No que os defensores chamam de “demonstração grotesca de lucro corporativo”, a gigante dos seguros de saúde anteriormente conhecida como Anthem relatou ter obtido US$ 2.3 bilhões em lucro líquido com seus segurados nos últimos três meses, enquanto os analistas preveem uma pico dramático no custo dos prêmios de seguro saúde em 2023.
A Elevance Health, a maior empresa com fins lucrativos da Blue Cross Blue Shield Association, superou as expectativas de Wall Street na quarta-feira e relatado quase US$ 40 bilhões em receitas durante o terceiro trimestre de 2022. Os retornos para os acionistas aumentaram 7%, gerando $ 1.6 bilhões em lucros para investidores. A Elevance oferece cobertura de saúde para 118 milhões pessoas em vários estados.
A Elevance afirma que os seus lucros são o resultado de oferecer mais serviços a mais clientes. No entanto, os activistas dos cuidados de saúde que ajudam os pacientes a lutar pela cobertura dos seus prestadores de seguros dizem que uma parte deste lucro provém, sem dúvida, da negação de pedidos de seguros a pessoas doentes que, de outra forma, não poderiam pagar cuidados adequados. Negar reivindicações, dizem eles, é uma “prática comercial regular” para extrair lucros extras. As seguradoras sabem que a grande maioria dos pacientes não exerce o seu direito de recurso quando os sinistros são negados e muitas vezes não têm certeza de como fazê-lo.
Parte deste dinheiro é obtido negando reivindicações”, disse Aija Nemer-Aanerud, diretora da campanha Health Care For All da People's Action, em entrevista. “Quantas cirurgias, medicamentos e consultas médicas representariam 2.3 mil milhões de dólares se não vivêssemos sob um sistema com fins lucrativos criado para promover os interesses de empresas gananciosas em vez de realmente cuidar das pessoas?”
Um porta-voz da Elevance não respondeu a um e-mail solicitando dados internos que mostrariam se a empresa está obtendo lucros ao negar reivindicações de seguro saúde, mas os organizadores reuniram histórias de terror de pacientes de todo o país. As seis maiores seguradoras privadas de saúde desfrutaram de lucros combinados de 41 mil milhões de dólares em 2021 e, em 2020, as seguradoras privadas negaram mais de 42 milhões de reclamações na rede de pacientes cobertos pelos planos de mercado do Affordable Care Act (ACA), de acordo com a People's Action e a Kaiser Family Foundation.
Graças aos requisitos federais de transparência vinculados aos subsídios da ACA, sabemos que isso significa quase uma em cinco as reivindicações sob os planos de mercado da ACA foram negadas pelas seguradoras privadas em 2020. Este número inclui apenas os planos da ACA subsidiados pelo governo federal, e não os planos privados fornecidos pelos empregadores que muitas pessoas têm. Eleana Molise, organizadora de bairro da ONE Northside em Chicago, disse que estima-se que uma em cada sete solicitações médicas seja negada nacionalmente.
“Isso afeta especialmente os negros e pardos, aos quais são vendidos os piores seguros, e as pessoas na América rural, onde há menos ou nenhum prestador de cuidados de saúde, ou eles estão 'fora da rede', o que significa que você fica preso com a conta, ” Molise disse na terça-feira durante uma conversa ao vivo com defensores dos cuidados de saúde, pacientes impactados e o senador Bernie Sanders (I-Vermont).
“Um sistema de saúde racional é um sistema que garante cuidados de saúde para todos como um direito humano, e é um sistema que é rentável, um sistema que é abrangente… não é um sistema concebido para gerar enormes lucros para as companhias privadas de seguros de saúde. ”, disse Sanders, repetindo seu apelo por um seguro de saúde público universal conhecido como Medicare for All.
As seguradoras de saúde privadas muitas vezes se recusam a pagar por cuidados médicos de acordo com as regras estabelecidas nos planos de seguro – as franquias devem ser cumpridas, os médicos devem estar dentro da rede da seguradora e quaisquer medicamentos prescritos devem estar na lista de medicamentos aprovados pela seguradora.
No entanto, os defensores relatam que as pessoas muitas vezes ficam presas a contas enormes de cuidados médicos que são legitimamente cobertos pelos seus planos, forçando-as a pagar do próprio bolso ou a desafiar a seguradora no âmbito de processos de recurso complicados e frustrantes geridos pela própria empresa.
“O lobo está guardando o galinheiro”, disse Ken Whittaker, diretor executivo do grupo de justiça social Michigan United. “Eles sabem que a maioria das pessoas não sabe que pode recorrer da sua reclamação, e menos de 1% recorre das reclamações quando estas são negadas… e isso representa mais dinheiro para CEOs e investidores de Wall Street.”
Embora não esteja claro quanto lucro é gerado pela negação de reivindicações de seguros, os defensores dizem que o comportamento da indústria deixa poucas dúvidas de que as seguradoras privadas estão enganando os pacientes e os programas de saúde pública. Por exemplo, um CEO da Elevance levou para casa US$ 17 milhões em salários e bônus em 2020, o mesmo ano em que a Elevance e outras empresas da Blue Cross Blue Shield concordaram em pagar um $ 2.67 bilhões de liquidação em um importante caso antitruste movido em nome dos segurados.
Um recente New York Times investigação descobriram que as companhias de seguros privadas exploraram o Medicare Advantage, que oferece cobertura de saúde privada para pessoas com 65 anos ou mais, mas é pago pelo governo federal, para arrecadar milhares de milhões de dólares dos contribuintes. A maioria das grandes seguradoras enviou ao governo contas inflacionadas, e a Elevance e outras empresas enfrentam processos federais por esquemas elaborados para inflacionar os lucros. Como The Times notas:
A Anthem, uma grande seguradora agora chamada Elevance Health, pagou mais aos médicos que afirmavam que os seus pacientes estavam mais doentes. E os executivos do UnitedHealth Group, a maior seguradora do país, disseram aos seus trabalhadores para vasculharem registos médicos antigos em busca de mais doenças – e quando não conseguiram encontrar o suficiente, enviaram-nos de volta para tentar novamente.
Cada uma das estratégias — descritas pelo Ministério da Justiça em ações judiciais contra as empresas — levou a diagnósticos de doenças graves que talvez nunca tivessem existido. Mas os diagnósticos tiveram um efeito colateral lucrativo: permitiram que as seguradoras arrecadassem mais dinheiro do programa Medicare Advantage do governo federal.
Contas médicas que a seguradora se recusa a pagar depois uma visita ao pronto-socorro ou uma doença grave são uma forma comum de negação de sinistros, disse Nemer-Aanerud, mas milhões de pessoas sem seguro ou com seguro insuficiente não têm condições de pagar cuidados preventivos básicos que os ajudariam a permanecer saudáveis a longo prazo – e a manter os custos baixos para todos os outros. A cobertura de tratamentos e prescrições que salvam vidas também são negadas pelas seguradoras, muitas vezes como resultado de acordos secretos de propina feito com empresas farmacêuticas que aumentar os preços dos medicamentos e determinar quais medicamentos são cobertos para os pacientes.
Callie Gibson, cujo marido Mark Hall teve acesso negado a medicamentos adequados para uma doença digestiva crónica, disse que o problema está a afectar a sua família neste momento, mas a negação da cobertura de saúde pode acontecer a qualquer um de nós. Hall disse que tomava medicamentos que funcionavam há anos, mas em algum momento sua seguradora, a Cigna Health, parou de cobrir esse medicamento específico. Hall foi forçado a mudar para um biossimilar, apesar do apelo de seu médico. Mesmo depois de tomar doses mais elevadas, o novo medicamento não controla adequadamente o sangramento digestivo e outros sintomas dolorosos, impedindo Hall de viver a sua vida diária.
“Porque, em última análise, as seguradoras não se importam com você como indivíduo”, disse Gibson durante a transmissão ao vivo com Sanders, refletindo sobre a experiência do casal com Cigna. “Eles preocupam-se com os seus acionistas, as pessoas que estão a ganhar dinheiro com esta empresa, e não vão tomar medidas enquanto continuarem a ganhar dinheiro e até que os responsabilizemos pelo que estão a fazer.”
ZNetwork é financiado exclusivamente pela generosidade de seus leitores.
OFERTAR