Gli errori medici includono diagnosi errate, infezioni acquisite in ospedale, errori terapeutici, sia in regime di ricovero che ambulatoriale, radiazioni eccessive, interventi chirurgici non necessari, diarrea nelle case di cura, errori medici e coaguli di sangue. Gli errori medici sono diventati la principale causa di morte per gli americani, superando le malattie cardiache e il cancro con oltre 800,000 decessi attribuiti a errori, ovvero 2,191 decessi al giorno.
I New York Times (12 luglio 2012) ha riferito del caso di Rory Staunton, un ragazzo di 12 anni che è caduto, si è tagliato un braccio, è andato più volte al pronto soccorso del Lagone Medical Center della New York University, più volte dal suo pediatra, e gli è stata diagnosticata erroneamente livelli. I suoi esami del sangue furono smarriti e successivamente morì di sepsi un paio di giorni dopo essere caduto. Si è trattato di una morte sistemica causata da un sistema sanitario.
I di stima l’ha coperto come se si trattasse di un caso individuale di cattiva condotta, invece che di un’epidemia nazionale. Diversi giorni dopo il di stima ha pubblicato un annuncio da parte dell’ospedale in cui affermava di aver sviluppato una “lista di controllo” per prevenire tali eventi in futuro. Le liste di controllo sono considerate “soluzioni a portata di mano”, poiché non costano quasi nulla e consentono alle istituzioni di andare avanti senza apportare le modifiche sistemiche necessarie per prevenire tali morti indotte da errori. Le cause sistemiche sono:
- per la cura del profitto
- rapporti di personale
- lavoro a turni
- non responsabilità al seguito
politiche e procedure - questioni legali in conflitto con
la sicurezza del paziente - mancanza di analisi delle cause profonde
Un recente editoriale su di stima (1 agosto 2012) del Dr. Sanjay Gupta simboleggia in parte il modo in cui i media mainstream e i membri della professione medica possono distorcere la realtà dell’errore medico. Nel suo articolo Gupta sottovaluta di oltre 600,000 il numero dei decessi dovuti a errori medici, alludendo a 200,000 morti. Inoltre non menziona mai le cause sistemiche e attribuisce per lo più la colpa agli errori dei singoli medici o operatori sanitari.
Medicina del libero mercato
La medicina del libero mercato, o l’assistenza sanitaria a scopo di lucro, aggrava gli eventi avversi. Gli ospedali a scopo di lucro hanno un tasso di errore medico da 2 a 4 volte superiore rispetto alle strutture senza scopo di lucro. Il sistema sanitario così come si è evoluto negli Stati Uniti tratta i pazienti come oggetti economici, merci da scambiare nel sistema di mercato, con clienti definiti come rappresentanti di profitti e perdite. Himmelstein (JAMA 1999) ha rilevato in uno studio che il 56% di tutte le HMO a scopo di lucro presentavano una qualità delle cure inferiore, misurata da indicatori sanitari come i beta-bloccanti dopo un infarto miocardico e una minore incidenza di esami oculistici ai diabetici. In una meta-revisione di 15 studi e 26,000 ospedali, è stato dimostrato che le strutture a scopo di lucro hanno degenze più brevi e meno personale, un tasso di mortalità più alto del 6%, un tasso di mortalità più alto del 9% in ambienti perinatali e meno personale qualificato.
Alla fine, gli Stati Uniti hanno creato un’epidemia di danni sia in termini di mortalità (+800,000 decessi) che di morbilità (milioni di feriti a causa di cure mediche) ovvero uno su tre che entra nel sistema sanitario subisce un evento avverso, secondo gli ultimi dati studiare da Affari sanitari—ed è considerata 37esima al mondo per qualità delle cure. Secondo un recente rapporto di Health and Human Services, il dottor Lee Adler, medico e ricercatore di spicco, scrive che gli ospedali vedono gli errori medici come “il normale rischio di fare affari”. Obamacare, nonostante tutte le sue controversie, non affronterà le contraddizioni del nostro sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria rispetto all’errore medico. Lascia intatti il sistema for-profit, le compagnie assicurative e altri sistemi burocratici che mantengono, anziché modificare, le cause sistemiche.
Ci sono due aree che necessitano di attenzione immediata se si vuole ridurre il numero di pazienti danneggiati nel breve termine. Un'area riguarda il rapporto tra il personale sanitario e la seconda area riguarda il personale ausiliario che pulisce gli ospedali. La buona notizia è che se entrambe queste categorie fossero portate agli standard scientifici, ciò avrebbe un impatto notevole sui dati sugli errori medici e sulle infezioni.
PERSONALE. Il collegamento tra bassi livelli di personale e danni ai pazienti è presente nella letteratura scientifica da decenni. Linda Aiken ha sottolineato nei suoi articoli pubblicati in Peer Review la connessione tra rapporti più alti e mortalità dei pazienti più elevata nel 2002. Ha scritto che ogni paziente al di sopra di un rapporto 1:4 ha prodotto un aumento della mortalità del 7% e un rapporto di aumenti di 1:8 mortalità dei pazienti del 38%. Mantenere un rapporto RN di 1:4 salva 72,000 vite ogni anno secondo Rothenberg in un articolo di giornale pubblicato nel 2005. Nonostante questa prova scientifica che rapporti di personale di 1:3 o 1:4 salvano vite umane, solo uno stato negli Stati Uniti ha un rapporto legge della California, che impone 1:2 in un'unità di terapia intensiva e 1:3 in un'unità medica. Ogni anno molti stati introducono un linguaggio normativo sui rapporti, solo per vederli morire a causa delle pressioni delle State Hospital Associations, un'associazione di datori di lavoro istituita per proteggere gli ospedali da normative ingiustificate. In un’economia di libero mercato il costo del lavoro è considerato una spesa. Gli aumenti dell’utile netto sono direttamente collegati al costo del lavoro e al numero di dipendenti. Tuttavia, l’assistenza sanitaria non è un’acciaieria e i progetti e i paradigmi economici devono essere creati utilizzando parametri e calcoli costi-benefici diversi. Se l’assistenza sanitaria, un’industria scientifica, non legge o non si attiene ai propri studi scientifici in cui i dati mostrano chiaramente la relazione tra sicurezza e rapporti e che la prevenzione è chiaramente più economica che pagare per l’errore o l’infezione a valle, allora anche il linguaggio secondo cui l’assistenza sanitaria è ora applicare l’austerità non ha senso scientifico.
PULIZIA O MANCANZA. L’epidemia di infezioni ospedaliere (100,000 decessi all’anno) è anche il risultato diretto del livello di personale addetto alle pulizie fornito in ciascuna struttura. Nuovi dati presentati in aprile al convegno annuale della Society for Healthcare Epidemiology of America documentano la mancanza di igiene negli ospedali. I ricercatori dell’Università di Boston, che hanno esaminato 49 sale operatorie, hanno scoperto che più della metà degli oggetti che avrebbero dovuto essere disinfettati venivano trascurati.
Uno studio condotto sulle stanze dei pazienti in 20 ospedali del Connecticut, Massachusetts e Washington DC ha rilevato che più della metà delle superfici che avrebbero dovuto essere pulite per i nuovi pazienti sono state lasciate sporche. Il rapporto aggiungeva che: “Finché gli ospedali non saranno adeguatamente puliti, le mani di medici e infermieri verranno ricontaminate pochi secondi dopo essere state lavate, quando toccano una tastiera, aprono una cassa di scorte, aprono una tenda per la privacy”.
Un recente studio della Johns Hopkins ha affermato che il 26% degli armadietti di rifornimento erano contaminati da un batterio pericoloso, l'MRSA, e il 21% da enterococchi resistenti alla vancomicina (VRE). Stetoscopi, polsini per la pressione sanguigna e fili ECG sono stati utilizzati sui pazienti senza essere puliti.
Studi pubblicati già nel 1978 avvertono che i misuratori di pressione sanguigna spesso trasportano batteri vivi, incluso l’MRSA, e sono una fonte di infezione. In un rapporto britannico recentemente pubblicato, un terzo dei manicotti per la pressione sanguigna è risultato contaminato da Clostridium difficile, un germe che può causare diarrea letale se entra attraverso la bocca.
Tagliando il personale addetto alle pulizie, riducendo il tempo impiegato a pulire e testare le superfici e quindi pagando per le infezioni, il sistema inganna se stesso, pagando più soldi dopo le infezioni di quanto ne spenderebbe per prevenire le infezioni. Raddoppiando quasi le ore del personale addetto alle pulizie in un reparto, un ospedale di Dorchester ha ridotto la diffusione dell'MRSA del 90%, risparmiando 312 volte i costi aggiuntivi di pulizia. Gli ospedali negli Stati Uniti una volta testavano le superfici per i batteri, ma nel 1970 il CDC e l'American Hospital Association consigliarono loro di smettere, affermando che i test non erano necessari e non erano convenienti. Da allora le infezioni da MRSA sono aumentate di 32 volte e numerosi studi hanno collegato attrezzature e stanze ospedaliere sporche alle infezioni.
ERRORE DI SEGNALAZIONE. Gli ospedali sono stati e continuano ad essere riluttanti a raccogliere dati affidabili e poi a renderli di pubblico dominio. Dei 27 stati che hanno leggi sulla segnalazione, Salute e Servizi Umani, in uno studio appena pubblicato, riferisce che c'è poca o nessuna conformità e poche conseguenze per la mancata segnalazione. La maggior parte di questi progetti di legge statali erano sottofinanziati e nella legislazione sono state integrate poche clausole di responsabilità per la mancata rendicontazione. Chamberland in uno studio del 2012 ha rilevato che dal 50 al 96% degli errori non vengono segnalati. Roehk nel suo studio afferma che gli ospedali rilevano solo il 14% degli eventi avversi. La mancata segnalazione può essere considerata il simbolo di un sistema che preferisce la propria immagine creata piuttosto che uno sguardo realistico all’errore medico.
MALE AMMINISTRATIVO. Come possiamo spiegare le circostanze apparentemente paradossali in cui l’erogazione dell’assistenza sanitaria rappresenta un rischio per coloro che richiedono tali servizi? Uno strumento analitico è una prospettiva chiamata Male Amministrativo. Gli autori di un libro intitolato Smascherare il male amministrativo (2004) hanno studiato il ruolo del male nel campo della pubblica amministrazione, storicamente e all’interno delle nostre strutture attuali. Il male in questo contesto è una realtà costruita. In altre parole, abbiamo creato strutture all’interno della nostra società che consentono ai nostri amministratori pubblici di compiere atti malvagi, spesso sotto forma di efficienze o miglioramenti.
Ad esempio, un amministratore potrebbe decidere di ridurre il personale in un particolare reparto per fornire cure più urgenti in un altro, lasciando i pazienti vulnerabili nell’area a corto di personale. Una decisione come questa, che, a un esame più attento, è davvero immorale, viene presa da qualcuno che agisce nell’ambito del proprio ruolo come gli altri si aspetterebbero che facciano, da una prospettiva organizzativa o politica. Altre opzioni più etiche forse non sarebbero state nemmeno prese in considerazione.
In questo stato di “moralità invertita”, ciò che sembra essere buono è in realtà cattivo; ciò che sembra giusto è sbagliato.
Riflessioni conclusive
L’assistenza sanitaria funziona in modo non sicuro. Sta ferendo milioni di operatori sanitari (uno su dieci richiede un risarcimento ogni anno) e uccidendo e ferendo milioni di pazienti. È un sistema mal progettato che non legge, applica o implementa nemmeno le raccomandazioni e le scoperte della sua stessa scienza. Il costo del ferimento di milioni di pazienti e operatori sanitari è sconcertante. Se anche solo una certa percentuale di questi infortuni venisse evitata ogni anno, si pagherebbero i cambiamenti sistemici che sono al centro del problema.
Ciò che serve è una riprogettazione del sistema sanitario. Nel breve termine, ogni Stato deve approvare una legge sul rapporto per fornire il numero necessario di infermieri e altri medici e le leggi sul rapporto devono includere disposizioni per il numero corretto di addetti alle pulizie ospedaliere per prevenire le infezioni. Il processo di regolamentazione deve essere sostenuto da gruppi civili e sindacali come l’AARP (molte delle vittime dell’errore medico sono gli anziani, soprattutto per errori terapeutici) e da altri gruppi sociali. Devono superare gli sforzi di lobbying delle associazioni ospedaliere che sono in attività per impedire tale cambiamento.
Di conseguenza, le leggi sulla rendicontazione devono essere riscritte per garantire la responsabilità e deve essere prodotto un metodo standardizzato per confrontare mele con mele. Le normative sul lavoro a turni devono cambiare e seguire effettivamente la scienza, trasparenza deve diventare la parola in codice per un settore con abitudini di segretezza, devono essere affrontate le relazioni gerarchiche che producono bullismo e tensione tra classi di operatori sanitari e così via. Non è un compito facile, ma l’assistenza sanitaria non sarà mai sicura a meno che non si inizino ad affrontare le cause sistemiche coinvolte nel 95% di tutti gli errori se viene effettuata una rigorosa analisi delle cause profonde.
Z
William Charney, uno scienziato della medicina del lavoro, è l'editore di Epidemia di errori medici e infezioni contratte in ospedale.