Skemmd umönnun: hvað fáum við með útgjöldum okkar til heilbrigðisþjónustu?
Ekki langt héðan var lítt þekktur, einangraður bær staðsettur efst á kletti á fallegum stað með útsýni yfir vatnið. Þessi bær var blessaður með fínum náttúrulegum hverum. Þar bjó fólk hamingjusamt. Þeir vissu að vorið hafði ótrúlega kosti og heimamenn nýttu það og naut góðrar heilsu. Aðrir komu til bæjarins alls staðar að til að njóta lindanna.
Bærinn var staðsettur á brún háum klettatopp. Gestir óku til bæjarins um eina veginn sem stefndi beint að brún bjargbrúnarinnar áður en þeir beygðu inn í bæinn og dvalarstaðinn. Stundum sá ökumaður ekki brúnina og bíllinn steypist yfir bjargið og olli farþegum eyðileggingu.
Á seinni árum urðu þessi bílflök algengari og sköpuðu vandamál. Bærinn óttaðist að ef ekkert yrði gert gætu þeir tapað lífsviðurværinu sem þeir höfðu af því að fólk kæmi til að njóta lindanna. Örvæntingarfullir söfnuðu þeir saman nefnd til að skoða málið sem réðu ráðgjafa, þá bestu í Bandaríkjunum, til að ráðleggja sér. Ráðgjafarnir fóru yfir stöðuna og skrifuðu tillögur sínar að því loknu komst nefndin að niðurstöðu sem þeir kynntu á bæjarfundi.
Nefndarstjóri fór yfir vandamálið við að vegurinn kæmist nærri bjargbrúninni þannig að einstaka gestabíll steypist niður í botn. Ráðgjafarnir höfðu fundið ákjósanlega lausn. Bærinn myndi byggja sjúkrahús með fullkominni áfallamiðstöð neðst í bjargbrúninni og það myndi leysa vandann.
Ég vil fá okkur til að hugsa um betri lausn í kvöld.
Samfélagið okkar er á bjargbrúninni. Við erum öll á þessum bíl að koma nálægt brúninni í von um að við sjáum veginn beygja til vinstri inn í bæinn til að forðast stökkið. Við viljum njóta þess sem bærinn hefur upp á að bjóða í heilsuleit okkar. Viljum við standa frammi fyrir hættulegum meiðslum og mögulegum dauða og vona að sjúkrahúsið og áfallamiðstöðin neðst á kletti muni setja humpty dumpty saman aftur?
Ég var í framhaldsnámi í stærðfræði við Harvard háskóla seint á sjöunda áratug síðustu aldar þegar ég varð fyrir vonbrigðum með hið ópraktíska hreina stærðfræði og vildi gera eitthvað gagnlegt fyrir samfélagið. Svo ég fór í læknanám til að verða læknir þar sem það var engin spurning að þessi göfuga starfsgrein kom mannkyninu til góða. Ég hef nú starfað sem læknir í tæp 1960 ár og í þrjátíu þeirra sem bráðalæknir. Það hafa verið forréttindi að þjóna öðru fólki þegar það hefur mest þörf fyrir aðstoð. Ég er mjög þakklátur fyrir það tækifæri.
Til dæmis, fyrir 30 árum síðan man ég eftir nunna í Nepal þegar ég var að vinna í afskekktum Himalajadal sem hafði verið blind í mörg ár vegna augasteins og ég sá hana aldrei þó hún hafi búið í nágrenninu því hún sá ekki. Síðan eftir einfalda aðgerð fór hún um erfitt landslag og við hittumst nánast á hverjum degi. Í Bandaríkjunum í dag er heilahimnubólga sem var hrikaleg hjá börnum aldrei séð vegna þess að við erum með nýtt bóluefni til að koma í veg fyrir Hemophilus bakteríusýkingu. Þegar einhver kemur inn á spítalann með hjartaáfall, get ég venjulega komið honum inn á rannsóknarstofu til að láta opna stíflaða æðar. Fyrir konu sem er ótrúlega þjáð af alvarlegu mígreni, get ég oft hjálpað henni að fara brosandi og líður miklu betur. Í lok bráðavaktarvaktar minnar get ég fundið vel fyrir því að hafa hjálpað nokkrum einstaklingum. En hefur starf mitt, að vera læknir sem veitir læknishjálp, gagnast mannkyninu? Hef ég náð markmiði mínu sem varð til þess að ég hætti í stærðfræði? Því miður ekki. Vegna þess að hversdagslegar athuganir eða staðreyndir um heilsu okkar sem þjóðar í heiminum trufla mig. Mig langar að deila þeim með þér.
Bandaríkin eyða helmingi allra þeirra peninga sem greitt er í heiminum til heilbrigðisþjónustu. Samt erum við fulltrúar minna en 5% af íbúum heimsins. Árið 2005 eyddum við 15.6% af vergri þjóðarframleiðslu okkar í heilbrigðisþjónustu, eða nálægt $7000 á mann eða um $1.94 trilljón dollara. Ímyndaðu þér töluna tvö með 12 núllum á eftir henni? Það táknar mjög mjög stóran fjölda. Hversu langt myndi haugur af hundrað dollara seðlum, hver ofan á annan, ná til að tákna þessa upphæð. Það myndi teygja sig 620 mílur út í geiminn, eða hæð 113 Mount Everest, staflað hver ofan á annan.
Þessi mikli fjöldi, tveir með 12 núll á eftir í dollurum, táknar einn sjötta af heildar efnahagsumsvifum okkar í Bandaríkjunum. Ef við skerum átaksbaka Bandaríkjanna niður í sex hluta, er einn af þessum sex hlutum tekinn upp með útgjöldum til heilbrigðismála. Hækkun heilbrigðiskostnaðar frá 2000 til 2005 nemur 24% af hagvexti okkar á því tímabili. Tæplega fjórðungur af vexti hagkerfis okkar á þessu tímabili var tekinn upp af hækkun heilbrigðiskostnaðar.
Þessi mikla peninga sem varið er hlýtur að vera að kaupa okkur eitthvað. En það er ekki að kaupa okkur heilsu hvað Bandaríkin varðar sem þjóð. Heilsu okkar hrakaði á sama tímabili miðað við önnur lönd. Árið 2003 voru 27 lönd sem voru heilbrigðari en Bandaríkin þegar miðað er við meðalfjölda lifnaðarára. Rannsóknir sýna að þessi mælikvarði, lífslíkur, er góð vísbending um heilsu lands. Hver eru heilbrigðari löndin? Til að byrja með næstum öll hin ríku löndin, þú veist, Kanada, Japan, Svíþjóð, Frakkland, Þýskaland, jafnvel Ísrael. Svo myndir þú líklega ekki telja rík, eins og Grikkland, Kosta Ríka, Chile, Möltu og Singapúr. Við erum jafn heilbrigð og Kúba, landið sem við höfum kyrkt í 45 ár.
Þegar ég segi að heilsa okkar sem þjóðar, samanborið við önnur lönd, hafi lækkað, þá á ég við að með hvaða mælikvarða sem er á heilsu, meðalfjölda lífsára eða mörgum öðrum, þá eru umbæturnar sem við höfum verið að gera minni en í nokkurn veginn öllum önnur rík lönd og nokkur fátæk, þannig að þau eru að verða heilbrigðari miðað við okkur.
Í öðrum mælingum á heilsu erum við enn verri miðað við önnur lönd en að horfa á lífslíkur. Lítum á ungbarnadauða – hversu stór hluti barna sem fæðast deyr á fyrsta aldursári –, mæðradauði – hversu stór hluti kvenna deyr af orsökum tengdum fæðingu. Í þeim erum við neðst allra ríkra landa og nokkur fátækra líka. Slíkar dánarmælingar eru hlutlægar, þar sem þær eru háðar því að vita aðeins hvort einhver er á lífi eða dáinn. Okkur gengur heldur ekki vel í mælikvarða á lífsgæði, þar sem við skoðum ýmsar fötlun, eða í mælikvarða á vellíðan eða hamingju. Hamingja okkar sem samfélags hefur minnkað hægt og rólega síðustu 40 árin með mestu hnignun kvenna. Þetta þrátt fyrir framfarir sem jafnvel vísindaskáldsagnahöfundar höfðu ekki ímyndað sér fyrir 40 árum. Okkur gengur ekki vel í ráðstöfunum eins og dauðsföllum vegna meiðsla í æsku, eða dauðsföllum vegna ofbeldis gegn börnum eða unglingsfæðingar. Unglingafæðingartíðni okkar er tvöfalt hærri en í næsta ríka landi, Við erum með fleiri morðdauðsföll en nokkurt annað ríkt land. Það er enginn mælikvarði á heilsu sem við skara fram úr þessa dagana, nema í því að eyða peningum í heilbrigðisþjónustu.
Við erum heilbrigðara sem land en fyrir fimmtíu árum, en ef við berum okkur saman við yfir 25 önnur lönd hafa heilsufarsbætur okkar dregist aftur úr þeim á þessu tímabili. Þetta hefur gerst þrátt fyrir ótrúlegar framfarir í læknisfræði sem gera okkur kleift að gera ansi ótrúlegar meðferðir sem flest ykkar eru meðvituð um.
Hér eru tvær fullyrðingar sem virðast vera í mótsögn við sjálfa sig. Við eyðum mun meiri peningum en nokkurt annað land í heilbrigðisþjónustu á mann, en samt erum við verri heilbrigð en hin ríku löndin á nokkurn hátt.
Þetta er þversögn nefnilega að heilbrigðisþjónusta virðist ekki vera að kaupa okkur heilsu. Hugtökin heilsa og heilsugæsla hljóma samheiti en sagan okkar af bænum við bjargbrún sýnir að það sem við gerum fyrir heilsugæslu er kannski ekki það sem þarf til að framleiða heilsu.
Í mörgum öðrum erindum sem ég hef fjallað um hvað gerir íbúa heilbrigðan, bendi ég á að útgjöld til heilbrigðismála gera það ekki, né heldur fleiri lækna, áfallamiðstöðvar, gjörgæsludeildir og þess háttar. Rannsóknin er skýr á því. Lykilhugtakið um að skapa heilbrigði meðal íbúa, nefnilega að þegar grunnþörfum hvers og eins er sinnt, mat, vatni, skjóli og öryggi, er hvernig samfélag annast og deilir með meðlimum sínum. Það er það sem hefur áhrif á heilsu þess. Mælikvarði á umhyggju og hlutdeild er bilið á milli þeirra ríkustu og fátækustu í samfélaginu. Íbúar með minna bil munu sjá um og deila hver með öðrum, en í mjög stigveldu samfélagi þurfa þeir sem minna mega sín að sjá fyrir sér og deyja yngri, hugtak sem kallast heilsumismunur eða heilsumisrétti. Leiðandi vísindamaður um heilsu samfélaga, Richard Wilkinson segir, „ójöfnuður drepur“. Hann skrifar „við ættum að líkja óréttlætinu sem fylgir ójöfnuði í heilbrigðismálum við ríkisstjórn sem tók verulegan hluta íbúa sinna af lífi á hverju ári án ástæðu. Þetta er form skipulagsofbeldis sem ég mun tala um síðar.
Sérfræðingarnir eru ekki ósammála. Í skýrslu Institute of Medicine frá 2003, FRAMTÍÐ LJÓMSHEILSA Á 21. ÖLD, alríkisskjal, á blaðsíðu 59 skrifa þeir: „jafnréttissamfélög (þ.e. þau sem eru með minna bröttan mun á þeim ríkustu og þeim fátækustu) hafa betri meðalheilsu." Til að skoða rannsóknir á því hvað gerir íbúa heilbrigðan skaltu leita að Population Health Forum á vefnum.
Við eyðum einum sjötta hluta hagkerfisins okkar, sjötta hluta allrar framleiðslu hér á landi, í heilbrigðisþjónustu og kostnaðaraukning síðustu 5 árin samsvarar fjórðungi af heildarhagvexti okkar, en ég er að segja þér að við gerum það. ekki hafa heilbrigðari íbúa til að sýna fyrir það. Þú ert að eyða miklu meiri peningum í eitthvað, en samt hefurðu minna af því. Hvað höfum við fyrir þessa greiðslu? Mjög arðbær viðskipti; það fyrirtæki að veita heilbrigðisþjónustu. Fólk græðir stórar upphæðir á útgjöldum til heilbrigðismála. Þó að bandarísk fyrirtæki sem veita starfsmönnum heilbrigðisþjónustu sem hluti af bótapakkanum kvarta yfir því að kostnaðurinn sé að éta niður hagnað þeirra, þá uppskera fyrirtækin sem veita umönnunina, lyfjafyrirtækin og mörg önnur heilbrigðisfyrirtæki mikinn hagnað. Þetta læknisþjónustufyrirtæki kalla ég Profit Care.
Bandaríkin eru þjóð nokkurra örfárra ríkra og hinna sem eiga í erfiðleikum. Við vorum öll millistétt en í dag erum við með minnstu millistétt allra ríkra landa. Berðu saman fjölskyldu í upphafi áttunda áratugarins þegar aðeins einn launamaður var við einn þessa dagana þar sem tveir einstaklingar þurfa tekjur til að lifa af. Snemma á áttunda áratugnum hafði meðalfjölskyldan, með einn starfsmann utan heimilisins, næstum $1970 í fastan kostnað, peningana sem þú þarft að borga eins og húsnæðislán, umönnun barna, sjúkratryggingar, skatta, fjölskyldubílinn og svo framvegis) og næstum $1970 af vildartekjum, sem þú eyðir í það sem þú vilt, eins og frí, leikföng fyrir börn og fullorðna. Á þessari öld nemur fasti kostnaður þinn, það sem þú þarft að eyða peningum í, hjá tveimur launamönnum yfir $23000 á meðan peningarnir sem þú færð til að spila með eru minni, aðeins $20000. Engin furða að fjórðungur Bandaríkjamanna taki sér ekki frí. Þar liggur ástæðan fyrir versnandi heilsu okkar.
Eftir læknisnámið byrjaði ég að vinna í afskekktum Himalajadal í Nepal, viku göngufjarlægð frá veginum þar sem við meðhöndluðum blindu nunnuna sem ég nefndi áðan. Ég kenndi heimamönnum að meðhöndla læknisfræðileg vandamál í því umhverfi og spuna eins og ég gat. Ég gæti sagt þér nokkrar hetjulegar velgengnisögur og nokkrar hörmulegar mistök. Það sem ég lærði var hversu tiltölulega heilbrigt fólk gæti verið án læknisþjónustu þegar það lifði af barnæsku. Án læknishjálpar, þegar við erum komin yfir fyrstu árin, þá dýpum við bara ekki öll.
Ég kom aftur til landsins og hef stundað bráðalækningar á síðustu 30 árum með löngum dvöl í Nepal á því tímabili. Ég hef líka unnið í dreifbýli Bresku Kólumbíu og sem aðstoðarmaður sýslu heilbrigðisfulltrúa í Washington fylki. Ég hef séð um hnífstungur og skotárásir, bifreiðaslys, hjartaáföll og ofskömmtun, brauð og smjör bráðalækninga hér á landi. Ég hef líka eytt árum saman í Nepal og sett upp afskekkt héraðssjúkrahús sem kennslusjúkrahús og auðveldað að læra að spuna í því umhverfi. Ég hef kennt klínískar lækningar í Bandaríkjunum og Nepal og held áfram að kenna í lýðheilsuskólanum við háskólann í Washington. Ég hef verið í mörgum skotgröfum. Svo hvers vegna kom ég til að efast um það góða sem læknishjálp gerir?
Það byrjaði í læknaskóla við Stanford háskóla þegar ég uppgötvaði að Bandaríkin voru ekki heilbrigðasta land í heimi. Snemma á áttunda áratugnum var það ekki einu sinni á topp tíu. Um 1970 gætum við fullyrt að við værum eitt af fimm heilbrigðustu löndum heims, en það hefur ekki verið satt í meira en hálfa öld. Í Stanford snemma á áttunda áratugnum voru þeir að fullkomna hjartaígræðsluaðgerðir. Að horfa á eina af þessum aðgerðum var hrífandi efni og það var spennandi að sjá um ígræðsluþega sem læknanema. Ég hélt ekki að við værum að framkvæma aðgerðina neðst á kletti þá. Samt gat ég ekki útskýrt hvers vegna við værum ekki svo heilbrigð sem land.
Á níunda áratugnum, eftir 1980 ára starf sem læknir, komst ég að því að heilsu okkar hafði hrakað enn frekar svo nú voru næstum 15 lönd heilbrigðari en við. Ég fór að efast um hlutverk læknishjálpar til að framleiða heilsu í þjóð.
Í upphafi tíunda áratugarins var ég alltaf meðvitaðri um að læknishjálp gæti valdið skaða. Ég hafði séð hvernig mistök gerðust stundum og hvernig sumum sem komið var fram við í heilbrigðiskerfinu gekk illa. Jafnvel þótt mistök hafi ekki átt sér stað gætu sumir verið verr settir fyrir að hafa fengið læknishjálp.
Ég hafði nánast örugglega skaðað sjúklinga mína einstaka sinnum og ég sá að sjúklingar höfðu orðið fyrir skaða af öðrum sem veittu heilbrigðisþjónustu. Fyrir utan birtingu pólemísku Ivans Illichs Medical Nemesis aftur árið 1976, var engin vinsæl umfjöllun um hugtakið iatrogenesis, svo notað sé hugtak Illich um skaða. Ég rakst á fyrstu kerfisbundnu rannsóknina á læknisfræðilegum skaða sem gerð var af teymi frá Harvard háskóla sem greindi frá 1991 í hinu virta New England Journal of Medicine um skoðun sína á skaða sem átti sér stað á sjúkrahúsum í New York fylki árið 1984. Þeir fundu aukaverkanir frá læknishjálp voru frekar algengar, tæplega 4% innlagna. Hjá yfir 13% þeirra átti sér stað dauðsföll sem gætu ekki átt sér stað án læknishjálpar. Útreikningur frá þessum vöxtum til þjóðarinnar í heild, komust að því að það gæti hafa verið einhvers staðar á milli 75000 til 150000 dauðsföll á ári í Bandaríkjunum á sjúkrahúsum frá læknishjálp.
Það þurfti tvær slíkar rannsóknir í viðbót í Utah og Colorado til að sannreyna að tölurnar væru réttar. Helmingur dauðsfalla af völdum læknisfræðilegra skaða var vegna mistaka, mistaka og vanrækslu, allt eftir því hvaða hugtak er notað. Hinn helmingurinn var bara eðli læknishjálpardýrsins, nefnilega fólk varð fyrir skaða af læknishjálp sem rétt var gerð. Árið 2000 birti alríkisstofnunin, Institute of Medicine, skýrslu sína, TO ERR IS HUMAN þar sem þeir skrifuðu að á milli 44,000 og 98,000 manns deyja á sjúkrahúsum á ári vegna læknamistaka. Í skýrslunni var ekki litið á hinn helming læknisfræðilegs skaða, nefnilega fólk sem slasaðist af læknishjálp án þess að mistök hafi verið gerð.
Ef þú ert tilbúin að íhuga að læknishjálp geti verið leiðandi morðingi, hvernig geturðu komist að því hvort þetta sé satt eða ekki? Ég skora á nemendur mína á þennan hátt allan tímann. Ég hef þegar nefnt tölur og gögn sem alríkisstjórnin okkar lagði fram. Við vitum að þeir geta villt um, en venjulega væri það í gagnstæða átt frá því að segja að svo margir deyi á sjúkrahúsum vegna mistaka. Barbara Starfield, leiðandi vísindamaður og læknir við Johns Hopkins háskólann, sem hýsir að öllum líkindum besta læknaskóla landsins, skrifar í nóvember/desember 2005 hefti Boston Review: „Nokkrar rannsóknir hafa sýnt að þriðja helsta dánarorsökin í Bandaríkin, eftir hjartasjúkdóma og krabbamein, eru læknisfræðileg íhlutun, þar á meðal bæði prófanir og meðferðir. Undanfarin ár hefur árlegur fjöldi tilkynninga um aukaverkanir af ávísuðum lyfjum (þar á meðal dauðsföllum) farið vaxandi. Varlega mat á hlutfalli dauðsfalla í Bandaríkjunum sem stafar af skaðlegum áhrifum læknismeðferðar er tíu prósent. Með öðrum orðum, áætlað er að 275,000 af alls 2.5 milljón dauðsföllum sem árlega eru rakin til ákveðinna sjúkdóma séu í raun afleiðing skaða af inngripum. Sá fjöldi dauðsfalla af völdum læknishjálpar, 275,000 á ári, jafngildir nokkurn veginn harmleik 11. september 2001 sem átti sér stað á 4 daga fresti. Líkja má skaðann af völdum læknishjálpar í Bandaríkjunum við samfelldan hryðjuverkaharmleik, nema að engar flugvélar fljúga inn í byggingar og engin lík brenna. Ferlið er nánast ósýnilegt og aldrei rætt. Það eru engar hefndaraðgerðir; það eru engar innrásir í önnur lönd. Skipulagsbundið ofbeldi er hugtakið sem notað er til að lýsa slíkum að því er virðist ósýnilegum fyrirbærum, öfugt við ofbeldi sem er hegðunarvandamál þar sem árásarmaður, reykjandi byssu og sýnilegt áfall er að finna.
Læknishjálp er helsta dánarorsök. Fréttatímaritin okkar og aðrar heimildir munu fela þetta í greinum, en ef þú skoðar vel, munt þú finna mat sem segir að læknishjálp sé meðal tíu efstu dánarorsökanna, þar sem aðeins er litið á mistök á sjúkrahúsum. Dr. Starfield benti á hærri tölu með því að horfa á heildarmyndina.
Aðalatriðið var ekki mistökin sem gerð voru. Það eru leiðir til að bæta þessar tölur. Ég vil einbeita mér að hinum helmingnum; læknishjálp rétt gerð sem drepur. Skaði af völdum læknishjálpar sem stunduð er eins og hún á að gera er jafn algeng og skaði af mistökunum.
Hér eru nokkrar sannar sögur -ekki frá starfi mínu sem læknir - þær eru margar, bæði frá Bandaríkjunum og erlendis, heldur af því að vera bara venjuleg manneskja.
Mágkona mín var með æxli í lifur. Hún kenndi skóla á fimmtudaginn og fór á sjúkrahús sem er meðal tíu efstu í Bandaríkjunum fyrir aðgerð daginn eftir. Henni blæddi til bana á skurðarborðinu. Það var ekki vegna mistaka heldur tæknilegrar fylgikvilla þar sem lækningatæki, heftari, bilaði. Ef hún hefði ekki farið í aðgerðina væri hún líklega enn hér í dag. Nágranni minn í næsta húsi lenti í svipuðum aðstæðum á síðasta ári þegar hann fór í lifraraðgerð á topp tíu sjúkrahúsi vegna æxlis og lést eftir langa legu á gjörgæslu úr lifrarbilun. Slæm útkoma getur stafað af vinnu sem góðir læknar vinna.
Á fimmta áratugnum var 1950 ára drengur með bólur undir hægra eyranu. Honum líkaði það ekki svo móðir hans fór með hann til húðsjúkdómalæknis sem sagði: „Þetta er ekkert mál, við geislum bara frá því. Þessi drengur kom á læknastofuna í vikulegar meðferðir þar sem röntgengeisli var beint að bólum hans á meðan hann var með blýhlíf fyrir augunum. Meðferðirnar voru sársaukalausar og árangursríkar. Á innan við mánuði hurfu unglingabólur. Allir voru ánægðir. Um 15 árum síðar kom fram hnútur djúpt í vefjum þar sem unglingabólur höfðu verið. Það reyndist vera eitlakrabbamein eða eitilæxli. Við vitum núna að það er ekki gott fyrir fólk að meðhöndla unglingabólur með geislun. En á 18 var staðbundin unglingabólur meðhöndluð þannig.
Þannig að læknishjálp getur gert eitthvað sem er, á þeim tíma, hátæknimeðferð, og síðar getur komið í ljós að hún er skaðleg. Íhugaðu hormónameðferð fyrir konur, sem við vorum öll sammála um að væri rétt að gera þegar ég var í læknanámi, en núna vitum við að það drepur fleiri en það hjálpar. Sá flokkur verkjalyfja sem kallast Cox-2 hemlar og einkennist af Vioxx er annað dæmi þar sem engum datt í hug að þeir myndu drepa fólk fyrr en rannsóknir sýndu að Vioxx drap þó eins og búast mátti við, Merck, ríkasta lyfjafyrirtæki í heimi og framleiðandi þessa lyfs, hefur aldrei birt þær en tekið lyfið úr framleiðslu. Ég man eftir því að prófessorinn minn í læknisfræði hóf fyrirlestur fyrir 33 árum þar sem hann sagði að „eftir tíu ár muntu komast að því að helmingurinn af því sem ég er að segja þér er rangur, ég veit bara ekki hvor helmingurinn.“ Við viljum trúa því að í læknavísindum er það sem við segjumst vita að sé í raun og veru sannleikur. En þetta virðist ekki vera raunin.
Ef þér finnst þessar vísbendingar truflar, nefnilega slæmar niðurstöður frá læknishjálp þar sem engin mistök eru gerð, spurðu þá. Ég var í State College, PA og talaði við forlæknanema um haustið um framtíðarferil þeirra. Við slíkar aðstæður bið ég oft um sögur frá nemendum um sjálfan sig eða fjölskyldumeðlimi sem hafa fengið aðstoð læknishjálpar. Mér brá að fá engin svör frá þeim. Ég bað þá um dæmi um meinsemd og var yfirvegaður af sorgarsögum af dauðsföllum feðra og bestu vina frá ýmsum aðstæðum. Svo ég hvet þig til að spyrjast fyrir og þú munt komast að því að ef þú hefur ekki persónulega reynslu af læknisfræðilegum skaða meðal fjölskyldu, þá verða nokkrir frá vinum.
Við höfum rannsóknir á læknisfræðilegum skaða í sex löndum. Þeir líta allir á sjúkrahússkýrslur og finna svipaða tíðni þar sem mistök eru helmingur skaðans við að valda dauða. Það eru engar kerfisbundnar rannsóknir á læknisfræðilegum skaða sem eiga sér stað utan sjúkrahúsa, en þar sem flestir deyja í burtu frá sjúkrahúsum og hafa fengið læknishjálp munu allar áætlanir sem við komum með út frá sjúkrahúsgögnum vera langt undir raunverulegri tölu.
Læknishjálp er ekki skráð sem dánarorsök á neinu dánarvottorði sem ég veit um, andlátið er vegna blóðþurrðar eins og í tilfelli mágkonu minnar eða lifrarbilunar eins og hjá nágranna mínum í næsta húsi. Erfitt er að telja upp fjölda þeirra sem verða fyrir skaða vegna heilbrigðisþjónustu. En blóðbaðið er mikið. Þegar slíkar rannsóknir á læknisfræðilegum skaða eru birtar verða þær fréttir en aðeins þegar rannsóknin kemur út. Brátt gleymist málið þar sem næsti hræðilegi harmleikurinn er á dagskrá.
Hver kvartar mest þegar læknar fara í verkfall? Hinn sjúki sannleikur er sá að skurðlæknarnir eða útgerðarmennirnir hafa minna að vinna. Ef læknishjálp væri að bjarga mannslífum, þá myndi dánartíðni vafalaust hækka. En rannsóknir sýna hið gagnstæða. Ein í Bandaríkjunum hefur verið kerfisbundið rannsökuð, það eru tvær skýrslur í Ísrael og ein í Kólumbíu sem allar eru í samræmi við dánartíðni sem lækkar þegar læknar vinna ekki. Þetta er ömurlegt uppskera. Ef flugiðnaðurinn hefði öryggisstig eins og læknishjálp, værum við öll á gangi.
Ég er ekki að segja að læknishjálp geri ekkert gagn, að við ættum að yfirgefa hana. Ég lærði mikið til að standast endurvottunarprófin mín í bráðalækningum á síðasta ári svo yfirvöld geti verið viss um að ég geti haldið áfram að starfa sem bær bráðalæknir. Læknishjálp getur gert gott og gerir það mjög oft. En við verðum að finna jafnvægi til að nota læknishjálp til góðs sem hún gerir og reyna að takmarka skaðann. Það eru engar rannsóknir sem sýna fram á að það sem við köllum læknishjálp, bæði fyrirbyggjandi og læknandi, gagnist ótvírætt öllum íbúum.
Ef við förum að virtri tilvísun, THE OXFORD TEXTBOOK OF PUBLIC HEATLH, í fjölrituðum 2002 bindum XNUMX, í kaflanum sem ber yfirskriftina „Læknishjálp og lýðheilsa“ í niðurstöðunni segir: „Áhrif persónulegrar læknisþjónustu á heilsa og lifun einstaklinga virðist vera augljós. Með nútíma rannsóknum og meðferðum bjargast sjúklingar nú reglulega og ná mjög góðum bata af sýkingum, meiðslum og ýmsum öðrum sjúkdómum sem voru næstum jafn banvænir jafnvel fyrir nokkrum árum. Það kemur á óvart að það er erfiðara að sýna fram á með óyggjandi hætti áhrif þessara framfara í læknisfræði á heilsu allra samfélaga.“ Við getum öll vottað það góða sem læknishjálp hefur gert fjölskyldu okkar og vinum. En vísindamenn geta ekki sýnt fram á áhrif læknisfræðilegra framfara á heilsu heilra samfélaga. Við vonum að það sé einhver ávinningur, en að eyða heilum sjötta hluta af okkar risastóra hagkerfi í heilbrigðisþjónustu og spyrja ekki hvort það gagnist heilsu þjóðar okkar er fífldjarfur.
Á ferli mínum sem bráðamóttökulæknir hef ég staðið frammi fyrir öllum kvörtunum frá „ég er nýbúinn að taka of stóran skammt af einhverjum töflum“ til „ég er ekki ánægður“. Ég get sennilega gert eitthvað lífsnauðsynlegt fyrir fyrstu manneskjuna, en það er líklega lítið sem ég get gert fyrir óánægða sjúklinginn. Á meðan ég gæti ávísað hamingjupillu, þunglyndislyfjunum sem almennt eru notuð í dag, auka þessar hamingjupillur hættu á sjálfsvígum hjá sumum og hafa aðrar aukaverkanir eins og kynlífsörðugleika. Í samfélagi okkar erum við að lækna ýmis tilfinninga- og tilfinningaástand til að meðhöndla þau með lyfjum sem sjálf geta drepið.
Geðlæknirinn Thomas Szasz lagði til að rétt eins og „guðveldi er stjórn Guðs eða presta, og lýðræði er stjórnað af fólkinu eða meirihlutanum, svo er lyfjafræði stjórnað af læknisfræði eða læknum. Ég kalla mig stundum MDeity. Þannig er samfélagið sem við búum við í Bandaríkjunum, þar sem lyfjafyrirtæki, til dæmis, hafa fundið leið til að stjórna okkur með mjög arðbærum hætti í gegnum heilbrigðisiðnaðinn, sem táknar bæði hagnaðarþjónustu og eins og við höfum séð, skemmda umönnun.
Kjörorðinu „ekki bara standa þarna, gera eitthvað“ ætti að snúa við í að vera „ekki bara gera eitthvað, standa þarna“ nema það sé virkilega ljóst að það að gera eitthvað hjálpar og það séu ekki miklar líkur á skaða.
Thomas Pynchon skrifaði í Gravity's Rainbow „Ef þeir geta fengið þig til að spyrja rangra spurninga, þurfa þeir ekki að hafa áhyggjur af svörum. og stóran hluta af ferli mínum sem læknir spurði ég rangra spurninga. Til dæmis að spyrja hvaða skimunarprógram væri best til að reyna að komast að því hver er með hjartasjúkdóm eða brjóstakrabbamein, eða krabbamein í blöðruhálskirtli, til dæmis. Í staðinn skaltu íhuga hvort vísbendingar séu um að skimun sé gagnleg. Í flestum sjúkdómum er það ekki og í sumum skimun hefur verið sannað að það eykur dánartíðni!
Maður gæti spurt spurningarinnar „er hluti af læknishjálp sem gæti virkað? Með öðrum orðum, er minna meira? Rannsóknir Dr. Barbara Starfield, sem ég minntist á áðan, og samstarfsmanna hennar Leiyu Shi og James Macinko við Johns Hopkins háskólann sýna fram á að íbúar sem einbeita sér að aðalþjónustu umfram sérfræðiþjónustu geta haft jákvæðan þátt í heilbrigðisþjónustu. Rannsóknir í Bandaríkjunum sýna að þau ríki sem leggja áherslu á heilsugæslu hafa betri heilsufar en þau ríki sem eru í meirihluta sérfræðinga. Sama á við meðal ríkra landa sem rannsakað var. Í miklu heilbrigðara Kanada er meginhluti læknisstarfsfólks þeirra aðalþjónustuaðilar, með aðeins lítið brot af sérfræðingum, en í Bandaríkjunum er hið gagnstæða satt.
Hvers vegna? Heilbrigðisstarfsmenn, fólk eins og heimilislæknar, heimilislæknar í Kanada og Bretlandi, hjúkrunarfræðingar, aðstoðarmenn lækna, geta séð um megnið af vandamálum sjúks fólks. Þeir eru kannski ólíklegri til að sinna árásargjarnri umönnun, þeirri tegund sem gæti verið skaðlegri. Þeir eru líklegri til að eyða tíma með sjúklingum, halda í hendur þeirra, styðja þá og jafnvel hringja heim! Lykilþættir heilsugæslunnar eru auðveld aðgengi, sem felur í sér líkamlega staðsetningu og vinnutíma og að hafa nægan tíma til að eyða með sjúklingum. Og aðalþjónusta kostar miklu minna.
Hugsaðu í stað þess hvernig starfsemi heilbrigðisþjónustunnar hefur breyst. Læknisfræðin hefur orðið mjög tæknivædd undanfarið með því að panta dýr próf og framkvæma ýmsar aðgerðir af sérfræðingum að venju. Meltingarlæknum, eða þarmalæknum, er kennt að það séu eitt eða tvö þúsund dollara seðlar í hverjum bandarískum ristli. Þeir verða bara að koma sínu svigrúmi þarna upp og fjarlægja þá. Þó að þetta geti verið mjög arðbært fyrir læknana og heilbrigðisfyrirtækin sem ráða þá, þá er það kannski ekki í þágu okkar heilsu. Þegar þúsund dollara seðlarnir hafa verið tíndir út, kemur ekki á óvart að þeir birtast þar aftur eftir eitt ár eða meira, tilbúnir til að veiðast upp aftur. Það gæti verið litið á það sem fullkomna leið til að verða sérfræðingur í þörmum til að hafa verulegar stöðugar tekjur, þar sem þú setur í vasa þessa þúsund dollara seðla frá sjúklingum þínum á nokkurra ára fresti.
Það geta verið of miklar prófanir og of margar óþarfa aðgerðir sem geta ein og sér valdið skaða og drepa hvað þá kostað mikið. Ef þú heldur að þú sért heilbrigð hefurðu ekki farið í nógu mörg próf ennþá. Með nútíma greiningartækni getum við uppgötvað eitthvað til að merkja sjúkdóm í nánast öllum á lífi. Höfum við gert sjúklingi okkar greiða með þessu? Nei, við höfum látið þá hafa áhyggjur og viljum fleiri prófanir og aðgerðir sem geta leitt til skaða vegna ofnotkunar læknishjálpar. Aftur, ég er ekki að segja að próf og aðferðir hafi ekkert gildi; það er bara að þeir geta leitt til annarra vandamála.
Þegar ég hef unnið á bráðamóttöku hátæknisérgreinasjúkrahúsa sé ég sjúklinga innrita sig á bráðamóttökuna eftir að þeir hafa farið til fjölda sérfræðinga þar. Eitt slíkt sjúkrahús í Seattle laðar að sér marga sjúklinga frá Alaska sem telja að umönnunin sé betri þar. Dæmigerð dæmi væri einhver sem hefur verið veikburða og svimaður í sex mánuði. Þeir fara til taugalæknis, fara í fullt af prófum og læknirinn segir að þetta sé ekki taugakerfið þitt. Þeir fara til háls- og nefeyrnasérfræðings sem segir þeim að það sé ekki líffæri þeirra (vestibular kerfið) sem ber ábyrgðina. Hjartalæknirinn segir það sama, það er ekki hjartað þeirra. Og meltingarlæknirinn hefur rannsakað sjúklinginn frá báðum endum, stungið nokkrum þúsund dollara seðlum í vasa og lýst því yfir að þarmurinn sé í lagi. Hver sérfræðingur sagði sjúklingnum að vandamál hans snerist ekki um líffærakerfið sem læknirinn meðhöndlaði. Þá er sorgmædd manneskjan fyrir framan mig pirruð yfir því hvað ég eigi að gera. Oft hjálpar það bara að hlusta á sögu þeirra. Ég hef samúð, ég rifja upp það sem hefur gerst og ég reyni að passa það inn í eitthvert sjónarhorn sem er ásættanlegt fyrir sjúklinginn. Stundum spyrja þeir mig hvort ég sé með æfingu fyrir utan bráðamóttökuna svo þeir geti komið og hitt mig aftur. Þetta er fullkominn viðbót fyrir ER doc. Æ, ég geri það ekki.
Við byrjuðum á því að horfast í augu við að við eyðum gífurlegum fjármunum í heilbrigðisþjónustu, en samt virðumst við ekki vera svo heilbrigð, að minnsta kosti í samanburði við fólk í öðrum ríkum löndum og sum fátæk líka. Við erum álíka heilbrigð og Kúba. Kúba hefur fullt af læknum, en engin fín tækni og læknar þeirra hafa ekki há laun. Þeir eyða tíma með sjúklingum sínum, nudda þá og hringja í hús. Kúba eyðir litlum peningum í heilbrigðisþjónustu og enn minna undanfarin ár. Það eru aðeins 3 lönd í Ameríku, Kanada, Kosta Ríka og Chile, sem eru heilbrigðari en Bandaríkin og Kúba.
Heilbrigði og heilbrigðisþjónusta geta ekki verið samheiti. Heilsufar lands vísar til mælikvarða á líðan þess, dánartíðni þess og aðrar niðurstöður mannlegrar velferðar. Það þarf að bera saman heilsufarsárangur við önnur lönd til að sjá hversu vel landi stendur sig. Við í Bandaríkjunum erum heilbrigðari en Svasíland og sveltandi Malaví í Afríku, en það ætti ekki að vera staðallinn sem við höldum okkur ábyrg fyrir, sérstaklega að vera ríkasta og valdamesta land sögunnar með helming milljarðamæringa heimsins. Við vorum eitt af heilbrigðustu löndum heims fyrir 55 árum, en við erum langt frá því núna. Ef við útrýmdum hjartasjúkdómum sem dánarorsök, ef við unnum stríðið gegn hjartasjúkdómum, værum við samt ekki heilbrigðasta land í heimi. Enginn læknir telur mögulegt að uppræta hjartasjúkdóma með læknishjálp. En svona eru önnur lönd miklu heilbrigðari miðað við fólkið í Bandaríkjunum. Við deyjum miklu yngri en við ættum að gera í Bandaríkjunum.
Heilsugæslan er eins og að byggja áfallastöðina neðst í dalnum til að sinna þeim sem sinna efri bjarginu. Í besta falli getur spítalinn aðeins tekið upp bitana af humpty sorpinu og reynt að setja þá saman aftur. Sumt af því gerir það vel, en sumt af því sem það gerir skaðar og Humpty klikkar í sundur.
Í þjálfun til að verða læknir hef ég verið innrætt til að meðhöndla sjúkdóma. Í bandarískum læknaskólum er lítið rætt um heilsu. Okkur er sagt að lýðheilsa reyni að sinna frumvörnum eða koma í veg fyrir að sjúkdómar komi upp. En okkur læknum er ekki kennt um að framleiða heilsu. Það besta sem við getum gert er að reyna að koma í veg fyrir sjúkdóma sem táknar allt annan hugsunarhátt. Samfélög sem eru heilbrigðari en Bandaríkin viðurkenna nauðsyn þess að einbeita sér að heilsu frekar en sjúkdómum. Þeir skipuleggja landið þannig að heilbrigði sé í eðli sínu og heilbrigðisþjónusta er ekki talin eins mikilvæg í því ferli og hér. Aðrar þjóðir viðurkenna að einstaklingshegðun er ekki eins mikilvæg til að skapa heilsu og skapa félagslegt og efnahagslegt réttlæti í samfélögum sem ein og sér framleiða góða heilsu. Sem læknir hélt ég að ég væri að vinna mitt starf til að koma í veg fyrir sjúkdóma með því að segja fólki að borða rétt, hreyfa sig, reykja ekki, nota öryggisbelti, nota smokk og fara til læknis. Það er gott ráð, en það er ekki svo mikilvægt til að framleiða heilsu. Íhuga Japan, heilbrigðasta land í heimi. Japan hefur hærra hlutfall karla sem reykir en nokkurt annað ríkt land. Samt lifa japanskir karlmenn lengst allra landa í heiminum, þrátt fyrir að reykja tvöfalt meira en við. Það er ekki ástæðan fyrir því að Japan er svo heilbrigt. Aðrir þættir en hegðun eins og að reykja ekki sem við teljum mjög mikilvæga hér á landi eru mikilvægari til að framleiða heilsu.
Reglurnar sem stjórna samfélaginu sem ákveða hver fær hvern hlut af auðlindakökunni eru mikilvægari en einstök heilsutengd hegðun, rétt eins og læknastofnunin okkar segir þegar hún segir „jafnréttissamfélög hafa betri meðalheilsu. Í staðinn í Bandaríkjunum í gegnum pólitískt ferli okkar hefur okkur tekist að skapa svo mikinn ójöfnuð, það er að við búum við ójafnasta samfélag meðal ríkra landa, og fólk kvartar ekki yfir þessum stýrða ójöfnuði. Kerfið okkar er mjög farsælt í að sinna auðþörfum hinna ríku og valdamiklu, en ekki heilsuþörfum þeirra og tengslin milli ójöfnuðar og verri heilsu allra eru ekki almennt skilin.
Til að Bandaríkin verði heilbrigð aftur, samanborið við önnur lönd, mun krefjast þess að við förum að sjá að efnahagsstefna okkar er mikilvægasta heilbrigðisstefnan sem við höfum. Þegar við búum til samfélag sem tekur af fátækum og gefur þeim ríku, eins og Hood Robins okkar eru að gera, með skattalækkunum fyrir þá ríku og með styrkjum til ríkra fyrirtækja og með því að heyja stríð í hagnaðarskyni fyrir fáa, á meðan á sama tíma, að vanrækja hina fátæku í þessu landi og láta þá fátæku kenna sig um að hafa lágar tekjur, þá munum við hafa minni heilsu. Við þurfum að stöðva þetta stýrða umönnunarkerfi deyjandi ungra.
Geoffrey Rose, frægur breskur fræðimaður í forvörnum, lauk eináliti sínu, THE STRATEGY OF PREVENTIVE MEDICINE, frá 1992 með þessum tveimur setningum: „Aðalákvarðanir sjúkdóma eru aðallega efnahagslegir og félagslegir og því verða úrræði hans einnig að vera efnahagsleg og félagsleg. Lækningum og stjórnmálum er ekki hægt og ætti ekki að halda í sundur.“
Við í Bandaríkjunum ættum ekki að kenna skemmdu umönnunarkerfi okkar sem ekki er heilbrigðiskerfi um slæma heilsu okkar. Við eigum að kenna okkur sjálfum fyrir að vera ekki meðvituð um hvað framleiðir heilsu í samfélaginu og leyfa þeim breytingum sem orðið hafa hér á landi á síðustu áratugum sem hafa skapað gífurlegan auð, nánast ótrúlegan auð, fyrir fáa og um leið skapað meiri og meiri fátækt og sérstaklega meiri afstæð fátækt mæld sem hæð bjargsins milli ríkra og fátækra. Það er þessi gjá milli ríkra og fátækra sem ber ábyrgð á slæmri heilsu okkar sem lands. Jafnvel seðlabankarnir eru sammála því þegar þeir fullyrtu að jafnréttissamfélög hefðu betri meðalheilsu. Bilið á milli þeirra sem hafa of lítið og þeirra sem hafa allt of mikið hefur aukist verulega á síðustu tíu eða tuttugu árum. Það er skammarlegt að bera saman hlutfall fátæktar okkar og í öðrum ríkum löndum. Við búum við mesta fátækt barna, til dæmis, af öllum ríkum löndum. Ef við getum ekki séð fyrir börnunum okkar, ef við getum ekki séð fyrir foreldrum þeirra, þá borgum við öll gjaldið með styttri ævi. Ef við hlúum ekki að öðrum, þá er heilsu okkar sjálfum að skemma. Það er það sem rannsóknirnar sýna. Hinir ríku væru heilbrigðari að vera minna ríkir í samfélagi með minni skarð. Við værum öll betur sett með minni fátækt í andlitinu.
Ég hef bent á vandamálin í heilbrigðisþjónustunni, nefnilega að hún skaðar eins vel og hún hjálpar. Ég hef ekki reynt að setja fram lausn til að framleiða heilsu sem beinist að heilbrigðisþjónustu. Sama hvað við gerum við skemmda heilbrigðisþjónustu okkar, það mun ekki gera svo mikið fyrir heilsu okkar. Það er hörmulegt að búa í eina ríka landinu án alls aðgangs að heilbrigðisþjónustu. Ótryggðir vilja vissulega aðgang að læknishjálp. Og þeir ættu að hafa aðgang sem grundvallarmannréttindi. Við eyðum nú þegar meira ríkisfé á alríkis-, fylkis- og staðbundnum vettvangi í heilbrigðisþjónustu á mann en nokkurt annað land eyðir samtals í heilbrigðisþjónustu á mann, en samt erum við með meira en 45 milljónir manna án sjúkratrygginga. Þannig að án þess að eyða krónu meira í heilbrigðisþjónustu, bara með því að endurskipuleggja kerfið, gætum við veitt læknishjálp fyrir alla. En við yrðum að breyta hagnaðarsjónarmiðum okkar.
Íhugaðu að helminga það fé sem við eyðum í heilbrigðisþjónustu til að vera meira í takt við önnur rík lönd og til að fjarlægja gróðasjónarmið úr læknisfræði. Starfsmenn ættu allir að vera á launum og allt væri skammtað, byggt á bestu fáanlegu mati á skilvirkni. Við ættum að einbeita okkur að frumþjónustu frekar en sérfræðiþjónustu. Við ættum að gera minni heilbrigðisþjónustu en það sem við gerum ætti að vera í boði fyrir alla. En það er erfitt fyrir flest okkar að skilja að það sé gott fyrir okkur, hvað þá að taka alvarlega. Ég eyði ekki orku minni í að breyta heilbrigðiskerfinu í Bandaríkjunum. Ég vinn fyrir heilsuna, ekki fyrir heilsugæsluna, þó ég vinni í heilsugæslunni. Það er dag- eða næturvinnan mín. Að veita neyðarþjónustu er mikilvæg vinna, en að tala við þig gæti verið enn betra til að skapa heilbrigðara samfélag.
Við ættum að vera nálægt gullverðlaununum á heilsuólympíuleikunum í stað þess að vera í 28. sæti í dag. Við vinnum alltaf flest gullverðlaun á Ólympíuleikunum. Vetrarleikarnir hefjast í Tórínó á Ítalíu eftir nokkra daga. Við höfum fengið flest heildarverðlaun og gullverðlaun á Ólympíuleikunum. Við höfum unnið til flestra Nóbelsverðlauna hvers lands. Við eigum langflesta milljarðamæringa meðal þjóða í heiminum. Við ættum að vera heilbrigðust en við erum það ekki vegna þess að við gerum ekki kröfur um það.
Það er miklu auðveldara að framleiða heilsu í Bandaríkjunum en að endurbæta heilbrigðisiðnaðinn. Við getum byrjað á því að hnekkja megninu af nýlegri löggjöf sem gefur hinum ríku meira. Skattalækkanirnar, einstaklinga og fyrirtækja, tilraunin til að drepa eignaskattinn, niðurgreiðslur til fyrirtækja af ómældum fjárhæðum. Við getum farið aftur í stefnu sem við höfðum þegar við vorum eitt af heilbrigðustu löndum heims. Skatta- og styrkjastefna er heilbrigðisstefna. Hærri skattar á þá ríku, umtalsverð skattlagning á fyrirtæki, minnkandi niðurgreiðslur til hinna ríku og í staðinn niðurgreiðsla hinna fátæku, efla sanngjarna viðskiptastefnu, þetta eru allt heilbrigðisstefnur.
Núverandi þráhyggja okkar um velferð fyrir hina ríku þarf ekki að vera þannig. Íhugaðu að lýðveldisforseti lagði til tryggðar tekjur árið 1969. Lýðræðisforseti lagði til hámarkslaun fyrir Bandaríkin árið 1942. Við höfðum Robin Hood hugarfar þegar við vorum miklu heilbrigðari en önnur lönd og við myndum öll njóta góðs af því að snúa aftur til þessi gildi í dag.
Sem læknir, vegna þess sem ég hef sagt, er ég ekki að segja þér að forðast lækna og heilbrigðiskerfið, sérstaklega ef þú ert veikur. Ég hitti lækna þegar ég er veik. Fyrir margar aðstæður getur læknishjálp mjög gagnleg.
Til að takast á við vettvang heilsugæslunnar, eins og að vera í ljónagryfjunni, leita til læknis, hjúkrunarfræðings, eða aðstoðarlæknis, einhvers heilbrigðisstarfsmanns, með klíníska dómgreind sem trúir ekki á ofsóknir. Finndu svona manneskju þegar þér líður vel. Það er ekki auðvelt að ákveða hvort þessi manneskja hafi það sem ég kalla klíníska dómgreind eða ekki. Það er einhver sem mun sjá um þig, með hagsmuni þína að leiðarljósi, sem sér ekki þúsund dollara seðla sitja þarna uppi í líffærum þínum sem þarf að fjarlægja á nokkurra ára fresti. Einhver hæfur, sem þú treystir og sem verður til staðar þegar þú ert veikur. Þetta er ekki auðvelt að gera í Bandaríkjunum. Margir leita aðeins til læknis þegar þeir veikjast. Það er ekkert athugavert við það nema að umönnun þín gæti verið í hættu vegna mikilla peninga sem liggja innra með þér og bíða eftir að verða dregin út með algengustu aðgerð sem gerð er hér á landi, lausanám eða brottnám peninga sjúklings.
Ef þú endar á bráðamóttökunni minni þegar ég er á vakt, mun ég veita hágæða læknishjálp. Ég mun skoða og meðhöndla þig sem hæfan lækni. Það sem ég er að biðja þig um að íhuga í kvöld er að forðast of mikla læknishjálp, sérstaklega þá tegund sem gæti ekki hjálpað. Það er erfitt fyrir flest okkar að gera greinarmun á því hvað gæti verið gagnlegt og hvað er of mikið og er röng tegund til að takast á við veikindin. Það er vandamál..
Sem læknar reynum við að meðhöndla aðstæður sem stafa af því að búa í mjög streituríku landi okkar þegar við læknum það sem eru ekki sjúkdómar eins og óhamingja en eru oft af völdum streitu vinnufíkils og neyslumenningar nútímans. Þeir sem starfa í heilbrigðisþjónustu og við hin verðum að koma vel fram við samfélagið og einstaklinga, annars eigum við að láta undan. Umhyggja og samnýting verður að verða venja í Bandaríkjunum.
Fyrir utan byggingu við Oregon Health Sciences háskólann er steinn með eftirfarandi yfirlýsingu frá Daniel Boostin meitlað: „hinnrunin fyrir uppgötvun er blekking þekkingar. Blekkingin um að vita, það er með því að blanda saman heilsu og heilbrigðisþjónustu, halda að þeir þýði það sama, er hindrunin í því að uppgötva hvað framleiðir heilsu í íbúa. Ólæsir þessarar aldar verða ekki þeir sem ekki kunna að lesa eða skrifa, heldur þeir sem geta ekki lært, aflært og endurlært.
Ef heilsa er mikilvæg fyrir þig, ef heilsa ófæddra barna þinna eða barnabarna er mikilvæg fyrir þig, þá gætir þú þurft að aflæra og læra aftur.
Næsti erfiði hluti er að vinna að því að framleiða heilsu í Bandaríkjunum með því að búa til jafnari uppbyggingu. Það getur ekki verið háð kærleika fólks; það hlýtur að vera háð samstöðu sem þýðir að við verðum að vinna saman. Við verðum öll að vinna saman í þágu okkar allra. Jafnvel við bestu aðstæður með skilvirkustu heilbrigðisþjónustu sem hægt er að fá, munum við samt standa frammi fyrir þeirri hugmynd sem Rose talaði um, nefnilega að áhrifaþættir heilsu eru efnahagslegir og félagslegir og þess vegna þurfum við að vinna á pólitískum vettvangi til að framleiða heilsu. Pólitísk stefna er fyrst og fremst heilbrigðisstefna.
Mörg okkar hafa orðið fyrir vonbrigðum með stjórnmálaferli hér á landi. Hagsmunaöfl fyrirtækja, sérstaklega heilbrigðisfyrirtæki, kaupa bestu stjórnmálamennina til að passa upp á botninn og við erum föst á botninum í heilsunni. En ef við skildum öll, ef hagsmunagæslumenn fyrirtækja skildu, ef þeir ríku skildu, að heilsu okkar versnar við þetta ferli, þá erum við komin langt í átt að því að verða heilbrigð aftur. Taktu eftir að ég sagði að heilsu okkar allra er versnandi, jafnvel þeir ríku. Þýðir það að þeir væru heilbrigðari að vera minna ríkir í réttlátu samfélagi? Já.
Það getur tekið langan tíma að skilja þessar rannsóknarniðurstöður. Það gæti tekið ár eða meira af íhugun að trúa. Ef þú ert sammála því að það að skapa meðvitund um hvað veldur heilsu hjá íbúum sé mikilvæga næsta skrefið, hvað gætirðu gert? Að senda framlag til einhverra stofnana sem vilja bæta heilsu – ekki aðgang að heilbrigðisþjónustu, heldur til að bæta heilsu – í Bandaríkjunum mun ekki gera það. Ég veit um engin samtök sem þiggja peninga í þágu þess að bæta heilsu okkar í samanburði við önnur lönd. Alríkisstjórnin hefur ekkert slíkt markmið að gera okkur heilbrigð í samanburði við aðrar þjóðir. Það er átaksverkefni Center for Disease Control Healthy People 2010 sem hefur sérstök sjúkdóms- og hegðunartengd markmið sem nær yfir það sem við náðum ekki í Healthy People 2000 og sem við munum ekki ná eftir 4 ár í viðbót. Landsmarkmið okkar taka ekki tillit til hvar við stöndum samanborið við önnur lönd, því að gera eitthvað til að breyta sem myndi gera áskorunina enn erfiðari.
Það er eitthvað meira spennandi í gangi á ríkisstigi, með herferð í Washington fylki á vegum Washington Health Foundation til að gera Washington að heilbrigðasta ríki þjóðarinnar. Washington er í 15. sæti á þessum lista og Minnesota er númer eitt. Washington Health Foundation leitast við að fá það ríki til að ná sæti númer eitt og á ársgrundvelli getum við ákvarðað hvort við séum að ná framförum í átt að því markmiði.
Íbúaheilbrigðisvettvangi okkar við háskólann í Washington er að skapa vitund um slæma heilsu okkar í Bandaríkjunum samanborið við önnur lönd. Við höfum aldrei haft krónu til að eyða og erum alfarið rekin af sjálfboðaliðum. Endilega vertu með.
Þú getur ekki keypt góða heilsu fyrir Bandaríkin. Þú getur ekki einu sinni eytt peningum í þetta mál. Það er mikilvæg hugmynd fyrir einstaklingsmiðaða góðgerðarstarfsemi borgara þessa lands. Þú verður að láta ástandið breytast. Þú þarft að einbeita þér að samstöðu, ekki kærleika. Þú verður að vinna með öðrum til að tala um þessar hugmyndir og skapa vitund. Kenndu öðrum það sem þú hefur valið að læra. Hvernig ætlarðu að gera það?
Á námskeiðunum mínum sem ég kenni við háskólann í Washington, bæði fyrir grunn- og framhaldsnema, fæ ég þá til að gerast aðgerðasinnar, að minnsta kosti fyrir þriðjung af einkunn. Ég segi nemendum mínum ekki hvað þeir eigi að gera, því ég trúi því að hvert og eitt okkar hafi hagsmuni og hæfileika sem geta hjálpað til við að dreifa vitund fólks um hvað veldur heilsu. Nokkrir nemendur með grafíska kunnáttu hafa framleitt góð veggspjöld og prentað efni eins og bæklinga. Nokkrir nemendur hafa samið lög um lýðheilsu og flutt þau. Aðrir halda erindi fyrir ýmsa hópa. Fyrrverandi kennarar hafa þróað skólanámskrár. Einn grunnnemi talar við unga repúblikana á háskólasvæðinu. Einn nemandi skipulagði leik sem kom mörgum þessara hugtaka heim. Ef það er eitthvað svona sem þú hefur gaman af að gera og hefur tilskilin færni til að gera, þá er líklegra að þú haldir þessu viðleitni áfram í langan tíma. Það er það sem aktívismi felur í sér, að vera virkur ekki bara einn dag, eða mánuð eða ár, heldur alla ævi. Það hefur tekið þetta land hálfa öld að verða svona óhollt; það gæti tekið eins langan tíma að komast aftur í að vera einn af þeim heilbrigðustu í heiminum. Miklu betra væri fyrir allar þjóðir að hafa sambærilegan heilsufar. Að hafa þetta ekki sem markmið sem hægt er að ná er að bjóða upp á samanburð við stefnu sem framkallar þjóðarmorð.
Ég er að tala um að verða baráttumaður fyrir heilsu, sem í eðli sínu þýðir að vera baráttumaður fyrir efnahagslegu réttlæti. Verkið er í eðli sínu pólitískt. Þú kemst ekki út úr því. Þetta snýst ekki um flokkapólitík, þetta snýst um heilbrigðispólitík, að reyna að fá opinbera embættismenn og stjórnmálamenn meðvitaða um hvað framleiðir heilsu. Ef þú og ég vitum hvað framleiðir heilsu, þá geta embættismenn okkar og stjórnmálamenn lært af okkur fólkinu svo árangursríkasta stefnan gæti verið að ná núverandi stjórnmálamönnum síðast. Farðu fyrst til fólksins.
Ein af erfiðari áskorunum mínum er að tala við þá sem tala fyrir alhliða aðgangi að heilbrigðisþjónustu þar sem heilbrigði íbúanna eykur töfrastefnuna sem myndi gera landið okkar heilbrigt. Því miður styðja rannsóknir ekki þetta. Ég vitna í bindi frá 2006 sem Oxford University Press gaf út, sem ber yfirskriftina Healthier Societies, 5. kafli, sem heitir Universal Medical Care and Health Inequalities: right goals, insufficient tools. Síðasta málsgrein þess kafla, þar sem ástandið í Manitoba í Kanada er rannsakað, segir: „Almennt heilbrigðiskerfi er örugglega rétta stefnumiðið til að veita þeim sem þurfa á umönnun að halda og til þess þarf að virða það og styðja það. Hins vegar má aldrei rugla fjárfestingum í heilbrigðisþjónustu saman við eða selja þær sem stefnur sem hafa það að meginmarkmiði að bæta heilsu íbúa eða draga úr ójöfnuði í heilsu. Fullyrðingar þess efnis eru í besta falli villandi, hættulegar og í versta falli mjög sóun.“
Ef þú ert talsmaður almennrar heilbrigðisþjónustu, haltu þá áfram vinnu þinni. Ef þú talar fyrir auknu aðgengi að heilbrigðisþjónustu fyrir bágstadda hópa verða þeir þakklátir. En breikkaðu áherslur þínar til að huga að heilsu að auki og bentu á muninn á heilsu og heilsugæslu.
Ef þú ert heilbrigðisstarfsmaður, eins og ég, talaðu þá við samstarfsmenn þína, hjúkrunarfræðinga, lækna, sjúkraliða og skrifstofufólk um þessar hugmyndir. Þegar ég fer og tala á heilsugæslustöðvum og þess háttar eru það oft þeir sem ekki eru fagmenn, venjulegt fólk, sem hefur mestan áhuga á þessum hugmyndum og skilur þær. Þeir eru bandamenn þínir. Vinna með þeim.
Ég byrjaði á sögu um bæ með lindum sem veitti góða heilsu. Það voru vandamál, nefnilega hættulegir klettar í nágrenninu sem drápu sífellt fleiri. Bandaríkin tákna bæinn með vorinu sem veitir heilsu. Þetta land hefur getu til að framleiða stórkostlega heilsu hjá íbúum sínum eins og sýnt er með því að vera eitt af heilbrigðustu löndum heims fyrir um 55 árum síðan. Í stað þess að byggja skjólvegg meðfram akbrautinni svo að fólk kastist ekki út af brúninni til dauða, höfum við í dag einbeitt okkur að því að byggja sjúkrahús og áfallamiðstöð neðst á bjargbrúninni, brekkuna sem táknar það bil á milli ríkur og fátækur, sem er helsta heilsuvá hér á landi. Til að framkalla heilsu hér á landi þurfum við efnahags-pólitískt varnarlið, sem væri lyfið sem prófessor Rose lagði til. Þú manst kannski að ég sagði að vegurinn beygði til vinstri til að komast inn í bæinn. Stefnan er auðvitað í samræmi við pólitík sem táknar félagslegt og efnahagslegt réttlæti. Nóg af okkur þurfum að beygja til vinstri til að komast aftur að heilbrigðri pólitískri stefnu sem við höfðum einu sinni hér á landi.
Þú verður nú að komast að þínum eigin niðurstöðum um hvað skiptir máli, um hvað er mikilvægt. Þú verður að læra, aflæra og læra aftur.
Þegar þú gerir þetta muntu í fyrstu komast að því að það munu ekki vera margir sem hugsa um heilbrigði íbúa á þennan hátt og þú gætir fundið fyrir skelfingu fyrir að vera svona lítill kraftur í Bandaríkjunum. Ef þú heldur að þú sért of lítil til að vera áhrifarík, þá hefur þú aldrei verið í rúminu með fluga á sveimi. Svona verðum við að byrja, með því að sveima yfir þeim sem græða á heilbrigðisþjónustu þegar þeir sofa og láta okkur sífellt suðja um heilsuna. Við verðum að fæða hina fátæku og borða hina ríku! „Það er faraldur heilsugæslu sem herjar á okkur. Það er ekki gott fyrir heilsuna okkar. Við þurfum að vinna saman, í samstöðu, til að framleiða heilsu með efnahagslegu réttlæti. Ekki láta þig vanta í aðgerð!
ZNetwork er eingöngu fjármagnað með örlæti lesenda sinna.
Styrkja