Hệ thống chăm sóc sức khỏe yếu kém của Mỹ đang phải đối mặt với hai vấn đề riêng biệt. Từ bên phải, một dàn đồng ca cảnh báo về sự nguy hiểm của chi phí tăng cao; chúng tôi ở bên trái tập trung vào số người không được chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng vì họ không có bảo hiểm đầy đủ. Sự phân công lao động này cho phép quyền từ chối các nỗ lực mở rộng phạm vi bảo hiểm trong khi khóc nước mắt cá sấu đối với 40 triệu người không có bảo hiểm. Nhưng sự phân chia giữa vấn đề chi phí và vấn đề bảo hiểm là sai lầm. Nó được thành lập dựa trên giả định phổ biến của các nhà kinh tế học tân cổ điển rằng hệ thống thị trường hiện tại là hiệu quả. Tuy nhiên, thay vào đó, hệ thống hiện tại vốn đã incó hiệu quả; nó chính là nguồn gốc của áp lực chi phí ngày càng tăng. Trên thực tế có thể  Cách chúng ta có thể kiểm soát chi phí chăm sóc sức khỏe và tránh thảm họa kinh tế và tài chính là thiết lập một hệ thống thanh toán một lần với phạm vi bảo hiểm toàn dân.

Chi phí chăm sóc sức khoẻ ngày càng tăng đe dọa nền kinh tế Mỹ. Trong nhiều thập kỷ, chi phí bảo hiểm y tế đã tăng hơn hai lần tỷ lệ lạm phát chung; tỷ lệ thu nhập của người Mỹ sẽ chi trả cho việc chăm sóc sức khỏe đã tăng hơn gấp đôi kể từ năm 1970 từ 7% lên 17%. Bằng cách tăng chi phí cho nhân viên, người về hưu, người nghèo, người trẻ và người già, chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng đã trở thành một vấn đề lớn đối với chính quyền các cấp. Chi phí y tế đang siết chặt chi tiêu công cần thiết cho giáo dục và cơ sở hạ tầng. Chi phí gia tăng đe dọa tất cả người Mỹ bằng cách siết chặt thu nhập dành cho các hoạt động khác. Thật vậy, nếu xu hướng hiện tại tiếp tục, toàn bộ nền kinh tế sẽ được chăm sóc sức khỏe hấp thụ vào những năm 2050.

Những người bảo thủ lập luận rằng việc cung cấp bảo hiểm toàn dân sẽ khiến trận Armageddon tài chính này diễn ra sớm hơn bằng cách tăng số lượng người được chăm sóc. Theo logic này, chính sách của họ là hạn chế khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng cách tăng các khoản khấu trừ bảo hiểm, các khoản đồng thanh toán và chia sẻ chi phí cũng như giảm khả năng tiếp cận bảo hiểm. Ngay cả trước cuộc Đại suy thoái, ngày càng có nhiều người Mỹ trưởng thành không có bảo hiểm hoặc được bảo hiểm dưới mức. Từ năm 2003 đến năm 2007, tỷ lệ người trưởng thành không cao tuổi không có bảo hiểm y tế đầy đủ đã tăng từ 35% lên 42%, đạt 75 triệu người. Con số này đã tăng lên đáng kể kể từ đó, do suy thoái kinh tế làm giảm việc làm và với sự sụt giảm liên tục về bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động cung cấp. Bằng lòng tin rằng hệ thống chăm sóc sức khỏe hiện tại của chúng ta hiệu quả, những người bảo thủ cho rằng chi phí sẽ tăng nhiều hơn nếu hàng triệu người này không bị mất khả năng tiếp cận và cũng tin rằng việc mở rộng phạm vi bảo hiểm y tế lên hàng chục triệu người bằng cách sử dụng một kế hoạch như Đạo luật Chăm sóc Giá cả phải chăng sẽ đẩy chi phí lên cao hơn nữa. Các cuộc tấn công vào bảo hiểm y tế của nhân viên cũng như Medicare và Medicaid đều xuất phát từ logic tương tự - ý tưởng rằng cách duy nhất để kiểm soát chi phí chăm sóc sức khỏe là giảm số người được tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu chúng ta không tìm ra cách kiểm soát chi phí bằng cách tăng khả năng tiếp cận, sẽ có thêm nhiều đề xuất như của Hạ nghị sĩ Paul Ryan (R-Wisc.) và Đảng Cộng hòa tại Hạ viện nhằm cắt giảm Medicaid và bãi bỏ Medicare.
 

Vấn đề chi phí trong hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân vì lợi nhuận

 

Nếu bảo hiểm y tế giống như các mặt hàng khác, như giày hay nơ, thì việc giảm khả năng tiếp cận có thể làm giảm chi phí bằng cách giảm nhu cầu đối với nhà cung cấp về thời gian và nguyên liệu. Nhưng chăm sóc sức khỏe thì khác vì phần lớn chi phí cung cấp nó nằm ở việc quản lý hệ thống thanh toán hơn là nằm ở công việc thực tế của bác sĩ, y tá và các nhà cung cấp khác, và bởi vì sự phối hợp và hợp tác giữa các nhà cung cấp khác nhau là cần thiết để đạt được hiệu quả. và chăm sóc sức khỏe hiệu quả. Không phải áp lực chi phí đối với các nhà cung cấp đang làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe; thay vào đó, chi phí đang tăng lên vì cái mà các nhà kinh tế gọi là chi phí giao dịch, chi phí quản lý và điều phối một hệ thống được thiết kế để giảm khả năng truy cập ngày càng tăng.

Thị trường bảo hiểm y tế và chăm sóc sức khỏe khác với hầu hết các thị trường khác vì các công ty tư nhân bán bảo hiểm không muốn bán cho tất cả mọi người mà chỉ bán cho những người không cần chăm sóc (và do đó, rất có thể sẽ giảm bảo hiểm nếu giá tăng). . Khoảng 70% số “tổn thất” mà các nhà cung cấp bảo hiểm y tế phải gánh chịu - tức là số tiền họ chi trả theo yêu cầu bồi thường - chỉ thuộc về 10% số người đăng ký của họ. Điều này tạo ra động lực mạnh mẽ để các công ty sàng lọc người đăng ký, xác định những người có khả năng gửi yêu cầu bồi thường và quấy rối họ để khiến họ bỏ phạm vi phủ sóng và đi nơi khác. Việc thu thập thông tin liên quan đến bảo hiểm đã trở thành một nguồn lãng phí lớn trong nền kinh tế Mỹ vì nó không được tổ chức để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân mà nhằm quấy rối và xua đuổi những người đăng ký có nhu cầu cũng như các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ. Bởi vì việc đưa đón người bệnh đi xa mang lại lợi nhuận rất lớn cho các công ty bảo hiểm y tế nên họ ngày càng làm việc đó nhiều hơn, tạo ra sự lãng phí quan liêu to lớn, đặc trưng cho quá trình thanh toán và xử lý bảo hiểm. Tăng hơn 10% mỗi năm trong 25 năm qua, chi phí hành chính của các công ty bảo hiểm y tế nằm trong số những chi phí tăng nhanh nhất trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ. Các bác sĩ hành nghề tư nhân hiện chi tới 25% doanh thu của họ cho việc quản lý, gần 70,000 USD cho mỗi bác sĩ cho chi phí thanh toán và bảo hiểm.

Bảo hiểm y tế vì lợi nhuận cũng tạo ra sự lãng phí do không khuyến khích người dân tiếp nhận dịch vụ chăm sóc phòng ngừa và đẩy người bệnh vào những cơ sở chăm sóc đắt tiền hơn. Gần một phần ba người Mỹ có bảo hiểm y tế “đầy đủ” không được chăm sóc hàng năm do chi phí, và tỷ lệ không được chăm sóc tăng lên hơn một nửa số người có bảo hiểm “không đầy đủ” và hơn 2/3 đối với những người không có bảo hiểm. Gần một nửa số người không có bảo hiểm không có nguồn chăm sóc thường xuyên và một phần ba không mua thuốc theo toa trong năm qua vì chi phí. Tất cả sự chăm sóc không được sử dụng này có thể giúp tiết kiệm tiền cho hệ thống. Nhưng nó không. Giảm khả năng tiếp cận không làm giảm chi phí chăm sóc sức khỏe khi nó khiến người bệnh nặng hơn và đẩy họ vào bệnh viện và phòng cấp cứu, những nơi có chi phí chăm sóc sức khỏe đắt đỏ nhất và thường kém hiệu quả nhất vì dịch vụ chăm sóc được cung cấp ở những nơi này hiếm khi có tính liên tục hoặc theo dõi- hướng lên.
 

Sự lãng phí lớn trong hệ thống bảo hiểm tư nhân hiện tại của chúng ta là cơ hội cho chính sách vì nó giúp tiết kiệm chi tiêu bằng cách thay thế hệ thống hiện tại của chúng ta bằng một hệ thống cung cấp khả năng tiếp cận phổ cập. Tôi đã ước tính rằng ở Massachusetts, một tiểu bang có hệ thống bảo hiểm y tế tương đối hiệu quả, có thể giảm chi phí cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe xuống gần 16% ngay cả sau khi cung cấp bảo hiểm cho mọi người trong tiểu bang hiện không có bảo hiểm. Điều này có thể được thực hiện phần lớn bằng cách giảm chi phí quản lý hệ thống bảo hiểm tư nhân, với phần lớn khoản tiết kiệm được đến từ văn phòng của nhà cung cấp bằng cách giảm chi phí thanh toán và xử lý yêu cầu bảo hiểm. Đây là một ước tính thận trọng được thực hiện đối với một tiểu bang có hệ thống bảo hiểm y tế tương đối hiệu quả. Trong một báo cáo được chuẩn bị cho bang Vermont, William Hsiao thuộc Trường Y tế Công cộng Harvard và nhà kinh tế học Jonathan Gruber của MIT ước tính rằng việc chuyển sang hệ thống thanh toán một lần có thể giúp tiết kiệm khoảng 25% thông qua giảm chi phí hành chính và cải thiện việc cung cấp dịch vụ chăm sóc. . (Họ cũng lưu ý rằng khoản tiết kiệm hành chính sẽ còn lớn hơn nếu cả nước chuyển sang hệ thống thanh toán một lần vì điều này sẽ tiết kiệm chi phí lập hóa đơn cho mọi người bằng các chương trình bảo hiểm tư nhân ngoài tiểu bang.) Ở Massachusetts, ước tính thận trọng của tôi gợi ý rằng có thể tiết kiệm tới 10 tỷ đô la mỗi năm bằng cách chuyển sang hệ thống thanh toán một lần.

Hệ thống thanh toán một lần kiểm soát chi phí bằng cách cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt hơn

Việc áp dụng chương trình bảo hiểm y tế một bên chi trả với phạm vi bao phủ toàn dân cũng có thể tiết kiệm tiền và cải thiện việc chăm sóc bằng cách cho phép phối hợp chăm sóc tốt hơn giữa các nhà cung cấp khác nhau và bằng cách cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục mà các chương trình bảo hiểm cạnh tranh không thể thực hiện được. So sánh dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ với dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở các quốc gia khác cho thấy mức tiết kiệm chi phí này có thể lớn đến mức nào. Khi Canada lần đầu tiên áp dụng hệ thống tài chính chăm sóc sức khỏe hiện tại vào năm 1968, tỷ trọng chăm sóc sức khỏe trong tổng sản phẩm quốc nội ở Hoa Kỳ (7.1%) gần bằng với ở Canada (6.9%), và chỉ cao hơn một chút. hơn so với các nền kinh tế tiên tiến khác. Tuy nhiên, kể từ đó, dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã trở nên đắt đỏ hơn đáng kể ở Hoa Kỳ. Tại Hoa Kỳ, chi tiêu chăm sóc sức khỏe bình quân đầu người kể từ năm 1971 đã tăng hơn 6,900 USD so với mức tăng dưới 3,600 USD ở Canada và chỉ 3,200 USD ở những nơi khác. Bác sĩ Steffie Woolhandler và những người khác đã chỉ ra mức độ khác biệt giữa kinh nghiệm của Hoa Kỳ và Canada có thể liên quan đến chi phí hành chính thấp hơn của hệ thống thanh toán một lần của Canada; cô nhận thấy rằng chi phí hành chính ở Hoa Kỳ cao gần gấp đôi so với ở Canada—31% chi phí so với 17%.

Hoa Kỳ là nước duy nhất trong số các nền kinh tế tiên tiến vì phụ thuộc vào bảo hiểm y tế tư nhân và lạm phát nhanh chóng trong chi phí chăm sóc sức khỏe. Chi phí chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ đã tăng nhanh hơn bất kỳ nền kinh tế tiên tiến nào khác: nhanh gấp đôi so với ở Canada, Pháp, Đức, Thụy Điển hoặc Vương quốc Anh. Chúng ta có thể chấp nhận chi phí cao hơn và tăng nhanh hơn nếu người Mỹ có kết quả sức khỏe tốt hơn. Nhưng sử dụng tuổi thọ trung bình khi sinh làm thước đo sức khỏe nói chung, chúng ta đã đi từ một quốc gia tương đối khỏe mạnh trở thành một quốc gia tương đối không lành mạnh. Mức tăng tuổi thọ của chúng ta kể từ năm 1971 (5.4 tuổi đối với phụ nữ) là rất ấn tượng ngoại trừ khi đặt cạnh các nền kinh tế tiên tiến khác (có mức tăng trung bình là 7.3 năm).

Tuổi thọ trung bình tăng tương đối chậm ở Hoa Kỳ làm nổi bật sự kém hiệu quả của hệ thống chăm sóc sức khỏe tư nhân của chúng ta. Nếu Hoa Kỳ tăng tuổi thọ với cùng chi phí bằng đô la như ở các nước khác, chúng ta sẽ tiết kiệm được gần 4,500 đô la mỗi người. Hay nói cách khác, nếu chúng ta tăng tuổi thọ với tốc độ tương đương với các quốc gia khác, thì việc tăng chi tiêu của chúng ta kể từ năm 1971 sẽ mua được thêm 15 năm tuổi thọ, nhiều hơn 10 năm so với hiện tại. Việc tuổi thọ của người Mỹ không tăng nhanh như tuổi thọ ở những nơi khác có thể liên quan trực tiếp đến việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không công bằng thông qua hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân, vì lợi nhuận của chúng ta. Sự gia tăng tuổi thọ kể từ năm 1990 phần lớn chỉ giới hạn ở những người Mỹ tương đối giàu có với bảo hiểm y tế tốt hơn. Kể từ năm 1990, nam giới trong top 50% phân bổ thu nhập có tuổi thọ trung bình tăng thêm 65 năm ở tuổi XNUMX so với mức tăng chỉ XNUMX năm của nam giới có thu nhập dưới mức trung bình.

Chi phí chăm sóc sức khỏe gia tăng phản ánh một phần chi phí lớn hơn trong việc chăm sóc dân số già với nhiều bệnh mãn tính hơn. Như vậy, Hoa Kỳ có vẻ đặc biệt tồi tệ vì dân số của chúng ta già đi chậm hơn so với các quốc gia khác do tỷ lệ nhập cư cao, mức sinh tương đối cao hơn và tuổi thọ trung bình ở Hoa Kỳ tăng chậm hơn. Các quốc gia cũng mua được tuổi thọ cao hơn bằng cách chi tiêu cho chăm sóc sức khỏe; chi tiêu y tế ngày càng tăng đã tài trợ cho những cải tiến trong điều trị, góp phần nâng cao tuổi thọ trên toàn thế giới. Tuổi thọ trung bình của phụ nữ khi sinh đã tăng gần 1971 năm ở Đức kể từ năm XNUMX, hơn XNUMX năm ở Pháp, XNUMX năm ở Canada và Anh, và XNUMX năm ở Thụy Điển. Ngược lại, Hoa Kỳ, nơi tuổi thọ của phụ nữ tăng thêm một chút trong vòng XNUMX năm, lại có thành tích tương đối kém. mặc dù tăng chi tiêu chăm sóc sức khỏe vượt trội so với các quốc gia khác. Ở các quốc gia khác, việc tăng chi tiêu thêm khoảng 500 USD/người có nghĩa là tuổi thọ sẽ tăng thêm một năm. Với hệ thống bảo hiểm y tế được tư nhân hóa, chúng ta cần tăng chi tiêu gấp đôi để có thêm một năm sống.

Sự so sánh quốc tế cũng cung cấp một góc nhìn khác về bất kỳ sự cân bằng nào giữa việc hạn chế chi phí và mở rộng phạm vi bao phủ. Ở các quốc gia khác ngoài Hoa Kỳ, hầu hết sự gia tăng trong chi tiêu chăm sóc sức khỏe tính theo tỷ lệ thu nhập quốc dân là do chất lượng chăm sóc sức khỏe tốt hơn được đo bằng sự cải thiện về tuổi thọ. Vấn đề tăng chi phí chăm sóc sức khỏe hầu như chỉ xảy ra ở Hoa Kỳ, quốc gia công nghiệp tiên tiến duy nhất không có bảo hiểm y tế toàn dân và không có bất kỳ kế hoạch y tế quốc gia hiệu quả nào.

Nói tóm lại, câu hỏi không phải là liệu chúng ta có đủ khả năng chi trả cho một hệ thống bảo hiểm y tế một bên chi trả để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đầy đủ cho tất cả người Mỹ hay không. Câu hỏi thực sự là: chúng ta có thể mua được thứ gì khác không?

Gerald Friedman là giáo sư kinh tế tại Đại học Massachusetts-Amherst

nguồn: Cathy Shoen, “Có bao nhiêu người được bảo hiểm dưới mức? Xu hướng của người trưởng thành ở Hoa Kỳ, 2003 và 2007,” Xã sức khỏe, ngày 10 tháng 2008 năm 2003; “Được bảo hiểm nhưng được bảo vệ kém: Bao nhiêu người được bảo hiểm dưới mức? Xu hướng Người lớn Hoa Kỳ, 2007 đến 10,” Commonwealth Fund, ngày 2008 tháng XNUMX năm XNUMX (commonwealthfund.org); David Cutler và Dan Ly, “Công trình (giấy) về y học: Tìm hiểu về chi phí y tế quốc tế,” Tạp chí Quan điểm Kinh tế, Mùa xuân năm 2011; Stephen M. Davidson, Vẫn bị hỏng: Tìm hiểu về Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ, Sách Kinh doanh Stanford, 2010; P Franks và CM Clancy, “Bảo hiểm y tế và tỷ lệ tử vong. Bằng chứng từ một đoàn hệ quốc gia,” Tạp chí của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, ngày 11 tháng 1993 năm XNUMX; Allan Garber và Jonathan Skinner, “Chăm sóc sức khỏe của Mỹ có đặc biệt kém hiệu quả không?” Tạp chí Quan điểm Kinh tế, Mùa thu năm 2008; Jonathan Gruber, “Vai trò của khoản đồng thanh toán của người tiêu dùng cho việc chăm sóc sức khỏe: Bài học từ Thử nghiệm bảo hiểm y tế RAND và hơn thế nữa,” Kaiser Family Foundation, tháng 2006 năm 2003 (kff.org); David Himmelstein và Steffie Woolhandler, “Lãng phí hành chính trong Hệ thống chăm sóc sức khỏe Hoa Kỳ năm XNUMX,” Tạp chí Quốc tế về Dịch vụ Y tế, 2004; “Người không có bảo hiểm: Sơ lược: Bảng dữ liệu bổ sung,” Kaiser Family Foundation, tháng 2010 năm 2007; Karen Davis và Cathy Shoen, “Làm chậm sự tăng trưởng chi tiêu chăm sóc sức khỏe của Hoa Kỳ: Các lựa chọn là gì?” Quỹ Commonwealth, tháng 2007 năm 29 (commonwealthfund.org); “Kế toán chi phí chăm sóc sức khỏe tại Hoa Kỳ,” Viện Toàn cầu McKinsey, tháng 2010 năm XNUMX (mckinsey.com); “Điều tra về Xu hướng Chi phí Chăm sóc Sức khỏe và Động lực Chi phí,” Văn phòng Bộ trưởng Tư pháp Massachusetts Martha Coakley, ngày XNUMX tháng XNUMX năm XNUMX (mass.gov); Xu hướng về sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và tuổi thọ của nam giới lao động được bảo hiểm xã hội, theo thu nhập tương đối trung bình của Hilary Waldron, Cơ quan An sinh Xã hội, tháng 2007 năm XNUMX; Richard G. Wilkinson, Cấp độ tinh thần, Nhà xuất bản Bloomsbury, 2010; William Hsiao và Steven Kappel, “Đạo luật 128: Thiết kế cải cách hệ thống y tế. Đạt được Chăm sóc Sức khỏe Toàn dân Giá cả phải chăng ở Vermont,” ngày 21 tháng 2011 năm XNUMX (leg.state.vt.us); Steffie Woolhandler và Terry Campbell, “Chi phí quản lý chăm sóc sức khỏe ở Hoa Kỳ và Canada,” Tạp chí Y học New England, 2003. 

---