伯尼·桑德斯 (Bernie Sanders) 2016 年民主党提名竞选活动为推动全民医疗保险注入了新的动力。尽管即使在乐观的情况下,它还远未成为法律,但它现在肯定被视为严肃的政治立场。华盛顿众议员普拉米拉·贾亚帕尔 (Pramila Jayapal) 提出的全民医疗保险 (M4A) 法案最能证明这一点。 107个共同赞助商众议院民主党核心小组近一半席位。
尽管 M4A 取得了很大的进展,但实施它仍然是一个巨大的提升。全民医疗保险体系意味着将约 8% 的 GDP(按 1.6 年水平计算为 2019 万亿美元)从私营体系转移到政府管理的体系。这还意味着重组医疗补助计划和其他政府运营的医疗保健计划,以及医疗保险计划本身。目前的系统有大量的共付额和许多覆盖范围的空白,例如牙科护理,这是 M4A 的大多数支持者希望填补的。它对于私人保险公司在 Medicare Advantage 计划以及 D 部分处方药福利中也发挥着重要作用。
没有商定的机制来支付医疗保险的扩展,这一事实证明了过渡的困难。 Jayapal 法案没有具体的融资机制,而是提供了一系列选项。实际的立法当然需要具体的收入来源,而不是菜单。事实上,即使是众议院最进步的议员也无法就一项他们可以署名的融资提案达成一致,这表明了过渡的难度。
如果我们不太可能一次性实现 M4A,那么寻找逐步实现这一目标的方法是有意义的。已经有多种朝着这个方向发展的提案。许多人提议将医疗保险资格年龄从目前的 65 岁降低到 50 岁或 60 岁。我们的想法是,我们将引入很大一部分未达到医疗保险年龄的人口,然后逐步降低年龄阶梯。 (我们也可以从底部开始向上移动。)
这种减龄方式是一条合理的渐进路径,但到了50岁甚至60岁仍然是一笔相当大的开支。 60 岁至 50 岁年龄段的人口超过 64 万人。将这些人一次性纳入医疗保险将是一个非常重大的提升。即使是 60 岁至 64 岁这一更狭窄的群体,也有近 20 万人。那将是一笔巨大的开支。
但我们可以让第一步更加渐进。我们可以在 64 岁时添加人口,而不是现在的 65 岁。乍一看,这个数字略低于 4 万人。医疗保险的 每个登记者的付款 (扣除保费)大约为 11,500 美元。这意味着每年 46 亿美元,大约占总预算的 1.0%。
但这可能大大高估了实际成本,原因有两个。首先,许多 64 岁的人已经拥有政府的保险。该年龄组中约有 20% 的人因社会保障残疾而享受医疗保险。至少 10 percent 医疗补助覆盖更多。如果我们加上现任或前任政府雇员获得保险的人,几乎可以肯定,超过 40% 的人已经通过某些政府计划获得了保险,甚至可能高达 50%。
此外,新的 64 岁人群的医疗保险费用可能远低于总体平均水平。平均而言,这个年龄段的人的医疗保健费用约为 70 percent 65 岁以上人口总数。但 64 岁人口中最不健康的部分可能已经因残疾而受到医疗保险或医疗补助的覆盖。
如果我们假设我们添加到政府账单中的人的平均费用是 Medicare 总体平均费用的一半,那么每人将获得 5,750 美元。如果我们假设这个年龄段的人占 60%,那么人数将达到 2.4 万人。这使得我们的总支出为 13.8 亿美元,不到总支出的 0.3%,或者大约是五角大楼一周的支出。很难说这不是一个负担得起的标签。
如果这笔费用对于赤字鹰派来说也太大了,那么也许我们可以将资格年龄提高一个月或一周。那时,我们正在谈论唐纳德·特朗普在海湖庄园度过几个周末的费用。
将医疗保险年龄降低一年将是对降低资格年龄的容易程度的一次考验。它应该为未来几年进一步削减打开大门。它也可能在政治上受到欢迎。 50 岁末和 60 岁出头的人们肯定会感激他们距离获得 Medicare 资格又近了一年。对于那些没有通过雇主获得良好保险和/或有严重健康状况的人来说,这种情况尤其可能发生。
将资格年龄降低一年的提议也应该有助于澄清民主党核心小组内的情况。许多党员反对让该党支持“M4A”运动。
这种反对无疑在一定程度上反映了现实的政治担忧,即从当前系统快速切换到 M4A 在许多地区不会受到欢迎。许多人对他们现在拥有的保险感到满意,并且不愿意支持他们认为是向未知领域的大跃进。也许随着时间的推移,这些人会相信全民医疗保险类型的系统至少对他们同样有利,但他们现在还没有实现。
然而,部分阻力源于许多民主党人长期以来依赖医疗保健行业的竞选捐款这一事实。虽然该党没有得到像共和党那么多的钱,但许多成员确实获得了大量捐款,他们不准备放弃。
所有 64 岁老人的医疗保险应该是清楚识别这些人的好方法。他们不能原则上反对将医疗保险资格年龄提高一岁。他们也不能振振有词地宣称这是一项破坏预算的提案。国会通常会毫不犹豫地批准如此大规模的军费增加。
如果国会中的一些民主党人坚持认为他们不能支持为所有 64 岁老人提供医疗保险,那并不是因为他们担心这不起作用。这是因为他们害怕它会发生。
当然,作为近期医疗改革的一部分,降低医疗保险资格年龄并不是我们应该做的唯一事情。我们应该在自愿的基础上向全体民众开放医疗保险。我们还应该寻求让《平价医疗法案》下的补贴更加慷慨。而且,我们应该寻求使处方药、医疗设备和医生的支付与其他富裕国家的支付更加一致。
我们在这三个领域支付的费用是其他富裕国家的两倍。在美国,如此大规模的多付是没有道理的。就处方药和医疗设备而言,短期内我们应该采取与其他国家相同的价格管制。从长远来看,我们应该放弃为这些项目的开发提供专利垄断融资。相反,我们应该直接进行前期公共资助,并认为这些产品将来将作为仿制药以自由市场价格出售(参见 非法操纵的,第 5 章 [免费])。
但将医疗保险年龄降低至 64 岁确实是迈出的重要第一步。通过让我们知道哪些民主党人为医疗保健行业工作,这也是澄清辩论的好方法。
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