Amerika'nın bozuk sağlık sistemi iki ayrı sorun gibi görünen sorunlarla boğuşuyor. Sağdan bir koro artan maliyetlerin tehlikeleri konusunda uyarıyor; Soldaki biz, yeterli sigortaları olmadığı için sağlık hizmetlerinden mahrum kalan, sayıları giderek artan insanlara odaklanıyoruz. Bu işbölümü, 40 milyon sigortasız için timsah gözyaşları dökerken, sigorta kapsamını genişletme girişimlerini reddetme hakkını da veriyor. Ancak maliyet sorunu ile kapsam sorunu arasındaki ayrım yanlış yönlendirilmiştir. Neoklasik iktisatçılar arasında yaygın olan mevcut piyasa sisteminin etkin olduğu varsayımına dayanmaktadır. Ancak mevcut sistem doğası gereği inverimli; artan maliyet baskılarının asıl kaynağıdır. Aslında, bir tek Sağlık bakım maliyetlerini kontrol edebilmemizin ve mali ve ekonomik felaketten kaçınmanın yolu, evrensel kapsama sahip tek ödemeli bir sistem kurmaktır.

Artan sağlık hizmetleri maliyeti ABD ekonomisini tehdit ediyor. Onlarca yıldır sağlık sigortasının maliyeti genel enflasyon oranının iki katından fazla artıyor; Amerikan gelirinin sağlık hizmetlerine ayrılan payı 1970'den bu yana iki kattan fazla artarak %7'den %17'ye çıktı. Çalışanların, emeklilerin, muhtaçların, gençlerin ve yaşlıların maliyetlerini artırarak, artan sağlık hizmetleri maliyetleri her düzeydeki hükümetler için büyük bir sorun haline geldi. Sağlık maliyetleri, eğitim ve altyapı için gereken kamu harcamalarını kısıtlıyor. Artan maliyetler, diğer faaliyetler için mevcut olan geliri kısıtlayarak tüm Amerikalıları tehdit ediyor. Aslında mevcut eğilimler devam ederse, tüm ekonomi 2050'li yıllarda sağlık hizmetleri tarafından absorbe edilecek.

Muhafazakarlar, evrensel kapsamın sağlanmasının, bakım gören insan sayısını artırarak bu mali Kıyamet'i daha da erken getireceğini savunuyor. Bu mantığı takip ederek politikaları, sigorta muafiyetlerini, katkı paylarını ve maliyet paylaşımını artırarak ve sigortaya erişimi azaltarak sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlamak olmuştur. Büyük Durgunluk'tan önce bile giderek artan sayıda Amerikalı yetişkin sigortasız ya da eksik sigortalıydı. 2003 ile 2007 yılları arasında yeterli sağlık sigortası olmayan yaşlı olmayan yetişkinlerin payı %35'ten %42'ye yükselerek 75 milyona ulaştı. Bu sayı, ekonomik durgunluğun istihdamı azaltması ve işveren tarafından sağlanan sağlık sigortasındaki azalmanın devam etmesiyle birlikte o zamandan bu yana önemli ölçüde arttı. Mevcut sağlık sistemimizin verimli olduğuna inanmaktan memnun olan muhafazakarlar, bu milyonlarca kişinin erişimini kaybetmeseydi maliyetlerin daha da artacağını varsayıyor ve aynı şekilde Uygun Fiyatlı Bakım Yasası gibi bir plan kullanılarak sağlık sigortası kapsamının on milyonlara genişletilmesinin bu durumu daha da kötüleştireceğine inanıyor. maliyetleri daha da artırın. Çalışan sağlık sigortasına, Medicare ve Medicaid'e yönelik saldırılar da aynı mantıktan geliyor; sağlık bakım maliyetlerini kontrol etmenin tek yolunun sağlık hizmetlerine erişimi olan insan sayısını azaltmak olduğu fikri. Erişimi artırarak maliyetleri kontrol etmenin bir yolunu bulamazsak, Temsilci Paul Ryan (R-Wisc.) ve Temsilciler Meclisi'ndeki Cumhuriyetçilerin Medicaid'i kesme ve Medicare'i kaldırma yönündeki tekliflerine benzer daha fazla teklif olacak.
 

Kâr Amaçlı Özel Sağlık Sigortası Sisteminde Maliyet Sorunu

 

Sağlık sigortası ayakkabı veya papyon gibi diğer mallar gibi olsaydı, erişimin azaltılması tedarikçilere yönelik zaman ve malzeme taleplerini azaltarak maliyetleri düşürebilirdi. Ancak sağlık hizmetleri farklıdır çünkü bunu sağlamanın maliyeti doktorların, hemşirelerin ve diğer hizmet sağlayıcıların fiili işlerinden ziyade ödeme sisteminin yönetimindedir ve farklı hizmet sağlayıcılar arasındaki koordinasyon ve işbirliği etkili bir sağlık hizmeti için esastır. ve verimli sağlık bakımı. Sağlık bakım maliyetlerini artıran, sağlayıcılar üzerindeki maliyet baskıları değildir; bunun yerine, ekonomistlerin dediği gibi maliyetler artıyor işlem maliyetleriErişimi azaltmak için tasarlanmış bir sistemi yönetme ve koordine etmenin artan maliyeti.

Sağlık sigortası ve sağlık hizmetleri pazarları diğer birçok pazardan farklıdır çünkü sigorta satan özel şirketler herkese değil, yalnızca bakıma ihtiyacı olmayanlara (ve dolayısıyla fiyatlar yükselirse sigorta kapsamını bırakma olasılığı en yüksek olanlara) satış yapmak isterler. . Sağlık sigortası sağlayıcılarının uğradığı “kayıpların” yüzde 70'i, yani tazminat taleplerinde ödedikleri para, abonelerinin yüzde 10 kadar az bir kısmına gidiyor. Bu, şirketler için aboneleri taramak, hak talebinde bulunma ihtimali olanları belirlemek ve onları taciz ederek yayınlarını bırakıp başka yerlere gitmelerini sağlamak için güçlü bir teşvik yaratıyor. Sigortayla ilgili bilgilerin toplanması Amerikan ekonomisinde önemli bir israf kaynağı haline geldi çünkü hasta bakımını iyileştirmek için değil, muhtaç aboneleri ve sağlık hizmeti sağlayıcılarını taciz etmek ve uzaklaştırmak için organize ediliyor. Hastaları uzaklaştırmak sağlık sigortacıları için çok karlı olduğundan, bunu giderek daha fazla yapıyorlar ve faturalandırma ve sigorta işlemleri sürecini karakterize eden muazzam bürokratik israf yaratıyorlar. Son 10 yılda yılda %25'un üzerinde artan sağlık sigortacılarının idari maliyetleri, ABD sağlık sektöründe en hızlı büyüyenler arasında yer alıyor. Özel muayenehanedeki doktorlar artık gelirlerinin yüzde 25'ini yönetime, doktor başına yaklaşık 70,000 doları fatura ve sigorta masraflarına harcıyor.

Kâr amaçlı sağlık sigortası aynı zamanda insanları koruyucu bakım almaktan caydırarak ve hastaları daha pahalı bakım ortamlarına yönlendirerek israf yaratır. "Yeterli" sağlık sigortası olan Amerikalıların neredeyse üçte biri, maliyetler nedeniyle her yıl bakımsız kalıyor ve bakımsız kalanların oranı, "yetersiz" sigortası olanların yarısından fazlasına, sigortası olmayanlarda ise üçte ikinin üzerine çıkıyor. Sigortasızların neredeyse yarısının düzenli bir bakım kaynağı yok ve üçte biri maliyet nedeniyle geçtiğimiz yıl reçete doldurmadı. Kullanılmayan bu bakımın tümü sistem parasından tasarruf etmek için görünebilir. Ama öyle değil. Erişimin azaltılması, insanları daha hasta hale getirdiğinde ve onları sağlık bakımı için en pahalı ortamlar olan ve çoğu zaman en az verimli olan hastanelere ve acil servis odalarına ittiğinde sağlık bakım harcamalarını azaltmaz çünkü bu ortamlarda sağlanan bakım nadiren süreklilik veya takip sağlar. yukarı.
 

Mevcut özel sigorta sistemimizdeki büyük israf, poliçe için bir fırsattır çünkü mevcut sistemimizi evrensel erişim sağlayan bir sistemle değiştirerek harcamalardan tasarruf etmeyi mümkün kılmaktadır. Nispeten etkili bir sağlık sigortası sistemine sahip bir eyalet olan Massachusetts'te, şu anda eyalette sigortası olmayan herkese sigorta sağlandıktan sonra bile sağlık hizmeti sağlama maliyetini yaklaşık %16 oranında düşürmenin mümkün olacağını tahmin ettim. Bu, büyük ölçüde, özel sigorta sisteminin yönetim maliyetini azaltarak yapılabilir; tasarrufların çoğu, faturalandırma ve sigorta taleplerini işleme koyma maliyetlerinin azaltılması yoluyla sağlayıcıların ofislerinden sağlanır. Bu, nispeten etkin bir sağlık sigortası sistemine sahip bir eyalet için yapılan ihtiyatlı bir tahmindir. Vermont eyaleti için hazırlanan bir raporda, Harvard Halk Sağlığı Okulu'ndan William Hsiao ve MIT ekonomisti Jonathan Gruber, tek ödemeli sisteme geçişin, idari maliyetlerin azalması ve bakım hizmetlerinin iyileştirilmesi yoluyla yaklaşık %25 oranında tasarruf sağlanabileceğini tahmin ediyor. . (Ayrıca, eğer tüm ülke tek ödemeli sisteme geçerse idari tasarrufların daha da büyük olacağını, çünkü bunun insanları özel, eyalet dışı sigorta planlarıyla faturalandırmanın maliyetinden tasarruf edeceğini de belirttiler.) Massachusetts'te ihtiyatlı tahminlerim, Tek ödemeli sisteme geçişle yılda 10 milyar dolar kadar tasarruf sağlanabileceğini öne sürüyor.

Tek Ödemeli Sistemler Daha İyi Bakım Sağlayarak Maliyetleri Kontrol Ediyor

Evrensel kapsama sahip, tek ödemeli bir sağlık sigortası programının benimsenmesi, farklı sağlayıcılar arasında bakımın daha iyi koordinasyonunu sağlayarak ve rakip sigorta planlarıyla mümkün olmayan bir bakımın sürekliliğini sağlayarak paradan tasarruf edebilir ve bakımı iyileştirebilir. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki sağlık hizmetlerinin diğer ülkelerdeki sağlık hizmetleriyle karşılaştırılması, bu maliyet tasarruflarının ne kadar büyük olabileceğini göstermektedir. Kanada 1968'de mevcut sağlık finansman sistemini ilk benimsediğinde, Amerika Birleşik Devletleri'nde ulusal gayri safi yurt içi hasılanın sağlık hizmetleri payı (%7.1) neredeyse Kanada'dakiyle (%6.9) aynıydı ve sadece biraz daha yüksekti diğer gelişmiş ekonomilere göre daha fazladır. Ancak o zamandan beri Amerika Birleşik Devletleri'nde sağlık hizmetleri önemli ölçüde daha pahalı hale geldi. Amerika Birleşik Devletleri'nde kişi başına düşen sağlık harcaması 1971'den bu yana 6,900 doların üzerinde artış gösterdi; buna karşılık Kanada'da 3,600 doların altında, diğer yerlerde ise ancak 3,200 doların üzerinde bir artış yaşandı. Doktor Steffie Woolhandler ve diğerleri, Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'nın deneyimleri arasındaki bu farklılığın ne kadarının Kanada'nın tek ödemeli sisteminin daha düşük idari maliyetleriyle ilişkilendirilebileceğini gösterdi; Amerika Birleşik Devletleri'nde idari maliyetlerin Kanada'dakinin neredeyse iki katı olduğunu buldu; maliyetlerin %31'ine karşılık %17.

Amerika Birleşik Devletleri hem özel sağlık sigortasına olan bağımlılığı açısından gelişmiş ekonomiler arasında benzersizdir ve Sağlık hizmetleri maliyetlerindeki hızlı enflasyon için. Sağlık hizmetleri maliyetleri Amerika Birleşik Devletleri'nde diğer gelişmiş ekonomilerden daha hızlı arttı: Kanada, Fransa, Almanya, İsveç veya Birleşik Krallık'takinin iki katı kadar hızlı. Amerikalılar daha iyi sağlık sonuçları elde etmiş olsaydı, daha yüksek ve hızla artan maliyetleri kabul edebilirdik. Ancak doğumda beklenen yaşam süresini genel sağlığın bir ölçüsü olarak kullanarak, nispeten sağlıklı bir ülkeden nispeten sağlıksız bir ülkeye geçtik. 1971'den bu yana yaşam beklentisindeki kazancımız (kadınlar için 5.4 yıl) etkileyicidir dışında diğer gelişmiş ekonomilerin yanında (ortalama artışın 7.3 yıl olduğu) görülüyor.

Amerika Birleşik Devletleri'nde yaşam beklentisindeki nispeten yavaş artış, özel sağlık sistemimizin büyük verimsizliğini vurgulamaktadır. Amerika Birleşik Devletleri yaşam beklentisini diğer ülkelerle aynı dolar maliyetiyle artırmış olsaydı, kişi başına yaklaşık 4,500 dolar tasarruf etmiş olurduk. Veya başka bir deyişle, yaşam beklentisini diğer ülkelerle aynı oranda artırmış olsaydık, 1971'den bu yana yaptığımız harcama artışı, bizden 15 yıl daha fazla, fazladan 10 yıllık bir yaşam beklentisi satın alabilirdi. Amerika'da beklenen yaşam süresinin başka yerlerdeki yaşam beklentisi kadar hızlı artmaması, özel, kar amacı güden sağlık sigortası sistemimiz aracılığıyla sağlanan sağlık hizmetlerinin adaletsiz sunumuyla doğrudan bağlantılı olabilir. 1990'dan bu yana yaşam beklentisindeki artışlar büyük ölçüde daha iyi sağlık sigortasına sahip nispeten varlıklı Amerikalılarla sınırlı kaldı. 1990'dan bu yana, gelir dağılımının en üst %50'sinde yer alan erkeklerin 65 yaşında yaşam beklentisinde altı yıllık bir artış olurken, ortalamanın altında kazanan erkeklerde yalnızca bir yıllık bir artış görüldü.

Artan sağlık hizmetleri maliyetleri, kısmen daha kronik rahatsızlıklara sahip yaşlanan bir nüfusa yönelik bakım maliyetlerinin daha yüksek olduğunu yansıtıyor. Bu nedenle, Amerika Birleşik Devletleri özellikle kötü görünüyor çünkü Amerika Birleşik Devletleri'ndeki yüksek göç oranları, nispeten yüksek doğurganlık ve ortalama yaşam süresinin daha yavaş artması nedeniyle nüfusumuz diğer ülkelere göre daha yavaş yaşlanıyor. Ülkeler ayrıca sağlık hizmetlerine harcama yaparak daha yüksek yaşam beklentisi satın alıyor; Artan sağlık harcamaları, dünya çapında yaşam beklentisinin artmasına katkıda bulunan tedavi iyileştirmelerini finanse etti. Kadınların doğumda beklenen yaşam süresi 1971'den bu yana Almanya'da yaklaşık dokuz yıl, Fransa'da sekiz yıldan fazla, Kanada ve Birleşik Krallık'ta yedi yıl ve İsveç'te altı yıl arttı. Buna karşılık, kadınların yaşam beklentisinin beş yılın biraz üzerinde arttığı Amerika Birleşik Devletleri'nde nispeten kötü bir performans sergilendi. rağmen sağlık harcamalarının diğer ülkelerinkini gölgede bırakacak şekilde artması. Diğer ülkelerde harcamaların kişi başına yaklaşık 500 dolar artması, fazladan bir yıllık yaşam beklentisiyle ilişkilendiriliyor. Özelleştirilmiş sağlık sigortası sistemimizle, ekstra bir yaşam yılı kazanmak için iki kattan fazla harcama artışına ihtiyacımız var.

Uluslararası karşılaştırma aynı zamanda maliyetlerin kontrol altına alınması ile kapsamın genişletilmesi arasında varsayılan herhangi bir ödünleşime ilişkin başka bir bakış açısı da sağlar. Amerika Birleşik Devletleri dışındaki ülkelerde, milli gelirin payı olarak sağlık harcamalarındaki artışın neredeyse tamamı, yaşam beklentisindeki iyileşmelerle ölçülen daha kaliteli sağlık hizmetlerinden kaynaklanmaktadır. Artan sağlık hizmetleri maliyetleri sorunu, evrensel sigorta kapsamına girmeyen ve etkili bir ulusal sağlık planı olmayan tek ileri sanayileşmiş ülke olan Amerika Birleşik Devletleri'ne neredeyse özgüdür.

Kısacası sorun, tüm Amerikalılara yeterli sağlık hizmetini sağlayacak tek ödemeli bir sağlık sigortası sistemini karşılayıp karşılayamayacağımız değil. Asıl soru şu: Başka bir şeye gücümüz yetebilir mi?

Gerald Friedman Massachusetts-Amherst Üniversitesi'nde ekonomi profesörüdür

kaynaklar: Cathy Shoen, “Kaç Kişi Eksik Sigortalı? ABD Yetişkinleri Arasındaki Eğilimler, 2003 ve 2007” Sağlık İşleri10 Haziran 2008; “Sigortalı Ama Yetersiz Korunuyor: Kaç Kişi Yetersiz Sigortalı? ABD Yetişkin Eğilimleri, 2003 - 2007,” Commonwealth Fund, 10 Haziran 2008 (commonwealthfund.org); David Cutler ve Dan Ly, "Tıbbın (Kağıt) Çalışması: Uluslararası Tıbbi Maliyetleri Anlamak" Ekonomik Perspektifler Dergisi, Bahar 2011; Stephen M. Davidson, Hâlâ Kırık: ABD Sağlık Sistemini Anlamak, Stanford Business Books, 2010; P Franks ve CM Clancy, “Sağlık sigortası ve ölüm oranı. Ulusal bir gruptan gelen kanıtlar” Amerikan Tabipler Birliği Dergisi11 Ağustos 1993; Allan Garber ve Jonathan Skinner, "Amerikan Sağlık Hizmetleri Benzersiz Şekilde Verimsiz mi?" Ekonomik Perspektifler Dergisi, Güz 2008; Jonathan Gruber, “Sağlık Hizmetlerinde Tüketici Katkı Paylarının Rolü: RAND Sağlık Sigortası Deneyinden Dersler ve Ötesi,” Kaiser Aile Vakfı, Ekim 2006 (kff.org); David Himmelstein ve Steffie Woolhandler, "2003 Yılında ABD Sağlık Sisteminde İdari Atıklar" Uluslararası Sağlık Hizmetleri Dergisi2004; “Sigortasızlar: Bir Başlangıç: Ek Veri Tabloları,” Kaiser Aile Vakfı, Aralık 2010; Karen Davis ve Cathy Shoen, "ABD Sağlık Harcamalarının Büyümesini Yavaşlatmak: Seçenekler Nelerdir?" Commonwealth Fund, Ocak 2007 (commonwealthfund.org); “Amerika Birleşik Devletleri'nde Sağlık Hizmetlerinin Maliyetinin Muhasebeleştirilmesi,” McKinsey Global Institute, Ocak 2007 (mckinsey.com); “Sağlık Hizmetleri Maliyet Eğilimlerinin ve Maliyet Etkenlerinin Araştırılması,” Massachusetts Başsavcısı Martha Coakley Ofisi, 29 Ocak 2010 (mass.gov); Ortalama Göreceli Kazanca Göre Sosyal Güvenlik Kapsamındaki Erkek Çalışanların Ölüm Oranı Farklılıkları ve Yaşam Beklentisi Eğilimleri Hilary Waldron, Sosyal Güvenlik İdaresi, Ekim 2007; Richard G. Wilkinson, Ruh Düzeyi, Bloomsbury Press, 2010; William Hsiao ve Steven Kappel, “Yasa 128: Sağlık Sistemi Reform Tasarımı. Vermont'ta Uygun Fiyatlı Evrensel Sağlık Hizmetlerine Ulaşmak,” 21 Ocak 2011 (leg.state.vt.us); Steffie Woolhandler ve Terry Campbell, "Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da Sağlık Hizmetleri Yönetiminin Maliyeti" Tıp New England Journal, 2003. 

---