Многие лекарства, разработанные для богатых, тестируются на бедных людях из развивающихся стран. Это провал в распределении научных ресурсов и, что еще хуже, угроза общественному здоровью всего мира.
Никогда прежде производители лекарств не уделяли столько внимания бедным слоям населения мира. Сверкающие испытательные лаборатории Boehringer Ingelheim в Южной Африке расположены за пределами обширных трущоб, окружающих Кейптаун. Сверкающий белый объект Novartis, где исследователи в Индии разрабатывают новые лекарства, приютился среди закопченных смогом трущоб Мумбаи. В последние годы Pfizer, GlaxoSmithKline (GSK) и AstraZeneca также создали глобальные центры клинических исследований в Индии.
Но они здесь не для того, чтобы лечить обедневших больных, которые выстраиваются в очередь в их блестящих исследовательских клиниках. Фармацевтические компании мигрировали в развивающиеся страны для проведения экспериментов. В 2006 году более половины испытаний лекарств GSK проходило за пределами западных рынков, в основном в странах с «дешевыми» лекарствами, таких как Болгария, Замбия, Бразилия и Индия, которым были переданы на аутсорсинг десятки тысяч клинических испытаний (1).
Компании построили эти лаборатории для производства лекарств, предназначенных для богатых жителей Запада с возрастными заболеваниями, такими как болезни сердца, артрит, гипертония и остеопороз. Поскольку средний американец каждый год приносит домой 10 рецептурных лекарств, Соединенные Штаты являются крупнейшим рынком лекарств в мире. Фармацевтическая промышленность росла на 15% каждый год, начиная с 2000 года, и утроила выпуск экспериментальных лекарств в период с 1970 по 1990 год. Во многом это произошло благодаря изменениям в законодательстве США о лекарствах. В 1984 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) продлило патенты производителей лекарств на новые лекарства; в 1992 году они начали принимать платежи от фармацевтических компаний в обмен на более быстрое рассмотрение заявок на новые лекарства; а в 1997 году агентство отменило правила, запрещающие телевизионную рекламу новых лекарств.
Чем больше лекарств нравится американцам, тем менее охотно они участвуют в клинических испытаниях, необходимых для разработки новых. Для каждого нового препарата требуется участие более 4,000 пациентов в клинических испытаниях, что, в свою очередь, означает, что более 100,000 2 человек должны быть привлечены в испытательные клиники для первичного скрининга (XNUMX).
Почему так много? Не нужно много испытуемых, чтобы доказать эффективность, скажем, инсулина для людей, находящихся в диабетической коме, потому что эффект препарата очень драматичен. Но гораздо труднее доказать эффективность новых лекарств от болезней сердца, артрита, гипертонии и других хронических заболеваний: и, несмотря на все усилия отрасли, большинство новых лекарств, направленных на эти заболевания, эффективны лишь незначительно. Некоторые из них едва ли лучше плацебо. «Обычно приходится изо всех сил пытаться найти разницу» между леченными и нелеченными пациентами, — сказал один опытный клинический исследователь.
Поэтому потребность отрасли в экспериментальных объектах огромна. Однако менее одного из 20 американцев готовы принять участие в клинических испытаниях. Чтобы решить эту проблему, производители лекарств часто проводят тесты, сравнивающие эффект своего нового препарата с эффектом плацебо. Для таких испытаний требуется меньше участников, и FDA требует доказать, что новый препарат работает лучше, чем ничего.
Острая необходимость в испытаниях
Единственная проблема с испытаниями плацебо заключается в том, что они требуют достаточного количества людей, готовых участвовать в эксперименте, в котором они могут вообще не получить активного лечения – задача становится все труднее, особенно на пропитанном наркотиками Западе, где трудно найти пациенты, «наивные на лечение» (больные люди, слишком бедные, чтобы получить медицинскую помощь) и где этика требует привычного минимального стандарта медицинской помощи. В результате 80% клинических исследований фармацевтической промышленности не укладываются в сроки набора персонала. Каждый день, пока лекарство остается в стадии разработки, фармацевтические компании теряют около 1 миллиона долларов в результате упущенных продаж, в то время как их конкуренты опережают их на рынке.
Болезни, эндемичные для бедных стран, не являются приоритетом, поскольку рынок в 200 миллионов долларов — это минимум, необходимый для того, чтобы вызвать интерес промышленности. Но население развивающихся стран страдает не только от малярии и туберкулеза. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 80% смертей от хронических неинфекционных заболеваний сейчас происходят в развивающихся странах. Девяносто процентов случаев диабета 2 типа в мире приходится на Индию и Китай. В некоторых частях Африки каждый пятый страдает диабетом, а 20 миллионов африканцев страдают гипертонией (3).
По данным ВОЗ, последствия этого явления для общественного здравоохранения «ошеломляют и уже становятся очевидными». Пациенты, проходящие лечение от этих заболеваний, неизбежно страдают от большего числа осложнений, чем пациенты на Западе. Это дает возможность для отраслевых испытаний. Например, чтобы доказать, что сердечный препарат работает, нужно показать, что люди, принимающие его, переносят меньше «событий» (сердечных приступов и смертей), чем те, кто этого не делает. Таким образом, испытания в бедных странах могут быть завершены гораздо быстрее. Как отметил руководитель компании, занимающейся клиническими исследованиями, во время презентации на конференции о желательности проведения клинических испытаний в бедных странах: «Если у вас недостаточно мероприятий, вы никогда не завершите исследование».
«Южная Африка — прекрасная страна [для борьбы со СПИДом]», — сказал мне другой руководитель компании, занимающейся клиническими исследованиями, из-за большого количества ВИЧ-инфицированных пациентов, которым еще предстоит лечиться антиретровирусными препаратами. Пациенты, ранее не получавшие лечения, имеют большое преимущество в клинических исследованиях.
Компании, занимающиеся клиническими исследованиями (также называемые контрактными исследовательскими организациями или CRO), специализируются на проведении клинических исследований в зарубежных странах по поручению крупных фармацевтических компаний. Quintiles, Covance, Charles River Laboratories и PPD (см. график ниже) имеют офисы и предприятия во многих развивающихся странах. Например, Quintiles имеет клинические центры в Чили, Мексике, Бразилии, Болгарии, Эстонии, Румынии, Хорватии, Латвии, Южной Африке, Индии, Малайзии, на Филиппинах и в Таиланде.
За 25 лет количество терапевтических испытаний увеличилось в семь раз. Компании, занимающиеся клиническими исследованиями, работают на всех континентах. Оборот сектора растет почти на 20% в год и в 15.4 году достиг $2006 млрд.
Источник: анализ отчетов компаний Thomson CenterWatch, 2006 г.
Главная привлекательность более бедных стран – это быстрота. На набор достаточного количества испытуемых для участия в испытаниях в западных странах могут уйти месяцы и даже годы. В Южной Африке Quintiles зарегистрировала 3,000 пациентов для экспериментального испытания вакцины за девять дней и 1,388 детей для еще одного испытания через 12 дней. В США от 40% до 70% участников клинических испытаний уклоняются от участия и в конечном итоге выбывают из клинических испытаний: в Индии компании, занимающиеся клиническими исследованиями, заявляют, что сохраняют 99.5% участников клинических исследований (4).
Covance заявляет, что может проводить испытания в 25,000 XNUMX отдельных медицинских учреждениях в более чем дюжине стран. Пресса, посвященная индустрии клинических исследований, полна восторженных статей. «Катайтесь на лыжах там, где есть снег», — рекомендует одна реклама от CRO. «Проводить клинические испытания там, где находятся пациенты».
Беспроигрышный вариант для некоторых
Защитники утверждают, что это беспроигрышная ситуация. Клинические испытания предлагают лучший уход, чем местные клиники, где пациенты могут ждать целыми днями, чтобы увидеть перегруженного работой и недостаточно обеспеченного персоналом. Бедные пациенты должны считать себя счастливчиками – и их готовность участвовать предполагает, что они это знают. Клиники и больницы в бедных странах получают доступ к новейшим технологиям и часто извлекают выгоду из нового оборудования, поставляемого фармацевтическими компаниями для испытаний. «Мы получили некоторое оборудование, — сказал один клинический исследователь из Индии, — и они не попросили его вернуть».
Жители Запада больше не хотят заниматься ролью подопытного кролика, но это не исключает, что это выгодная сделка для бедных, которые получают лучший уход и получают за это деньги. Если фабрики можно переместить, чтобы воспользоваться более низкими зарплатами или менее строгими экологическими ограничениями, почему бы не провести клинические испытания? «Они сказали, что я этим воспользовался», — пожаловался отраслевой исследователь, которого критиковали за проведение испытаний в бедных странах. «Но без этого суда эти дети были бы мертвы». «Я думаю, что людям обычно полезно участвовать в клинических испытаниях», — сказал медицинский директор FDA Роберт Темпл. «Половина людей [получают активный препарат] и получают лучший уход. Другая половина… [получит] лучший уход».
И все же отдать свое тело науке – это не то же самое, что работать на фабрике. Даже потогонная работа при обычном ходе вещей принесет человеку измеримые выгоды, какими бы незначительными они ни были. Клинические испытания не могут дать таких обещаний. Эта неопределенность, конечно, является одной из причин, по которой вообще необходим эксперимент.
Краеугольным камнем этических исследований на людях, закодированных во множестве документов (в частности, в Нюрнбергском кодексе, принятом во время суда над нацистскими врачами в 1947 году, и Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации, согласованной в 1964 году и обновленной в 2004 году), является то, что субъекты исследования должны дать информированное и добровольное согласие. Понятие принуждения должно включать в себя чрезмерно щедрые компенсационные пакеты. Когда активисты борьбы со СПИДом потребовали, чтобы исследователи гарантировали пожизненное лечение ВИЧ для субъектов, заразившихся в ходе экспериментальных испытаний вакцины, исследователи заявили, что такое требование нарушает принцип добровольного согласия. Сделка была слишком выгодной: даже незараженные люди могли зарегистрироваться только ради бесплатных лекарств.
И все же все больше данных свидетельствует о том, что подопытные в развивающихся странах добровольно не соглашаются на эксперименты. Специалисты по биоэтике отслеживают количество людей, которые отказываются участвовать в исследованиях или выбывают из них, как своего рода показатель постфактум: отказываясь от участия или выбывая из них, испытуемые показывают, что они понимают, что их участие в исследованиях является добровольным. Уровень отказов и выбывших из западных исследований может достигать 40% и более. Однако многие клинические исследователи в развивающихся странах заявили, что потенциальные субъекты никогда не отказывались от участия в исследованиях. Высокая скорость набора участников в эти исследования является еще одним свидетельством этого географического несоответствия (5).
В некоторых исследованиях до 80% участников не знали, что они могут уйти, что является свидетельством принуждения, которое использовалось как повод для проведения дополнительных исследований. Согласно статье в журнале Applied Clinical Trials, российские испытуемые «не пропускают прием, принимают все необходимые таблетки… и лишь в очень редких случаях отзывают свое согласие…». Российские подданные делают то, что им говорят врачи. Какой феномен!» В статье Centerwatch об испытаниях в Китае также отмечается: Цитируя руководителя CRO: «Китайцы не настолько эмансипированы, как в США. Они охотнее становятся подопытными кроликами».
Контроль минимальный. Данные зарубежных испытаний принимаются американскими и европейскими регулирующими органами, но ни один из них не требует, чтобы производители лекарств предупреждали их перед началом зарубежных испытаний. Единственным требованием является соблюдение Хельсинкской декларации или местных правил, в зависимости от того, какие из них обеспечивают большую защиту. Если эти испытания терпят неудачу – а 90% лекарств, вступающих в клинические испытания, терпят неудачу – результаты просто исчезают без следа.
Прибыльный поток дохода
Местные комитеты по этике и регулирующие органы должны обеспечивать защиту прав субъектов: вероятно, это было бы хорошо, если бы они справились с этой задачей. Правительственные чиновники Индии сосредоточены на поощрении клинических испытаний, которые они рассматривают как прибыльный источник дохода. Различные официальные лица официально заявляют, что надеются увеличить стоимость спонсируемых промышленностью исследований в Индии с 70 миллионов долларов в год до 1 миллиарда долларов. Правила были смягчены, чтобы разрешить различные освобождения от таможенных пошлин и налогов: испытания фазы 3 больше не должны быть завершены в другом месте перед запуском в продажу в Индии; экспериментальные лекарства больше не должны демонстрировать какую-либо особую ценность для Индии (по словам Кена Гетца из CenterWatch, который описал мне, как его чествовали в Индии, как если бы он был главой государства).
По данным The Economic Times, ведущей деловой газеты страны: «Возможности огромны, транснациональные корпорации полны энтузиазма, индийские компании готовы. У нас есть навыки, есть люди и есть преимущество, которого нет и, вероятно, никогда не будет у Китая. Самое приятное то, что это один из видов аутсорсинга, против которого американские рабочие вряд ли будут протестовать» (6).
Почти во всех областях медицинской практики и исследований в Индии наблюдается явное отсутствие регулирования. Медицинские школы были уличены в том, что они нанимали фальшивых преподавателей, чтобы обмануть инспекторов, продавали входные билеты и продавали медицинские степени на аукционах. Шестьсот инспекторов изо всех сил пытаются бороться с фармацевтическим рынком, насыщенным неэффективными или опасными продуктами. И, по словам известного эксперта по наркотикам Чандры Гулхати, редактора Ежемесячного указателя медицинских специальностей в Индии: «Даже если заблуждающуюся компанию поймают с поличным на незаконной деятельности, ее отпускают по причинам, наиболее известным регулирующим органам. со световым предупреждением».
Неудивительно, что произошла целая серия скандалов. В 1970-х годах неутвержденный противомалярийный препарат хинакрин был распространен среди сотен тысяч неграмотных женщин, что привело к постоянной стерилизации. В 1980-х годах инъекционный контрацептив, который был изъят из продажи, когда было обнаружено, что он вызывает опухоли у крыс, был протестирован на сельских жителях, которые позже заявили, что «понятия не имели, что участвуют в испытаниях».
В конце 1990-х годов правительственные исследователи намеренно отказались от лечения более чем 1,100 неграмотных женщин с предраковыми поражениями шейки матки, чтобы изучить прогрессирование заболевания. Эти субъекты (как и те, кто участвовал в пресловутом исследовании Таскиги) (7) позже оказались неосведомленными и не давшими согласия. В 2001 году в штате Керала исследователь из Университета Джонса Хопкинса был пойман на тестировании экспериментального лекарства от рака на пациентах, прежде чем его безопасность была доказана на животных. В 2003 году экспериментальное лекарство от рака вводили более чем 400 женщинам, стремившимся повысить свою фертильность: препарат был токсичен для эмбрионов. Ни один из этих скандалов, широко разрекламированных в прессе, не привел к какой-либо правовой защите объектов исследований.
Неэтично проведенные клинические испытания также подрывают легитимность западной медицины среди людей в развивающихся странах. Приведу лишь два примера: министр здравоохранения Южной Африки осудил лекарства от ВИЧ как яды, а религиозные деятели Нигерии отвергли вакцину против полиомиелита как опасную. Призрак бума плохо регулируемых и секретных клинических испытаний разжигает такие реакции, которые имеют последствия для общественного здравоохранения для всех нас.
Этот аргумент редко высказывается так откровенно, но это распространенное скрытое течение. Возможно, это правда, что качество медицинской помощи в клинических исследованиях часто превосходит обычную помощь, и что клиницисты, участвующие в исследованиях, получают доступ к новейшим технологиям и инструментам, а также к крайне необходимому доходу, который они могут направить на уход за пациентами. Но сами данные нельзя приравнивать к прогрессу медицины, что может подтвердить любой, кто видел, как новейшие вакцины гниют на тропических складах.
Элементарная справедливость требует, чтобы субъекты испытаний получили в конечном итоге доступ к лекарствам, одобрение которых они помогли получить. Слишком часто новые лекарства, разработанные в результате экспериментов на людях в бедных странах, не лицензируются для использования в этих странах, имеют непомерно высокие цены или непригодны для использования там, потому что препарат не имеет значения с клинической точки зрения.
Такие шаги могут положить конец некоторым судебным разбирательствам. Но, как сказал специалист по биоэтике Джонатан Морено, это часть цены, которую мы платим за признание того, что между лабораторной крысой и человеком есть разница. ________________________________________________________
Соня Шах — канадский журналист и автор книги «Охотники за телами: как фармацевтическая промышленность тестирует свою продукцию на беднейших пациентах мира» (New Press, Нью-Йорк, 2006 г.).
(1) См. Жан-Филипп Чиппо, «Фармацевтический колониализм в Африке», Le Monde дипломатический, английское издание, август 2005 г.
(2) См., например, Стэн Бернард, «Лекарственная засуха: основные причины, многообещающие решения», Pharmaceutical Executive, ноябрь 2002 г.
(3) Подробное исследование роли «перехода в питании» в развитии некоторых заболеваний см. в ред. Бенджамина Кабальеро и Барри М. Попкина, «Переход в питании: диета и болезни в развивающемся мире» (Academic Press, Лондон, 2002). .
(4) На веб-сайтах CRO заметное место занимают быстрые и объемные данные о наборе учащихся: см., например, www.quintiles.com.
(5) См. «Этические и политические проблемы в международных исследованиях: клинические испытания в развивающихся странах», Национальная консультативная комиссия по биоэтике, апрель 2001 г.
(6) The Economic Times, Мумбаи, 10 марта 2004 г.
(7) Во время исследования сифилиса в Таскиги, проведенного Службой общественного здравоохранения США, десяткам бедных чернокожих мужчин из сельской Алабамы на протяжении десятилетий отказывали в лечении, чтобы наблюдать естественное течение болезни. Возникший скандал привел в 1974 году к первой правовой защите субъектов исследований в США.
ZNetwork финансируется исключительно за счет щедрости своих читателей.
СДЕЛАТЬ ПОДНОШЕНИЕ