来源:反击
美国国家心理健康研究所是美国资助精神疾病研究的主要政府机构,据 2002 年至 2015 年 NIMH 所长托马斯·英塞尔 (Thomas Insel) 介绍,“NIMH 是世界上最大的精神疾病研究资助者。” 鉴于英塞尔长期以来的影响力地位,他的新书, 治愈:我们从精神疾病走向心理健康的道路 (2022),受到了精神病学内部人士和评论家的极大关注。
英塞尔首先安慰他的精神科医生同行,他声称目前的精神科治疗“与医学上一些最广泛使用的药物一样有效”,但他随后提出了这个令人不安的问题:“如果治疗如此有效,为什么结果如此可怕?”
当 Insel 在 2011 年坦白承认时,精神病学的捍卫者和批评者都注意到了:“无论我们 XNUMX 年来所做的一切,都没有效果。 当我查看这些数字时——自杀人数、残疾人数、死亡率数据——情况非常糟糕,而且没有任何好转。” 加里·格林伯格报道(祸患之书,2013),Insel 总结了 2011 年精神病学绩效评估:“我们处理这些疾病的所有方法,以及许多人的努力工作,我们必须指出的结果是相当不错的。”苍凉。”
因塞尔承认精神病学的“糟糕”治疗结果使得主流媒体开始报道这一现象在政治上是安全的。 2021年, “纽约时报” 记者本尼迪克特·凯里在报道精神病学二十年之后,得出的结论是,精神病学“对改善数百万遭受持续精神困扰的人的生活几乎没有什么帮助。 尽管获得服务的机会大大增加,但几乎所有衡量我们集体心理健康状况的指标——自杀率、焦虑症、抑郁症、成瘾死亡率、精神科处方使用率——都走向了错误的方向。”
对于这一说法,凯里保证 时 读者们,他并不是激进分子,因为他在出版前引用了英塞尔的新书(当时书名为 康复:治愈美国心理健康护理危机)其中 Insel 断言:“当我们研究自杀的危险因素时,死亡率上升了 33%。 虽然我们确定了成瘾的神经解剖学,但服药过量导致的死亡人数增加了三倍。 虽然我们绘制了精神分裂症的基因图谱,但患有这种疾病的人仍然长期失业,并提前 20 年死亡。” 相比之下,从 33 年到 1999 年,美国自杀率攀升了 2018% 以上,但 Insel 报告称,“自 38 世纪 1990 年代中期以来,全球自杀率下降了 XNUMX%”。
尽管治疗有所增加,但所有这些都是如此,正如 Insel 报道的那样,“自 2001 年以来,精神科药物的处方数量增加了一倍多,六分之一的美国成年人正在服用精神科药物。” 然而,他随后提出的问题会让许多读者感到头晕:“为什么随着越来越多的人接受更多治疗,精神疾病患者的结果却变得更糟……” 。 。 我们有有效的治疗方法。 。 。 “为什么随着越来越多的人接受治疗并获得更好的治疗,我们却陷入了精神健康危机,死亡和残疾人数不断上升?”
因塞尔的解释
因塞尔将尽管治疗增加但结果却恶化这一问题纳入主流讨论,应受到赞扬。 但不幸的是,他的回答缺乏逻辑和经验证据。 虽然任何 NIMH 董事都必须既是政治家又是科学家,但遗憾的是,英塞尔在他的新书中表现得更像是政治家而不是科学家。 他赞扬精神病学作为一门医学学科——尽管事实上几乎每项结果指标都 “纽约时报” 记者凯里说,“走错了方向”——确保英塞尔不会扰乱精神病学机构,但他会让批判性的思想家摸不着头脑。
英塞尔提出了这个奇怪的等式:更有效的精神治疗+接受治疗的人数增加=结果恶化。 他如何解释这一点?
“首先,”英塞尔告诉我们,“大多数本来应该并且应该从治疗中受益的人并没有得到护理”,他将其归因于“对治疗的消极态度、缺乏获得治疗的机会以及精神疾病的性质,这些往往阻碍了寻求治疗”。帮助。” 虽然这可能是一个论据 贫困 结果,这是没有争议的 恶化 结果。 英塞尔没有提供任何证据表明,与过去相比,目前 少 接受护理并能从治疗中受益的人。 包括英塞尔在内,没有人认为当今对治疗的态度是 更多 态度比以前消极; 或者说有 减 今天获得治疗的机会比以前多; 或者说在过去,精神疾病的本质 减 阻止人们寻求帮助。 那么,如果所有这些变量都没有恶化,那么结果怎么会恶化呢?
他导致结果恶化的其他原因也只是解释为什么结果不佳,而不是解释为什么结果恶化。 他告诉我们,“虽然个体治疗有效,但很少将它们结合起来提供大多数人需要的全面护理。 。 。 。 [并且]在为个人匹配治疗方面存在知识差距。” 同样,包括英塞尔在内,没有人认为这些变量已经恶化,那么为什么结果会恶化呢?
替代解释
对于尽管增加治疗但结果却恶化的一个更合乎逻辑的解释是,治疗本身(越来越多地由药物组成)对许多人来说并不是那么有效,并且对许多其他人来说适得其反。 因此,如果进行更多此类治疗,总体而言,结果将会更糟。 对于这个解释,英塞尔忽略了大量的经验证据。
2017 年,心理学家 Jeffrey Vitengl 发表了“接受药物治疗的重度抑郁症患者的长期结果较差”。 在控制抑郁症严重程度的情况下,Vittengl 检查了 3,294 名受试者在 XNUMX 年期间的结果,并报告说,虽然抗抑郁药可能对某些人有立竿见影的短期益处,但服用抗抑郁药的患者在 XNUMX 年期间的症状明显更严重随访时间比未服用药物的患者要好,并且未接受药物治疗的患者比使用药物的患者效果更好。
将这些发现与 2006 年 NIMH 资助的研究相结合“在没有躯体治疗的情况下重度抑郁症的自然进程》报告称,85% 的未接受药物治疗的患者在一年内康复,作者得出结论:“如果多达 85% 的未经躯体治疗的抑郁症患者在一年内自然康复,那么任何干预措施都将极其困难展示出比这更好的结果。”
鉴于这种曾经众所周知的无需药物或其他躯体治疗即可自然康复的现象,以及药物对许多人产生非生产性和反生产性影响的现实,增加治疗可能会使结果恶化。 然而,即使是对这种可能性的猜测也不会出现在英塞尔的书中,因为这在精神病学界是禁忌。
也许英塞尔的新书中最明显的遗漏是,他之前作为 NIMH 主任时没有提及对精神科医生标记为“严重精神疾病”或“SMI”的个人的治疗,这一群体包括被诊断为“精神分裂症”的人。 Insel 的新书中没有提及他 2013 年 NIMH 的评论“抗精神病药物:放眼长远(最近已从 NIMH 网站上删除,但仍在其他网站上重新发布)。 在那篇评论中,英塞尔至少在很大程度上同意记者罗伯特·惠特克的观点,即对一些被诊断患有 SMI 的人进行标准精神药物治疗会产生反作用,这令精神病学界感到惊讶。
惠特克,作者 流行病剖析 (2010),引起了人们对研究的关注,这些研究表明,抗精神病药物治疗很可能是许多被诊断患有 SMI 的人慢性困难的根源。 Insel 在 2013 年引用了 Whitaker 书中详细介绍的一项研究以及 Whitaker 在其书出版后引起公众关注的另一项研究,他承认:“看来我们目前所说的‘精神分裂症’(Insel 将其放在引号内)可能包括以下疾病:不同的轨迹。 对于某些人来说,长期服药可能会妨碍完全恢复健康。 对于其他人来说,停止用药可能是灾难性的。”
Whitaker 在 NIMH 资助的一项研究中详细介绍了 流行病剖析 Insel 在 2013 年 NIMH 评论中指出,首席研究员 Martin Harrow 跟踪了被诊断为精神分裂症患者的长期结果。 他 报道2007 十五年后,在那些停止服用抗精神病药物的患者中,有 40% 的人被判断为已康复; 相比之下,那些继续服用抗精神病药物的人康复率仅为 5%。 哈罗继续追踪这些人, 二十岁时,他报告说:
“虽然抗精神病药物可以减少或消除大多数精神分裂症急性住院患者的明显精神病,但四年后并持续到二十年的随访,未服用抗精神病药物的精神分裂症患者的工作功能明显更好。 。 。 。 纵向数据提出了关于长期使用抗精神病药物治疗精神分裂症的问题。”
Insel 在 2013 年 NIMH 评论中指出的第二项研究中, 研究员 Lex Wunderink 将随机对照试验 (RCT) 应用于此问题,他于 2013 年报告了他的发现。经评估已从首次精神病发作中康复的患者被随机分配接受标准药物治疗或逐渐减少药物治疗的计划。 七年后,逐渐停止服用抗精神病药物的患者的康复率为 40%,而继续服用抗精神病药物的患者的康复率为 18%。
英塞尔新书中的大量内容都致力于讨论社会对这些所谓的 SMI 人群的失败,因此他省略了 2013 年的致谢,这令人不安。 虽然哈罗和温德林克这两个名字没有出现在他的索引中,但英塞尔确实提到了惠特克。 英塞尔嘲笑惠特克,称他是惠特克指出的阴谋论者——与 “纽约时报” 精神科医生与制药公司之间存在的财务利益冲突,以及这些利益冲突是如何发生的 影响处方实践。 Insel 忽略了一个事实,即 2013 年,他同意 Whitaker 的主要主张,Insel 表示,“对于某些人来说,长期继续服药可能会阻碍完全恢复健康。”
因塞尔令人震惊的激情
Insel 的新书还有其他令人不安的方面,尤其是他在第 147 页关于通常所说的电休克治疗的断言:“考虑电休克治疗,或 ECT。 这种治疗方法对 80% 的重度抑郁症患者有效,其中包括 50% 的其他治疗方法均无效的患者。” 但这种说法并没有任何参考资料。 虽然 Insel 在第 147 页有五篇参考注释(其中两篇是名人 ECT 患者 Carrie Fisher 和 Kitty Dukakis 所著书籍的注释),但他没有提供任何支持这一 ECT 有效性主张的研究的参考资料,这一主张肯定会影响一些绝望的人寻求 ECT。
Insel 感到不安的是,“只有 6% 的机构”提供 ECT,而且一项调查发现“只有 0.25% 的抑郁症患者接受了 ECT 治疗”。 他告诉我们,ECT 的耻辱之所以出现,是因为“反精神病学团体妖魔化了它。” 关于 ECT 有效性的研究告诉我们什么?
2019年ECT治疗抑郁症疗效研究综述 据报道,自 1985 年以来,还没有进行过随机安慰剂对照研究(ECT 与模拟/假 ECT)。审稿人评估了 1985 年之前进行的那些研究(基于 11 项研究的五项荟萃分析),其质量如此之差,以至于结论关于功效是不可能的。 作者得出的结论是,鉴于 ECT 对永久性记忆丧失的不利影响(及其较小的死亡风险),“长期未能确定 ECT 是否有效,意味着应立即暂停其使用,直到出现一系列精心设计的随机安慰剂”。 -对照研究调查了是否真的有任何显着的好处可以用来权衡已证明的重大风险。”
Insel 是从哪里得出 ECT 80% 有效率的呢? 我们不知道。 过去,ECT 支持者曾引用过 2004 年的一项 ECT 研究联盟 (CORE) 报告,由世界上一些最著名的 ECT 精神科医生倡导者撰写,其中包括 ECT 最著名的推动者、精神病学家马克斯·芬克 (Max Fink)。 这项研究宣称:“79%的样本出现持续缓解,75%的样本出现缓解。” 然而,这项研究存在如此多的方法论问题,以至于没有一个真正的科学家会认真对待它。 除了没有随机对照(因此人们可以将实验组与对照组进行比较以弄清楚预期的效果)之外,研究人员承认以下几点:“本研究的局限性包括非盲评级。” 换句话说,想要提供 ECT 有效性证据的 ECT 支持者进行了一项研究,在该研究中,他们对已知接受过 ECT 的患者进行了 ECT 有效性评级。 此外,没有迹象表明治疗后这些患者的缓解期是否会持续多久。
Insel 对生物化学电治疗充满热情,并对技术突破持乐观态度。 除了倡导更多的 ECT 之外,他还热衷于经颅磁刺激和基因组学(“我对 NIMH 对基因组学和神经科学的资助并不后悔”)。
虽然英塞尔承认研究迫使精神病学放弃其关于精神疾病的“化学失衡理论”,但他现在对精神病学关于精神疾病的“电路缺陷”理论感到兴奋(“将精神疾病视为‘化学失衡’的想法现在已经让位于将精神疾病称为“连接性”或脑回路障碍”); 他热衷于“数字表型分析”等网络技术如何帮助预测自杀倾向。
精神病学一直声称它是一门生物-心理学-社会学科,即所谓的“生物心理社会模型”。 因此,毫不奇怪,Insel 是心理治疗的倡导者,他的书中的很大一部分都致力于社会解决方案,包括更加强调为诊断为 SMI 的人提供支持性住房、社会联系和社区。 从表面上看,这种生物心理社会模型没有争议,但正如心理学家约翰·里德(John Read)和精神病学家乔安娜·蒙克里夫(Joanna Moncrieff)在期刊中指出的那样,它在实践中的表现如何则是另一回事。 心理医学 2022 年 XNUMX 月,他们的文章“抑郁症:为什么药物和电力不是解决办法设立的区域办事处外,我们在美国也开设了办事处,以便我们为当地客户提供更多的支持。“
里德和蒙克里夫解释说,“尽管大多数临床医生都认同精神障碍的生物心理社会模型”,但他们也认同“通过纠正潜在的生物功能障碍来发挥治疗作用的观点,将社会和心理因素的作用降为次要或间接考虑因素……”。 。 。 。 将精神疾病和治疗与医学疾病等同起来意味着生物因素的重要性。” 因此,虽然在大多数心理健康专业人士中,生物心理社会模型的想法是没有争议的,但在实践中,精神病学的医学模型导致了心理社会的口头服务——以及生物-化学-电学的金钱。
我们需要英塞尔的“道路”还是范式转变?
Insel 应该因承认:(1)精神病学的治疗结果恶化而受到赞扬; (2)精神病学抛弃其精神疾病的化学失衡理论; (3) 美国精神病学协会诊断手册 DSM 的科学无效性(“DSM 创造了一种通用语言,但该语言的大部分内容尚未得到科学验证”)。 然而,他不能允许精神病学机构在寻求与其他医学平等的过程中继续应用一种尚未奏效的医学模式。
一本更有趣的书至少应该考虑到精神病学的医学模式(其中患者被视为生化电缺陷,需要生化电治疗)是一个失败的可能性。无论人们多么承认心理社会变量的重要性,这一范式都是如此。
In 科学革命的结构 (1962),科学哲学家托马斯·库恩(Thomas Kuhn)得出结论,大多数科学家接受当前的范式,并尝试在该范式内解决问题; 然而,当当前的模型无法解释大量的观察积累时,少数科学家不会简单地在该模型中寻找不同的解决方案,而是会反抗整个范式。 英塞尔不是一位革命者,而是一位长期的政治家,他不需要库恩告诉他,虽然他的大多数同事都会接受治疗调整和心理社会承认,但不言而喻的是,他们中的大多数人都会反对可能威胁到他们的范式转变。地位。
对于我们这些认真对待库恩的人来说,尽管精神科治疗有所增加,但精神病学的治疗结果却在恶化,这至少应该引起人们的考虑,即有必要进行革命性的范式转变。
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