El régimen del general Musharraf prácticamente se convirtió el año pasado en una fábrica de aprobación de ordenanzas, tratando de imponer tantas leyes como fuera posible antes de que comenzara el actual período de cuasi democracia en octubre de 2002. La presión de las Instituciones Financieras Internacionales (IFI) fue a menudo la motivación principal detrás de estas leyes, y la Ordenanza de Salud de Punjab no es una excepción.
La Ordenanza de Salud de Punjab fue aprobada rápidamente en enero de 2002 y ha llevado a la creación de Juntas de Gobernadores (BoG) en hospitales universitarios de toda la provincia. Se propusieron ordenanzas similares en las cuatro provincias de Pakistán, pero los gobiernos de Sind y Baluchistán se negaron a imponerlas. Dados los cambios fundamentales prometidos por la Ordenanza de Salud de Punjab, la ausencia de cualquier proceso consultivo en su elaboración ha perturbado a grandes sectores de la sociedad. Ahora que algunas de sus implicaciones se sienten a diario, se ha convertido en un tema movilizador clave para el movimiento antiglobalización.
Aparentemente, la ordenanza es una respuesta a las demandas de las facultades de medicina y los médicos de una mayor autonomía. Sin embargo, como pronto quedará claro, la ordenanza en realidad refuerza y amplía el control de los intereses privados locales e internacionales y de la burocracia gubernamental sobre el sector de la atención sanitaria en Pakistán. Es pertinente señalar que aumentar el control tanto del gobierno como de los intereses privados no es contradictorio en el contexto paquistaní, ya que el gobierno es en esencia sólo un organismo facilitador de grandes intereses privados.
El preámbulo de la ordenanza establece los siguientes objetivos para aprobar esta ordenanza: “... brindar atención médica asequible y de calidad con dispensa especial para los sectores pobres y vulnerables de la sociedad y mejorar la calidad de la educación en Ciencias de la Salud”.
Consideremos primero la cuestión de la asequibilidad. El efecto inmediato de la implementación del BoG en los hospitales universitarios de Punjab ha sido el cobro de cargos a los usuarios por diversas investigaciones, por ejemplo, radiografías y análisis de sangre. Las pruebas que solían ser gratuitas ahora cuestan en promedio entre 50 y 60 rupias (aproximadamente 1 dólar) cada una. Las tarifas de inscripción también han aumentado de 2 rupias a 10 o 20 rupias.
Quizás estos cargos representen algún incentivo perverso para que las personas se mantengan saludables. Sin embargo, esas ilusiones pronto desaparecen cuando se consideran los costos de procedimientos médicos normales como dar a luz. Una visita rápida a la sala de maternidad del Hospital Ganga Ram mostró que las pacientes habían gastado entre 2000 y 2500 rupias (aproximadamente 42 dólares) en un parto normal y aproximadamente 5000 rupias (aproximadamente 84 dólares) en una cesárea. Esto para dar a luz, que no es una enfermedad y normalmente no requiere estancia hospitalaria prolongada ni procedimientos complejos. El Hospital Ganga Ram también ha impuesto un cargo de 100 rupias por el certificado de nacimiento, sin el cual la madre no será dada de alta. La mortalidad infantil y materna seguramente aumentará a medida que más personas eviten buscar atención médica profesional para los partos.
Estos cargos deben ponerse en contexto. Hasta la década de 1980, los hospitales proporcionaban medicamentos, comidas, atención clínica, camas y ropa a los pacientes. De hecho, en algunos hospitales los pacientes pobres también recibían dinero para regresar a sus hogares. Ahora, un paciente que ingresa a cualquier hospital en Pakistán, privado o público, tiene que proporcionar su propia medicación, comida, etc. La medicación, por supuesto, es la parte más cara. Es útil recordar que fue durante el régimen del general Zia en la década de 1980 cuando la formulación de políticas paquistaníes estuvo cada vez más bajo la influencia de las IFI.
Después de los cambios de los años 80, el único servicio que el gobierno proporcionaba gratuitamente a los pacientes hasta enero de 2002 era la consulta de los médicos y los procedimientos de investigación para los pacientes internos en los hospitales gubernamentales. A los seis meses de la implementación del BoG en estos hospitales, los procedimientos de investigación ahora conllevan una “tarifa de usuario”. Sin embargo, por nominal que pueda parecer este cargo en dólares, para el 60% de la población paquistaní que lucha por comer dos comidas decentes al día, junto con los cargos por los medicamentos, esto equivale a una completa denegación de acceso a la atención médica.
Los partidarios de la nueva política argumentan que muchos de los que pueden permitirse el lujo de pagar también utilizan los servicios de salud gratuitos, lo que supone una carga para el erario público. Este argumento tampoco tiene mucho fundamento. En primer lugar, debido a la escasez de financiación y a una planificación inepta, los estándares de los hospitales públicos se han deteriorado hasta tal punto que cualquiera que apenas pueda costear la atención privada ya evita acudir a los hospitales públicos. Esto a pesar del hecho de que la calidad de los médicos y el personal de apoyo en los hospitales privados de nivel inferior suele ser peor que la de los hospitales universitarios del gobierno.
De manera similar, si bien es cierto que existe un gasto asociado al suministro de medicamentos y consultas al público sin cargos para los usuarios, debemos darnos cuenta de que se convierte en una tensión como resultado de prioridades distorsionadas. Aproximadamente el 38% de los ingresos fiscales de Pakistán en 2002 se gastan en defensa y otro 51% en pagos de intereses. ¿Es demasiado pedir un aumento del 2% en el gasto sanitario, que asciende a un mísero 2.8%? A diferencia del gasto en defensa y el pago de intereses de deudas en las que el pueblo de Pakistán no tuvo ningún papel en el endeudamiento, el gasto en salud ha contribuido directamente al desarrollo de la sociedad.
La atención de la salud pública no es una cuestión de caridad o benevolencia sino de desarrollar y mantener la capacidad de trabajo de las personas en una organización o un país. La gestión eficaz de los recursos humanos para usos productivos requiere que se atiendan algunas necesidades básicas y que las personas no tengan que perder energía y tiempo tratando de organizarlas individualmente. Esta es la razón por la que el ejército paquistaní, por ejemplo, tiene una infraestructura hospitalaria y escolar bien desarrollada. De manera similar, las naciones desarrolladas, especialmente en Europa occidental, donde el nivel de productividad es muy alto, se han dado cuenta de esto. Sin un buen sistema de salud pública, la industrialización de Pakistán se verá afectada.
Una sociedad sana y vibrante no puede estar formada por mendigos. El gobierno afirma que los pacientes que lo merezcan recibirán Zakat, la contribución obligatoria a la caridad según la ley islámica. En primer lugar, la cantidad de financiación del Zakat para la atención sanitaria es limitada. En segundo lugar, los procedimientos involucrados para demostrar la indigencia obligan a las personas a actuar como mendigos. Al fomentar activamente la caridad y obligar a más y más personas a depender de ella, el gobierno está produciendo una nación donde la gente tiene que sacrificar su autoestima a diario.
Peor aún, se podría argumentar que, en cierto modo, la privatización de la salud y la educación produce un sistema de incentivos que engendra corrupción en una sociedad. Si su hijo está enfermo y usted tiene que pagar 5000 rupias (84 dólares) por sus medicamentos, o si la única posibilidad que tiene de recibir una educación decente es que usted pague 2000 rupias (34 dólares) al mes en concepto de matrícula, entonces ¿cómo ¿Si no, hace que su salario mensual de 2200 rupias (según las cifras oficiales de ingreso per cápita; aproximadamente 36 dólares) sea suficiente para cubrirlos? El aumento de la “carga” para el erario público que supone proporcionar atención sanitaria gratuita a los usuarios queda más que compensado por el aumento de la productividad y la eficiencia de una nación.
La ordenanza también proclama que se brindará atención médica de “calidad” a las masas. Esto difícilmente puede ser posible cuando todos los médicos y enfermeras, fundamentales para brindarlo, están enormemente frustrados con los cambios que trae consigo la ordenanza. Su frustración es comprensible. Por un lado, la formación de BoG niega por completo el logro de años de arduo trabajo por parte de los médicos para establecer una estructura de servicios para ellos mismos y, por otro, la alternativa ofrecida niega completamente sus aspiraciones y realidades básicas. Los médicos lucharon durante años para ser parte de una estructura de servicio gubernamental que brinde cierta seguridad de un proceso definido de ascensos y escalas salariales, etc. Como el salario ofrecido en el sector público es bajo, la única razón por la que muchos médicos decidieron quedarse es porque pueden ver alguna carrera profesional por sí mismos.
Gracias a la autoridad conferida a los BoG, pueden contratar o despedir a su gusto, lo que es una completa negación de las condiciones de empleo estipuladas en la estructura de servicios para los médicos. Más importante aún, no ha habido exámenes de la comisión de servicio público en Punjab desde 1995 y, por lo tanto, todos los nuevos médicos que trabajan en el sector público trabajan efectivamente sobre una base contractual. La ordenanza no aclara en absoluto su posición y la experiencia de los BoG hasta ahora ha demostrado su preferencia por mantener a los médicos en esta posición desestabilizada y dependiente.
La nueva ordenanza desmoraliza aún más a los médicos al otorgar a las Juntas autoridad para despedir sin indicar la causa. El despido del Dr. Mehmood Ali Malik como presidente del BoG del Hospital Ganga Ram es un ejemplo de ello. El Dr. Malik, ex profesor y director del prestigioso Kind Edward Medical College y uno de los médicos más renombrados de Pakistán, fue nombrado presidente del BoG del Hospital Ganga Ram. En su ya famoso discurso, en el que también estuvieron presentes el gobernador de Punjab y el Secretario de Salud, se atrevió a criticar la defectuosa formación de los BoG y sus implicaciones para el bienestar de los pacientes y la calidad de la atención sanitaria y la educación sanitaria. Fue destituido rápidamente de su cargo y hasta el día de hoy no ha recibido ninguna notificación oficial que detalle los motivos de su destitución.
A los médicos se les dice que, en última instancia, su salario aumentará y que no será necesario que tengan una práctica privada. De hecho, la ordenanza se promueve como un paso que librará a la sociedad paquistaní de la amenaza de la práctica privada. Por supuesto, esto toca una fibra sensible entre el público que paga altos honorarios por consultas privadas. Sin embargo, en la práctica real la ordenanza agrava el problema de la privatización de la atención sanitaria en lugar de resolverlo.
Si bien en algunos hospitales se han anunciado aumentos salariales para nuevos médicos, aún no se han materializado. En el espíritu de las políticas orientadas al mercado, se nos dice que el nivel más alto de la gestión hospitalaria debe recibir tarifas corporativas para atraer talento. Si intentamos calcular el costo de los cuatro altos ejecutivos, el Director Ejecutivo (PEO), el Vicedecano, el Superintendente Médico (MS) y el Director de Finanzas, vemos que cubrir ese costo está más allá de los medios de estos hospitales y agota sus recursos. en la medida en que no sea posible realizar ninguna otra inversión. El salario y los beneficios promedio de una PEO incluyen alrededor de 2,50,000 rupias + automóvil + residencia + participación en los ingresos hospitalarios en algunos casos. Eso equivale a alrededor de 400,000 a 500,000 rupias al mes (8,333 dólares). El vicedecano cuesta alrededor de 200,000 rupias (3,333 dólares), el superintendente médico alrededor de 100,000 rupias (1,667 dólares) y el director de finanzas alrededor de 50,000 rupias (833 dólares). En total, sólo estos cuatro puestos cuestan entre 8 y 900,000 rupias (15,000 dólares) al mes.
Antes de la introducción de esta escala salarial para los cuatro primeros, los hospitales universitarios gastaban alrededor del 80% de su presupuesto en establecimientos, es decir, salarios, mantenimiento de edificios, etc. y el 20% en la atención diaria de los pacientes. Con salarios como estos sólo para los cuatro puestos principales, podemos estar seguros de que más del 100% del presupuesto hospitalario se gastará en establecimiento.
En los hospitales donde ya se han cobrado varios cargos por servicios, la gran pregunta que se hace es: ¿dónde está este dinero y por qué no hemos visto una mejora en las instalaciones para los pacientes? ¿Por qué los médicos de estos hospitales todavía se ven obligados a conseguir suministros médicos básicos, como jeringas para los indigentes, a través de contribuciones privadas de sus magros sueldos, y mucho menos un aumento salarial?
Por lo tanto, esperar que estos médicos se queden y trabajen en Pakistán si tuvieran la más mínima oportunidad de trabajar en cualquier otro lugar del mundo no es realista. Esto significa que los médicos mejor capacitados de nuestros hospitales hoy están listos para partir. Estas son las personas que podrían haber enseñado a la próxima generación, además de brindar atención experimentada a los pacientes. Obviamente esto no augura nada bueno para la calidad de la atención sanitaria o de la educación sanitaria, ni a corto ni a largo plazo.
Efectivamente, los tres objetivos destacados en el preámbulo de la ordenanza no son más que fantasía. De hecho, el costo de la atención a los pacientes ha aumentado, la calidad de la atención sanitaria y la educación sanitaria seguramente se verán afectadas a medida que los médicos experimentados abandonen el sector público y los nuevos médicos no tengan incentivos para permanecer en Pakistán. La experiencia en otros países y otros sectores ha demostrado que se están preparando las condiciones para un rápido deterioro de los estándares de estos hospitales hasta el punto que la privatización puede parecer la única opción. De hecho, la ordenanza establece que el BoG “podrá traspasar cualquier función de los hospitales a cualquier persona o personas que considere adecuadas”. Esta es una clara indicación de la verdadera intención, que es la privatización.
Sería ingenuo suponer que esta ordenanza es un intento bien intencionado pero equivocado de reformar el sector sanitario en Pakistán. Ha habido críticas considerables a la ordenanza centrándose en cuestiones de implementación y quizás no tanto en su espíritu. Las críticas orientadas a la implementación se han centrado en cuestiones como la forma en que el gobierno ha elegido a los BoG y la forma en que se han ignorado las reglas establecidas en la ordenanza sobre la selección de los OPE/miembros de la junta directiva para seleccionar a los médicos más dóciles o a los industriales más influyentes.
En última instancia, estos detalles deben examinarse en el contexto de un panorama más amplio. El quid de la cuestión es que el gobierno de Pakistán, como muchos otros países en desarrollo, está bajo presión para declarar ante la OMC en marzo de 2003 si sus sectores de salud y educación están abiertos o no a la inversión extranjera. La prisa con la que se aprobaron tanto la Ordenanza de Salud como la Ley de Universidad Modelo (ver artículo de Znet: Protestas antiglobalización en Pakistán por Iqtidar), la connivencia del Banco Mundial en la formulación de estas políticas y la huella de las instituciones financieras internacionales La ideología del libre mercado sobre estas supuestas reformas sólo apunta al hecho de que los sectores de salud y educación se están preparando para una mayor privatización. Así, mientras afirma erradicar las prácticas privadas, el gobierno en realidad está allanando el camino para que todo el sector de la salud sea privado.
Las "soluciones" impuestas por los "salvadores" de la economía de Pakistán, las IFI, están destinadas a crear más divisiones en la sociedad, privar a Pakistán de su reserva de talento y convertir a uno de los sectores clave en el país subordinado a los intereses de la inversión extranjera. Los médicos que agitan contra los BoG están ganando apoyo y reconocimiento público por adoptar una postura de principios. La coalición histórica entre médicos, profesores y abogados que actualmente agitan todo Pakistán es un acontecimiento único. Las clases media y media baja se han unido en Pakistán para resistir el arrebato de los magros avances que pudieron lograr en los años 60 y 70.
Si bien muchos en este movimiento tal vez no se consideren parte del movimiento antiglobalización más amplio, los líderes están dejando cada vez más claro este vínculo. Existe una comprensión clara del papel que han desempeñado las IFI en el deterioro de los servicios públicos en Pakistán. Este entendimiento forma la base de un movimiento de resistencia que va más allá del alcance limitado de la política partidista que se practica actualmente en Pakistán.
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