Många läkemedel som utvecklats för de rika testas på fattiga människor från utvecklingsländer. Detta är ett misslyckande i allokeringen av vetenskapliga resurser och, ännu värre, ett hot mot folkhälsan i hela världen.
Aldrig tidigare har drogtillverkare ägnat så mycket uppmärksamhet åt världens fattiga. Boehringer Ingelheims glittrande testlabb i Sydafrika ligger utanför de vidsträckta slumområdena som ringlar Kapstaden. Novartis glänsande vita anläggning, där forskare utvecklar nya läkemedel i Indien, ligger inbäddat mot de smogsvärtade slummen i Mumbai. Under de senaste åren har Pfizer, GlaxoSmithKline (GSK) och AstraZeneca också etablerat globala nav för kliniska prövningar i Indien.
Men de är inte där för att bota de fattiga sjuka som ställer upp på deras blanka forskningskliniker. Läkemedelsföretag har migrerat till utvecklingsländer för att utföra experiment. Under 2006 ägde mer än hälften av GSK:s läkemedelsprövningar rum utanför de västerländska marknaderna, främst i "lågkostnadsländer" som Bulgarien, Zambia, Brasilien och Indien till vilka tiotusentals kliniska prövningar har lagts ut på entreprenad (1).
Företagen byggde dessa laboratorier för att producera läkemedel riktade till rika västerlänningar med åldersrelaterade tillstånd som hjärtsjukdomar, artrit, högt blodtryck och osteoporos. Med en genomsnittlig amerikan som tar hem 10 receptbelagda läkemedel varje år, är USA den största läkemedelsmarknaden i världen. Läkemedelsindustrin har vuxit med 15 % varje år sedan 2000 och tredubblat sin produktion av experimentella läkemedel mellan 1970 och 1990. Detta är till stor del tack vare förändringar i amerikanska läkemedelsbestämmelser. 1984 utökade US Food and Drug Administration (FDA) läkemedelstillverkarens patent på nya läkemedel; 1992 började de ta emot betalningar från läkemedelsföretag i utbyte mot snabbare granskning av nya läkemedelsansökningar; och 1997 rensade byrån regler som förbjöd tv-reklam för nya droger.
Ju mer droger amerikaner njuter av, desto mindre villiga verkar de att anmäla sig till de kliniska prövningar som krävs för att utveckla nya. Varje nytt läkemedel kräver över 4,000 100,000 patienter inskrivna i kliniska prövningar, vilket i sin tur innebär att över 2 XNUMX personer måste lockas till testkliniker för initial screening (XNUMX).
Varför så många? Det krävs inte många testpersoner för att bevisa effektiviteten av till exempel insulin för personer i diabetisk koma, eftersom läkemedlets effekt är så dramatisk. Men det är mycket svårare att bevisa effektiviteten av nya läkemedel för hjärtsjukdomar, artrit, högt blodtryck och andra kroniska tillstånd: och trots branschens bästa ansträngningar är de flesta nya läkemedel som är inriktade på dessa sjukdomar endast marginellt effektiva. Vissa är knappast bättre än placebo. "Du måste vanligtvis kämpa för att hitta en skillnad" mellan behandlade och obehandlade patienter, sa en erfaren klinisk forskare.
Branschens behov av experimentella ämnen är därför stort. Ändå kan färre än en av 20 amerikaner bry sig om att delta i kliniska prövningar. För att kortsluta detta problem, kör läkemedelstillverkare ofta tester som jämför deras nya läkemedels effekt med effekten av placebo. Färre försökspersoner behövs för sådana prövningar och att bevisa att ett nytt läkemedel fungerar bättre än ingenting är allt som FDA kräver.
Trängande behov av prövningar
Det enda problemet med placebostudier är att de kräver tillräckligt många människor som är villiga att delta i ett experiment där de kanske inte får någon aktiv behandling alls – en allt svårare uppgift, särskilt i det drogmarinerade västerlandet där det är svårt att hitta ”behandlingsnaiva” patienter (sjuka människor för fattiga för att få medicinsk behandling) och där etiken kräver den vana minimistandarden för vård. Som ett resultat av detta misslyckas 80 % av läkemedelsindustrins kliniska prövningar sina rekryteringsdeadlines. Varje dag som ett läkemedel förblir låst i utvecklingen blöder läkemedelsföretagen cirka 1 miljon dollar i förlorad försäljning, medan deras rivaler slår dem till marknaden.
Sjukdomarna som är endemiska i fattiga länder har låg prioritet när en marknad på 200 miljoner dollar är det absoluta minimumet för att väcka intresse från industrin. Men befolkningen i utvecklingsländerna lider inte bara av malaria och tuberkulos. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) inträffar nu 80 % av dödsfallen till följd av kroniska icke-smittsamma sjukdomar i utvecklingsländer. Nittio procent av världens fall av typ 2-diabetes inträffar i Indien och Kina. I vissa delar av Afrika lider en av fem av diabetes och 20 miljoner afrikaner lider av högt blodtryck (3).
Enligt WHO är konsekvenserna för folkhälsan av detta fenomen "häpnadsväckande och börjar redan bli uppenbara". Patienter som behandlas för dessa tillstånd drabbas oundvikligen av fler komplikationer än de i väst. Detta ger en möjlighet för branschförsök. För att bevisa att en hjärtdrog fungerar behöver man till exempel visa att personer som tar drogen drabbas av färre "händelser" (hjärtattacker och dödsfall) än de som inte gör det. Rättegångar i fattiga länder kan därför genomföras mycket snabbare. Som en chef från ett företag för kliniska prövningar noterade under en konferenspresentation om önskvärdheten av fattiga länder för kliniska prövningar: "Om du inte har tillräckligt med evenemang kommer du aldrig att avsluta din prövning."
"Sydafrika är ett fantastiskt land [för aids]", sa en annan chef för ett företag för kliniska prövningar till mig, på grund av det stora antalet HIV-infekterade patienter som ännu inte har behandlats med antiretrovirala läkemedel. Behandlingsnaiva patienter har en stor premie i kliniska prövningar.
Kliniska prövningsföretag (även kallade kontraktsforskningsorganisationer eller CROs) är specialiserade på att utföra kliniska prövningar i främmande länder på uppdrag av de stora läkemedelsföretagen. Quintiles, Covance, Charles River Laboratories och PPD (se grafen nedan) har kontor och anläggningar i många utvecklingsländer. Quintiles har till exempel kliniker i Chile, Mexiko, Brasilien, Bulgarien, Estland, Rumänien, Kroatien, Lettland, Sydafrika, Indien, Malaysia, Filippinerna och Thailand.
På 25 år har antalet terapeutiska prövningar multiplicerats med sju. Företag med kliniska prövningar är verksamma på alla kontinenter. Sektorns omsättning växer med nästan 20 % per år och nådde 15.4 miljarder USD 2006.
Källa: Thomson CenterWatch analys av företagsrapporter, 2006.
De fattigare ländernas främsta attraktion är snabbheten. Det kan ta månader och till och med år att rekrytera tillräckligt många försökspersoner i försök i västländer. I Sydafrika registrerade Quintiles 3,000 1,388 patienter för en experimentell vaccinprövning på nio dagar och 12 40 barn för en annan prövning på 70 dagar. I USA faller mellan 99.5 % och 4 % av de inskrivna försökspersonerna och hoppar så småningom ur kliniska prövningar: i Indien säger kliniska prövningar företag att de behåller XNUMX % av sina inskrivna försökspersoner (XNUMX).
Covance säger att det kan köra försök på 25,000 XNUMX separata medicinska platser i över ett dussin länder. Fackpressen inom branschen för kliniska prövningar fylls av entusiastiska artiklar. "Skicka där snön är", rekommenderar en annons från en CRO. "Genomför kliniska prövningar där patienterna är."
Win-win, för vissa
Försvarare hävdar att detta är en win-win-situation. Kliniska prövningar erbjuder bättre vård än lokala kliniker där patienter kan vänta i hela dagar för att se överarbetad personal med underresurser. Fattiga patienter bör betrakta sig själva som lyckligt lottade – och deras vilja att delta tyder på att de vet det. Kliniker och sjukhus i fattiga länder får tillgång till den senaste tekniken och drar ofta nytta av den nya utrustning som läkemedelsföretagen tillhandahåller för försöken. "Vi fick lite utrustning," sa en klinisk forskare i Indien, "och de bad inte om den tillbaka."
Att vara ett mänskligt marsvin kan vara ett arbete som västerlänningar inte längre vill göra, men det utesluter inte att det är en bra affär för de fattiga, som drar nytta av den bästa vården och får betalt för det. Om fabriker kan flyttas för att dra fördel av lägre löner eller mindre rigorösa miljöbegränsningar, varför inte kliniska prövningar? "De sa att [jag] utnyttjade", klagade en industriforskare som kritiserades för att ha genomfört försök i fattiga länder. "Men utan den rättegången skulle dessa barn vara döda." "Jag tror att det vanligtvis är bra för människor att delta i kliniska prövningar", säger FDA:s medicinska chef Robert Temple. "Hälften av människorna [får en aktiv drog] och bättre vård. Den andra halvan...[få] bättre vård."
Och ändå är det inte samma sak att erbjuda sin kropp till vetenskapen som ett vardagsjobb på fabriken. Till och med ett sweatshop-jobb kommer i det vanliga förloppet att erbjuda kvantifierbara fördelar för individen, hur smal som helst. Den kliniska prövningen kan inte ge några sådana löften. Denna osäkerhet är naturligtvis en del av anledningen till att ett experiment är påkallat i första hand.
Hörnstenen i etisk forskning om människor, kodad i en myriad av dokument (särskilt Nürnbergkoden, som antogs medan nazistiska läkare stod inför rätta 1947, och World Medical Associations Helsingforsdeklaration, som antogs 1964 och uppdaterades 2004) är att Försökspersoner bör ge informerat och frivilligt samtycke. Begreppet tvång bör omfatta alltför generösa kompensationspaket. När aids-aktivister krävde att forskare skulle garantera livslång HIV-behandling för försökspersoner som blev smittade under experimentella vaccinförsök, hävdade forskarna att ett sådant krav bröt mot principen om frivilligt samtycke. Affären var alldeles för bra: till och med oinfekterade personer kan registrera sig bara för de gratis drogernas skull.
Och ändå tyder en växande mängd bevis på att försökspersoner i utvecklingsländer inte frivilligt samtycker till att experimenteras med. Bioetiker spårar antalet personer som vägrar att delta i eller hoppar av försök som en sorts efterhandsindikator: genom att vägra att delta eller hoppa av visar försökspersoner att de förstår att deras deltagande i försök är frivilligt. Avslags- och avhoppsfrekvensen i västerländska försök kan uppgå till 40 % eller mer. Men många kliniska utredare i utvecklingsländer uppgav att potentiella försökspersoner aldrig vägrade att delta i prövningar. Den stora rekryteringshastigheten i dessa försök är ytterligare en indikation på denna geografiska diskrepans (5).
I vissa försök var upp till 80 % av försökspersonerna omedvetna om att de var fria att lämna - bevis på tvång som användes som skäl att genomföra fler försök. Enligt en artikel i tidningen Applied Clinical Trials missar ryska försökspersoner "inte möten, de tar alla sina nödvändiga piller... och endast mycket sällan drar de tillbaka sitt samtycke...". Ryska försökspersoner gör som deras läkare säger åt dem att göra. Vilket fenomen!" En Centerwatch-berättelse om rättegångar i Kina noterade på liknande sätt, citerar en CRO-chef: "kineserna är inte så fullt emanciperade som i USA. De är mer villiga att vara marsvin.”
Tillsynen är minimal. Data från utländska prövningar accepteras av amerikanska och europeiska tillsynsmyndigheter, men ingen av dem kräver att läkemedelstillverkare varnar dem innan de påbörjar sina utländska prövningar. Det enda kravet är att Helsingforsdeklarationen eller lokala regler, beroende på vad som ger mer skydd, följs. Om dessa prövningar misslyckas – och 90 % av de läkemedel som går in i kliniska prövningar misslyckas – försvinner resultaten helt enkelt spårlöst.
Lukrativ inkomstström
Lokala etiska kommittéer och tillsynsmyndigheter ska se till att försökspersoners rättigheter skyddas: det här skulle förmodligen vara bra om de klarade uppgiften. Regeringstjänstemän i Indien fokuserar på att uppmuntra kliniska prövningar, som de ser som en lukrativ inkomstström. Olika tjänstemän har sagt att de hoppas kunna öka värdet av branschsponsrade försök i Indien från 70 miljoner dollar per år till 1 miljard dollar. Reglerna har mildrats för att tillåta olika undantag från tullar och skatter: fas 3-prövningar behöver inte längre slutföras någon annanstans innan de lanseras i Indien: experimentella läkemedel behöver inte längre visa något speciellt värde för Indien (enligt Ken Getz från CenterWatch, som beskrev för mig hur han hyllades i Indien som om han vore en statschef).
Enligt The Economic Times, landets ledande affärstidning: "Möjligheterna är enorma, de multinationella företagen är ivriga, de indiska företagen är villiga. Vi har kompetensen, vi har människorna och vi har en fördel som Kina inte har och förmodligen aldrig kommer att göra. Det bästa av allt är att detta är en sorts outsourcing som amerikanska arbetare sannolikt inte kommer att protestera mot” (6).
Inom nästan varje område av medicinsk praxis och forskning i Indien finns det en påfallande brist på reglering. Läkarskolor har ertappats med att anställa falska lärare för att lura inspektörer, sälja inträden och auktionera ut medicinska examina. Sexhundra inspektörer kämpar för att kämpa med en läkemedelsmarknad som är mättad med ineffektiva eller farliga produkter. Och enligt den framstående drogexperten Chandra Gulhati, redaktör för Monthly Index of Medical Specialties i Indien: "Även om ett felande företag tas på bar gärning när de ägnar sig åt illegala aktiviteter, släpps det av, av skäl som är mest kända för tillsynsmyndigheter, med en ljusvarning.”
Inte överraskande har det varit en hel rad skandaler. Under 1970-talet distribuerades ett icke godkänt läkemedel mot malaria, kinakrin, till hundratusentals analfabeter, vilket utlöste permanent sterilisering. På 1980-talet testades ett injicerbart preventivmedel, som hade dragits tillbaka från marknaden när det visade sig orsaka tumörer hos råttor, på bybor som senare sa att de hade "ingen aning om att de deltog i en rättegång".
I slutet av 1990-talet höll statliga forskare avsiktligt bort behandling från över 1,100 7 analfabeter kvinnor med precancerösa lesioner på livmoderhalsen, för att studera sjukdomens fortskridande. Dessa försökspersoner (som de som var involverade i den ökända Tuskegee-studien) (2001) visade sig senare vara oinformerade och inte samtycke. År 2003, i delstaten Kerala, fångades en forskare från Johns Hopkins-universitetet när han testade ett experimentellt cancerläkemedel på patienter innan det hade visat sig vara säkert på djur. År 400 gavs ett experimentellt cancerläkemedel till över XNUMX kvinnor som försökte öka sin fertilitet: läkemedlet var giftigt för embryon. Ingen av dessa skandaler, väl omtalade i pressen, har lett till något rättsligt skydd för forskningsämnen.
Oetiskt genomförda kliniska prövningar undergräver också legitimiteten för västerländsk medicin bland människor i utvecklingsvärlden. För att bara ge två exempel: Sydafrikas hälsominister fördömde HIV-medicin som gifter: och nigerianska religiösa tjänstemän avvisade ett poliovaccin som farligt. Spöket av en boom i dåligt reglerade, hemlighetsfulla kliniska prövningar väcker sådana reaktioner, som har konsekvenser för oss alla på folkhälsan.
Detta argument är sällan så hårt uttalat, men det är en vanlig underström. Det kan vara sant att kvaliteten på vården i kliniska prövningar ofta är överlägsen vanlig vård, och att kliniker som är involverade i prövningar får tillgång till den senaste tekniken och verktygen och till desperat behövliga inkomster som de kan avleda till att ta hand om patienter. Men själva uppgifterna kan inte likställas med medicinska framsteg, vilket alla som har sett banbrytande vacciner ruttna i tropiska lager kan intyga.
Grundläggande rättvisa kräver att försökspersoner på sikt ska få tillgång till de läkemedel vars godkännande de har bidragit till att säkra. Alltför ofta är nya läkemedel som utvecklats genom experiment på människor i fattiga länder inte licensierade för användning i dessa länder, är oöverkomligt prissatta eller är oanvändbara där eftersom läkemedlet inte är relevant ur ett kliniskt perspektiv.
Sådana drag kan stänga av vissa försök. Men som bioetikern Jonathan Moreno sa, det är en del av priset vi betalar för att inse att det finns en skillnad mellan en laboratorieråtta och en människa. ________________________________________________________
Sonia Shah är en kanadensisk journalist och författare till The Body Hunters: How the Drug Industry Tests its Products on the World’s Poorest Patients (New Press, New York, 2006)
(1) Se Jean-Philippe Chippaux, "Farmaceutisk kolonialism i Afrika", Le Monde diplomatique, engelsk upplaga, augusti 2005.
(2) Se till exempel Stan Bernard, "The Drug Drought: Primary causes, promising solutions", Pharmaceutical Executive, november 2002.
(3) Se Benjamin Caballero och Barry M Popkins red., The Nutrition Transition: Diet and Disease in the Developing World (Academic Press, London, 2002) för en grundlig studie av "näringsövergångens" roll i utvecklingen av vissa sjukdomar. .
(4) Snabba och omfattande registreringssiffror är framträdande på CRO:s webbplatser: se till exempel www.quintiles.com
(5) Se "Etiska och politiska frågor i internationell forskning: kliniska prövningar i utvecklingsländer", National Bioethics Advisory Commission, april 2001.
(6) The Economic Times, Mumbai, 10 mars 2004.
(7) Under US Public Health Services Tuskegee-syfilisstudie nekades dussintals fattiga svarta män från landsbygden i Alabama behandling i årtionden för att observera sjukdomens naturliga förlopp. Den resulterande skandalen ledde 1974 till det första rättsliga skyddet för forskningsämnen i USA.
ZNetwork finansieras enbart genom sina läsares generositet.
Donera