešimtmečius trukusiose apklausose dauguma JAV visuomenės nuolat reiškė pirmenybę tokiai programai. didelis dauguma pritaria, kad vyriausybė turėtų garantuoti prieigą prie sveikatos priežiūros visiems šalies gyventojams [5]. Prieš pat 2008 m. rinkimus vykusioje apklausoje 77 procentai visų žmonių (ir net 57 procentai planavusių balsuoti už respublikoną Johną McCainą) sutiko, kad vyriausybė „turėtų būti atsakinga už tai, kad būtų užtikrintas visų „pagrindinis sveikatos priežiūros poreikis“ susitiko [6]. Kitaip tariant, dauguma visuomenės buvo daug pažangesnės nei Respublikonų partija, ir pagrindinė Demokratų partijos dalis.
Šie skaičiai paneigia visuotinį teiginį, kad visuomenės valia skatina sveikatos priežiūros politiką [7]. Nors viešoji nuomonė galėjo atlikti tam tikrą vaidmenį įgyvendinant sveikatos priežiūros reformą darbotvarkė, jis buvo nereikšmingas pačiam politikos formavimo procesui [8].
Reformos formavimas
Prie Obamos administracijos sprendimo tęsti sveikatos priežiūros reformą 2009 m. pradžioje tikriausiai prisidėjo keli veiksniai: verslo sektorių susirūpinimas dėl nuolat didėjančių sveikatos priežiūros išlaidų, sveikatos draudikų nuogąstavimai dėl platesnės finansinės krizės, didelis visuomenės susirūpinimas sveikatos apsauga ir Obamos noras tesėti pagrindinį kampanijos pažadą (ir taip sustiprinti jo perrinkimo galimybes bei palikimą) [9]. Tikslus kiekvieno iš šių veiksnių svoris pirminiame administracijos sprendime nėra visiškai aiškus.
Tolesnis procesas, kurio metu buvo formuojama reforma, yra daug aiškesnis: administracija nuo pat pradžių pakvietė pagrindinius įmonių galios turėtojus į politikos formavimo procesą. Baltųjų rūmų komunikacijos direktoriaus Dano Pfeifferio žodžiais tariant, Obamos strategija buvo „sukelti kiekvieną suinteresuotąją šalį prie stalo“ [10]. “ [11].
Vienas svarbus susitarimas, sudarytas iš šio derybų proceso, pažadėjo sveikatos draudimo pramonei dešimtis milijonų naujų klientų, kurie pagal įstatymą bus priversti pirkti planus iš privačių draudikų. Mainais pramonės atstovai sutiko suteikti kompensaciją pacientams, kuriems jau buvo ligos [12]. Kitose svarbiose derybose administracijos darbuotojai ir demokratas senatorius Maxas Baucusas (Senato finansų komiteto pirmininkas) gavo Amerikos farmacijos tyrimų ir gamintojų (PhRMA) pritarimą siūlomam įstatymui, atsisakydami vyriausybės galios derėtis dėl vaistų kainų ir importuoti mažesnes. kainuojantys vaistai [13].
Galutinį produktą pramonės atstovai paprastai laikė „geru sandoriu“ (PhRMA vyresniojo viceprezidento nuomonė, kuri iš tikrųjų pirko įstatymo projektą patvirtinančius skelbimus) [14]. Išskyrus penkis didžiausius privačius draudikus („Aetna“, „Cigna“, „Humana“, „UnitedHealth“ ir „WellPoint“), dauguma pagrindinių sveikatos priežiūros pramonės dalyvių palaikė reformą arba bent jau aktyviai jai neprieštaravo. Šis pramonės pritarimas – jos dešimtmečius trukusios energingos opozicijos atšaukimas – atsirado dėl reformos pavertimo įprasta įmonių gerovės forma: „didelė valstybės subsidijos injekcija, siekiant išplėsti bendrą JAV sveikatos priežiūros rinką“. į "Financial Times" pažymėjo [15].
Įstatymo projekto įmonių gerovės aspektas aiškiai matomas derybose su Amerikos sveikatos draudimo planais (AHIP), pagrindine sveikatos draudikų lobistine organizacija. Nors AHIP niekada oficialiai nepatvirtino įstatymo projekto, ji sutiko su pagrindine sistema ir nemobilizuoja savo įstatyminės svarbos prieš jį. Pagrindinis įstatymo komponentas – individualus mandatas mainais už „jokių išankstinių sąlygų išimčių“ – buvo būtent tai, ką anksčiau pasiūlė AHIP ir dešiniojo sparno paveldo fondas, kuris buvo priimtas (su jų sutikimu) Masačusetso valstijoje, vadovaujant respublikonų gubernatoriui. Mittas Romney [16]. Ši nuostata, kartu su vyriausybės subsidijomis mažas pajamas gaunantiems vartotojams, užtikrintų didžiulį pelno įliejimą į sveikatos draudimo pramonę, ypač dėl to, kad vartotojams nebuvo suteikta tvirta „viešoji galimybė“. Norint pakeisti viešąjį variantą, į teisės aktus buvo įtraukta dar viena vyriausybės subsidija: vyriausybės finansuojamų biržų, nukreipiančių vartotojus į privatų draudimą, o draudikams už paslaugą nemokant, kūrimas [17].
Draudimo pramonė taip pat suformavo daug papildomų teisės aktų detalių. Naudodamiesi savo įtaka Senato finansų komitete, draudikai gerokai sumažino medicinos išlaidų dalį, kurią jie būtų turėję padengti pagal ankstesnius pasiūlymus [18]. Paskutinis „Obamacare“ bruožas, dėl kurio susitarė AHIP, buvo virtualus vyriausybės tarifų reguliavimo atsisakymas, kuris paprastai yra neatsiejamas nuo vyriausybės subsidijuojamų paslaugų. Laisvos kainų taisyklės galutiniame teisės akte – sąnaudų ribojimas iš esmės bus „savanoriškas“ – buvo dar vienas „kiekvienos [įmonės] suinteresuotosios šalies pritraukimo prie stalo“ rezultatas [19].
Atsisakius tikro sąnaudų ribojimo, ginčas per teisėkūros procesą kilo dėl to, kas mokės už išlaidų padidėjimą (kurie daugiausia yra pelnas sveikatos priežiūros pramonei). Būtent šiame kontekste Obamos administracijos politiniai veikėjai siekė atsakyti į didelių įmonių darbdavių poreikį kontroliuoti sveikatos draudimo išlaidas. Du teisės aktų elementai buvo sukurti siekiant perkelti darbdavio išlaidas savo darbuotojams. Pirma, ne pelno, kelių darbdavių draudimo planai, kurie šiuo metu apima 20 milijonų profesinių sąjungų darbuotojų (daugelis jų yra laikini arba sezoniniai), bus uždrausta gauti subsidijas, kurias gali gauti ne profesinės sąjungos darbdaviai naujose sveikatos priežiūros biržose; Taip „Obamacare“ sukuria paskatą darbdaviams pasitraukti iš šių ne pelno planų ir priversti savo darbuotojus dalyvauti privačių draudimo bendrovių vykdomuose pelno planuose, kuriems teikiamos subsidijos. yra prieinama. Taigi ne pelno planai, kurie galėjo būti išplėsti, kad apimtų visus gyventojus, kenkia Obamacare [20]. Antra, įstatyme bus apmokestinami specialūs mokesčiai už didesnės įmokos (ir dažnai aukštesnės kokybės) draudimo planus, kuriuos politikai šmeižia kaip „Cadillac“ planus. Nuo 2018 m. padidintas mokestis suteiks darbdaviams pasiteisinimą „mažinti [aprėptį], kurį jie vis tiek norėjo įgyvendinti“, taip pat stiprią paskatą „išmesti daugiau darbuotojų išlaidų, siūlant mažesnes priemokas, didesnę atskaitomybę“ (ir didesnis bendras atlyginimas) planus, rašo darbo žurnalistė Jenny Brown [21]. Obama asmeniškai įsikišo siekdamas išsaugoti šį mokestį 2010 m. sausio mėn., laikydamas jį alternatyva didinti mokesčius turtingiesiems [22].
Kurdami įstatymą Obamos administracija ir Kongreso vadovai siekė sukurti teisės aktus, kurie atitiktų pagrindinių „suinteresuotųjų šalių“ poreikius, ty įmonių interesus, susijusius su sveikatos priežiūra arba su ja susijusius. Susidūrusi su dideliais konfliktais tarp sveikatos draudikų, farmacijos, ligoninių, ne sveikatos pramonės šakų ir kitų pagrindinių veikėjų, Obamos administracija stengėsi atsakyti į kiekvieno iš jų rūpimus klausimus ir galiausiai priėmė teisės aktus, kurie tarnautų kolektyviniams kapitalistų interesams. klasė.
Įgyvendinimas kaip klasių kova
Politikos formavimo įgyvendinimo etapas dažnai yra toks pat svarbus kaip ir teisėkūros etapas. Vykdomosios valdžios (o kai kuriais atvejais ir Kongreso) pasirinkimai lems faktinį įstatymo veikimą ir padės nuspręsti, kas apmokės didėjančias sveikatos priežiūros išlaidas. Nuo 2010 m. verslo pasaulis galėjo panaudoti savo įsitvirtinimą vyriausybėje, kad laimėtų daugumą šių kovų [23]. Apsvarstykite, pavyzdžiui, nesėkmingą organizuoto darbo ir kitų aktyvistų lobizmą siekiant laikinai atleisti nuo „Obamacare“ bausmių, o tai smarkiai prieštarauja palankesniam korporacinio elito peticijų atžvilgiu. Įsidėmėtinas šios klasės šališkumo pavyzdžiai: vienerių metų delsimas stambiems darbdaviams apdrausti visus savo darbuotojus (10 milijardų dolerių vertės nuolaida nukentėjusioms korporacijoms) ir dvejų metų delsimas, kol dializės vaistui Sensipar bus taikomas Medicare. kainų kontrolę, kuri biotechnologijų milžinei Amgen [500] perves apie 24 mln.
Šis prisitaikymo modelis pabrėžia politikos formavimo įgyvendinimo etapo, kaip nesibaigiančios klasių kovos arenos, svarbą, kai galingos „suinteresuotosios šalys“ dažniausiai laimi kovas dėl Kongreso priimtų įstatymų taikymo. Tos suinteresuotosios šalys paprastai buvo įmonių elitas, bet paprasti žmonės taip pat gali tapti suinteresuotosiomis šalimis – prie to grįšime toliau.
Įmonės įtakos mechanizmai
Sveikatos priežiūros reformos pavyzdys meta iššūkį teorijoms, pabrėžiančioms JAV valstijos reagavimą į savo piliečius [25], taip pat argumentus, kvestionuojančius įmonių elito gebėjimą dirbti kolektyviai, siekiant paveikti politiką [26]. Šis procesas atskleidžia priemones, kuriomis galingi korporatyviniai veikėjai formuoja valstybės politiką. Įmonės įtaka kyla iš daugybės mechanizmų, iš kurių daugelis yra žinomi:
- Kampanijos finansavimas: Pagrindiniai „Obamacare“ kūrimo dalyviai iš esmės priklausė nuo sveikatos pramonės korporacijų rinkimų ir perrinkimų. 22.4 m. Barackas Obama gavo 2008 mln. visi profesinių sąjungų įnašai Obamai). 23 Senato finansų komiteto (SFC) nariai 16 m. gavo beveik 2008 mln. USD, o 20 m. – 2010 mln. USD. Nuo 2003 m. komiteto pirmininkas Maxas Baucusas gavo 3.4 mln. USD, arba 23 procentus visų kampanijos aukų; mažumos lyderis respublikonas Charlesas Grassley buvo gavęs 2 mln. Komiteto narių nepritarimas „viešajam pasirinkimui“, kuris konkuruotų su privačiais draudikais, per pastaruosius du dešimtmečius buvo susijęs su sveikatos pramonės aukomis [27]. Taigi rinkimų proceso struktūra garantavo sveikatos pramonės lojalių buvimą pagrindiniuose Kongreso biuruose.
- Lobistinė veikla: Sveikatos priežiūros pramonė lobizmui išleidžia daugiau pinigų nei bet kuri kita, įskaitant beveik milijoną dolerių per dieną lobizmui ir įnašams į kampanijas per 2009 m. diskusijas [28]. Daugelį teisės aktų elementų tiesiogiai parašė lobistai.
- Politikų akcijos: Remiantis 2009 m. ataskaita, „beveik 30 pagrindinių įstatymų leidėjų“, dalyvaujančių rengiant teisės aktų projektus, „turi finansinių akcijų sektoriuje, kurių bendra investicijų vertė siekia beveik 11 mln. USD“. Tuometinis SFC narys Johnas Kerry (D-MA) ir jo žmona turėjo „mažiausiai 5.2 mln. USD tokiose įmonėse kaip Merck ir Eli Lilly“ [29]. Taigi pagrindinių politikos formuotojų asmeninis interesas buvo apsaugoti ir padidinti sveikatos priežiūros korporacijų pelną.
- Personalo perkėlimai: SFC, o ypač Maxo Baucus biuras, buvo personalo perkėlimo arba „sukamų durų“ tarp vyriausybės ir pramonės pavyzdys (1 lentelė). Ryškiausias pavyzdys buvo Elizabeth Fowler, kuri, būdama Komiteto vyresnioji patarėja, buvo pagrindinė vyriausybės specialistė. Fowleris anksčiau buvo WellPoint, vienos didžiausių šalies privačių sveikatos draudimo korporacijų, viceprezidentas. Reformai tapus įstatymu, prezidentas Obama ją paskyrė prižiūrėti jos įgyvendinimą. Fowlerio ir daugelio kitų pagrindinių veikėjų karjera buvo susijusi su judėjimu pirmyn ir atgal tarp vyriausybės tarnybos ir sveikatos priežiūros pramonės.
Be šių pažįstamų įmonių įtakos mechanizmų, taip pat yra mažiau kalbama struktūrinis priežastis, kodėl vyriausybė laikosi kapitalistinių interesų. Įmonės įtaka ne visada reikalauja tiesioginės valstybės kolonizacijos ar atvirų kyšių, pavyzdžiui, kampanijos įnašų; kapitalistai taip pat įgyvendina valdžią dėl savo struktūrinės ekonomikos, nuo kurios priklauso valstybė, kontrolė ir per struktūrinius suvaržymus, kuriuos nustato pačios valdžios institucijos, kuriuos suformavo praeities įmonių įtaka tokiu būdu, kuris riboja atskirų politikų laisvę. Sudarančios 18 procentų nacionalinio BVP ir susietos su daugeliu kitų pramonės šakų per susietas direktorių valdybas ir kitus ryšius, sveikatos pramonės korporacijos įneša didelę mokesčių bazės, nuo kurios priklauso vyriausybės pajamas, dalį. Jie taip pat įdarbina daug rinkėjų ir vyriausybės vardu renka mokesčius iš savo darbuotojų. Iš tikrųjų valstybė priklauso ir nuo pelno lygio, ir nuo verslo pasaulio ekonominės trajektorijos. Politikai turi vykdyti politiką, kuri garantuoja pelną, net kai tokia politika kenkia bendrai gyventojų ar visos ekonomikos gerovei. Taigi JAV sveikatos priežiūros įmonės turi neįtikėtiną galią, neatsižvelgiant į anksčiau nurodytus labiau matomus įtakos mechanizmus [30].
Visi šie veiksniai prisidėjo prie Obamos administracijos ir Kongreso demokratų akomodistinio požiūrio (į įmonių interesus). Politikai turi individualią ir kolektyvinę diskreciją, todėl dažnai jų asmeniniai interesai ir įsipareigojimai skatina juos pirmenybę teikti kapitalistiniams interesams. Tačiau net jei jie yra asmeniškai įsipareigoję vykdyti progresyvią ar antikorporacinę politiką, politinė struktūra ir procesas gali užkirsti kelią tokioms iniciatyvoms. Skirtingi politikai Kongrese arba agresyvesnis, progresyvesnis prezidentas Baltuosiuose rūmuose galėjo turėti įtakos, tačiau net Ralph Nader būtų susidūręs su daugeliu tų pačių suvaržymų.
Medicare visiems: ko reikės?
Įmonės įtraukimo į politikos formavimo procesą mastas turi svarbių pasekmių judėjimo strategijai. Kadangi politikai iš tikrųjų nėra pagrindiniai politikos autoriai, nukreipimas į politikus gali būti ne pats efektyviausias būdas pakeisti valstybės politiką. Vietoj to siūlome, kad, atsižvelgiant į politinę korporacijų galią, veiksmingiausia strategija daryti įtaką valstybės politikai būtų grasinti toms korporacijoms tiesiogiai. Tai gali sušvelninti jų priešinimąsi reformai arba netgi (jei grėsmė pakankamai didelė) priversti juos ją paremti [31].
Liūdni sveikatos priežiūros reformos rezultatai rodo, kad visam teisės aktų kūrimo ir įgyvendinimo procesui reikia dramatiško ir revoliucinio pertvarkymo. Tačiau jei tokių struktūrinių pokyčių nebus, prieš tai, kai tai gali įvykti, dideli įmonių vadovų segmentai turės susimąstyti apie vieno mokėtojo idėją. Dabartiniame JAV kontekste bet kokia progresyvi reforma, galinti neigiamai paveikti pagrindines verslo suinteresuotąsias šalis, žlugs, nebent jos šalininkai ras būdą, kaip priversti reformą paremti pagrindinius įmonių elito segmentus, paveiktose pramonės šakose ar kitur. Taigi, mūsų nuomone, judėjimo energiją geriausia panaudoti nukreipiant ne į politikus, o į tikruosius politinio proceso turėtojus: įmonių elitą arba – plačiau – į kapitalistinę klasę. Vieno mokėtojo judėjimo tikslas turėtų būti padidinti finansinį spaudimą korporacijoms tiek, kad jos atitektų politikams ir paklausa vienas mokėtojas.
Šis netiesioginis kelias į vyriausybės politikos pokyčius buvo labai svarbus kai kurioms svarbiausioms reformų kovoms JAV istorijoje. 1935 m. Wagnerio įstatymas, garantuojantis privataus sektoriaus darbuotojams teisę burtis į profesines sąjungas, buvo įgyvendintas tik po to, kai darbuotojų agitacija pagrasino darbdaviams tiek, kad atstovavimą profesinėms sąjungoms jie pripažino „mažesniu blogiu“, palyginti su trikdymu darbo vietoje. Panašiai ekonominė žala, kurią juodaodžiai aktyvistai padarė atskirtoms įmonėms, buvo neabejotinai būtina sąlyga, kad septintajame dešimtmetyje būtų priimtos ir įgyvendintos pilietinių teisių reformos. Abiem atvejais aktyvistai keitė valstybės politiką ne tiek nusitaikydami į politikus, kiek į ekonominius galiūnus, kurie nenoriai sutiko aktyvistų trokštamus pokyčius kaip mažesnę blogybę, o paskui nurodė tai daryti savo politiniams atstovams [1960].
Kalbant apie sveikatos priežiūrą, mes neturime pasiūlyti stebuklingos strategijos, tačiau siūlome, kad vieno mokėtojo judėjimas sutelktų dėmesį į darbo ir bendruomenės aljansų kūrimą, kurie gali priversti korporacijas padengti daugiau sveikatos priežiūros išlaidų. Jei jie bus priversti padengti šias išlaidas, sveikatos priežiūros pramonei nepriklausantys darbdaviai gali nuspręsti panaudoti savo politinę įtaką vieno mokėtojo vardu. Yra daugybė priežasčių, kodėl ne sveikatos pramonės vadovai jau nepriėmė vieno mokėtojo: jų ryšiai su sveikatos priežiūros pramone, noras išlaikyti galingą derybų žetoną su savo darbuotojais, noras turėti įtakos bedarbiams. o galbūt kai kuriais atvejais nežinojimas ar ilgalaikės vizijos neturėjimas. Tačiau tam tikru momentu darbdaviai, jei jų sveikatos priežiūros išlaidos ir toliau didės, gali nuspręsti, kad vieno mokėtojo nauda yra didesnė už išlaidas. Šiandien darbdaviai vis labiau nerimauja dėl sveikatos priežiūros paslaugų kainų, o tai reiškia, kad įkyrus judėjimas, verčiantis juos prisiimti didesnę šių išlaidų dalį, gali padėti jų kaštų ir naudos skalę pakreipti link vieno mokėtojo pasirinkimo [33]. Sveikatos priežiūros pramonės darbuotojai, kurių profesinių sąjungų skaičius vis dar gana aukštas, taip pat galėtų atlikti svarbų vaidmenį. Perkeldami daugiau išlaidų savo darbdaviams (ligoninėms, klinikoms, slaugos namams ir kt.), jie gali paversti šiuos pramonės sektorius prieš sveikatos draudikus.
Istoriškai egzistuoja stiprus teigiamas ryšys tarp darbo jėgos tam tikroje šalyje ir tos šalies nacionalinio sveikatos draudimo bei kitų socialinės gerovės priemonių [34]. Nors ir silpnesnės nei daugumoje pramoninių šalių, JAV profesinės sąjungos buvo pagrindinė jėga, ginanti visos darbininkų klasės, ne tik jos narių, interesus. Kartais jie padeda platesnei darbininkų klasei net nesistengdami, padidindami atlyginimus ir pašalpas visoje ekonomikoje ir skatindami darbdavius priimti vyriausybės socialines programas. Tačiau jie buvo veiksmingiausi, kai sąmoningai kovojo platesnės darbininkų klasės ir kitų engiamų gyventojų vardu [35].
Šimtai vietinių JAV profesinių sąjungų gyventojų, dvidešimt du tarptautiniai darbuotojai ir net AFL-CIO pritarė vienam mokėtojui. Tačiau įsipareigojimo šiam tikslui lygis tarp jų labai skiriasi, ir daugelis tų pačių sąjungų taip pat entuziastingai propagavo Obamacare įstatymus [36]. Šis atskyrimas atspindi vizijos izoliaciją, kurią, be jokios abejonės, sustiprina daugelio profesinių sąjungų įpratimas prie savo darbdavio pagrįstų sveikatos planų. Tai taip pat atspindi daugumos sąjungų nuolatinį prisirišimą prie santykių su demokratų politikais kūrimo ir konfrontacijos su darbdaviais vengimo strategijos. Tačiau sąjungos gali keistis tiek per vidinį atgaivinimą, tiek dėl sveikos kitų masinių judėjimų įtakos [37]. Profsąjungoms nepriklausančios bendruomeninės organizacijos gali vaidinti pagrindinį vaidmenį šioje kovoje, organizuodamos profsąjungoms nepriklausančius darbuotojus ir formuluodamos drąsią, progresyvią darbotvarkę, traukiančią sąjungas į kairę. Gyvybingos paprastų žmonių grupės, tokios kaip Vermonto darbuotojų centras ir sveikatos priežiūra – DABAR! buvo lyderiai šiuo klausimu, ypač Vermonte, bet ir daugelyje kitų valstijų.
Atgaivintas darbo jėgos judėjimas ne tik didina finansinį spaudimą darbdaviams, bet ir gali padėti sutelkti platesnę visuomenę į vieno mokėtojo darbotvarkę. Profesinės sąjungos, tokios kaip „National Nurses United“, ir profesinės organizacijos, tokios kaip „Pysicians for a National Health Program“, buvo vieno mokėtojo judėjimo priešakyje, padėdami šviesti profesinių sąjungų ir ne sąjungų darbuotojus apie vieno mokėtojo naudą. Nuoseklus progresyvus prieštaringas pasakojimas ir darbo bendruomenės solidarumas yra labai svarbūs, nes elito agitacijos taikiniai neišvengiamai reaguos į padidėjusį finansinį spaudimą kaltindami darbuotojus ir vargšus ir siekdami supriešinti sąjungos nepriklausančius asmenis prieš profesines sąjungas.
Sėkminga strategija šiuo atveju priklauso nuo paprastų žmonių galios kūrimo išnaudojant pažeidžiamumą ir vidinį korporacinio elito susiskaldymą. Konfrontacinis judėjimas, pagrįstas darbo ir bendruomenės aljansais ir orientuotas į visos darbininkų klasės poreikius (nacionaliniu ir pasauliniu mastu), galėtų labai paspartinti įmonių vadovų sąnaudų ir naudos skalių apvertimą ir, kartu, civilizuotos sveikatos priežiūros sistemos kūrimą.
Kevinas Youngas neseniai baigė daktaro laipsnį. istorijoje Stony Brook universitete. Jis dirbo politiniu organizatoriumi įvairiuose kontekstuose, įskaitant darbo ir vieno mokėtojo judėjimus.
Michaelas Schwartzas yra Stony Brook universiteto sociologijos profesorius. Jo stipendija skirta socialiniams judėjimams, politiniams procesams ir ekonominei dinamikai. Naujausioje jo knygoje „Karas be pabaigos“ analizuojamas 10 metų trukusios JAV Irako okupacijos įtaka politiniams, ekonominiams ir socialiniams procesams Irako visuomenėje bei kintančiai čiabuvių pasipriešinimo dinamikai.
Prašome tiesiogiai susirašinėti į [apsaugotas el. paštu].
Pastabos:
[1] Andrew P. Wilper, Steffie Woolhandler, Karen E. Lasser, Danny McCormick, David H. Bohr ir David U. Himmelstein, „Sveikatos draudimas ir mirtingumas JAV suaugusiems“, Amerikos visuomenės sveikatos žurnalas 99, Nr. 12 (2009): 2289-95. Apie išlaidas žr. Ekonomikos ir politikos tyrimų centro sveikatos priežiūros biudžeto deficito skaičiuoklę adresu http://www.cepr.net/calculators/hc/hc-calculator.html.
[2] Steffie Woolhandler ir kt., „Sveikatos priežiūros administravimo išlaidos Jungtinėse Valstijose ir Kanadoje“, New England Journal of Medicine 349, ne. 8 (2003): 768-75.
[3] Valstybės politikai taip pat turi įtakos ir kitos dominavimo logikos (rasizmas, heteroseksizmas ir kt.), ką labai aiškiai rodo JAV socialinės politikos istorija. Čia daugiausia dėmesio skiriame kapitalistinės klasės įtakai, tačiau visapusiškai „Obamacare“ analizė turėtų įvertinti būdus, kaip šios kitos sutampančios logikos taip pat padeda nustatyti politiką ir poveikį gyventojams. Apie istorinę rasės ir lyties svarbą formuojant JAV sveikatos politiką ir diskusijas žr. Colin Gordon, Dead on Arrival: sveikatos priežiūros politika dvidešimtojo amžiaus Amerikoje (Princeton: Princeton University Press, 2003), ypač. 78-82, 153-57, 172-209.
[4] CBS News, „Prezidentas, sveikatos priežiūra ir terorizmas“, 11 m. sausio 2010 d., pasiekiama adresu http://www.cbsnews.com/htdocs/pdf/poll_obama_011110.pdf?tag=contentMain;contentBody.
[5] Žr http://www.wpasinglepayer.org/PollResults.html; Benjamin I. Page ir Lawrence R. Jacobs, Klasės karas? Ką amerikiečiai iš tikrųjų galvoja apie ekonominę nelygybę (Čikaga: University of Chicago Press, 2009), 65–67, 83.
[6] WorldPublicOpinion.org, „Obama, McCain rėmėjai susitaria dėl vyriausybės, atsakingos už pagrindinių sveikatos priežiūros, maisto ir švietimo poreikių užtikrinimą“, 13 m. spalio 2008 d., pasiekiama adresu http://www.worldpublicopinion.org/pipa/articles/brunitedstatescanadara/553.php?lb=brusc&pnt=553&nid=&id=.
[7] Vienas žurnalistas nepaaiškinamai tvirtina, kad „prievolė neapdraustam ir neapsidraudusiam asmeniui nebuvo sėkminga“, bet „tai slėgė Obamą“ (Jonathan Alter, Pažadas: prezidentas Obama, pirmieji metai [Niujorkas: Simon & Schuster, 2010], 247). Taip pat žiūrėkite Paul Starr, Priemonė ir reakcija: savotiška amerikiečių kova dėl sveikatos priežiūros reformos (New Haven: Yale University Press, 2011), 1–24, 177, 180–81, 220.
[8] Apklausos buvo reikšmingos daugiausia tuo, kad jos padėjo politikams parduoti savo pasirinktą politiką savo rinkimų apygardoms. Obamos vyriausiasis apklausų vykdytojas Joelis Benensonas užsiminė apie tai 2009 m. komentare apie sveikatos priežiūros debatus, sakydamas, kad „kuo daugiau žinome apie [pagrindines] visuomenės vertybes ir požiūrį“, „tuo geriau galime patikslinti žinią“ (cituota). Michaelas D. Shearas, „Apklausa padeda Obamai pateikti pagrindinį pranešimą sveikatos priežiūros diskusijose“ "The Washington Post, 31 m. liepos 2009 d.: A10). Taip pat žr. Lawrence'ą R. Jacobsą ir Robertą Y. Shapiro, Politikai nesijaudina: politinės manipuliacijos ir demokratinio atsako praradimas (Čikaga: University of Chicago Press, 2000).
[9] Pranešama, kad Obama priešinosi kai kuriems patarėjams, vykdydamas sveikatos priežiūros reformą savo administracijos pradžioje (Starr, Priemonė ir reakcija, 196-201).
[10] Citata Peter Baker, "Obama pushed by Drug Lobby, E-mails Suggest", New York Times ", 9 m. birželio 2012 d.: A1.
[11] „Kai pasaulis dega“, The New Yorker " (11 m. spalio 2010 d.): 76. Taip pat žr. Starr, Priemonė ir reakcija, 174-238.
[12] Kaip pažymime toliau, ši pastaroji nuostata, vienas iš teigiamų Obamacare elementų, nebuvo priverstas draudikams; jie patys tai pasiūlė. Jei jie nebūtų sutikę priimti pacientų, kurių sveikatos būklė jau buvo, įstatyme būtų turėję numatyti „visuomenės galimybę“, kad tokie pacientai galėtų gauti sveikatos draudimą, taip būtų sukurta vieša konkurencija, kuri bent kai kuriems vartotojams suteiktų ne privataus draudimo galimybė. Ar viešas pasirinkimas būtų buvęs prasminga alternatyva, konkuruojanti su privačiomis įmonėmis, iš dalies priklausytų nuo jo dizaino detalių; tikrai gali būti, kad privatūs draudikai būtų buvę vieta, kur būtų galima išmesti sergančius klientus, todėl tai būtų brangu ir netvari (ypač jei jau apdraustiems asmenims nebūtų suteikta viešoji galimybė, kaip atrodo tikėtina). Bet kuriuo atveju ji neišvengiamai būtų prastesnė už vieno mokėtojo sistemą. Nacionalinės sveikatos programos gydytojai skyrė „Viešojo plano variantas“; Mitai ir faktai“, galima rasti adresu http://www.pnhp.org/change/Public_Option_Myths_and_Facts.pdf.
[13] Edwardas Luce'as, „Pirštines nusimauti sveikatos reformos mūšyje“, "Financial Times", 13 m. spalio 2009 d.: 7; Starr, Priemonė ir reakcija, 14, 187, 204-05, 218-19.
[14] Citata iš Baker, „Obamą pastūmėjo narkotikų lobis“. Taip pat žr. „PhRMA pareiškimas dėl sveikatos priežiūros reformos“, 25 m. kovo 2010 d., pasiekiamas adresu http://www.phrma.org/media/releases/phrma-statement-health-care-reform-1.
[15] Luce, „Pirštines nusimauti sveikatos reformos mūšyje“. Istorinės istorijos apie sveikatos priežiūros pramonės vaidmenį blokuojant nacionalinį sveikatos draudimą žr. Gordon, Dead on Arrival.
[16] AHIP direktorių valdyba, Dabar laikas sveikatos priežiūros reformai: pasiūlymas, kaip pasiekti visuotinę aprėptį, įperkamumą, gerinti kokybę ir rinkos reformą (2008 m. gruodžio mėn.), 6, pasiekiama adresu http://www.ahip.org/nowisthetime-hcr.
[17] Mainai taip pat buvo ankstesnių respublikonų pasiūlymų bruožas, iš pradžių sumanytas kaip verslui palanki alternatyva vieno mokėtojo „Medicare for All“. Žiūrėk Starr, Priemonė ir reakcija, 202-03.
[18] Chadas Terhune'as ir Keithas Epsteinas, „Kodėl laimi sveikatos draudikai“, Verslo savaitė (17 m. rugpjūčio 2009 d.): 39.
[19] Robertas Pearas, „Sakoma, kad sveikatos priežiūros pramonė žada savo noru mažinti išlaidas“, New York Times ", 11 m. gegužės 2009 d.: A12; Bakeris, „Obamą pastūmėjo narkotikų lobis“. Šio paskutinio AHIP pasiūlymo priėmimas garantavo, kad sveikatos priežiūros sektoriuje nuolat didės išlaidos, gerokai viršijančios bendrą infliacijos lygį, o tai rodo, kad buvo atsisakyta tikslo apriboti išlaidas, kurios tariamai buvo pagrindinė reformos paskata. Tai taip pat reiškė tolesnį draudimo pramonės įsitvirtinimą JAV sveikatos priežiūros administraciniame ir reguliavimo aparate. Tiesą sakant, draudimo bendrovės yra reguliavimo institucijoms, nes jos išlaiko teisę derėtis su priežiūros paslaugų teikėjais ir, nepaisant kai kurių nedidelių naujų suvaržymų, galią nustatyti kainas.
[20] Maxas Fraseris, „Įperkamos priežiūros ataka“, Naujas Darbo forumas 23, Nr. 1 (2014): 96-98; James McGee, „Sąjungos sveikatos planai kentės pagal Obamacare“ Darbo pastabos (2013 m. kovo mėn.): 14-15 d.
[21] Jenny Brown, „Obamacare atveria verslą, uždaro darbą“, Darbo pastabos (2013 m. rugpjūčio mėn.): 3-4; Reedas Abelsonas, „Aukštos klasės sveikatos planai grąžinami, kad būtų išvengta „Cadillac Tax““ New York Times ", 28 m. gegužės 2013 d.: B1.
[22] David M. Herszenhorn, „Obama ragina akcizo mokestį brangiam draudimui“, New York Times ", 7 m. sausio 2010 d.: A21; Starr, Priemonė ir reakcija223.
[23] Panašus modelis iki šiol apibūdino Dodd-Frank finansų reformos įgyvendinimą; žiūrėkite Robertą Polliną, „Kova už Volstryto reguliavimą: kas sakė, kad tai buvo lengva? Naujas Darbo forumas 22, ne. 2 (2013): 88-91.
[24] Brown, „Obamacare Opens for Business“, 1; Ericas Liptonas ir Kevinas Sackas, „Fiskalinė išnaša: didelė Senato dovana vaistų gamintojui“, New York Times ", 20 m. sausio 2013 d.: A1.
[25] Pavyzdžiui, Clem Brooks ir Jeff Manza, „Reagavimas į socialinę politiką išsivysčiusiose demokratijose“, Amerikos sociologinė apžvalga 71, ne. 3 (2006): 474-94.
[26] Pvz., Fred Block, „Valdanti klasė nevaldo: pastabos apie marksistinę valstybės teoriją“, Socialistinė revoliucija 33 (1977 m. gegužės–birželio mėn.): 6–28; Markas S. Mizruchis, Amerikos įmonių elito skilimas (Kembridžas, MA: Harvard University Press, 2013). Mizruchi pripažįsta didesnį kolektyvinį sugebėjimą sutrukdyti reformas, o ne savo pačių pažangą.
[27] Atsakingos politikos centras, http://www.opensecrets.org; Daniel Ward, „Pinigų tabu sveikatos reformos aprėptyje“, Extra! (2009 m. lapkričio mėn.): 7-8 d.
[28] Ward, „Pinigų tabu“, 7.
[29] Paulas Kane'as, „Įstatymų leidėjai atskleidžia investicijas į sveikatos priežiūrą: pagrindiniai žaidėjai turi akcijų pramonėje“, "The Washington Post, 13 m. birželio 2009 d.: A1.
[30] Blokas, „Valdanti klasė nevaldo“; Michaelas Schwartzas, red. Galios struktūra Amerikoje: įmonių elitas kaip valdančioji klasė (Niujorkas: Holmes & Meier, 1987).
[31] Šį teorinį argumentą plėtojame Kevin Young ir Michael Schwartz, „Apleistas socialinio judėjimo politinės įtakos mechanizmas: antikorporacinio ir antiinstitucinio protesto vaidmuo keičiantis vyriausybės politikai“. Mobilizacija (bus pasirodys, 2014 m.).
[32] Norėdami išsamiau aptarti šiuos du pavyzdžius, žr. Young ir Schwartz, „Apleistas mechanizmas“.
[33] Mūsų strategija buvo bandoma anksčiau, ypač po Antrojo pasaulinio karo, kai Jungtiniai automobilių darbuotojai (UAW) siekė darbdavių pagrįstos sveikatos priežiūros, manydami, kad automobilių pramonė reaguos į didėjančias išlaidas, siekdama vieno mokėtojo. Tada strategija žlugo, o pačios sąjungos įsipareigojimas dėl vieno mokėtojo ir kitų nacionalinių gerovės priemonių po to „ėmė ryškėti“ (Nelsonas Lichtensteinas, Pavojingiausias žmogus Detroite: Walteris Reutheris ir Amerikos darbo likimas [New York: Basic Books, 1995], 297). Tačiau sparčiai didėjančių sveikatos priežiūros išlaidų ir didėjančios pasaulinės konkurencijos era dar nebuvo prasidėjusi, o tai reiškia, kad įmonės galėjo lengviau perkelti išlaidas ant vartotojų. Įmonės skaičiavimas šiandien greičiausiai būtų kitoks.
[34] Vicente Navarro, Sveikatos politikos politika: JAV reformos, 1980–1994 m (Oxford: Blackwell, 1994), 135-93.
[35] Kairiųjų vadovaujamos sąjungos buvo linkusios laimėti geriausius kontraktus, kartu būdamos įtraukiausios ir demokratiškiausios. Žiūrėkite Judith Stepan-Norris ir Maurice'ą Zeitliną, Liko: raudonieji ir Amerikos pramonės sąjungos (Cambridge: Cambridge University Press, 2003).
[36] Tvirtintojų ieškokite Darbo kampanijos už vieną mokėtoją svetainėse (http://www.laborforsinglepayer.org/) ir vieno mokėtojo sveikatos priežiūros sąjungos (http://unionsforsinglepayer.org/). Alanas Dericksonas pažymi, kad pokario epochoje JAV sąjungų parama vienam mokėtojui buvo gana plačiai paplitusi, bet dažnai gana menka; iki 1950 m. dauguma sąjungų „nacionaliniam sveikatos draudimui teikė tik žodžius“ („Health Security for All? Social Unionism and Universal Health Insurance, 1935-1958“, Amerikos istorijos leidinys 80, Nr. 4 [1994]: 1351).
[37] Kim Voss ir Rachel Sherman, „Geležinio oligarchijos įstatymo laužymas: Sąjungos atgaivinimas Amerikos darbo judėjime“, American Journal of Sociology 106, Nr. 2 (2000): 303-49; Larry Isaac ir Lars Christiansen, „Kaip pilietinių teisių judėjimas atgaivino darbo karingumą“ Amerikos sociologinė apžvalga 67, ne. 5 (2002): 722-46.
„ZNetwork“ finansuojamas tik iš skaitytojų dosnumo.
Paaukoti