Het regime van generaal Musharraf werd vorig jaar vrijwel een fabriek van verordeningen, die probeerde zoveel mogelijk wetten door te drukken voordat de huidige periode van quasi-democratie in oktober 2002 begon. Druk van de internationale financiële instellingen (IFI's) was vaak de voornaamste reden voornaamste motivatie achter deze wetten, waarbij de Punjab Health Ordinance geen uitzondering vormt.
De gezondheidsverordening van Punjab werd in januari 2002 met grote haast aangenomen en heeft geleid tot de oprichting van Raden van Bestuur (BoG) in academische ziekenhuizen in de hele provincie. Soortgelijke verordeningen werden voorgesteld in alle vier de provincies van Pakistan, maar de regeringen van Sind en Baluchistan weigerden deze op te leggen. Gezien de fundamentele veranderingen die door de Punjab Gezondheidsverordening zijn beloofd, heeft het ontbreken van enig overlegproces grote delen van de samenleving verstoord. Nu een aantal van de implicaties ervan dagelijks voelbaar worden, is het een belangrijk mobiliserend vraagstuk geworden voor de anti-globaliseringsbeweging.
Ogenschijnlijk is de verordening een reactie op de vraag van medische universiteiten en artsen naar meer autonomie. Zoals echter snel duidelijk zal worden, versterkt en breidt de verordening in feite de greep van de lokale en internationale particuliere belangen en de overheidsbureaucratie op de gezondheidszorgsector in Pakistan uit. Het is relevant om op te merken dat het vergroten van de greep van zowel de overheid als particuliere belangen in de Pakistaanse context niet tegenstrijdig zijn, aangezien de overheid in wezen slechts een faciliterend orgaan is voor grote particuliere belangen.
De preambule van de verordening vermeldt de volgende doelstellingen voor het aannemen van deze verordening: “... het bieden van kwalitatieve en betaalbare gezondheidszorg met speciale dispensatie voor de arme en kwetsbare delen van de samenleving en voor het verbeteren van de kwaliteit van het onderwijs in gezondheidswetenschappen”.
Laten we eerst de kwestie van de betaalbaarheid bespreken. Het directe effect van de implementatie van de BoG in de academische ziekenhuizen van Punjab is het heffen van gebruikersvergoedingen voor verschillende onderzoeken, bijvoorbeeld röntgenfoto's en bloedonderzoeken. Tests die vroeger gratis waren, kosten nu gemiddeld Rs.50-60 (ongeveer $ 1) per stuk. De registratiekosten zijn op vergelijkbare wijze gestegen van Rs.2 naar Rs.10-20.
Misschien vormen deze beschuldigingen een perverse prikkel voor mensen om gezond te blijven. Dergelijke illusies worden echter snel tot rust gebracht als men de kosten van normale medische procedures zoals een bevalling in ogenschouw neemt. Een snelle ronde langs de kraamafdeling van het Ganga Ram Hospital toonde aan dat patiënten ongeveer Rs.2000-2500 (ongeveer $42) hadden uitgegeven voor een normale bevalling en ongeveer Rs.5000 (ongeveer $84) voor een keizersnede. Dit voor de bevalling, wat geen ziekte is en normaal gesproken geen langdurig ziekenhuisverblijf of complexe procedures vereist. Het Ganga Ram Ziekenhuis heeft ook een bedrag van Rs.100 opgelegd voor de geboorteakte, zonder welke de moeder niet zal worden ontslagen. De kinder- en moedersterfte zal ongetwijfeld toenemen naarmate meer mensen professionele medische zorg voor de bevalling vermijden.
Deze beschuldigingen moeten in hun context worden geplaatst. Tot de jaren tachtig voorzagen ziekenhuizen in medicijnen, maaltijden, klinische zorg, bedden en kleding voor patiënten. In sommige ziekenhuizen kregen arme patiënten zelfs een vergoeding om naar huis terug te gaan. Nu moet een patiënt die een ziekenhuis in Pakistan binnengaat, privé of openbaar, voor zijn/haar eigen medicijnen, eten etc. zorgen. Medicatie is uiteraard het duurste onderdeel. Het is nuttig om te bedenken dat de Pakistaanse beleidsvorming tijdens het regime van generaal Zia in de jaren tachtig steeds meer onder invloed van de IFI's kwam te staan.
Na de veranderingen in de jaren 80 was de enige dienst die de overheid tot januari 2002 gratis aan de patiënten verleende de raadpleging van artsen en de onderzoeksprocedures voor binnenpatiënten in overheidsziekenhuizen. Binnen zes maanden na de implementatie van BoG in deze ziekenhuizen geldt voor onderzoeksprocedures nu een “gebruikersvergoeding”. Hoe dan ook, deze heffing mag in dollarbedragen lijken, maar voor de 60% van de Pakistaanse bevolking die moeite heeft om twee fatsoenlijke maaltijden per dag te eten, samen met de kosten voor medicijnen, komt dit neer op een volledige ontkenning van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg.
De voorstanders van het nieuwe beleid beweren dat gratis gezondheidszorgfaciliteiten ook worden gebruikt door velen die het zich kunnen veroorloven om te betalen, en dit zet de staatskas onder druk. Ook dit argument houdt niet veel steek. Ten eerste zijn de normen van overheidsziekenhuizen, als gevolg van de magere financiering en een onbekwame planning, dermate verslechterd dat iedereen die zich nauwelijks particuliere zorg kan veroorloven, nu al vermijdt om naar openbare ziekenhuizen te gaan. Dit ondanks het feit dat de kwaliteit van artsen en ondersteunend personeel in particuliere ziekenhuizen op een lager niveau vaak slechter is dan die in de academische ziekenhuizen van de overheid.
Ook al zijn er kosten verbonden aan het gratis verstrekken van medicijnen en consultatie aan het publiek, moeten we ons realiseren dat dit een last wordt als gevolg van verstoorde prioriteiten. Ongeveer 38% van de Pakistaanse belastinginkomsten in 2002 wordt besteed aan defensie, en nog eens 51% aan rentebetalingen. Is het te veel gevraagd om een stijging van de gezondheidszorguitgaven met 2%, terwijl deze op een schamele 2.8% staat? In tegenstelling tot de uitgaven aan defensie en rentebetalingen voor schulden die de bevolking van Pakistan niet heeft geleend, leveren de uitgaven aan gezondheidszorg een directe bijdrage aan de ontwikkeling van de samenleving.
Openbare gezondheidszorg is geen kwestie van liefdadigheid of welwillendheid, maar van het opbouwen en behouden van de arbeidscapaciteiten van de mensen in een organisatie of een land. Effectief beheer van menselijke hulpbronnen voor productief gebruik vereist dat in een aantal basisbehoeften wordt voorzien en dat mensen geen energie en tijd hoeven te verspillen aan het individueel organiseren ervan. Dit is de reden waarom het Pakistaanse leger bijvoorbeeld over een goed ontwikkelde ziekenhuis- en schoolinfrastructuur beschikt. Op dezelfde manier hebben de ontwikkelde landen, vooral in West-Europa, waar het productiviteitsniveau zeer hoog is, dit beseft. Zonder een goed openbaar gezondheidszorgsysteem zal de industrialisatie van Pakistan eronder lijden.
Een gezonde, levendige samenleving kan niet bestaan uit bedelaars. De regering beweert dat patiënten die het verdienen Zakat zullen krijgen, de verplichte bijdrage aan liefdadigheid volgens de islamitische wet. Ten eerste is het bedrag aan Zakat-financiering voor de gezondheidszorg beperkt. Ten tweede dwingen de procedures die nodig zijn om iemands armoede te bewijzen, mensen ertoe zich als bedelaars te gedragen. Door liefdadigheid actief aan te moedigen en steeds meer mensen te dwingen ervan afhankelijk te worden, brengt de regering een natie voort waarin mensen dagelijks hun eigenwaarde moeten opofferen.
Erger nog, men zou kunnen stellen dat de privatisering van de gezondheidszorg en het onderwijs in zekere zin een stimuleringssysteem oplevert dat corruptie in een samenleving teweegbrengt. Als uw kind ziek is en u Rs.5000 ($84) moet betalen voor haar medicijnen, of als de enige kans die zij heeft op een fatsoenlijke opleiding is dat u Rs.2000 ($34) per maand aan schoolgeld betaalt, hoe kunt u dan Moet u anders uw salaris van Rs.2200/maand (gebaseerd op de officiële cijfers voor het inkomen per hoofd van de bevolking; ongeveer $36) uitrekken om deze te dekken? De toegenomen “last” voor de schatkist van het verstrekken van gratis gezondheidszorg aan gebruikers wordt ruimschoots gecompenseerd door de toegenomen productiviteit en efficiëntie van een land.
De verordening bepaalt ook dat er ‘kwaliteitsvolle’ gezondheidszorg aan de massa zal worden geboden. Dit is nauwelijks mogelijk als alle artsen en verpleegkundigen, die van cruciaal belang zijn voor de verstrekking ervan, enorm gefrustreerd zijn door de veranderingen die de verordening met zich meebrengt. Hun frustratie is begrijpelijk. Aan de ene kant ontkent de vorming van BoGs volledig het resultaat van jarenlang hard werken door artsen bij het opzetten van een dienstenstructuur voor zichzelf, en aan de andere kant is het aangeboden alternatief een volledige ontkenning van hun aspiraties en grondrealiteit. Artsen hebben jarenlang geagiteerd om deel uit te maken van een overheidsdienstenstructuur die enige zekerheid biedt over een bepaald proces van promoties en loonschalen enz. Omdat het loon dat in de publieke sector wordt geboden laag is, is de enige reden waarom veel artsen ervoor kozen om te blijven, omdat ze kunnen een carrièrepad voor zichzelf zien.
Door het gezag dat aan de BoGs is toegekend, kunnen zij naar eigen inzicht mensen aannemen of ontslaan, wat een volledige ontkenning is van de arbeidsvoorwaarden die zijn vastgelegd in de dienstenstructuur voor artsen. Belangrijker nog is dat er in Punjab sinds 1995 geen examens voor openbare dienstcommissies meer zijn geweest en daarom werken alle nieuwe artsen die in de publieke sector werken feitelijk op contractbasis. De verordening verduidelijkt hun standpunt helemaal niet en de ervaring van de BoGs tot nu toe heeft hun voorkeur getoond om artsen in deze gedestabiliseerde en afhankelijke positie te houden.
De nieuwe verordening demoraliseert artsen verder door de raad van bestuur de bevoegdheid te geven om te schieten zonder daarvoor een reden op te geven. De beëindiging van Dr. Mehmood Ali Malik als voorzitter van BoG voor het Ganga Ram Hospital is daar een voorbeeld van. Dr. Malik, een voormalig professor en directeur van het prestigieuze Kind Edward Medical College, en een van de meest gerenommeerde artsen van Pakistan, werd benoemd tot voorzitter van de BoG voor het Ganga Ram Hospital. In zijn inmiddels beroemde toespraak, waarbij ook de gouverneur van Punjab en de minister van Volksgezondheid aanwezig waren, durfde hij kritiek te uiten op de gebrekkige vorming van de BoGs en de gevolgen daarvan voor het patiëntenwelzijn en de kwaliteit van de gezondheidszorg en het gezondheidsonderwijs. Hij werd onmiddellijk uit zijn post verwijderd en heeft tot op de dag van vandaag geen officiële kennisgeving ontvangen met gedetailleerde redenen voor zijn verwijdering.
Artsen krijgen te horen dat hun loon uiteindelijk zal stijgen en dat het voor hen niet nodig zal zijn om een privépraktijk te hebben. In feite wordt de verordening gepromoot als een stap die de Pakistaanse samenleving zal bevrijden van de dreiging van particuliere praktijken. Uiteraard raakt dit een gevoelige snaar bij het publiek, dat hoge particuliere consultatiekosten betaalt. In de praktijk vergroot de verordening het probleem van de privatisering van de gezondheidszorg echter eerder dan dat deze wordt opgelost.
Hoewel in sommige ziekenhuizen loonsverhogingen voor nieuwe artsen zijn aangekondigd, zijn deze nog niet gerealiseerd. In de geest van een marktgericht beleid wordt ons verteld dat de top van het ziekenhuismanagement bedrijfstarieven moet krijgen om talent aan te trekken. Als we proberen de kosten van de vier topmanagers, de Principal Executive Officer (PEO), de adjunct-decaan, de medisch hoofdinspecteur (MS) en de financieel directeur, te berekenen, zien we dat het dekken van die kosten de middelen van deze ziekenhuizen te boven gaat en hun middelen uitput. voor zover geen andere investering mogelijk is. Het gemiddelde PEO-loon en de extra voordelen omvatten in sommige gevallen ongeveer Rs.2,50,000 loon+auto+woonplaats+aandeel in het ziekenhuisinkomen. Dat komt neer op ongeveer Rs.400,000 tot 500,000/maand ($8,333). De adjunct-decaan kost ongeveer Rs.200,000 ($3,333), de medische hoofdinspecteur ongeveer Rs.100,000 ($1,667) en de financieel directeur ongeveer Rs.50,000 ($833). Al met al kosten alleen al deze vier berichten ongeveer Rs.8-900,000 ($15,000) per maand.
Vóór de introductie van deze loonschaal voor de top vier besteedden academische ziekenhuizen ongeveer 80% van hun budget aan vestiging, dwz salarissen, onderhoud van gebouwen enz., en 20% aan de dagelijkse zorg voor patiënten. Met dit soort salarissen voor alleen de top vier posten kunnen we er zeker van zijn dat meer dan 100% van het ziekenhuisbudget aan de vestiging zal worden besteed.
In ziekenhuizen waar al verschillende servicekosten zijn geheven, is de grote vraag: waar is dit geld en waarom hebben we geen verbetering gezien in de voorzieningen voor patiënten? Waarom worden artsen in deze ziekenhuizen nog steeds gedwongen om medische basisbenodigdheden zoals injectiespuiten voor de behoeftigen te verkrijgen via hun privébijdragen uit hun magere salaris, laat staan een loonsverhoging?
Het is dan ook onrealistisch om van deze artsen te verwachten dat ze in Pakistan blijven en werken als ze ook maar de geringste kans krijgen om ergens anders ter wereld te gaan werken. Dit betekent dat de best opgeleide artsen in onze ziekenhuizen vandaag klaar zijn om te vertrekken. Dit zijn de mensen die de volgende generatie les hadden kunnen geven, naast het bieden van ervaren zorg aan de patiënten. Uiteraard belooft dit niet veel goeds voor de kwaliteit van de gezondheidszorg of het gezondheidsonderwijs, op de korte of lange termijn.
In feite zijn de drie doelstellingen die in de preambule van de verordening worden benadrukt niets anders dan fantasie. De kosten van de zorg voor patiënten zijn zelfs gestegen, de kwaliteit van de gezondheidszorg en het gezondheidsonderwijs zullen eronder lijden nu ervaren artsen de publieke sector verlaten en nieuwe artsen geen prikkel meer hebben om in Pakistan te blijven. Ervaringen in andere landen en andere sectoren hebben geleerd dat de weg vrijgemaakt wordt voor een snelle verslechtering van de normen van deze ziekenhuizen, tot een niveau waarop privatisering de enige optie lijkt. In feite stelt de verordening dat de BoG “alle functies van ziekenhuizen kan overdragen aan elke persoon of personen die zij geschikt acht”. Dit is een duidelijke indicatie van de werkelijke bedoeling, namelijk privatisering.
Het zou naïef zijn om aan te nemen dat deze verordening een goedbedoelde maar misplaatste poging is om de gezondheidszorgsector in Pakistan te hervormen. Er is veel kritiek geweest op de verordening die zich concentreert op implementatiekwesties en misschien niet zozeer op de geest ervan. De implementatiegerichte kritiek heeft zich geconcentreerd op kwesties als de manier waarop de BoG’s met de hand zijn uitgekozen door de overheid, en de manier waarop de regels vastgelegd in de verordening met betrekking tot de selectie van PEO’s/bestuursleden zijn genegeerd om de meest plooibare artsen of de meest plooibare artsen te selecteren. meest invloedrijke industriëlen.
Uiteindelijk moeten deze details worden bekeken tegen de achtergrond van het bredere plaatje. Feit is dat de regering van Pakistan, net als veel andere ontwikkelingslanden, onder druk staat om in maart 2003 aan de WTO bekend te maken of de gezondheidszorg- en onderwijssectoren openstaan voor buitenlandse investeringen of niet. De haast waarmee zowel de Gezondheidsverordening als de Model Universiteitswet (zie Znet-artikel: Anti-Globalization Protests in Pakistan door Iqtidar) zijn aangenomen, de medeplichtigheid van de Wereldbank bij het formuleren van dit beleid en de afdruk van de internationale financiële instelling De vrijemarktideologie over deze zogenaamde hervormingen wijst alleen maar op het feit dat de gezondheidszorg- en onderwijssector voorbereid worden op verdere privatisering. Dus hoewel de overheid beweert particuliere praktijken uit te roeien, maakt ze feitelijk de weg vrij voor het privé maken van de hele gezondheidszorgsector.
De ‘oplossingen’ die zijn opgelegd door de ‘redders’ van de Pakistaanse economie, de IFI’s, zullen ongetwijfeld meer verdeeldheid in de samenleving creëren, Pakistan van zijn talentpool beroven en een van de sleutelsectoren in de wereld maken. het land is ondergeschikt aan buitenlandse investeringsbelangen. De artsen die tegen de BoGs in actie komen, krijgen publieke steun en waardering voor het innemen van een principieel standpunt. De historische coalitie tussen artsen, leraren en advocaten die momenteel overal in Pakistan in beroering is, is een unieke ontwikkeling. De midden- en lagere middenklasse zijn in Pakistan samengekomen om zich te verzetten tegen het wegnemen van de schamele winsten die zij in de jaren zestig en zeventig konden boeken.
Hoewel velen in deze beweging zichzelf misschien niet beschouwen als onderdeel van de grotere anti-globaliseringsbeweging, maakt de leiding dit verband steeds duidelijker. Er bestaat een duidelijk inzicht in de rol die de IFI's hebben gespeeld bij de verslechtering van de openbare dienstverlening in Pakistan. Dit inzicht vormt de basis van een verzetsbeweging die verder gaat dan de beperkte reikwijdte van de partijpolitiek die momenteel in Pakistan wordt beoefend.
ZNetwork wordt uitsluitend gefinancierd door de vrijgevigheid van zijn lezers.
Doneren