Molti farmaci sviluppati per i ricchi vengono testati sui poveri dei paesi in via di sviluppo. Si tratta di un fallimento nell’allocazione delle risorse scientifiche e, peggio ancora, di una minaccia per la salute pubblica del mondo intero.
Mai prima d’ora i produttori di farmaci avevano prestato così tanta attenzione ai poveri del mondo. Gli scintillanti laboratori di prova di Boehringer Ingelheim in Sud Africa si trovano fuori dalle vaste baraccopoli che circondano Capetown. La struttura bianca e scintillante di Novartis, dove i ricercatori sviluppano nuovi farmaci in India, si annida nei bassifondi anneriti dallo smog di Mumbai. Negli ultimi anni anche Pfizer, GlaxoSmithKline (GSK) e AstraZeneca hanno creato centri globali di sperimentazione clinica in India.
Ma non sono lì per curare i malati poveri che fanno la fila nelle loro scintillanti cliniche di ricerca. Le aziende farmaceutiche sono emigrate nei paesi in via di sviluppo per effettuare esperimenti. Nel 2006 più della metà delle sperimentazioni farmacologiche di GSK si sono svolte al di fuori dei mercati occidentali, principalmente in paesi “a basso costo” come Bulgaria, Zambia, Brasile e India a cui sono state esternalizzate decine di migliaia di sperimentazioni cliniche (1).
Le aziende hanno costruito questi laboratori per produrre medicinali destinati ai ricchi occidentali affetti da patologie legate all’età come malattie cardiache, artrite, ipertensione e osteoporosi. Con un americano medio che porta a casa 10 farmaci da prescrizione ogni anno, gli Stati Uniti sono il più grande mercato farmaceutico al mondo. L’industria farmaceutica è cresciuta del 15% ogni anno dal 2000 e ha triplicato la produzione di farmaci sperimentali tra il 1970 e il 1990. Ciò è dovuto in gran parte ai cambiamenti nelle normative statunitensi sui farmaci. Nel 1984 la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha esteso i brevetti dell'azienda farmaceutica a nuovi farmaci; nel 1992 iniziarono ad accettare pagamenti dalle aziende farmaceutiche in cambio di revisioni più rapide delle richieste di nuovi farmaci; e nel 1997 l'agenzia ha sventrato le regole che vietavano la pubblicità televisiva di nuovi farmaci.
Più gli americani apprezzano i farmaci, meno sembrano disposti a iscriversi agli studi clinici necessari per svilupparne di nuovi. Ogni nuovo farmaco richiede l’arruolamento di oltre 4,000 pazienti negli studi clinici, il che a sua volta significa che oltre 100,000 persone devono essere invitate nelle cliniche di test per gli screening iniziali (2).
Perchè così tanti? Non ci vogliono molti soggetti per dimostrare l'efficacia, ad esempio, dell'insulina per le persone in coma diabetico, perché l'effetto del farmaco è davvero drammatico. Ma è molto più difficile dimostrare l’efficacia dei nuovi farmaci per le malattie cardiache, l’artrite, l’ipertensione e altre condizioni croniche: e, nonostante i migliori sforzi dell’industria, la maggior parte dei nuovi farmaci mirati a queste malattie sono solo marginalmente efficaci. Alcuni sono difficilmente migliori di un placebo. “Di solito bisogna lottare per trovare una differenza” tra i pazienti trattati e quelli non trattati, ha detto un ricercatore clinico veterano.
La necessità dell'industria di soggetti sperimentali è quindi vasta. Eppure meno di un americano su 20 si prende la briga di prendere parte a studi clinici. Per cortocircuitare questo problema, i produttori di farmaci spesso eseguono test che confrontano l'effetto del loro nuovo farmaco con quello di un placebo. Sono necessari meno soggetti per tali sperimentazioni e dimostrare che un nuovo farmaco funziona meglio di niente è tutto ciò che la FDA richiede.
Urgente bisogno di processi
L’unico problema con gli studi con placebo è che richiedono un numero sufficiente di persone disposte a partecipare a un esperimento in cui potrebbero non ricevere alcun trattamento attivo – un compito sempre più difficile, soprattutto nell’Occidente marinato dalla droga dove è difficile trovare Pazienti “naïve al trattamento” (persone malate troppo povere per ricevere cure mediche) e dove l’etica richiede lo standard minimo di cura abituale. Di conseguenza, l’80% degli studi clinici dell’industria farmaceutica non riesce a rispettare le scadenze di reclutamento. Ogni giorno in cui un farmaco rimane bloccato nello sviluppo, le aziende farmaceutiche perdono circa 1 milione di dollari in vendite perse, mentre i loro rivali le battono sul mercato.
Le malattie endemiche nei paesi poveri sono una priorità bassa quando un mercato da 200 milioni di dollari è il minimo indispensabile per suscitare l’interesse dell’industria. Ma le popolazioni dei Paesi in via di sviluppo non soffrono solo di malaria e tubercolosi. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’80% dei decessi dovuti a malattie croniche non trasmissibili si verifica oggi nei paesi in via di sviluppo. Il novanta per cento dei casi mondiali di diabete di tipo 2 si verificano in India e Cina. In alcune parti dell’Africa, uno su cinque soffre di diabete e 20 milioni di africani soffrono di ipertensione (3).
Secondo l’OMS, le implicazioni di questo fenomeno sulla salute pubblica sono “sconcertanti e stanno già diventando evidenti”. I pazienti in cura per queste condizioni inevitabilmente soffrono di più complicazioni rispetto a quelli occidentali. Ciò rappresenta un’opportunità per prove di settore. Per dimostrare che un farmaco per il cuore funziona, ad esempio, è necessario dimostrare che le persone che assumono il farmaco subiscono meno “eventi” (infarti e decessi) rispetto a coloro che non lo fanno. Le sperimentazioni nei paesi poveri possono quindi essere completate molto più velocemente. Come ha osservato un dirigente di una società di sperimentazioni cliniche durante una conferenza di presentazione sull’opportunità dei paesi poveri per le sperimentazioni cliniche: “Se non hai abbastanza eventi, non finirai mai la sperimentazione”.
“Il Sud Africa è un ottimo paese [per l’AIDS]”, mi ha detto un altro dirigente di una società di studi clinici, a causa del gran numero di pazienti infetti da HIV che devono ancora essere trattati con farmaci antiretrovirali. I pazienti naïve al trattamento sono molto privilegiati negli studi clinici.
Le società di sperimentazione clinica (chiamate anche organizzazioni di ricerca a contratto o CRO) sono specializzate nella conduzione di sperimentazioni cliniche in paesi stranieri per conto delle principali aziende farmaceutiche. Quintiles, Covance, Charles River Laboratories e PPD (vedi grafico sotto) hanno uffici e strutture in molti paesi in via di sviluppo. Quintiles, ad esempio, ha siti clinici in Cile, Messico, Brasile, Bulgaria, Estonia, Romania, Croazia, Lettonia, Sud Africa, India, Malesia, Filippine e Tailandia.
In 25 anni il numero di sperimentazioni terapeutiche si è moltiplicato per sette. Le società di studi clinici operano in tutti i continenti. Il fatturato del settore cresce di quasi il 20% annuo e ha raggiunto i 15.4 miliardi di dollari nel 2006.
Fonte: analisi Thomson CenterWatch dei report aziendali, 2006.
La principale attrattiva dei paesi più poveri è la rapidità. Possono essere necessari mesi e persino anni per reclutare un numero sufficiente di soggetti da testare nelle sperimentazioni nei paesi occidentali. In Sud Africa, Quintiles ha arruolato 3,000 pazienti per uno studio sperimentale sul vaccino in nove giorni e 1,388 bambini per un altro studio in 12 giorni. Negli Stati Uniti tra il 40% e il 70% dei soggetti arruolati evita e alla fine abbandona gli studi clinici: in India le società di studi clinici affermano di trattenere il 99.5% dei soggetti arruolati (4).
Covance afferma di poter condurre sperimentazioni in 25,000 siti medici separati in oltre una dozzina di paesi. La stampa specializzata nel settore degli studi clinici è ricca di articoli entusiasti. "Scia dove c'è la neve", consiglia un annuncio di un CRO. “Condurre studi clinici dove si trovano i pazienti”.
Vantaggioso per alcuni
I difensori sostengono che questa è una situazione vantaggiosa per tutti. Gli studi clinici offrono cure migliori rispetto alle cliniche locali dove i pazienti possono aspettare giorni interi per vedere personale oberato di lavoro e con risorse insufficienti. I pazienti poveri dovrebbero considerarsi fortunati – e la loro prontezza nel partecipare suggerisce che lo sanno. Le cliniche e gli ospedali dei paesi poveri hanno accesso alle tecnologie più recenti e spesso traggono vantaggio dalle nuove attrezzature fornite dalle aziende farmaceutiche per le sperimentazioni. "Abbiamo ricevuto alcune attrezzature", ha detto un ricercatore clinico in India, "e non ce le hanno richieste indietro".
Essere una cavia umana può essere un lavoro che gli occidentali non vogliono più fare, ma ciò non esclude che sia un buon affare per i poveri, che beneficiano delle migliori cure e vengono pagati per questo. Se le fabbriche possono essere trasferite per trarre vantaggio da salari più bassi o da vincoli ambientali meno rigorosi, perché non le sperimentazioni cliniche? “Hanno detto che [ne stavo] approfittando”, si è lamentato un ricercatore del settore criticato per aver condotto esperimenti nei paesi poveri. “Ma senza quel processo, quei bambini sarebbero morti”. "Penso che di solito sia positivo per le persone partecipare a studi clinici", ha affermato il direttore medico della FDA Robert Temple. “La metà delle persone [riceve un farmaco attivo] e riceve cure migliori. L’altra metà…[riceve] cure migliori”.
Eppure offrire il proprio corpo alla scienza non è la stessa cosa che lavorare di giorno in fabbrica. Anche un lavoro sfruttato, nel normale corso delle cose, offrirà benefici quantificabili all’individuo, per quanto esigui. La sperimentazione clinica non può fare tali promesse. Questa incertezza, ovviamente, è in primo luogo la ragione per cui è necessario un esperimento.
La pietra angolare della ricerca etica sugli esseri umani, codificata in una miriade di documenti (in particolare il Codice di Norimberga, adottato mentre i medici nazisti erano sotto processo nel 1947, e la Dichiarazione di Helsinki dell'Associazione medica mondiale, concordata nel 1964 e aggiornata nel 2004) è che i soggetti di ricerca dovrebbero dare il consenso informato e volontario. La nozione di coercizione dovrebbe includere pacchetti di risarcimenti eccessivamente generosi. Quando gli attivisti contro l'AIDS chiesero ai ricercatori di garantire il trattamento permanente dell'HIV ai soggetti che si erano infettati nel corso di studi sperimentali sui vaccini, i ricercatori sostenevano che tale requisito violava il principio del consenso volontario. L’accordo era davvero troppo vantaggioso: anche le persone non infette potevano iscriversi solo per il bene dei farmaci gratuiti.
Eppure un numero crescente di prove suggerisce che i soggetti sperimentali nei paesi in via di sviluppo non acconsentono volontariamente a essere sottoposti a sperimentazione. I bioeticisti monitorano il numero di persone che rifiutano di partecipare o abbandonano i test come una sorta di indicatore a posteriori: rifiutandosi di partecipare o abbandonandosi, i soggetti dimostrano di comprendere che la loro partecipazione ai test è volontaria. I tassi di rifiuto e abbandono negli studi occidentali possono arrivare fino al 40% o più. Ma molti ricercatori clinici nei paesi in via di sviluppo hanno affermato che i potenziali soggetti non hanno mai rifiutato di partecipare agli studi. La grande velocità di reclutamento in questi studi è un altro indicatore di questa discrepanza geografica (5).
In alcuni studi fino all'80% dei soggetti non era consapevole di essere libero di andarsene, prova di coercizione utilizzata come motivo per condurre più studi. Secondo un articolo della rivista Applied Clinical Trials, i soggetti russi “non mancano agli appuntamenti, prendono tutte le pillole di cui hanno bisogno… e solo molto raramente ritirano il loro consenso…. I soggetti russi fanno quello che dicono loro i medici. Che fenomeno!” Un articolo di Centerwatch sui processi in Cina ha osservato in modo simile: citando un dirigente del CRO: “i cinesi non sono così completamente emancipati come negli Stati Uniti. Sono più disposti a fare da cavie”.
La supervisione è minima. I dati provenienti dalle sperimentazioni all'estero sono accettati dalle autorità di regolamentazione americane ed europee, ma nessuna delle due richiede che i produttori di farmaci le avvertano prima di iniziare le sperimentazioni all'estero. L'unico requisito è il rispetto della Dichiarazione di Helsinki o delle norme locali, a seconda di quale offra maggiore protezione. Se questi studi falliscono – e il 90% dei farmaci che entrano negli studi clinici falliscono – i risultati semplicemente svaniscono senza lasciare traccia.
Flusso di reddito redditizio
I comitati etici locali e le autorità di regolamentazione dovrebbero garantire che i diritti dei soggetti siano tutelati: questo probabilmente andrebbe bene se fossero all'altezza del compito. I funzionari governativi in India si concentrano sull’incoraggiamento degli studi clinici, che vedono come un flusso di reddito redditizio. Vari funzionari hanno affermato di sperare di aumentare il valore delle sperimentazioni sponsorizzate dall'industria in India da 70 milioni di dollari all'anno a 1 miliardo di dollari. I regolamenti sono stati allentati per consentire varie esenzioni da dazi doganali e tasse: gli studi di fase 3 non devono più essere completati altrove prima del lancio in India: i farmaci sperimentali non devono più dimostrare alcun valore speciale per l’India (secondo Ken Getz di CenterWatch, che mi descrisse come veniva festeggiato in India come se fosse un capo di stato).
Secondo The Economic Times, il principale quotidiano economico del Paese: “Le opportunità sono enormi, le multinazionali sono ansiose, le aziende indiane sono disposte. Abbiamo le competenze, abbiamo le persone e abbiamo un vantaggio che la Cina non ha e probabilmente non avrà mai. Soprattutto, questo è un tipo di outsourcing contro il quale i lavoratori americani difficilmente protesteranno” (6).
In quasi ogni ambito della pratica medica e della ricerca in India vi è una evidente mancanza di regolamentazione. Le scuole di medicina sono state sorprese ad assumere falsi insegnanti per ingannare gli ispettori, vendere ammissioni e mettere all'asta titoli di studio in medicina. Seicento ispettori lottano per competere con un mercato farmaceutico saturo di prodotti inefficaci o pericolosi. E, secondo l’eminente esperto di farmaci Chandra Gulhati, redattore del Monthly Index of Medical Specialties in India: “Anche se un’azienda che sbaglia viene colta in flagrante mentre indulge in attività illegali, viene lasciata andare, per ragioni ben note ai regolatori, con un leggero avvertimento.
Non sorprende che ci sia stata tutta una serie di scandali. Durante gli anni ’1970 un farmaco antimalarico non approvato, la chinacrina, fu distribuito a centinaia di migliaia di donne analfabete, innescando la sterilizzazione permanente. Negli anni '1980 un contraccettivo iniettabile, che era stato ritirato dal mercato quando si era scoperto che causava tumori nei ratti, fu testato sugli abitanti del villaggio che in seguito dissero di "non avere idea di stare partecipando a uno studio".
Alla fine degli anni ’1990 i ricercatori governativi hanno deliberatamente rifiutato il trattamento a oltre 1,100 donne analfabete con lesioni precancerose sulla cervice, al fine di studiare la progressione della malattia. Questi soggetti (come quelli coinvolti nel famigerato studio di Tuskegee) (7) si sono poi rivelati disinformati e non consenzienti. Nel 2001, nello stato del Kerala, un ricercatore della Johns Hopkins University fu sorpreso a testare un farmaco antitumorale sperimentale su pazienti prima che fosse dimostrato sicuro sugli animali. Nel 2003 un farmaco antitumorale sperimentale è stato somministrato a oltre 400 donne che cercavano di aumentare la loro fertilità: il farmaco era tossico per gli embrioni. Nessuno di questi scandali, ben pubblicizzati dalla stampa, ha portato ad alcuna tutela giuridica dei soggetti di ricerca.
Gli studi clinici condotti in modo non etico minano anche la legittimità della medicina occidentale tra le popolazioni dei paesi in via di sviluppo. Per fare solo due esempi: il ministro della Sanità del Sud Africa ha condannato i medicinali contro l'HIV definendoli veleni; e i funzionari religiosi nigeriani hanno respinto un vaccino antipolio ritenendolo pericoloso. Lo spettro di un boom di sperimentazioni cliniche scarsamente regolamentate e segrete alimenta tali reazioni, che hanno implicazioni sulla salute pubblica per tutti noi.
Questo argomento è raramente espresso in modo così schietto, ma è una corrente sotterranea comune. Può essere vero che la qualità dell’assistenza negli studi clinici è spesso superiore a quella delle cure regolari e che i medici coinvolti negli studi hanno accesso alle tecnologie e agli strumenti più recenti e alle entrate disperatamente necessarie che possono destinare alla cura dei pazienti. Ma i dati in sé non possono essere equiparati al progresso medico, come può testimoniare chiunque abbia visto vaccini all’avanguardia marcire nei magazzini tropicali.
La giustizia fondamentale richiede che i soggetti sottoposti a sperimentazione abbiano eventualmente accesso ai farmaci di cui hanno contribuito a ottenere l’approvazione. Troppo spesso, i nuovi farmaci sviluppati tramite esperimenti su persone nei paesi poveri non hanno la licenza per l’uso in quei paesi, hanno un prezzo proibitivo o sono inutilizzabili lì perché il farmaco non è rilevante dal punto di vista clinico.
Tali mosse potrebbero chiudere alcuni studi. Ma come ha detto il bioeticista Jonathan Moreno, questo è parte del prezzo che paghiamo per riconoscere che esiste una differenza tra un topo da laboratorio e un essere umano. __________________________________________________________
Sonia Shah è una giornalista canadese e autrice di The Body Hunters: How the Drug Industry Tests its Products on the World's Poorest Patients (New Press, New York, 2006).
(1) Cfr. Jean-Philippe Chippaux, “Colonialismo farmaceutico in Africa”, Le Monde diplomatique, edizione inglese, agosto 2005.
(2) Cfr. ad esempio Stan Bernard, “The Drug Drought: Primary cause, promettenti soluzioni”, Pharmaceutical Executive, novembre 2002.
(3) Per uno studio approfondito del ruolo della “transizione nutrizionale” nello sviluppo di alcune malattie, vedere Benjamin Caballero e Barry M Popkin a cura di, The Nutrition Transition: Diet and Disease in the Developing World (Academic Press, Londra, 2002). .
(4) I dati di iscrizione rapidi e voluminosi sono ben visibili sui siti web di CRO: vedere, ad esempio, www.quintiles.com
(5) Cfr. “Ethical and Policy Issues in International Research: Clinical Trials in Developing Countries”, Commissione consultiva nazionale per la bioetica, aprile 2001.
(6) The Economic Times, Mumbai, 10 marzo 2004.
(7) Durante lo studio sulla sifilide di Tuskegee condotto dal servizio sanitario pubblico degli Stati Uniti, a dozzine di poveri uomini neri delle zone rurali dell'Alabama è stato negato il trattamento per decenni allo scopo di osservare il decorso naturale della malattia. Lo scandalo che ne derivò portò nel 1974 alla prima protezione legale dei soggetti di ricerca negli Stati Uniti.
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