Amerikas kaputtes Gesundheitssystem leidet unter scheinbar zwei getrennten Problemen. Von rechts warnt ein Chor vor den Gefahren steigender Kosten; Wir von der Linken konzentrieren uns auf die wachsende Zahl von Menschen, die auf medizinische Versorgung verzichten, weil es ihnen an ausreichender Versicherung mangelt. Diese Arbeitsteilung erlaubt das Recht, Versuche, den Versicherungsschutz auszuweiten, abzulehnen und gleichzeitig Krokodilstränen für die 40 Millionen Nichtversicherten zu weinen. Aber die Trennung zwischen Kostenproblem und Deckungsproblem ist falsch. Es basiert auf der unter neoklassischen Ökonomen verbreiteten Annahme, dass das aktuelle Marktsystem effizient ist. Stattdessen ist das derzeitige System jedoch von Natur aus ineffizient; Sie ist die eigentliche Ursache des steigenden Kostendrucks. Tatsächlich ist die einzige Eine Möglichkeit, die Gesundheitskosten zu kontrollieren und eine finanzielle und wirtschaftliche Katastrophe zu vermeiden, ist die Einführung eines Einzahlersystems mit allgemeiner Absicherung.
Die steigenden Gesundheitskosten bedrohen die US-Wirtschaft. Seit Jahrzehnten steigen die Kosten für die Krankenversicherung um mehr als das Doppelte der allgemeinen Inflationsrate; Der Anteil des amerikanischen Einkommens, der für die Gesundheitsversorgung aufgewendet wird, hat sich seit 1970 von 7 % auf 17 % mehr als verdoppelt. Durch die steigenden Kosten für Arbeitnehmer, Rentner, Bedürftige, Junge und Alte sind die steigenden Gesundheitskosten zu einem großen Problem für Regierungen auf allen Ebenen geworden. Die Gesundheitskosten drücken die öffentlichen Ausgaben für Bildung und Infrastruktur. Steigende Kosten bedrohen alle Amerikaner, da sie das für andere Aktivitäten verfügbare Einkommen einschränken. Wenn sich die aktuellen Trends fortsetzten, würde dies tatsächlich der Fall sein gesamte Wirtschaft bis in die 2050er Jahre von der Gesundheitsversorgung absorbiert werden.
Konservative argumentieren, dass die Bereitstellung einer allgemeinen Absicherung dieses fiskalische Harmagedon noch früher auslösen würde, da die Zahl der Menschen, die Pflege erhalten, steigt. Dieser Logik folgend bestand ihre Politik darin, den Zugang zur Gesundheitsversorgung einzuschränken, indem sie die Selbstbehalte, Zuzahlungen und Kostenbeteiligungen erhöhten und den Zugang zu Versicherungen reduzierten. Schon vor der Großen Rezession war eine wachsende Zahl amerikanischer Erwachsener nicht oder unterversichert. Zwischen 2003 und 2007 stieg der Anteil nicht älterer Erwachsener ohne ausreichende Krankenversicherung von 35 % auf 42 % und erreichte 75 Millionen. Diese Zahl ist seitdem erheblich gestiegen, da die Rezession die Beschäftigung verringerte und die vom Arbeitgeber bereitgestellte Krankenversicherung weiter zurückging. Die Konservativen geben sich damit zufrieden, zu glauben, dass unser aktuelles Gesundheitssystem effizient ist, gehen jedoch davon aus, dass die Kosten stärker gestiegen wären, wenn diese Millionen Menschen nicht den Zugang verloren hätten, und glauben ebenfalls, dass eine Ausweitung des Krankenversicherungsschutzes auf Dutzende Millionen Menschen mithilfe eines Plans wie dem Affordable Care Act dies tun würde die Kosten noch weiter in die Höhe treiben. Angriffe auf die Krankenversicherung der Arbeitnehmer sowie auf Medicare und Medicaid basieren auf derselben Logik – der Idee, dass die einzige Möglichkeit, die Gesundheitskosten zu kontrollieren, darin besteht, die Zahl der Menschen mit Zugang zur Gesundheitsversorgung zu verringern. Wenn wir keinen Weg finden, die Kosten durch eine Verbesserung des Zugangs zu kontrollieren, wird es weitere Vorschläge wie den des Abgeordneten Paul Ryan (R-Wisc.) und der Republikaner im Repräsentantenhaus geben, Medicaid zu kürzen und Medicare abzuschaffen.
Das Kostenproblem in einem privaten, gewinnorientierten Krankenversicherungssystem
Wenn die Krankenversicherung wie andere Waren wie Schuhe oder Fliegen wäre, könnte ein reduzierter Zugang die Kosten senken, da die Anforderungen an die Lieferanten hinsichtlich Zeit und Material sinken. Aber das Gesundheitswesen ist anders, weil ein großer Teil der Kosten für seine Bereitstellung in der Verwaltung des Zahlungssystems anfällt und nicht in der eigentlichen Arbeit von Ärzten, Krankenschwestern und anderen Leistungserbringern, und weil die Koordination und Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Leistungserbringern für eine wirksame Versorgung von entscheidender Bedeutung ist und effiziente Gesundheitsversorgung. Es ist nicht der Kostendruck auf die Anbieter, der die Gesundheitskosten in die Höhe treibt; Stattdessen steigen die Kosten aufgrund dessen, was Ökonomen nennen Transaktionskosten, die steigenden Kosten für die Verwaltung und Koordinierung eines Systems, das darauf ausgelegt ist, den Zugriff zu reduzieren.
Die Krankenversicherungs- und Gesundheitsmärkte unterscheiden sich von den meisten anderen Märkten, weil private Unternehmen, die Versicherungen verkaufen, nicht an alle verkaufen wollen, sondern nur an diejenigen, die wahrscheinlich keine Pflege benötigen (und daher höchstwahrscheinlich auf den Versicherungsschutz verzichten, wenn die Preise steigen). . Bis zu 70 % der „Verluste“, die Krankenversicherer erleiden – also das Geld, das sie in Form von Schadensersatzansprüchen auszahlen – entfallen auf nur 10 % ihrer Abonnenten. Dies schafft einen starken Anreiz für Unternehmen, Abonnenten zu überprüfen, diejenigen zu identifizieren, die wahrscheinlich Ansprüche einreichen, und sie zu schikanieren, damit sie ihren Versicherungsschutz aufgeben und woanders hingehen. Die Sammlung versicherungsbezogener Informationen ist zu einer großen Verschwendungsquelle in der amerikanischen Wirtschaft geworden, da sie nicht dazu dient, die Patientenversorgung zu verbessern, sondern bedürftige Abonnenten und ihre Gesundheitsdienstleister zu belästigen und zu vertreiben. Weil Krankenvertreibungen für die Krankenkassen so profitabel sind, machen sie das immer häufiger und verursachen damit den enormen bürokratischen Aufwand, der den Prozess der Abrechnung und Versicherungsabwicklung charakterisiert. Die Verwaltungskosten der Krankenversicherer sind in den letzten 10 Jahren jährlich um über 25 % gestiegen und gehören zu den am schnellsten wachsenden im US-amerikanischen Gesundheitssektor. Ärzte in Privatpraxen geben mittlerweile bis zu 25 % ihres Umsatzes für die Verwaltung aus, also fast 70,000 US-Dollar pro Arzt für Abrechnungs- und Versicherungskosten.
Eine gewinnorientierte Krankenversicherung verursacht außerdem Verschwendung, indem sie Menschen davon abhält, Vorsorgeleistungen in Anspruch zu nehmen, und indem sie Kranke in teurere Pflegeeinrichtungen treibt. Fast ein Drittel der Amerikaner mit „ausreichender“ Krankenversicherung verzichten jedes Jahr aus Kostengründen auf Pflege, und der Anteil derjenigen, die keine Pflege erhalten, steigt bei denen mit „unzureichender“ Versicherung auf über die Hälfte und bei denen ohne Versicherung auf über zwei Drittel. Fast die Hälfte der Nichtversicherten verfügt über keine reguläre Versorgungsquelle, und ein Drittel hat im vergangenen Jahr aus Kostengründen kein Rezept eingelöst. All diese ungenutzte Sorgfalt scheint dem System Geld zu sparen. Aber das ist nicht der Fall. Eine Einschränkung des Zugangs führt nicht zu einer Senkung der Gesundheitsausgaben, wenn dadurch die Menschen kränker werden und sie in Krankenhäuser und Notaufnahmen gedrängt werden, die die teuersten Einrichtungen für die Gesundheitsversorgung und oft auch die ineffizienteste sind, da die in diesen Einrichtungen bereitgestellte Versorgung selten Kontinuität oder Kontinuität aufweist. hoch.
Die große Verschwendung in unserem derzeitigen privaten Versicherungssystem ist eine Chance für die Politik, da sie es ermöglicht, Ausgaben zu sparen, indem unser derzeitiges System durch ein System mit universellem Zugang ersetzt wird. Ich habe geschätzt, dass es in Massachusetts, einem Staat mit einem relativ effizienten Krankenversicherungssystem, möglich wäre, die Kosten für die Gesundheitsversorgung um fast 16 % zu senken, selbst wenn alle Menschen im Staat, die derzeit nicht versichert sind, versichert wären. Dies könnte weitgehend durch eine Reduzierung der Kosten für die Verwaltung des privaten Versicherungssystems erreicht werden, wobei die meisten Einsparungen bei den Anbietern durch eine Reduzierung der Kosten für die Abrechnung und Bearbeitung von Versicherungsansprüchen erzielt werden könnten. Dies ist eine konservative Schätzung für einen Staat mit einem relativ effizienten Krankenversicherungssystem. In einem für den Bundesstaat Vermont erstellten Bericht schätzen William Hsiao von der Harvard School of Public Health und der MIT-Ökonom Jonathan Gruber, dass die Umstellung auf ein Einzahlersystem durch geringere Verwaltungskosten und eine verbesserte Gesundheitsversorgung zu Einsparungen von etwa 25 % führen könnte . (Sie haben außerdem darauf hingewiesen, dass die Verwaltungseinsparungen sogar noch größer wären, wenn das ganze Land auf ein Einzahlersystem umsteigen würde, da dies die Kosten für die Abrechnung privater Versicherungen außerhalb des Bundesstaats einsparen würde.) In Massachusetts sind meine konservativen Schätzungen geht davon aus, dass durch die Umstellung auf ein Einzahlersystem jährlich bis zu 10 Milliarden US-Dollar eingespart werden könnten.
Einzahlersysteme kontrollieren die Kosten durch bessere Pflege
Durch die Einführung eines einheitlichen Krankenversicherungsprogramms mit allgemeiner Deckung könnten außerdem Geld gespart und die Versorgung verbessert werden, da eine bessere Koordinierung der Versorgung zwischen verschiedenen Anbietern ermöglicht und eine Kontinuität der Versorgung gewährleistet wird, die mit konkurrierenden Versicherungsplänen nicht möglich ist. Ein Vergleich der Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten mit der Gesundheitsversorgung in anderen Ländern zeigt, wie groß diese Kosteneinsparungen sein könnten. Als Kanada 1968 erstmals sein aktuelles Gesundheitsfinanzierungssystem einführte, war der Anteil der Gesundheitsversorgung am nationalen Bruttoinlandsprodukt in den Vereinigten Staaten (7.1 %) fast gleich hoch wie in Kanada (6.9 %) und nur geringfügig höher als in anderen fortgeschrittenen Volkswirtschaften. Seitdem ist die Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten jedoch dramatisch teurer geworden. In den Vereinigten Staaten sind die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben seit 1971 um über 6,900 US-Dollar gestiegen, verglichen mit einem Anstieg von weniger als 3,600 US-Dollar in Kanada und kaum 3,200 US-Dollar anderswo. Die Ärztin Steffie Woolhandler und andere haben gezeigt, wie sehr diese Diskrepanz zwischen den Erfahrungen der Vereinigten Staaten und Kanadas auf die geringeren Verwaltungskosten des kanadischen Einzahlersystems zurückzuführen ist; Sie hat herausgefunden, dass die Verwaltungskosten in den Vereinigten Staaten fast doppelt so hoch sind wie in Kanada – 31 % der Kosten gegenüber 17 %.
Die Vereinigten Staaten sind unter den fortgeschrittenen Volkswirtschaften einzigartig, da sie auf private Krankenversicherungen angewiesen sind und für eine rasche Inflation der Gesundheitskosten. Die Gesundheitskosten sind in den Vereinigten Staaten schneller gestiegen als in jeder anderen fortgeschrittenen Volkswirtschaft: doppelt so schnell wie in Kanada, Frankreich, Deutschland, Schweden oder dem Vereinigten Königreich. Wir könnten höhere und rasch steigende Kosten akzeptieren, wenn die Gesundheitsergebnisse der Amerikaner besser gewesen wären. Aber wenn wir die Lebenserwartung bei der Geburt als Maß für den allgemeinen Gesundheitszustand heranziehen, haben wir uns von einem relativ gesunden zu einem relativ ungesunden Land entwickelt. Unser Anstieg der Lebenserwartung seit 1971 (5.4 Jahre für Frauen) ist beeindruckend ausgeschlossen im Vergleich zu anderen fortgeschrittenen Volkswirtschaften (wo der durchschnittliche Anstieg 7.3 Jahre beträgt).
Der relativ langsame Anstieg der Lebenserwartung in den Vereinigten Staaten verdeutlicht die grobe Ineffizienz unseres privaten Gesundheitssystems. Hätten die Vereinigten Staaten die Lebenserwartung zu den gleichen Dollarkosten erhöht wie in anderen Ländern, hätten wir fast 4,500 Dollar pro Person gespart. Oder anders ausgedrückt: Hätten wir die Lebenserwartung im gleichen Maße erhöht wie andere Länder, hätten wir durch unsere Ausgabensteigerung seit 1971 eine zusätzliche Lebenserwartung von 15 Jahren erkauft, also 10 Jahre mehr als wir haben. Dass die Lebenserwartung in den USA nicht so schnell steigt wie anderswo, kann direkt mit der ungleichen Gesundheitsversorgung durch unser privates, gewinnorientiertes Krankenversicherungssystem zusammenhängen. Der Anstieg der Lebenserwartung seit 1990 war weitgehend auf relativ wohlhabende Amerikaner mit besserer Krankenversicherung beschränkt. Seit 1990 ist die Lebenserwartung der Männer in den obersten 50 % der Einkommensverteilung im Alter von 65 Jahren um sechs Jahre gestiegen, verglichen mit einem Anstieg von nur einem Jahr bei Männern, die unter dem Median verdienen.
Steigende Gesundheitskosten spiegeln zum Teil die höheren Kosten für die Pflege einer alternden Bevölkerung mit häufiger chronischen Erkrankungen wider. Daher sieht es in den Vereinigten Staaten besonders schlecht aus, weil unsere Bevölkerung aufgrund der hohen Einwanderungsraten, der relativ höheren Geburtenrate und des langsameren Anstiegs der Lebenserwartung in den Vereinigten Staaten weniger schnell altert als die anderer Länder. Länder erkaufen sich auch eine höhere Lebenserwartung durch Ausgaben für die Gesundheitsversorgung; Steigende Gesundheitsausgaben haben Verbesserungen in der Behandlung finanziert, die zu einer steigenden Lebenserwartung auf der ganzen Welt beigetragen haben. Die Lebenserwartung von Frauen bei der Geburt ist in Deutschland seit 1971 um fast neun Jahre gestiegen, in Frankreich um über acht Jahre, in Kanada und im Vereinigten Königreich um sieben Jahre und in Schweden um sechs Jahre. Im Gegensatz dazu schnitten die Vereinigten Staaten, wo die Lebenserwartung von Frauen um etwas mehr als fünf Jahre stieg, relativ schlecht ab trotz steigende Gesundheitsausgaben, die die anderer Länder in den Schatten stellen. In anderen Ländern ist eine Erhöhung der Ausgaben um etwa 500 US-Dollar pro Person mit einer Verlängerung der Lebenserwartung um ein Jahr verbunden. Mit unserem privatisierten Krankenversicherungssystem brauchen wir mehr als doppelt so große Ausgabensteigerungen, um ein zusätzliches Lebensjahr zu gewinnen.
Der internationale Vergleich bietet auch eine andere Perspektive auf den vermeintlichen Zielkonflikt zwischen Kostendämpfung und Deckungsausbau. In anderen Ländern als den Vereinigten Staaten ist fast der gesamte Anstieg der Gesundheitsausgaben im Verhältnis zum Volkseinkommen auf eine bessere Gesundheitsversorgung zurückzuführen, gemessen an der Verbesserung der Lebenserwartung. Das Problem der steigenden Gesundheitskosten betrifft fast ausschließlich die Vereinigten Staaten, das einzige hochentwickelte Industrieland ohne allgemeine Krankenversicherung und ohne wirksamen nationalen Gesundheitsplan.
Kurz gesagt, die Frage ist nicht, ob wir uns ein Einzahler-Krankenversicherungssystem leisten können, das allen Amerikanern eine angemessene Gesundheitsversorgung bieten würde. Die eigentliche Frage ist: Können wir uns etwas anderes leisten?
Gerald Friedman ist Professor für Wirtschaftswissenschaften an der University of Massachusetts-Amherst
Quellen: Cathy Shoen, „Wie viele sind unterversichert?“ Trends unter Erwachsenen in den USA, 2003 und 2007“, Health Affairs, 10. Juni 2008; „Versichert, aber schlecht geschützt: Wie viele sind unterversichert? U. S. Adults Trends, 2003 to 2007“, Commonwealth Fund, 10. Juni 2008 (commonwealthfund.org); David Cutler und Dan Ly, „The (Paper) Work of Medicine: Understanding International Medical Costs“, Zeitschrift für Wirtschaftsperspektiven, Frühjahr 2011; Stephen M. Davidson, Immer noch kaputt: Das US-amerikanische Gesundheitssystem verstehen, Stanford Business Books, 2010; P. Franks und C. M. Clancy, „Krankenversicherung und Sterblichkeit. Beweise aus einer nationalen Kohorte“, Das Journal der American Medical Association, 11. August 1993; Allan Garber und Jonathan Skinner, „Ist das amerikanische Gesundheitswesen einzigartig ineffizient?“ Zeitschrift für Wirtschaftsperspektiven, Herbst 2008; Jonathan Gruber, „Die Rolle der Zuzahlungen der Verbraucher im Gesundheitswesen: Lehren aus dem RAND-Krankenversicherungsexperiment und darüber hinaus“, Kaiser Family Foundation, Oktober 2006 (kff.org); David Himmelstein und Steffie Woolhandler, „Administrative Waste in the U.S. Health Care System in 2003“, Internationale Zeitschrift für Gesundheitsdienste, 2004; „The Uninsured: A Primer: Supplemental Data Tables“, Kaiser Family Foundation, Dezember 2010; Karen Davis und Cathy Shoen, „Das Wachstum der US-Gesundheitsausgaben verlangsamen: Welche Optionen gibt es?“ Commonwealth Fund, Januar 2007 (commonwealthfund.org); „Accounting for the Cost of Health Care in the United States“, McKinsey Global Institute, Januar 2007 (mckinsey.com); „Untersuchung von Gesundheitskostentrends und Kostentreibern“, Büro der Generalstaatsanwältin von Massachusetts, Martha Coakley, 29. Januar 2010 (mass.gov); Trends bei Sterblichkeitsunterschieden und Lebenserwartung für männliche sozialversicherungspflichtige Arbeitnehmer, nach durchschnittlichem relativen Einkommen von Hilary Waldron, Social Security Administration, Oktober 2007; Richard G. Wilkinson, Die Wasserwaage, Bloomsbury Press, 2010; William Hsiao und Steven Kappel, „Act 128: Health System Reform Design. „Achievering Affordable Universal Health Care in Vermont“, 21. Januar 2011 (leg.state.vt.us); Steffie Woolhandler und Terry Campbell, „Cost of Health Care Administration in the United States and Canada“, New England Journal of Medicine 2003.
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