Medzi mnohými sľubmi volebnej kampane Baracka Obamu v roku 2008 bola dôkladná reforma zdravotníctva v USA. Radikálna neefektívnosť existujúceho systému bola zrejmá: hoci náklady na zdravotnú starostlivosť na obyvateľa boli približne dvakrát vyššie ako v iných priemyselných krajinách, najmenej 46 miliónov ľudí stále nemalo zdravotné poistenie a 45,000 1 ľudí v dôsledku toho každý rok zomrelo [XNUMX].
Zákon o ochrane pacienta a dostupnej starostlivosti z roku 2010 („Obamacare“) tieto problémy nevyrieši. Reforma obsahuje niektoré pozitívne prvky, najmä jej dotácie pre jednotlivcov s nízkymi príjmami, rozšírenie poistenia detí do veku 26 rokov (za predpokladu, že ich rodičia sú už poistení) a zákaz poisťovní odmietnuť krytie na základe už existujúcich podmienok. Tieto zlepšenia sú však zakomponované do štruktúry, ktorá zachováva a konsoliduje zásadne chybný systém spravovaný súkromnými poisťovacími korporáciami a obývaný prakticky neregulovanými ziskovými poskytovateľmi.
Podstatou reformy je „individuálny mandát“, ktorý vyžaduje, aby si každý kúpil poistenie od súkromných spoločností alebo zaplatil pokutu, čo je model, ktorý je vzdialený od systému skutočnej univerzálnej zdravotnej starostlivosti, v ktorej progresívne zdaňovanie financuje vládou spravované poistenie s jedným platcom. plánovať. O tejto druhej možnosti, často nazývanej „Medicare for All“, Kongres ani administratíva nikdy neuvažovali, napriek tomu, že bola oveľa efektívnejšia a humánnejšia ako alternatívy [2]. Dokonca ani o nepovinnom programe poistenia riadeného vládou („verejná voľba“) sa v Senáte nikdy vážnejšie nehovorilo.
Tu analyzujeme reformu zdravotníctva ako ilustráciu začlenenia veľkých korporácií do tvorby politiky USA. Postihnuté priemyselné odvetvia boli od začiatku centrálne zapojené do procesu, čím sa zaručilo, že ich záujmy dostanú prioritu, zatiaľ čo verejná mienka a hľadiská ľudských práv nehrali žiadnu rolu. Vytvorenie Obamacare ponúka šošovku, prostredníctvom ktorej je možné pochopiť, ako a prečo vláda prijíma triedne záujmy korporátnej elity [3]. Štát však nie je len nástrojom nadvlády; je to tiež miesto boja. Po preskúmaní reformného procesu ponúkame niekoľko strategických návrhov pre hnutie Medicare for All.
Verejný názor
Väčšina tlačových správ o Obamacare naznačuje hlbokú ambivalenciu medzi americkou verejnosťou. Komentátori však majú tendenciu ignorovať Dôvody pre nedostatok nadšenia verejnosti. V prieskume CBS z januára 2010 napríklad 54 percent nesúhlasilo s Obamovým „riešením reformy zdravotnej starostlivosti“, ale veľká väčšina ľudí uviedla, že legislatíva nezašla „dostatočne“ v „pokrývaní Američanov“ (35 percent), „kontrole nákladov“. “ (39 percent) a „regulujúce zdravotné poisťovne“ (43 percent). Oveľa menej ľudí (32, 24 a 27 percent) si myslelo, že reformy zašli „príliš ďaleko“. Schvaľovanie republikánov v Kongrese, ktorí neskrývali svoje pohŕdanie pracujúcimi a nepoistenými ľuďmi, bolo ešte nižšie ako u Obamu a demokratov [4].
Mnoho ľudí, ktorí sa obávali Obamovej legislatívy, by podporilo univerzálny program zdravotného poistenia s jedným platcom, najmä ak by bol prezentovaný ako „Medicare pre všetkých“. V prieskumoch verejnej mienky, ktoré trvali desaťročia, väčšina americkej verejnosti neustále uprednostňovala tento druh programu, pričom nesmierny väčšina súhlasila s tým, že vláda by mala zaručiť prístup k zdravotnej starostlivosti pre každého v krajine [5]. V prieskume tesne pred voľbami v roku 2008 77 percent všetkých ľudí (a dokonca 57 percent tých, ktorí plánovali hlasovať za republikána Johna McCaina) súhlasilo s tým, že vláda „by mala byť zodpovedná za zabezpečenie toho, aby každý mal „základnú potrebu zdravotnej starostlivosti“. splnené [6]. Inými slovami, väčšina verejnosti bola oveľa progresívnejšia ako Republikánska strana aj hlavný prúd Demokratickej strany.
Tieto čísla vyvracajú zaužívané tvrdenie, že zdravotnú politiku bude riadiť verejnosť [7]. Aj keď verejná mienka mohla zohrať určitú úlohu pri presadzovaní reformy zdravotníctva v tejto politike program rokovania, bolo to okrajové pre samotný proces tvorby politiky [8].
Formovanie reformy
K rozhodnutiu Obamovej administratívy uskutočniť reformu zdravotníctva začiatkom roku 2009 pravdepodobne prispelo niekoľko faktorov: obavy podnikateľských sektorov z neustále rastúcich nákladov na zdravotnú starostlivosť, obavy zdravotných poisťovní zo širšej finančnej krízy, intenzívne obavy verejnosti o zdravotnú starostlivosť a Obamova túžba splniť kľúčový predvolebný sľub (a tým posilniť svoje šance na znovuzvolenie a odkaz) [9]. Presná váha každého z týchto faktorov v počiatočnom rozhodnutí administratívy nie je úplne jasná.
Následný proces, ktorým sa reforma formovala, je oveľa jasnejší: administratíva od začiatku prizvala do procesu tvorby politiky kľúčových korporátnych nositeľov moci. Slovami riaditeľa komunikácie Bieleho domu Dana Pfeiffera, Obamovou stratégiou bolo „priviesť každú zainteresovanú stranu k stolu“ [10]. Novinár Ryan Lizza objasňuje, že „stakeholder“ sa týkal kapitalistických záujmov a nie širokej verejnosti, pričom napríklad poznamenal, že Obama „poslal svojich najtvrdších politických agentov – ako Rahm Emanuel a Jim Messina – aby uzavreli dohody s farmaceutickým priemyslom a nemocnicami“. [11].
Jedna významná dohoda, ktorá sa odvíjala od tohto procesu vyjednávania, prisľúbila odvetviu zdravotného poistenia desiatky miliónov nových zákazníkov, ktorí budú zo zákona nútení kupovať plány od súkromných poisťovní. Výmenou za to priemysel súhlasil s poskytovaním pokrytia pacientom s už existujúcimi ochoreniami [12]. V ďalšom významnom rokovaní získali pracovníci administratívy a demokratický senátor Max Baucus (predseda finančného výboru Senátu) súhlas od Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) s navrhovaným zákonom tým, že sa vzdali vládnej moci vyjednávať ceny liekov a nižšie dovozy. náklady na lieky [13].
Konečný produkt bol vo všeobecnosti považovaný za „dobrý obchod“ zo strany odborníkov z odvetvia (názor senior viceprezidenta PhRMA, ktorý v skutočnosti kupoval reklamy podporujúce návrh zákona) [14]. Okrem piatich najväčších súkromných poisťovní (Aetna, Cigna, Humana, UnitedHealth a WellPoint) väčšina významných hráčov v zdravotníctve reformu podporila alebo aspoň proti nej aktívne nevystupovala. Tento súhlas priemyslu – zvrátenie jeho desaťročí ráznej opozície – vyplynulo z formovania reformy do známej formy firemného blahobytu: „veľká injekcia verejných dotácií na rozšírenie celkovej veľkosti trhu zdravotnej starostlivosti v USA“, ako a Financial Times poznamenal [15].
Aspekt firemného blahobytu v návrhu zákona možno jasne vidieť na rokovaniach s americkými plánmi zdravotného poistenia (AHIP), hlavnou lobistickou organizáciou zdravotných poisťovní. Hoci AHIP nikdy formálne neschválila návrh zákona, súhlasila so základným rámcom a nezmobilizovala svoju legislatívnu váhu proti nemu. Ústrednou zložkou zákona – individuálnym mandátom výmenou za „žiadne vylúčenia už existujúcich podmienok“ – bolo presne to, čo AHIP a pravicová nadácia Heritage Foundation predtým navrhli a ktoré bolo (s ich súhlasom) uzákonené v Massachusetts pod vedením republikánskeho guvernéra. Mitt Romney [16]. Toto ustanovenie spolu s vládnymi dotáciami pre spotrebiteľov s nízkymi príjmami by zabezpečilo obrovský prílev ziskov do odvetvia zdravotného poistenia, najmä preto, že spotrebitelia nedostali žiadnu silnú „verejnú možnosť“. Aby sa nahradila verejná možnosť, do legislatívy bola pridaná ďalšia vládna dotácia: vytvorenie štátom financovaných búrz, ktoré nasmerovali spotrebiteľov na súkromné poistenie bez toho, aby poisťovatelia platili za službu [17].
Poisťovníctvo formovalo aj mnohé ďalšie detaily legislatívy. Využitím svojho vplyvu vo finančnom výbore Senátu poisťovne podstatne znížili podiel nákladov na zdravotnú starostlivosť, ktoré by podľa predchádzajúcich návrhov museli pokryť [18]. Poslednou črtou Obamacare, o ktorej rokovala AHIP, bolo virtuálne upustenie od vládnej regulácie sadzieb, ktorá je normálne neoddeliteľnou súčasťou štátom dotovaných služieb. Voľné cenové regulácie v konečnej legislatíve – obmedzenie nákladov bude v podstate „dobrovoľné“ – boli ďalším výsledkom procesu, ktorý priviedol „každú [firemnú] zainteresovanú stranu k stolu“ [19].
Keď sa upustilo od skutočného obmedzovania nákladov, spory počas legislatívneho procesu sa sústredili na to, kto zaplatí zvýšenie nákladov (ktoré sú z veľkej časti zisk zvýšenie pre zdravotníctvo). Práve v tomto kontexte sa politickí činitelia Obamovej administratívy snažili odpovedať na požiadavku veľkých firemných zamestnávateľov na kontrolu nákladov na zdravotné poistenie. Dva prvky v legislatíve boli navrhnuté tak, aby preniesli náklady zamestnávateľa na ich zamestnancov. Po prvé, plánom poistenia neziskových organizácií pre viacerých zamestnávateľov, ktoré v súčasnosti pokrývajú 20 miliónov pracovníkov odborov (mnohí z nich sú dočasní alebo sezónni), bude zamietnutý prístup k dotáciám, ktoré majú k dispozícii zamestnávatelia, ktorí nie sú odbormi, na nových burzách zdravotnej starostlivosti; Obamacare tak vytvára stimul pre zamestnávateľov, aby odstúpili od týchto neziskových plánov a nútili svojich pracovníkov do ziskových plánov, ktoré prevádzkujú súkromné poisťovne, na ktoré dotácie sú k dispozícii. Neziskové plány, ktoré mohli byť rozšírené tak, aby pokryli celú populáciu, tak Obamacare podkopáva [20]. Po druhé, zákon uvalí osobitnú daň na poistné plány s vyššou prémiou (a často kvalitnejšie), ktoré politici hanobia ako plány „Cadillacu“. Počnúc rokom 2018 poskytne zvýšená daň zamestnávateľom výhovorku „pre škrty [v pokrytí], ktoré chceli aj tak zaviesť“, ako aj silnú motiváciu „uložiť viac nákladov na pracovníkov tým, že ponúkne nižšiu prémiu, vyššiu odpočítateľnosť“ (a vyššie spoluúčasť), píše novinárka Jenny Brown [21]. Obama osobne zasiahol, aby túto daň zachoval v januári 2010, pričom ju považoval za alternatívu k zvyšovaniu daní pre bohatých [22].
Počas formovania zákona sa Obamova administratíva a vedúci predstavitelia Kongresu snažili vytvoriť legislatívu, ktorá by zodpovedala potrebám kľúčových „zainteresovaných strán“, čo znamená firemné záujmy zapojené do zdravotnej starostlivosti alebo s ňou súvisiace. Tvárou v tvár značným konfliktom medzi zdravotnými poisťovňami, farmaceutickými výrobkami, nemocnicami, nezdravotníckym priemyslom a ďalšími kľúčovými hráčmi sa Obamova administratíva snažila odpovedať na naliehavé obavy každého z nich a nakoniec dospela k legislatíve, ktorá slúžila kolektívnym záujmom kapitalistov. trieda.
Implementácia ako triedny boj
Implementačná fáza tvorby politiky je často rovnako dôležitá ako legislatívna fáza. Voľby exekutívy (a v niektorých prípadoch Kongresu) určia miestne fungovanie zákona a pomôžu rozhodnúť, kto bude platiť rastúce náklady na zdravotnú starostlivosť. Od roku 2010 bol korporátny svet schopný využiť svoje zakotvenie vo vláde, aby vyhral väčšinu týchto bitiek [23]. Zamyslime sa napríklad nad neúspechom lobovania zo strany organizovanej práce a iných aktivistov za dočasné oslobodenie od trestov Obamacare, čo ostro kontrastuje s ústretovejším postojom k petíciám korporátnej elity. Pozoruhodné príklady tejto triednej zaujatosti zahŕňajú udelenie jednoročného oneskorenia pre veľkých zamestnávateľov, aby poistili všetkých svojich zamestnancov – ústupok v hodnote 10 miliárd dolárov pre dotknuté korporácie – a dvojročné oneskorenie predtým, ako bude liek na dialýzu Sensipar podliehať Medicare. cenové kontroly, ktoré prevedú približne 500 miliónov dolárov na biotechnologický gigant Amgen [24].
Tento model prispôsobenia zdôrazňuje dôležitosť implementačnej fázy tvorby politiky ako arény nekonečného triedneho boja, pričom bitky o uplatňovanie zákonov schválených Kongresom najčastejšie vyhrávajú mocní „zainteresovaní“. Týmito zainteresovanými stranami boli zvyčajne firemné elity, ale zainteresovanými stranami sa môžu stať aj obyčajní ľudia – k tomu sa vrátime nižšie.
Mechanizmy vplyvu spoločnosti
Príklad reformy zdravotníctva spochybňuje teórie, ktoré zdôrazňujú schopnosť štátu USA reagovať na jeho občanov [25], ako aj argumenty spochybňujúce schopnosť korporátnych elít kolektívne pracovať na ovplyvňovaní politiky [26]. Proces vrhá svetlo na prostriedky, ktorými mocní korporátni aktéri formujú štátnu politiku. Vplyv spoločnosti pochádza z množstva mechanizmov, z ktorých mnohé sú známe:
- Financovanie kampane: Kľúčoví hráči pri vytváraní Obamacare boli vo veľkej miere závislí od korporácií zdravotníckeho priemyslu, pokiaľ ide o voľby a znovuzvolenie. Barack Obama dostal v roku 22.4 2008 milióna dolárov a zdravotníctvo bolo preňho tretím najvýznamnejším zdrojom firemných darcov (samotné dary v oblasti zdravotníctva boli 32-krát vyššie ako všetko príspevky odborových zväzov Obamovi). 23 členov finančného výboru Senátu (SFC) dostalo takmer 16 miliónov dolárov v roku 2008 a 20 miliónov dolárov v roku 2010. Od roku 2003 dostal predseda výboru Max Baucus 3.4 milióna dolárov, čiže 23 percent z celkových darov na kampaň; vodca menšiny, republikán Charles Grassley, dostal 2 milióny dolárov. Odpor členov výboru voči „verejnej opcii“, ktorá by konkurovala súkromným poisťovniam, mal v predchádzajúcich dvoch desaťročiach tendenciu korelovať s darmi zo zdravotníckeho priemyslu [27]. Štruktúra volebného procesu tak zaručila prítomnosť lojalistov zdravotníckeho priemyslu v kľúčových kanceláriách Kongresu.
- Lobovanie: Zdravotnícky priemysel vynakladá viac peňazí na lobovanie ako ktorýkoľvek iný, vrátane takmer jedného milióna dolárov denne na lobovanie a príspevky na kampaň počas diskusie v roku 2009 [28]. Mnohé prvky legislatívy napísali priamo lobisti.
- Akcie politikov: Podľa správy z roku 2009 „takmer 30 kľúčových zákonodarcov“, ktorí sa podieľajú na príprave legislatívy, „má finančné podiely v tomto odvetví v celkovej hodnote takmer 11 miliónov dolárov na osobné investície“. Vtedajší člen SFC John Kerry (D-MA) a jeho manželka vlastnili „najmenej 5.2 milióna dolárov v spoločnostiach ako Merck a Eli Lilly“ [29]. Osobný záujem kľúčových politikov tak spočíval v ochrane a zvyšovaní ziskov zdravotníckych korporácií.
- Personálne presuny: SFC, a najmä kancelária Maxa Baucusa, boli príkladom personálneho presunu alebo „otočných dverí“ medzi vládou a priemyslom (tabuľka 1). Najkřiklavějším príkladom bola Elizabeth Fowlerová – ktorá bola ako hlavná právna zástupkyňa výboru kľúčovým odborníkom zapojeným na vládnej strane. Fowler bol predtým viceprezidentom WellPoint, jednej z najväčších súkromných zdravotných poisťovní v krajine. Po tom, čo sa reforma stala zákonom, ju prezident Obama vymenoval, aby dohliadala na jej implementáciu. Kariéra Fowlera – a mnohých ďalších kľúčových hráčov – zahŕňala pohyb tam a späť medzi vládnymi službami a zdravotníckym priemyslom.
Okrem týchto známych mechanizmov korporátneho vplyvu existuje aj menej diskutovaný štrukturálne dôvod súladu vlády s kapitalistickými záujmami. Korporačný vplyv nie vždy vyžaduje priamu kolonizáciu štátu alebo zjavné úplatky, ako sú príspevky na kampaň; kapitalisti tiež vykonávajú moc na základe svojej štrukturálnej kontroly nad ekonomikou, od ktorej je štát závislý, a prostredníctvom štrukturálnych obmedzení uložených samotnými vládnymi inštitúciami, ktoré boli formované minulým vplyvom korporácií spôsobmi, ktoré obmedzujú slobodu jednotlivých politikov. Zdravotnícke korporácie, ktoré tvoria 18 percent národného HDP a sú prepojené s mnohými ďalšími odvetviami prostredníctvom vzájomne prepojených správnych rád a iných väzieb, prispievajú podstatnou časťou daňového základu, na ktorý sa vláda spolieha pri svojich príjmoch. Zamestnávajú tiež veľké množstvo voličov a vyberajú dane od svojich zamestnancov v mene vlády. V skutočnosti je teda štát závislý od úrovne zisku aj od ekonomickej trajektórie korporátneho sveta. Politici musia presadzovať politiku, ktorá zaručuje zisk, aj keď takáto politika podkopáva celkový blahobyt obyvateľstva alebo ekonomiky ako celku. Zdravotnícke firmy v USA tak disponujú neuveriteľnou mocou, a to celkom nezávisle od viditeľnejších mechanizmov vplyvu uvedených vyššie [30].
Všetky tieto faktory prispeli k akomodacionistickému prístupu (k korporátnym záujmom) Obamovej administratívy a Kongresových demokratov. Politici majú individuálnu a kolektívnu voľnosť a často sú to ich osobné záujmy a záväzky, ktoré ich vedú k uprednostňovaniu kapitalistických záujmov. Aj keď sú osobne oddaní progresívnej alebo antikorporačnej politike, politická štruktúra a proces môžu takéto iniciatívy vylučovať. Mať rôznych politikov v Kongrese alebo mať agresívnejšieho a progresívnejšieho prezidenta v Bielom dome by mohlo znamenať určitý rozdiel, ale aj Ralph Nader by bol vystavený mnohým rovnakým obmedzeniam.
Medicare for All: Čo to bude trvať?
Rozsah začlenenia spoločnosti do procesu tvorby politiky má dôležité dôsledky pre stratégiu pohybu. Keďže politici v skutočnosti nie sú hlavnými autormi politiky, zacielenie na politikov nemusí byť najefektívnejším spôsobom, ako zmeniť politiku štátu. Namiesto toho navrhujeme, že vzhľadom na politickú silu korporácií je najúčinnejšou stratégiou ovplyvňovania štátnej politiky priame ohrozenie týchto korporácií. Ak to urobíte, môže to zmierniť ich odpor k reforme, alebo dokonca – ak je hrozba dostatočne veľká – prinútiť ich, aby ju podporili [31].
Neradostné výsledky reformy zdravotníctva ukazujú, že celý proces legislatívy a implementácie si vyžaduje dramatické, revolučné prepracovanie. Ak však nedôjde k takejto štrukturálnej zmene, podstatné segmenty vedenia spoločnosti budú musieť prísť k myšlienke jediného platiteľa skôr, ako k nej dôjde. V súčasnom kontexte USA každá progresívna reforma, ktorá negatívne ovplyvní kľúčové obchodné zainteresované strany, zlyhá, pokiaľ jej obhajcovia nenájdu spôsob, ako si vynútiť podporu reformy medzi hlavnými segmentmi korporátnej elity, či už v dotknutých odvetviach alebo inde. Podľa nášho názoru je preto najlepšie využiť energiu hnutia nie na politikov, ale skôr na skutočných držiteľov moci v politickom procese: na korporátnu elitu alebo – v širšom zmysle – na kapitalistickú triedu. Cieľom hnutia jedného platiteľa by malo byť zvýšenie finančného tlaku na korporácie natoľko, že prejdú k politikom a dopyt jediný platiteľ.
Táto nepriama cesta k zmene vládnej politiky bola nevyhnutná pre niektoré z najdôležitejších reformných bojov v histórii USA. Wagnerov zákon z roku 1935, ktorý zaručoval pracovníkom súkromného sektora právo združovať sa v odboroch, bol implementovaný až po tom, čo agitácia pracovníkov hrozila zamestnávateľom do tej miery, že prijali zastupovanie odborov ako „menšie zlo“ v porovnaní s rušením na pracovisku. Podobne ekonomické škody, ktoré čierni aktivisti spôsobili segregovaným podnikom, boli pravdepodobne nevyhnutným predpokladom pre uzákonenie a implementáciu reforiem občianskych práv v 1960. rokoch. V oboch prípadoch aktivisti zmenili štátnu politiku ani nie tak, že sa zamerali na politikov, ale skôr na ekonomických mocenských, ktorí neochotne akceptovali zmeny požadované aktivistami ako možnosť menšieho zla a potom nariadili svojim politickým predstaviteľom, aby urobili to isté [32].
Pokiaľ ide o zdravotnú starostlivosť, nemáme žiadnu zázračnú stratégiu, ale navrhli by sme, aby sa hnutie jedného platcu zameralo na budovanie aliancií medzi prácou a komunitou, ktoré môžu prinútiť korporácie absorbovať viac nákladov na zdravotnú starostlivosť. Ak budú nútení znášať tieto náklady, zamestnávatelia mimo odvetvia zdravotníctva sa môžu rozhodnúť využiť svoj politický vplyv v mene jedného platiteľa. Existuje množstvo dôvodov, prečo si generálni riaditelia z nezdravotníckeho priemyslu už neprijali jedného platiteľa: ich väzby na zdravotnícky priemysel, túžba udržať si silný vyjednávací argument voči svojim pracovníkom, túžba po páke na nezamestnaných. a možno v niektorých prípadoch neznalosť alebo nedostatok dlhodobej vízie. Ale v určitom bode sa zamestnávatelia – ak ich náklady na zdravotnú starostlivosť budú naďalej špirálovito zvyšovať – mohli rozhodnúť, že výhody jedného platiteľa prevážia náklady. Zamestnávatelia sa dnes čoraz viac obávajú cien zdravotnej starostlivosti, čo znamená, že prudký pohyb, ktorý ich núti znášať viac týchto nákladov, by mohol pomôcť nakloniť ich stupnice nákladov a výnosov smerom k možnosti jedného platiteľa [33]. Dôležitú úlohu by mohli zohrať aj pracovníci v zdravotníckom priemysle, ktorý má stále relatívne vysokú mieru odborov. Presunutím vyšších nákladov na svojich zamestnávateľov (nemocnice, kliniky, opatrovateľské domy atď.) môžu byť schopní obrátiť tieto odvetvia priemyslu proti zdravotným poisťovniam.
Historicky existuje silná pozitívna korelácia medzi silou pracovnej sily v danej krajine a zavedením národného zdravotného poistenia v danej krajine a iných opatrení sociálneho zabezpečenia [34]. Hoci sú odborové zväzy v USA slabšie ako vo väčšine priemyselných krajín, boli hlavnou silou presadzujúcou záujmy celej pracujúcej triedy, nielen jej členov. Niekedy pomáhajú širšej robotníckej triede aj bez toho, aby sa o to pokúšali, zvýšením miezd a benefitov v celej ekonomike a podnecovaním zamestnávateľov, aby prijali vládne sociálne programy. Najúčinnejšie však boli, keď zámerne bojovali v prospech širšej robotníckej triedy a iného utláčaného obyvateľstva [35].
Stovky miestnych obyvateľov odborov v USA, dvadsaťdva medzinárodných zástupcov a dokonca aj AFL-CIO podporili jediného platiteľa. Úroveň angažovanosti v tejto veci sa však medzi nimi značne líši a mnohé z tých istých odborov boli tiež nadšenými propagátormi legislatívy Obamacare [36]. Táto disjunkcia odráža izolovanú víziu, nepochybne posilnenú zvykom mnohých odborov na vlastné zdravotné plány zamestnávateľov. Odráža tiež pokračujúcu oddanosť väčšiny odborov stratégii budovania vzťahov s demokratickými politikmi a vyhýbania sa konfrontácii so zamestnávateľmi. Ale odbory sa môžu zmeniť, a to ako prostredníctvom vnútornej revitalizácie, tak aj prostredníctvom zdravého vplyvu iných masových hnutí [37]. Neodborové, komunitné organizácie môžu zohrať kľúčovú úlohu v tomto boji organizovaním neorganizovaných pracovníkov a formulovaním odvážnej, progresívnej agendy, ktorá ťahá odbory doľava. Živé základné skupiny ako Vermont Workers’ Center a Healthcare-NOW! boli v tomto smere lídrami, najmä vo Vermonte, ale aj v mnohých iných štátoch.
Okrem zvýšenia finančného tlaku na zamestnávateľov by oživené robotnícke hnutie mohlo súčasne pomôcť mobilizovať širšiu verejnosť okolo agendy jedného platiteľa. Odbory ako National Nurses United a profesijné organizácie ako Physicians for a National Health Program stáli v popredí hnutia jedného platcu a pomáhali vzdelávať odborových aj neodborových pracovníkov o výhodách jedného platiteľa. Súdržný progresívny protiargument a solidarita medzi prácou a komunitou sú kľúčové, pretože elitné ciele agitácie budú nevyhnutne reagovať na zvýšený finančný tlak obviňovaním pracovníkov a chudobných a snahou postaviť neorganizovaných proti odborovým.
Úspešná stratégia v tomto prípade závisí od budovania moci zdola pri využívaní zraniteľnosti a vnútorných rozporov firemnej elity. Konfrontačné hnutie štruktúrované okolo aliancií medzi prácou a komunitou a orientované na potreby celej robotníckej triedy (na národnej i globálnej úrovni) by mohlo výrazne urýchliť preklápanie rebríčkov nákladov a výnosov korporátnych lídrov a v konečnom dôsledku aj dosiahnutie civilizovaného systému zdravotnej starostlivosti.
Kevin Young nedávno ukončil doktorandské štúdium. v histórii na Stony Brook University. Pracoval ako politický organizátor v rôznych kontextoch vrátane robotníckeho hnutia a hnutia s jedným platcom.
Michael Schwartz je profesorom sociológie na Stony Brook University. Jeho štipendium sa zameriava na sociálne hnutia, politické procesy a ekonomickú dynamiku. Jeho najnovšia kniha Vojna bez konca analyzovala vplyv 10-ročnej americkej okupácie Iraku na politické, ekonomické a sociálne procesy v irackej spoločnosti a na meniacu sa dynamiku odporu domorodcov.
Prosím o priamu korešpondenciu na [chránené e-mailom].
Poznámky:
[1] Andrew P. Wilper, Steffie Woolhandler, Karen E. Lasser, Danny McCormick, David H. Bohr a David U. Himmelstein, „Zdravotné poistenie a úmrtnosť dospelých v USA“, Americký vestník verejného zdravia 99, č. 12 (2009): 2289-95. Informácie o nákladoch nájdete v kalkulačke deficitu rozpočtu na zdravotnú starostlivosť Centra pre ekonomický a politický výskum na adrese http://www.cepr.net/calculators/hc/hc-calculator.html.
[2] Steffie Woolhandler a kol., „Náklady na správu zdravotnej starostlivosti v Spojených štátoch a Kanade“, New England Journal of Medicine 349, č. 8 (2003): 768-75.
[3] Štátna politika je ovplyvnená aj inou logikou dominancie (rasizmus, heterosexizmus atď.), ako to veľmi jasne ukazuje história sociálnej politiky USA. Zameriavame sa tu na vplyv kapitalistických tried, ale úplná analýza Obamacare by musela posúdiť spôsoby, akými tieto ďalšie prekrývajúce sa logiky tiež pomáhajú určiť politiku a účinky na obyvateľstvo. O historickom význame rasy a pohlavia pri formovaní americkej zdravotnej politiky a diskusií pozri Colin Gordon, Dead on Arrival: The Politics of Health Care in Twentieth-Centry America (Princeton: Princeton University Press, 2003), najmä. 78-82, 153-57, 172-209.
[4] Správy CBS, „Prezident, zdravotná starostlivosť a terorizmus“, 11. januára 2010, dostupné na http://www.cbsnews.com/htdocs/pdf/poll_obama_011110.pdf?tag=contentMain;contentBody.
[5] Pozri http://www.wpasinglepayer.org/PollResults.html; Benjamin I. Page a Lawrence R. Jacobs, Triedna vojna? Čo si Američania skutočne myslia o ekonomickej nerovnosti (Chicago: University of Chicago Press, 2009), 65-67, 83.
[6] WorldPublicOpinion.org, „Obama, McCainovi priaznivci súhlasia s tým, že vláda je zodpovedná za zabezpečenie základných potrieb v oblasti zdravotnej starostlivosti, potravín a vzdelávania“, 13. októbra 2008, dostupné na http://www.worldpublicopinion.org/pipa/articles/brunitedstatescanadara/553.php?lb=brusc&pnt=553&nid=&id=.
[7] Jeden novinár nevysvetliteľne tvrdí, že „povinnosť voči nepoisteným a nepoistiteľným nevyšla dobre“ – ale „zavážila na Obamu“ (Jonathan Alter, Sľub: Prezident Obama, rok jedna [New York: Simon & Schuster, 2010], 247). Pozri tiež Paul Starr, Náprava a reakcia: Zvláštny americký boj o reformu zdravotnej starostlivosti (New Haven: Yale University Press, 2011), 1-24, 177, 180-81, 220.
[8] Prieskumy boli významné najmä tým, že pomohli politikom predať zvolenú politiku svojim voličom. Obamov hlavný prieskumník verejnej mienky Joel Benenson to naznačil v roku 2009 vo svojom komentári k diskusii o zdravotnej starostlivosti, keď povedal, že „čím viac vieme o základných hodnotách a postojoch“ verejnosti, „tým viac dokážeme doladiť správu“ (cit. v Michaelovi D. Shearovi, „Prieskum pomáha Obamovi formulovať posolstvo v diskusii o zdravotnej starostlivosti“, Washington Post, 31. júla 2009: A10). Pozri tiež Lawrence R. Jacobs a Robert Y. Shapiro, Politici sa nehanbia: Politická manipulácia a strata demokratickej odozvy (Chicago: University of Chicago Press, 2000).
[9] Obama údajne vzdoroval niektorým poradcom pri presadzovaní reformy zdravotníctva v ranom období svojej administratívy (Starr, Náprava a reakcia, 196-201).
[10] Citované v Peter Baker, „Obama presadzovaný drogovou lobby, e-maily navrhujú“, New York Times, 9. júna 2012: A1.
[11] „Ako svet horí“, The New Yorker (11. október 2010): 76. Pozri tiež Starr, Náprava a reakcia, 174-238.
[12] Ako uvádzame nižšie, toto posledné ustanovenie, jeden z pozitívnych prvkov v Obamacare, nebolo poisťovateľom vnútené; sami to navrhli. Ak by nesúhlasili s prijatím pacientov s už existujúcimi ochoreniami, zákon by musel obsahovať „verejnú voľbu“, ktorá by takýmto pacientom zaručila prístup k zdravotnému poisteniu, čím by sa vytvorila verejná súťaž, ktorá by aspoň niektorým spotrebiteľom poskytla možnosť súkromného poistenia. Či by verejná možnosť predstavovala zmysluplnú alternatívu, ktorá by konkurovala súkromným spoločnostiam, by čiastočne záviselo od detailov jej návrhu; je určite možné, že by súkromným poisťovateľom slúžila ako miesto na vyhadzovanie chorých zákazníkov, čím by bola drahá a neudržateľná (najmä ak by už poistení nedostali verejnú možnosť, ako sa zdá pravdepodobné). V každom prípade by to bolo nevyhnutne podriadené systému jedného platiteľa. Pozri Lekári pre národný program zdravia, „Možnosť verejného plánu“; Mýty a fakty,“ dostupné na http://www.pnhp.org/change/Public_Option_Myths_and_Facts.pdf.
[13] Edward Luce, „Rukavice v boji o reformu zdravia“, Financial Times, 13. októbra 2009: 7; Starr, Náprava a reakcia, 14, 187, 204-05, 218-19.
[14] Citované v Baker, "Obama tlačený drogovou lobby." Pozri tiež „Vyhlásenie PhRMA o reforme zdravotnej starostlivosti“, 25. marca 2010, dostupné na http://www.phrma.org/media/releases/phrma-statement-health-care-reform-1.
[15] Luce, „Rukavice v boji o reformu zdravia“. Historický popis úlohy zdravotníckeho priemyslu pri blokovaní národného zdravotného poistenia nájdete v Gordonovi, Mŕtvy pri príchode.
[16] Správna rada AHIP, Teraz je čas na reformu zdravotnej starostlivosti: Návrh na dosiahnutie univerzálneho pokrytia, cenovej dostupnosti, zlepšenia kvality a reformy trhu (december 2008), 6, dostupné na http://www.ahip.org/nowisthetime-hcr.
[17] Výmeny boli tiež črtou predchádzajúcich republikánskych návrhov, pôvodne koncipovaných ako obchodne výhodná alternatíva k „Medicare pre všetkých“ s jedným platcom. Pozri Starr, Náprava a reakcia, 202-03.
[18] Chad Terhune a Keith Epstein, „Prečo zdravotné poisťovne vyhrávajú“ BusinessWeek (17. augusta 2009): 39.
[19] Robert Pear, „Odvetvie zdravotnej starostlivosti vraj sľúbi, že dobrovoľne zníži náklady,“ New York Times, 11. mája 2009: A12; Baker, "Obama tlačený drogovou lobby." Prijatie tohto posledného návrhu AHIP zaručilo pokračujúci rast nákladov v sektore zdravotníctva vysoko nad celkovou mierou inflácie, čo odráža opustenie cieľa obmedziť náklady, ktorý bol údajne hlavnou motiváciou reformy. Znamenalo to aj ďalšie zakotvenie poisťovníctva v administratívnom a regulačnom aparáte zdravotníctva USA. V skutočnosti poisťovne sú regulačné orgány, pretože si zachovávajú právomoc rokovať s poskytovateľmi starostlivosti a napriek niektorým menším novým obmedzeniam právomoc určovať ceny.
[20] Max Fraser, „Útok na dostupnú starostlivosť“, Nové fórum práce 23, č. 1 (2014): 96-98; James McGee, „Zdravotné plány Únie budú trpieť pod Obamacare“ Pracovné poznámky (marec 2013): 14.-15.
[21] Jenny Brown, „Obamacare sa otvára pre podnikanie, vypína prácu“ Pracovné poznámky (august 2013): 3-4; Reed Abelson, „Plány v oblasti zdravia na vysokej úrovni sa zmenšujú tak, aby sa vyhli ‚dane Cadillacu‘“ New York Times, 28. mája 2013: B1.
[22] David M. Herszenhorn, „Obama požaduje spotrebnú daň z vysokonákladového poistenia“, New York Times, 7. januára 2010: A21; Starr, Náprava a reakcia, 223.
[23] Podobný model charakterizoval doterajšiu implementáciu Dodd-Frankovej finančnej reformy; pozri Robert Pollin, „Boj za reguláciu Wall Street: Kto povedal, že to bolo jednoduché? Nové fórum práce 22, č. 2 (2013): 88-91.
[24] Brown, „Obamacare sa otvára pre podnikanie“, 1; Eric Lipton a Kevin Sack, „Fiškálna poznámka: Veľký dar Senátu pre výrobcu liekov“ New York Times, 20. januára 2013: A1.
[25] Napríklad Clem Brooks a Jeff Manza, „Social Policy Responsiveness in Developed Democracies“, American Sociological Review 71, č. 3 (2006): 474-94.
[26] Napr. Fred Block, „Vládnuca trieda nevládne: Poznámky k marxistickej teórii štátu“, socialistická revolúcia 33 (máj-jún 1977): 6-28; Mark S. Mizruchi, Rozbitie americkej firemnej elity (Cambridge, MA: Harvard University Press, 2013). Mizruchi uznáva väčšiu kolektívnu schopnosť lavička reformy, na rozdiel od presadzovania vlastných.
[27] Centrum pre responzívnu politiku, http://www.opensecrets.org; Daniel Ward, „Peniaze tabu v pokrytí reformy zdravotníctva“, Extra! (november 2009): 7.-8.
[28] Ward, „Peniaze tabu“, 7.
[29] Paul Kane, „Zákonodarcovia odhaľujú investície do zdravotnej starostlivosti: Kľúčoví hráči majú podiely v priemysle,“ Washington Post, 13. júna 2009: A1.
[30] Blok: „Vládnuca trieda nevládne“; Michael Schwartz, ed. Štruktúra moci v Amerike: Korporátna elita ako vládnuca trieda (New York: Holmes & Meier, 1987).
[31] Tento teoretický argument rozvíjame v Kevinovi Youngovi a Michaelovi Schwartzovi, „Zanedbaný mechanizmus politického vplyvu sociálneho hnutia: Úloha protikorporačného a protiinštitucionálneho protestu pri zmene vládnej politiky“. mobilizácia (prichádza, 2014).
[32] Pre podrobnejšiu diskusiu o týchto dvoch príkladoch pozri Young a Schwartz, „Zanedbaný mechanizmus“.
[33] Naša stratégia sa vyskúšala už predtým, najmä po druhej svetovej vojne, keď United Auto Workers (UAW) presadzovali zdravotnú starostlivosť založenú na zamestnávateľoch, mysliac si, že automobilový priemysel bude reagovať na rastúce náklady presadzovaním jedného platcu. Stratégia vtedy zlyhala a vlastný záväzok únie voči jedinému platiteľovi a ďalšie opatrenia národného blahobytu sa potom „začali prejavovať“ (Nelson Lichtenstein, Najnebezpečnejší muž v Detroite: Walter Reuther a osud americkej práce [New York: Basic Books, 1995], 297). Éra prudko stúpajúcich nákladov na zdravotnú starostlivosť a zvýšenej globálnej konkurencie sa však ešte nezačala, čo znamená, že spoločnosti mohli ľahšie preniesť náklady na spotrebiteľov. Firemný kalkul by bol dnes pravdepodobne iný.
[34] Vicente Navarro, Politika zdravotnej politiky: Reformy USA, 1980-1994 (Oxford: Blackwell, 1994), 135-93.
[35] Odbory vedené ľavicou majú tendenciu získavať najlepšie zákazky a zároveň sú najinkluzívnejšie a najdemokratickejšie. Pozri Judith Stepan-Norris a Maurice Zeitlin, Vynechané: Červení a americké priemyselné zväzy (Cambridge: Cambridge University Press, 2003).
[36] Podporovatelia si pozrite webové stránky kampane práce pre jedného platiteľa (http://www.laborforsinglepayer.org/) a odbory pre zdravotnú starostlivosť s jedným platcom (http://unionsforsinglepayer.org/). Alan Derickson poznamenáva, že v povojnovej ére bola odborová podpora v USA pre jedného platiteľa pomerne rozšírená, ale často dosť plytká; do roku 1950 väčšina odborov „poskytovala národnému zdravotnému poisteniu len naoko“ („Zdravotné zabezpečenie pre všetkých? Sociálny unionizmus a všeobecné zdravotné poistenie, 1935-1958“, Journal of American History 80, č. 4 [1994]: 1351).
[37] Kim Voss a Rachel Sherman, „Porušenie železného zákona oligarchie: Revitalizácia únie v americkom pracovnom hnutí“, American Journal of Sociology 106, č. 2 (2000): 303-49; Larry Isaac a Lars Christiansen, „Ako hnutie za občianske práva oživilo militantnosť práce“, American Sociological Review 67, č. 5 (2002): 722-46.
ZNetwork je financovaný výlučne zo štedrosti svojich čitateľov.
darovať