Starp daudzajiem Baraka Obamas 2008. gada vēlēšanu kampaņas solījumiem bija arī rūpīga ASV veselības aprūpes reforma. Esošās sistēmas radikālā neefektivitāte bija acīmredzama: lai gan veselības aprūpes izmaksas uz vienu iedzīvotāju bija aptuveni divas reizes augstākas nekā citās rūpnieciski attīstītajās valstīs, vismaz 46 miljoniem cilvēku joprojām nebija veselības apdrošināšanas, un 45,000 1 cilvēku katru gadu nomira [XNUMX].
2010. gada pacientu aizsardzības un pieejamās aprūpes likums (“Obamacare”) šīs problēmas neatrisinās. Reforma ietver dažus pozitīvus elementus, jo īpaši tās subsīdijas personām ar zemiem ienākumiem, bērnu apdrošināšanas termiņa pagarināšanu līdz 26 gadu vecumam (pieņemot, ka viņu vecāki jau ir apdrošināti) un aizliegumu apdrošināšanas sabiedrībām liegt segumu, pamatojoties uz iepriekš pastāvošiem nosacījumiem. Taču šie uzlabojumi ir iestrādāti struktūrā, kas saglabā un konsolidē fundamentāli nepilnīgu sistēmu, ko pārvalda privātās apdrošināšanas sabiedrības un kuru apdzīvo praktiski neregulēti peļņas nodrošinātāji.
Reformas būtība ir “individuālais mandāts”, kas liek ikvienam iegādāties apdrošināšanu no privātiem uzņēmumiem vai maksāt soda naudu, kas ir tālu no patiesas universālas veselības aprūpes sistēmas, kurā progresīvie nodokļi finansē valdības pārvaldītu, viena maksātāja apdrošināšanu. plāns. Šo pēdējo iespēju, ko bieži sauc par “Medicare for All”, Kongress vai administrācija nekad pat neapsvēra, lai gan tā ir daudz efektīvāka un humānāka nekā alternatīvas [2]. Pat neobligātā valdības pārvaldītā apdrošināšanas programma (“sabiedriskā iespēja”) Senātā nekad netika nopietni izskatīta.
Šeit mēs analizējam veselības aprūpes reformu kā ilustrāciju lielo korporāciju iekļaušanai ASV politikas veidošanā. Ietekmētās nozares jau no paša sākuma bija centrāli iesaistītas procesā, garantējot, ka to intereses būs prioritāras, savukārt sabiedrības viedoklim un cilvēktiesību apsvērumiem nebija lielas nozīmes. Obamacare izveide piedāvā iespēju saprast, kā un kāpēc valdība ievēro korporatīvās elites klases intereses [3]. Tomēr valsts nav tikai dominēšanas instruments; tā ir arī cīņas vieta. Pēc reformu procesa pārskatīšanas mēs piedāvājam dažus stratēģiskus priekšlikumus kustībai Medicare for All.
Sabiedriskā doma
Lielākā daļa preses izdevumu par Obamacare liecina par dziļu pretrunīgumu ASV sabiedrībā. Tomēr komentētājiem ir tendence to ignorēt iemeslus par sabiedrības entuziasma trūkumu. Piemēram, 2010. gada janvāra CBS aptaujā 54 procenti nosodīja Obamas “veselības aprūpes reformu”, taču liela daļa cilvēku norādīja, ka tiesību akti nav “pietiekami tālu” attiecībā uz “amerikāņu segšanu” (35 procenti) un “izmaksu kontroli. ” (39 procenti) un “regulē veselības apdrošināšanas sabiedrības” (43 procenti). Daudz mazāk cilvēku (attiecīgi 32, 24 un 27 procenti) uzskatīja, ka reformas ir "pārāk tālu". Kongresa republikāņiem, kuri neslēpa savu nicinājumu pret strādājošajiem un neapdrošinātajiem, atzinības reitingi bija pat zemāki nekā Obamam un demokrātiem [4].
Daudzi cilvēki, kuri bija piesardzīgi pret Obamas likumdošanu, būtu atbalstījuši viena maksātāja, universālu veselības apdrošināšanas programmu, it īpaši, ja tā tiktu pasniegta kā "Medicare visiem". Aptaujās, kas aptver gadu desmitus, lielākā daļa ASV sabiedrības ir konsekventi paudusi priekšroku šāda veida programmai, plašs vairākums piekrīt, ka valdībai jāgarantē veselības aprūpes pieejamība ikvienam valsts iedzīvotājam [5]. Aptaujā īsi pirms 2008. gada vēlēšanām 77 procenti cilvēku (un pat 57 procenti no tiem, kas plānoja balsot par republikāni Džonu Makeinu) piekrita, ka valdībai “jābūt atbildīgai par to, lai tiktu nodrošināta ikviena “pamatvajadzība pēc veselības aprūpes”. satikās [6]. Citiem vārdiem sakot, lielākā daļa sabiedrības bija daudz progresīvāka par Republikāņu partiju un Demokrātiskās partijas galveno virzienu.
Šie skaitļi atspēko izplatīto apgalvojumu, ka sabiedrības griba virza veselības aprūpes politiku [7]. Lai gan sabiedriskajai domai varēja būt zināma loma veselības aprūpes reformas īstenošanā darba kārtība, tas bija nenozīmīgs pašā politikas veidošanas procesā [8].
Reformas veidošana
Vairāki faktori, iespējams, veicināja Obamas administrācijas lēmumu turpināt veselības aprūpes reformu 2009. gada sākumā: uzņēmējdarbības sektoru bažas par arvien pieaugošajām veselības aprūpes izmaksām, veselības apdrošinātāju bažas par plašāku finanšu krīzi, intensīvās sabiedrības bažas par veselības aprūpi un Obamas vēlme izpildīt galveno kampaņas solījumu (un tādējādi stiprināt viņa atkārtotas ievēlēšanas iespējas un mantojumu) [9]. Precīzs katra no šiem faktoriem nozīme administrācijas sākotnējā lēmumā nav pilnībā skaidrs.
Turpmākais process, kurā reforma tika veidota, ir daudz skaidrāks: administrācija no paša sākuma aicināja galvenos korporatīvos pilnvarniekus piedalīties politikas veidošanas procesā. Baltā nama komunikācijas direktora Dena Feifera vārdiem sakot, Obamas stratēģija bija "pieslēgt visas ieinteresētās puses pie galda" [10]. Žurnālists Raiens Liza skaidri norāda, ka “ieinteresētā persona” atsaucās uz kapitālistu interesēm, nevis uz plašu sabiedrību, piemēram, atzīmējot, ka Obama “sūtīja savus stingrākos politiskos darbiniekus, piemēram, Rahmu Emanuelu un Džimu Mesīnu, lai pārtrauktu darījumus ar farmācijas nozari un slimnīcām”. [11].
Viena liela vienošanās, kas izrietēja no šī sarunu procesa, solīja veselības apdrošināšanas nozarei desmitiem miljonu jaunu klientu, kuriem likums būtu spiests pirkt plānus no privātajiem apdrošinātājiem. Apmaiņā nozare piekrita nodrošināt segumu pacientiem ar jau esošiem stāvokļiem [12]. Citā nozīmīgā sarunā administrācijas darbinieki un demokrātu senators Makss Baucus (Senāta Finanšu komitejas priekšsēdētājs) ieguva Amerikas Farmācijas pētījumu un ražotāju (PhRMA) piekrišanu ierosinātajam likumam, atsakoties no valdības pilnvarām risināt sarunas par zāļu cenām un importēt zemākas cenas. maksā zāles [13].
Nozares speciālisti parasti uzskatīja galaproduktu par "labu darījumu" (PhRMA vecākā viceprezidenta viedoklis, kurš faktiski iegādājās reklāmas, kas apstiprina likumprojektu) [14]. Izņemot piecus lielākos privātos apdrošinātājus (Aetna, Cigna, Humana, UnitedHealth un WellPoint), lielākā daļa lielāko veselības aprūpes nozares dalībnieku atbalstīja reformu vai vismaz neiebilda pret to. Šī nozares piekrišana — tās gadu desmitiem ilgās enerģiskās opozīcijas apvērsums — izrietēja no reformas pārveidošanas par pazīstamu korporatīvās labklājības veidu: “liela valsts subsīdiju injekcija, lai paplašinātu ASV veselības aprūpes tirgus kopējo apjomu”, kā uz Financial Times atzīmēja [15].
Likumprojekta korporatīvās labklājības aspekts ir skaidri redzams sarunās ar Amerikas veselības apdrošināšanas plānu (AHIP), galveno veselības apdrošinātāju lobēšanas organizāciju. Lai gan AHIP nekad nav oficiāli apstiprinājusi likumprojektu, tā piekrita pamata sistēmai un nemobilizēja savu likumdošanas spēku pret to. Likuma galvenā sastāvdaļa — individuālās pilnvaras apmaiņā pret “bez iepriekš esošiem nosacījumu izņēmumiem” — bija tieši tas, ko AHIP un labējais Heritage Foundation bija iepriekš ierosinājuši un kas tika pieņemts (ar viņu piekrišanu) Masačūsetsā republikāņu gubernatora vadībā. Mits Romnijs [16]. Šis noteikums kopā ar valdības subsīdijām patērētājiem ar zemiem ienākumiem nodrošinātu milzīgu peļņas ieplūšanu veselības apdrošināšanas nozarē, jo īpaši tāpēc, ka patērētājiem netika dota spēcīga "sabiedriska izvēle". Lai aizstātu publisko iespēju, tiesību aktiem tika pievienota vēl viena valdības subsīdija: valdības finansētu biržu izveide, kas novirzīja patērētājus uz privāto apdrošināšanu, apdrošinātājiem nemaksājot par pakalpojumu [17].
Apdrošināšanas nozare arī veidoja daudzas papildu likumdošanas detaļas. Izmantojot savu ietekmi Senāta Finanšu komitejā, apdrošinātāji būtiski samazināja medicīnisko izmaksu daļu, kas tiem būtu jāsedz saskaņā ar iepriekšējiem priekšlikumiem [18]. Pēdējā Obamacare iezīme, par kuru vienojās AHIP, bija virtuāla atteikšanās no valdības likmju regulējuma, kas parasti ir neatņemama valdības subsidēto pakalpojumu sastāvdaļa. Brīvie cenu regulējumi galīgajā tiesību aktā — izmaksu ierobežošana būtībā būs “brīvprātīga” — bija vēl viens rezultāts procesam, kurā “ikviena [uzņēmuma] ieinteresētā puse tiek saukta pie galda” [19].
Atbrīvojoties no patiesas izmaksu ierobežošanas, strīds likumdošanas procesa laikā kļuva par centrālo vietu par to, kurš maksās par izmaksu pieaugumu (kas lielā mērā ir peļņa veselības aprūpes nozarei). Tieši šajā kontekstā Obamas administrācijas politiskie darbinieki centās atbildēt uz lielo uzņēmumu darba devēju pieprasījumu kontrolēt veselības apdrošināšanas izmaksas. Divi tiesību akta elementi bija paredzēti, lai darba devēja izmaksas pārnestu uz saviem darbiniekiem. Pirmkārt, bezpeļņas, vairāku darba devēju apdrošināšanas plāniem, kas pašlaik attiecas uz 20 miljoniem arodbiedrību darbinieku (no kuriem daudzi ir pagaidu vai sezonāli), tiks liegta piekļuve subsīdijām, kas pieejamas darba devējiem, kas nav arodbiedrības, jaunajās veselības aprūpes biržās; Tādējādi Obamacare rada stimulu darba devējiem atteikties no šiem bezpeļņas plāniem un piespiest savus darbiniekus piedalīties privātu apdrošināšanas kompāniju vadītos peļņas plānos, kuriem tiek piešķirtas subsīdijas. ir pieejams. Tādējādi Obamacare grauj bezpeļņas plānus, kas varētu būt attiecināti uz visiem iedzīvotājiem [20]. Otrkārt, ar likumu tiks iekasēts īpašs nodoklis augstākās prēmijas (un bieži vien augstākas kvalitātes) apdrošināšanas plāniem, kurus politiķi nomelno kā “Cadillac” plānus. Sākot ar 2018. gadu, paaugstinātais nodoklis darba devējiem dos attaisnojumu “samazinājumiem [aptvēruma], ko viņi tik un tā gribēja īstenot”, kā arī spēcīgu stimulu “nolikt lielākas izmaksas darba ņēmējiem, piedāvājot zemāku piemaksu, lielāku atskaitījumu” (un augstāks līdzmaksas) plāni, raksta darba žurnāliste Dženija Brauna [21]. Obama personīgi iejaucās, lai saglabātu šo nodokli 2010. gada janvārī, uzskatot to par alternatīvu nodokļu palielināšanai bagātajiem [22].
Likuma izstrādes laikā Obamas administrācija un Kongresa vadītāji centās izstrādāt tiesību aktus, kas atbilstu galveno "ieinteresēto pušu" vajadzībām, proti, korporatīvajām interesēm, kas ir iesaistītas veselības aprūpē vai ir saistītas ar to. Saskaroties ar ievērojamiem konfliktiem starp veselības apdrošinātājiem, farmācijas uzņēmumiem, slimnīcām, ar veselību nesaistītām nozarēm un citiem galvenajiem dalībniekiem, Obamas administrācija centās atbildēt uz katra aktuālajām bažām, galu galā izstrādājot tiesību aktus, kas kalpoja kapitālistu kolektīvajām interesēm. klasē.
Īstenošana kā klases cīņa
Politikas veidošanas īstenošanas posms bieži vien ir tikpat svarīgs kā likumdošanas posms. Izpildvaras (un dažos gadījumos Kongresa) izvēle noteiks likuma darbību uz vietas un palīdzēs izlemt, kurš segs pieaugošās veselības aprūpes izmaksas. Kopš 2010. gada korporatīvā pasaule ir spējusi izmantot savu iegulto valdību, lai uzvarētu lielākajā daļā šo cīņu [23]. Apsveriet, piemēram, neveiksmīgo organizēto darbinieku un citu aktīvistu lobēšanu, lai uz laiku atbrīvotu Obamacare sodus, kas krasi kontrastē ar piekāpīgāko attieksmi pret korporatīvās elites lūgumrakstiem. Ievērības cienīgi šīs klases neobjektivitātes piemēri ir viena gada kavējuma piešķiršana lielākajiem darba devējiem, lai apdrošinātu visus savus darbiniekus (koncesija 10 miljardu USD vērtībā ietekmētajām korporācijām), un divu gadu kavēšanās, pirms dialīzes zāles Sensipar ir pakļautas Medicare. cenu kontrole, kas pārskaitīs aptuveni 500 miljonus dolāru biotehnoloģiju gigantam Amgen [24].
Šis pielāgošanās modelis uzsver politikas veidošanas īstenošanas posma nozīmi kā nebeidzamas šķiru cīņas arēnas, kurā spēcīgas “ieinteresētās puses” visbiežāk uzvar cīņās par Kongresa pieņemto likumu piemērošanu. Šīs ieinteresētās personas parasti ir bijušas korporatīvās elites, taču par ieinteresētajām pusēm var kļūt arī parastie cilvēki — pie kā mēs atgriezīsimies tālāk.
Korporatīvās ietekmes mehānismi
Veselības aprūpes reformas piemērs izaicina teorijas, kas uzsver ASV štata atsaucību saviem pilsoņiem [25], kā arī argumentus, kas apšauba korporatīvās elites spēju strādāt kolektīvi, lai ietekmētu politiku [26]. Šis process atklāj līdzekļus, ar kuriem spēcīgi korporatīvie dalībnieki veido valsts politiku. Korporatīvā ietekme izriet no daudziem mehānismiem, no kuriem daudzi ir pazīstami:
- Kampaņas finansējums: Galvenie dalībnieki Obamacare izstrādē lielā mērā bija atkarīgi no veselības nozares korporācijām ievēlēšanai un pārvēlēšanai. Baraks Obama 22.4. gadā saņēma 2008 miljonus dolāru, un veselības nozare bija viņa trešais svarīgākais korporatīvo ziedotāju avots (veselības nozares ziedojumi vien bija 32 reizes lielāki nekā visi arodbiedrību iemaksas Obamam). Senāta Finanšu komitejas (SFC) 23 locekļi 16. gadā saņēma gandrīz 2008 miljonus ASV dolāru, bet 20. gadā - 2010 miljonus. Kopš 2003. gada komitejas priekšsēdētājs Makss Bauks ir saņēmis 3.4 miljonus ASV dolāru jeb 23 procentus no viņa kopējiem kampaņas ziedojumiem; mazākuma līderis republikānis Čārlzs Graslijs bija saņēmis 2 miljonus dolāru. Komitejas locekļu iebildumi pret “publisku iespēju”, kas konkurētu ar privātajiem apdrošinātājiem, pēdējo divu desmitgažu laikā bija saistīti ar veselības nozares ziedojumiem [27]. Tādējādi vēlēšanu procesa struktūra garantēja veselības nozares lojālu klātbūtni galvenajos Kongresa birojos.
- Lobēšana: Veselības aprūpes nozare lobēšanai tērē vairāk naudas nekā jebkura cita, tostarp gandrīz vienu miljonu dolāru dienā lobēšanai un kampaņām 2009. gada debašu laikā [28]. Daudzus tiesību aktu elementus tieši uzrakstīja lobisti.
- Politiķu akcijas: Saskaņā ar 2009. gada ziņojumu, “gandrīz 30 galvenajiem likumdevējiem”, kas ir iesaistīti tiesību aktu izstrādē, “ir finanšu līdzdalība šajā nozarē, kuru kopējā vērtība ir gandrīz 11 miljonu dolāru personīgie ieguldījumi”. Toreizējais SFC biedrs Džons Kerijs (D-MA) un viņa sieva turēja "vismaz 5.2 miljonus USD tādos uzņēmumos kā Merck un Eli Lilly" [29]. Tādējādi galveno politikas veidotāju personīgās intereses ir veselības aprūpes uzņēmumu peļņas saglabāšana un palielināšana.
- Personāla pārcelšana: SFC un jo īpaši Max Baucus birojs ir piemērs personāla pārcelšanai jeb "virpuļdurvīm" starp valdību un nozari (1. tabula). Visspilgtākais piemērs bija Elizabete Faulere, kura kā komitejas vecākā padomniece bija galvenais valdības pārstāvis. Faulers iepriekš bija viceprezidents WellPoint, vienā no valsts lielākajām privātajām veselības apdrošināšanas sabiedrībām. Pēc tam, kad reforma kļuva par likumu, prezidents Obama viņu iecēla, lai uzraudzītu tās īstenošanu. Faulera un daudzu citu galveno dalībnieku karjera ietvēra pārvietošanos uz priekšu un atpakaļ starp valsts dienestu un veselības aprūpes nozari.
Papildus šiem pazīstamajiem korporatīvās ietekmes mehānismiem ir arī mazāk runāts strukturāli iemesls, kāpēc valdība ievēro kapitālisma intereses. Korporatīvā ietekme ne vienmēr prasa tiešu valsts kolonizāciju vai atklātus kukuļus, piemēram, kampaņas iemaksas; kapitālisti arī īsteno varu, pateicoties savai strukturālajai kontrolei pār ekonomiku, no kuras valsts ir atkarīga, un ar strukturāliem ierobežojumiem, ko uzliek pašas valdības institūcijas, kuras ir veidojušas pagātnes korporatīvā ietekme tādā veidā, kas ierobežo atsevišķu politiķu brīvību. Veselības nozares korporācijas, kas veido 18 procentus no valsts IKP un ir saistītas ar daudzām citām nozarēm, izmantojot savstarpēji savienotas direktoru padomes un citas saites, iemaksā ievērojamu daļu no nodokļu bāzes, no kuras valdība paļaujas uz saviem ieņēmumiem. Viņi arī nodarbina lielu skaitu vēlētāju un iekasē nodokļus no saviem darbiniekiem valdības vārdā. Faktiski valsts ir atkarīga gan no peļņas līmeņa, gan no korporatīvās pasaules ekonomiskās trajektorijas. Politiķiem ir jāīsteno politika, kas garantē peļņu, pat ja šāda politika grauj kopējo iedzīvotāju labklājību vai ekonomiku kopumā. Tādējādi ASV veselības aprūpes uzņēmumi izmanto neticamu spēku neatkarīgi no iepriekš norādītajiem redzamākajiem ietekmes mehānismiem [30].
Visi šie faktori veicināja Obamas administrācijas un Kongresa demokrātu akomodācijas pieeju (korporatīvajām interesēm). Politiķiem ir individuāla un kolektīva rīcības brīvība, un bieži vien viņu personīgās intereses un saistības liek viņiem dot priekšroku kapitālistiskām interesēm. Pat tad, ja viņi ir personīgi apņēmušies īstenot progresīvu vai pretkorporatīvu politiku, politiskā struktūra un process var nepieļaut šādas iniciatīvas. Ja Kongresā būtu dažādi politiķi vai Baltajā namā būtu agresīvāks, progresīvāks prezidents, tas būtu varējis kaut ko mainīt, taču pat Ralfs Naders būtu pakļauts daudziem tādiem pašiem ierobežojumiem.
Medicare visiem: kas tam būs vajadzīgs?
Uzņēmuma iesaistīšanās politikas veidošanas procesā būtiski ietekmē kustības stratēģiju. Tā kā politiķi patiesībā nav galvenie politikas veidotāji, mērķēšana pret politiķiem var nebūt efektīvākais veids, kā mainīt valsts politiku. Tā vietā mēs ierosinām, ka, ņemot vērā korporāciju politisko spēku, visefektīvākā stratēģija valsts politikas ietekmēšanai ir tieši apdraudēt šīs korporācijas. Šādi rīkojoties, var mazināt viņu pretestību reformai vai pat — ja draudi ir pietiekami lieli — piespiest viņus to atbalstīt [31].
Veselības aprūpes reformas drūmie rezultāti liecina, ka visam likumdošanas un ieviešanas procesam ir nepieciešama dramatiska, revolucionāra pārskatīšana. Taču, ja šādas strukturālas izmaiņas nenotiks, būtiskiem korporatīvās vadības segmentiem būs jāpieņem ideja par vienu maksātāju, pirms tas varētu notikt. Pašreizējā ASV kontekstā jebkura progresīva reforma, kas var negatīvi ietekmēt galvenās biznesa ieinteresētās personas, cietīs neveiksmi, ja vien tās aizstāvji nevarēs atrast veidu, kā piespiest reformu atbalstīt lielākos korporatīvās elites segmentos vai nu skartajās nozarēs, vai citur. Pēc mūsu domām, kustību enerģiju vislabāk var izlietot, mērķējot nevis uz politiķiem, bet gan pret reālajiem varas turētājiem politiskajā procesā: korporatīvajai elitei vai — plašākā nozīmē — kapitālistu šķirai. Viena maksātāja kustības mērķim vajadzētu būt palielināt finansiālo spiedienu uz korporācijām tiktāl, ka tās vēršas pie politiķiem un pieprasījums viens maksātājs.
Šis netiešais ceļš uz valdības politikas izmaiņām ir bijis būtisks dažās no svarīgākajām reformu cīņām ASV vēsturē. 1935. gada Vāgnera akts, kas garantēja privātā sektora darbiniekiem tiesības apvienoties arodbiedrībās, tika ieviests tikai pēc tam, kad strādnieku aģitācija apdraudēja darba devējus tiktāl, ka viņi pārstāvību arodbiedrībās uzskatīja par “mazāku ļaunumu” salīdzinājumā ar traucējumiem darbavietā. Tāpat ekonomiskais kaitējums, ko melnādainie aktīvisti nodarīja segregētajiem uzņēmumiem, neapšaubāmi bija priekšnoteikums pilsoņu tiesību reformu ieviešanai un īstenošanai 1960. gadsimta 32. gados. Abos gadījumos aktīvisti mainīja valsts politiku, ne tik daudz vēršoties pret politiķiem, bet gan pret ekonomikas lielvaru turētājiem, kuri negribīgi pieņēma aktīvistu vēlamās izmaiņas kā mazāku ļaunumu un pēc tam uzdeva to darīt saviem politiskajiem pārstāvjiem [XNUMX].
Attiecībā uz veselības aprūpi mums nav piedāvātas burvju stratēģijas, bet mēs ierosinām, ka viena maksātāja kustība koncentrējas uz darba un kopienas alianses veidošanu, kas var piespiest korporācijas uzņemties vairāk veselības aprūpes izmaksu. Ja viņi ir spiesti segt šīs izmaksas, darba devēji ārpus veselības aprūpes nozares var nolemt izmantot savu politisko ietekmi viena maksātāja vārdā. Ir vairāki iemesli, kāpēc ar veselības nozari nesaistīti vadītāji jau nav pieņēmuši vienu maksātāju: viņu saikne ar veselības aprūpes nozari, vēlme saglabāt spēcīgu sarunu žetonu attiecībā pret saviem darbiniekiem, vēlme izmantot bezdarbniekus. , un varbūt dažos gadījumos nezināšana vai ilgtermiņa redzējuma trūkums. Taču kādā brīdī darba devēji — ja viņu veselības aprūpes izmaksas turpina pieaugt — varētu nolemt, ka viena maksātāja ieguvumi atsver izmaksas. Darba devēji mūsdienās arvien vairāk uztraucas par veselības aprūpes cenām, kas nozīmē, ka uzmācīga kustība, kas liek viņiem segt lielāku daļu no šīm izmaksām, varētu palīdzēt novirzīt viņu izmaksu un ieguvumu skalas uz viena maksātāja iespēju [33]. Svarīga loma varētu būt arī darbiniekiem veselības aprūpes nozarē, kurā joprojām ir salīdzinoši augsts arodbiedrību skaits. Novirzot vairāk izmaksu uz saviem darba devējiem (slimnīcām, klīnikām, pansionātiem utt.), viņi var vērst šīs nozares nozares pret veselības apdrošinātājiem.
Vēsturiski pastāv spēcīga pozitīva korelācija starp darbaspēka stiprumu attiecīgajā valstī un valsts veselības apdrošināšanas un citu sociālās labklājības pasākumu izveidi [34]. Lai gan ASV arodbiedrības ir vājākas nekā lielākajā daļā rūpnieciski attīstīto valstu, tās ir bijis nozīmīgs spēks, kas virza visas strādnieku šķiras, ne tikai tās biedru, intereses. Dažreiz viņi palīdz plašākai strādnieku šķirai pat nemēģinot, palielinot algas un pabalstus visā ekonomikā un mudinot darba devējus pieņemt valdības sociālās programmas. Tomēr tie ir bijuši visefektīvākie, kad tie ir apzināti cīnījušies plašākas strādnieku šķiras un citu apspiesto iedzīvotāju vārdā [35].
Simtiem ASV arodbiedrību vietējo iedzīvotāju, divdesmit divi starptautiskie darbinieki un pat AFL-CIO ir atbalstījuši vienu maksātāju. Tomēr apņēmības līmenis šajā lietā ļoti atšķiras starp tām, un daudzas no tām pašām arodbiedrībām bija arī entuziastiskas Obamacare likumdošanas veicinātājas [36]. Šī atšķirība atspoguļo vīzijas izolētību, ko neapšaubāmi pastiprina daudzu arodbiedrību pieradums pie saviem darba devēja veselības plāniem. Tas arī atspoguļo vairuma arodbiedrību pastāvīgo pieķeršanos stratēģijai veidot attiecības ar demokrātu politiķiem un izvairīties no konfrontācijas ar darba devējiem. Taču arodbiedrības var mainīties gan caur iekšēju atdzīvināšanu, gan ar citu masu kustību veselīgu ietekmi [37]. Organizācijām, kas nav arodbiedrības, uz kopienu balstītām organizācijām var būt galvenā loma šajā cīņā, organizējot arodbiedrībās neietilpstošus darbiniekus un formulējot drosmīgu, progresīvu darba kārtību, kas velk arodbiedrības uz kreiso pusi. Spilgtas vietējās grupas, piemēram, Vērmontas strādnieku centrs un Healthcare NOW! ir bijuši līderi šajā ziņā, jo īpaši Vērmontā, bet arī daudzos citos štatos.
Papildus tam, ka palielinās finansiālais spiediens uz darba devējiem, atdzīvināta darbaspēka kustība vienlaikus varētu palīdzēt mobilizēt plašāku sabiedrību par viena maksātāja darba kārtību. Arodbiedrības, piemēram, National Nurses United, un profesionālās organizācijas, piemēram, Ārsti valsts veselības programmai, ir bijušas viena maksātāja kustības priekšgalā, palīdzot izglītot gan arodbiedrību, gan ārpus arodbiedrību darbiniekus par viena maksātāja priekšrocībām. Izšķiroša nozīme ir gan saskaņotam progresīvam pretstāstījumam, gan darba kopienas solidaritātei, jo aģitācijas elites mērķi neizbēgami reaģēs uz pieaugošo finansiālo spiedienu, vainojot strādniekus un nabagos un cenšoties pretstatīt arodbiedrībām nepiederošos pret arodbiedrībām.
Veiksmīga stratēģija šajā gadījumā ir atkarīga no tautas varas veidošanas, vienlaikus izmantojot korporatīvās elites ievainojamības un iekšējo šķelšanos. Konfrontējoša kustība, kas strukturēta ap darba un kopienas aliansēm un orientēta uz visas strādnieku šķiras vajadzībām (nacionālā un globālā mērogā), varētu ievērojami paātrināt uzņēmumu vadītāju izmaksu un ieguvumu skalas apgāšanos un līdz ar to arī civilizētas veselības aprūpes sistēmas izveidi.
Kevins Jangs nesen pabeidza doktora grādu. vēsturē Stony Brook universitātē. Viņš ir strādājis par politisko organizatoru dažādos kontekstos, tostarp darbaspēka un viena maksātāja kustībās.
Maikls Švarcs ir Stony Brook universitātes socioloģijas profesors. Viņa stipendija ir vērsta uz sociālajām kustībām, politiskajiem procesiem un ekonomikas dinamiku. Viņa jaunākajā grāmatā “War Without End” ir analizēta ASV 10 gadus ilgās Irākas okupācijas ietekme uz politiskajiem, ekonomiskajiem un sociālajiem procesiem Irākas sabiedrībā, kā arī uz pamatiedzīvotāju pretestības mainīgo dinamiku.
Lūdzu, tieša sarakste uz [e-pasts aizsargāts].
Piezīmes:
[1] Endrjū P. Vilpers, Stefija Vulhendlere, Kārena E. Lasere, Denijs Makkormiks, Deivids H. Bors un Deivids U. Himmelšteins, “Veselības apdrošināšana un mirstība ASV pieaugušajiem” American Journal of Public Health 99, Nr. 12 (2009): 2289-95. Par izmaksām skatiet Ekonomikas un politikas pētījumu centra Veselības aprūpes budžeta deficīta kalkulatoru vietnē http://www.cepr.net/calculators/hc/hc-calculator.html.
[2] Steffie Woolhandler, et al., “Veselības aprūpes administrācijas izmaksas Amerikas Savienotajās Valstīs un Kanādā”, New England Journal of Medicine 349, nē. 8 (2003): 768-75.
[3] Valsts politiku ietekmē arī citas dominēšanas loģikas (rasisms, heteroseksisms utt.), kā to ļoti skaidri parāda ASV sociālās politikas vēsture. Šeit mēs koncentrējamies uz kapitālistu klases ietekmi, taču pilnīgai Obamacare analīzei būtu jānovērtē veidi, kā šīs citas, pārklājošās loģikas arī palīdz noteikt politiku un ietekmi uz iedzīvotājiem. Par rases un dzimuma vēsturisko nozīmi ASV veselības politikas veidošanā un debatēs skatiet Kolinu Gordonu, Miris ierašanās brīdī: Veselības aprūpes politika divdesmitā gadsimta Amerikā (Princeton: Princeton University Press, 2003), īpaši. 78-82, 153-57, 172-209.
[4] CBS News, "President, Health Care and Terrorism", 11. gada 2010. janvāris, pieejams vietnē http://www.cbsnews.com/htdocs/pdf/poll_obama_011110.pdf?tag=contentMain;contentBody.
[5] Skat http://www.wpasinglepayer.org/PollResults.html; Bendžamins I. Peidžs un Lorenss R. Džeikobss, Klases karš? Ko amerikāņi patiesībā domā par ekonomisko nevienlīdzību (Čikāga: University of Chicago Press, 2009), 65-67, 83.
[6] WorldPublicOpinion.org, “Obama, McCain atbalstītāji piekrīt valdībai, kas ir atbildīga par pamata veselības aprūpes, pārtikas un izglītības vajadzību nodrošināšanu”, 13. gada 2008. oktobris, pieejams vietnē http://www.worldpublicopinion.org/pipa/articles/brunitedstatescanadara/553.php?lb=brusc&pnt=553&nid=&id=.
[7] Kāds žurnālists neizskaidrojami apgalvo, ka “pienākumi pret neapdrošinātajiem un neapdrošinātajiem nebija labi aptaujāti”, taču “tas bija noslogots uz Obamu” (Džonatans Alters, Solījums: prezidents Obama, pirmais gads [Ņujorka: Simon & Schuster, 2010], 247). Skatīt arī Pols Stārs, Līdzekļi un reakcija: īpatnējā amerikāņu cīņa par veselības aprūpes reformu (New Haven: Yale University Press, 2011), 1-24, 177, 180-81, 220.
[8] Aptaujas bija nozīmīgas galvenokārt ar to, ka tās palīdzēja politiķiem pārdot savu izvēlēto politiku saviem vēlēšanu apgabaliem. Obamas galvenais aptauju veicējs Džoels Benensons deva mājienu 2009. gada komentārā par debatēm par veselības aprūpi, sakot, ka “jo vairāk mēs zinām par [pamatvērtībām un] sabiedrības attieksmi”, “jo vairāk mēs varam precizēt vēstījumu” (citēts). Maikls D. Šīrs, “Aptauja palīdz Obamam vēstījumam veselības aprūpes debatēs” Washington Post, 31. gada 2009. jūlijs: A10). Skatīt arī Lorenss R. Džeikobs un Roberts Y. Šapiro, Politiķi neuztraucas: politiskās manipulācijas un demokrātiskās atsaucības zaudēšana (Čikāga: University of Chicago Press, 2000).
[9] Tiek ziņots, ka Obama savā administrācijas sākumā nepakļāvās dažiem padomniekiem, īstenojot veselības aprūpes reformu (Starr, Līdzekļi un reakcija, 196-201).
[10] Citēts Pīters Beikers, “Obama pushed by Drug Lobby, E-mails Suggest”, New York Times, 9. gada 2012. jūnijs: A1.
[11] “Pasaulei degot”, New Yorker (11. gada 2010. oktobris): 76. Skatiet arī Starr, Līdzekļi un reakcija, 174-238.
[12] Kā norādīts tālāk, šis pēdējais noteikums, viens no Obamacare pozitīvajiem elementiem, netika uzspiests apdrošinātājiem; viņi paši to bija ierosinājuši. Ja viņi nebūtu piekrituši pieņemt pacientus ar jau esošiem veselības stāvokļiem, likumā būtu bijis jāiekļauj “publiskā iespēja”, lai garantētu, ka šādiem pacientiem ir iespēja saņemt veselības apdrošināšanu, tādējādi radot publisku konkurenci, kas vismaz daļai patērētāju dotu iespēju saņemt veselības apdrošināšanu. privātās apdrošināšanas iespēja. Tas, vai publiska iespēja būtu bijusi jēgpilna alternatīva, kas konkurētu ar privātiem uzņēmumiem, būtu daļēji atkarīgs no tā dizaina detaļām; noteikti ir iespējams, ka tā būtu bijusi vieta, kur privātie apdrošinātāji varētu izmest slimos klientus, padarot to dārgu un neilgtspējīgu (jo īpaši, ja jau apdrošinātajiem nebūtu dota valsts izvēle, kā šķiet iespējams). Jebkurā gadījumā tā neizbēgami būtu zemāka par viena maksātāja sistēmu. Skatiet ārstus par nacionālo veselības programmu, “Publiskā plāna iespēja”; Mīti un fakti”, pieejams plkst http://www.pnhp.org/change/Public_Option_Myths_and_Facts.pdf.
[13] Edvards Lūss, “Cimdi nost veselības reformas cīņā” Financial Times, 13. gada 2009. oktobris: 7; Starr, Līdzekļi un reakcija, 14, 187, 204-05, 218-19.
[14] Citēts Baker, "Obama pushed by Drug Lobby". Skatīt arī “PhRMA paziņojumu par veselības aprūpes reformu”, 25. gada 2010. marts, pieejams vietnē http://www.phrma.org/media/releases/phrma-statement-health-care-reform-1.
[15] Lūsa, “Cimdi nost veselības reformas cīņā”. Vēsturisku pārskatu par veselības aprūpes nozares lomu valsts veselības apdrošināšanas bloķēšanā skatiet Gordonā, Mirušais pēc ierašanās.
[16] AHIP direktoru padome, Tagad ir pienācis laiks veselības aprūpes reformai: priekšlikums, lai panāktu vispārēju pārklājumu, pieejamību, kvalitātes uzlabošanu un tirgus reformu (2008. gada decembris), 6, pieejams plkst http://www.ahip.org/nowisthetime-hcr.
[17] Apmaiņas bija arī iepriekšējo republikāņu priekšlikumu iezīme, kas sākotnēji tika iecerēta kā uzņēmējdarbībai draudzīga alternatīva viena maksātāja "Medicare for All". Skatiet Stāru, Līdzekļi un reakcija, 202-03.
[18] Čads Terhūns un Kīts Epšteins, “Kāpēc veselības apdrošinātāji uzvar” Biznesa nedēļa (17. gada 2009. augusts): 39.
[19] Roberts Bīrs, “Veselības aprūpes nozare sola brīvprātīgi ierobežot izmaksas” New York Times, 11. gada 2009. maijs: A12; Beikers, “Narkotiku lobijs uzspieda Obamu”. Šī pēdējā AHIP priekšlikuma pieņemšana garantēja pastāvīgu izmaksu pieaugumu veselības aprūpes nozarē, kas ievērojami pārsniedz kopējo inflācijas līmeni, atspoguļojot atteikšanos no izmaksu ierobežošanas mērķa, kas it kā bija galvenais reformas motivācija. Tas arī nozīmēja turpmāku apdrošināšanas nozares nostiprināšanos ASV veselības aprūpes administratīvajā un regulējošajā aparātā. Faktiski apdrošināšanas kompānijas ir regulatoriem, jo tie saglabā pilnvaras risināt sarunas ar aprūpes sniedzējiem un, neskatoties uz dažiem nelieliem jauniem ierobežojumiem, tiesības noteikt cenas.
[20] Makss Freizers, “The Affordable Care Attack”, Jaunais Darba forums 23, Nr. 1 (2014): 96-98; Džeimss Makgī, “Obamacare ietekmēs savienības veselības plāni” Darba piezīmes (2013. gada marts): 14.–15.
[21] Dženija Brauna, “Obamacare Opens for Business, Shuts Out Labour” Darba piezīmes (2013. gada augusts): 3.–4. Rīds Abelsons, “Augstas klases veselības plānus atgriež, lai izvairītos no “Cadillac Tax”” New York Times, 28. gada 2013. maijs: B1.
[22] Deivids M. Heršenhorns, “Obama mudina akcīzes nodokli augsto izmaksu apdrošināšanai”, New York Times, 7. gada 2010. janvāris: A21; Starr, Līdzekļi un reakcija 223.
[23] Līdzīgs modelis līdz šim raksturojis Doda-Franka finanšu reformas īstenošanu; skatiet Robert Pollin, “Cīņa par Volstrītas regulējumu: kurš teica, ka tas bija viegli?” Jaunais Darba forums 22, nē. 2 (2013): 88-91.
[24] Brauns, “Obamacare Opens for Business”, 1; Ēriks Liptons un Kevins Saks, “Fiskālā zemsvītras piezīme: liela Senāta dāvana zāļu ražotājam” New York Times, 20. gada 2013. janvāris: A1.
[25] Piemēram, Klems Brūks un Džefs Manza, “Sociālās politikas atsaucība attīstītajās demokrātijās”, Amerikāņu socioloģiskais pārskats 71, nē. 3 (2006): 474-94.
[26] Piemēram, Freds Bloks, “Valdošā šķira nevalda: piezīmes par marksistisko valsts teoriju”, Sociālistiskā revolūcija 33 (1977. gada maijs-jūnijs): 6-28; Marks S. Mizruči, Amerikas korporatīvās elites sabrukšana (Kembridža, MA: Harvard University Press, 2013). Mizruči atzīst lielākas kolektīvās spējas sašņorēt reformas, nevis savu virzību.
[27] Atsaucīgas politikas centrs, http://www.opensecrets.org; Daniels Vords, “Naudas tabu veselības reformu nodrošināšanā” Extra! (2009. gada novembris): 7.–8.
[28] Vords, “Naudas tabu”, 7.
[29] Pols Keins, “Likumdevēji atklāj ieguldījumus veselības aprūpē: galvenajiem spēlētājiem ir līdzdalība rūpniecībā”, Washington Post, 13. gada 2009. jūnijs: A1.
[30] Bloks, “Valdošā šķira nevalda”; Maikls Švarcs, red., Varas struktūra Amerikā: korporatīvā elite kā valdošā šķira (Ņujorka: Holms & Meier, 1987).
[31] Mēs izstrādājam šo teorētisko argumentu Kevin Young un Michael Schwartz, “Novārtā atstāts sociālās kustības politiskās ietekmes mehānisms: pretkorporatīvā un pretinstitucionālā protesta loma valdības politikas maiņā” Mobilizācija (gaidāms, 2014).
[32] Sīkāku diskusiju par šiem diviem piemēriem skatiet Jangs un Švarcs, “Novārtā atstāts mehānisms”.
[33] Mūsu stratēģija tika izmēģināta jau iepriekš, jo īpaši pēc Otrā pasaules kara, kad United Auto Workers (UAW) uzstāja uz darba devēju balstītu veselības aprūpi, domājot, ka automobiļu rūpniecība reaģēs uz pieaugošajām izmaksām, spiežot uz vienu maksātāju. Stratēģija toreiz cieta neveiksmi, un pēc tam pašas arodbiedrības apņemšanās īstenot vienu maksātāju un citus valsts labklājības pasākumus sāka “izpalikt” (Nelsons Lihtenšteins, Bīstamākais cilvēks Detroitā: Valters Reiters un amerikāņu darba liktenis [New York: Basic Books, 1995], 297). Taču veselības aprūpes izmaksu un globālās konkurences pieauguma laikmets vēl nebija sācies, kas nozīmē, ka uzņēmumi varēja vieglāk pārnest izmaksas uz patērētājiem. Korporatīvie aprēķini šodien, visticamāk, būtu atšķirīgi.
[34] Visente Navarro, Veselības politikas politika: ASV reformas, 1980-1994 (Oxford: Blackwell, 1994), 135-93.
[35] Kreiso spēku vadītajām arodbiedrībām ir tendence iegūt labākos līgumus, vienlaikus tās ir arī iekļaujošākās un demokrātiskākās. Skatiet Džūditu Stefanu-Norisu un Morisu Zeitlinu, Izlaisti: Sarkanie un Amerikas rūpnieciskās savienības (Cambridge: Cambridge University Press, 2003).
[36] Apstiprinātājus skatiet Darba kampaņas viena maksātāja tīmekļa vietnēs (http://www.laborforsinglepayer.org/) un Arodbiedrības par viena maksātāja veselības aprūpi (http://unionsforsinglepayer.org/). Alans Deriksons atzīmē, ka pēckara laikmetā ASV arodbiedrību atbalsts vienam maksātājam ir bijis diezgan izplatīts, bet bieži vien diezgan zems; līdz 1950. gadam lielākā daļa arodbiedrību "valsts veselības apdrošināšanai sniedza tikai vārdus" ("Health Security for All? Social Unionism and Universal Health Insurance, 1935-1958," Amerikas Vēstures Vēstnesis 80, Nr. 4 [1994]: 1351).
[37] Kima Vosa un Reičela Šermane, “Oligarhijas dzelzs likuma pārkāpšana: Savienības atdzīvināšana Amerikas Darba kustībā”, American Journal of Sociology 106, Nr. 2 (2000): 303-49; Lerijs Īzaks un Larss Kristiansens, “Kā pilsoņu tiesību kustība atdzīvināja darba kaujinieku” Amerikāņu socioloģiskais pārskats 67, nē. 5 (2002): 722-46.
ZNetwork tiek finansēts tikai ar lasītāju dāsnumu.
Ziedot