“Es una especie de temor lo que se cierne sobre mí”, dice D. “El hecho de que la atención médica, incluso si puedo pagarla, simplemente me pueda ser negada”.
Como ingeniera de software, D., que ha pedido ser identificada con su primera inicial para evitar el acoso, tiene circunstancias estables y acceso a un seguro médico razonablemente bueno. Y, sin embargo, como mujer transgénero en Estados Unidos, cuando buscó atención que afirmara su género más adelante en su vida, pronto se topó con barreras que desalientan y restringen el acceso a este tratamiento médico esencial.
Vivir como una persona trans en Estados Unidos significa moverse por el mundo con una ansiedad persistente e indestructible: saber que es muy posible que se le niegue una atención médica que podría salvarle la vida. "La terapia no puede ayudar mucho porque es exógena", dijo D. Truthout. “No es un problema con tu percepción de la realidad. Es que la realidad es una mierda”.
Esta es, como dijo D., la sombría realidad para gran parte de la comunidad trans estadounidense. A pesar de los avances en la disponibilidad de tratamientos de transición en los últimos años, el acceso a la atención de afirmación de género siempre ha exigido que los pacientes superen obstáculos importantes y se abran camino a través de procesos burocráticos laberínticos, aparentemente diseñados para desalentar a quienes los necesitan y empobrecer aún más a una de las personas más desposeídas del país. poblaciones.
Y para muchos, especialmente los pacientes trans que también son gente de color, viven en la pobreza o son miembros de otros grupos marginados: las dificultades que implica acceder a una atención que afirme el género solo agravan las depredaciones que ya les han infligido la injusticia socioeconómica y el sistema de salud con fines de lucro.
Exclusión estructural
La atención que afirma el género es una necesidad médica, como se ha demostrado asiduamente atestiguado por expertos (entre ellos la Asociación Médica Estadounidense, la Academia Estadounidense de Pediatría, la Sociedad Endocrina, entre muchas otras). Sin embargo, para el 1.6 millones de personas trans En Estados Unidos, el proceso de recibir esa atención (incluso con seguro) puede ser una tarea agotadora. Se presentan obstáculos excluyentes en cada paso del proceso, con el resultado de que demasiadas personas necesitadas quedan excluidas, incapaces de trepar por una pared u otra.
D. dijo Truthout que desde pequeña ella “tenía plena conciencia de que yo era trans. No estaba en disputa”. Pero por una variedad de razones, desde el miedo a la desaprobación social y las consecuencias profesionales hasta los enormes gastos y las dificultades logísticas, “básicamente había internalizado que no iba a hacer la transición”, dijo. "Simplemente lo estaba reprimiendo". Ella existió en este estado psicológicamente tortuoso durante dos décadas.
Socioeconómico Las circunstancias resultan ser, en primera instancia, factores determinantes importantes en la posibilidad de transición de una persona. En parte debido a una tasa de desempleo que triplica el promedio nacional, es desproporcionadamente probable que la comunidad trans se quede sin vivienda. (Un tercio de los adultos trans han sido en algún momento de sus vidas). Si viven en la calle, a menudo son excluidos de los refugios. No es raro que los propietarios les nieguen el alquiler y les rechacen empleo.
Se enfrentan violencia continua, altas tasas de pobreza, tendencias suicidas, discriminación en el lugar de trabajo, trastornos por abuso de sustanciasy otras luchas de salud física y mental. menores trans regularmente se quedan sin hogar por padres desaprobadores. Una cuarta parte de las personas trans de 18 años o más ganar menos de $ 20,000 al año. Estos factores desventajosos son especialmente destacados para las personas trans de color, que viven en la intersección de múltiples vectores de injusticia.
Entre un concepto erróneo alguna vez omnipresente que persistió durante demasiado tiempo en el establishment médico (tan tarde como 2019) y la actual inundación de propaganda de derecha, vale la pena reiterar que ser trans es no una enfermedad mental. Más bien, la incapacidad de vivir como el género real de uno, en un estado forzado de disforia de género, causa una tensión inmensa, produciendo o agravando enfermedades mentales. Como una revisión de 2016 de la literatura médica existente afirmó que, “si bien los niveles de psicopatología y trastornos psiquiátricos en las personas trans que asisten a los servicios al momento de la evaluación son más altos que en la población [cisgénero], sí mejoran luego de una intervención médica que confirme el género, alcanzando en muchos casos valores normativos”.
En otras palabras, las personas trans sufren excesivamente no por su transidad, sino por una sociedad que, al considerarlas inferiores, las obliga a vivir en un estado de disforia. A pesar de los avances en visibilidad y aceptación, la comunidad trans ha sido sometida a una feroz reacción de guerra cultural a medida que la derecha reaccionaria ha aprovechado el hecho de su existencia y la ha transformado en una amenaza, con legislación horrible siguiendo en los estados rojos poco después.
Estos factores han actuado en combinación para dejar, en la actualidad, aproximadamente el 13 por ciento de las personas trans sin seguro médico. (Después de la aprobación de la Ley de Atención Médica Asequible, Las tasas de seguros trans en realidad habían aumentado al 17.4 por ciento, solo para caer a un nuevo mínimo del 8.3 por ciento en 2016..) El contingente no asegurado no puede recurrir a cuidados de afirmación de género, por no hablar de otros tratamientos médicos esenciales. Tienen esto último en común con los 27.2 millones de personas en EE.UU. que se quedaron sin seguro en 2021.
Aseguradas o no, las interacciones de las personas trans con el sistema de atención médica pueden ser, como mínimo, desagradables. Según los encuestados de una encuesta 2015 Según el Centro Nacional para la Igualdad Transgénero, “Un tercio (33%) de quienes acudieron a un proveedor de atención médica el año pasado informaron haber tenido al menos una experiencia negativa relacionada con ser transgénero, con tasas más altas para las personas de color y las personas con discapacidad. discapacidades”.
Las experiencias negativas abarcaron desde proveedores que desconocían las necesidades particulares de las personas trans, hasta el hecho de que se les "negara tratamiento, se les acosara verbalmente o se les agrediera física o sexualmente". Estos resultados traumáticos fueron más comunes “para las personas [trans] de color y las personas [trans] con discapacidades”. Además, “el 23% de los encuestados no acudió al médico cuando lo necesitaba por miedo a ser maltratado como persona transgénero, y el 33% no acudió al médico cuando lo necesitaba porque no podían permitírselo”.
Las reclamaciones denegadas son vidas negadas
Las personas trans que, como D., sí tienen seguro todavía deben superar bastantes obstáculos en su camino para recibir la atención adecuada. Entre las aseguradoras de salud, la cobertura de la atención trans es, en el mejor de los casos, desigual. Aunque algunas políticas niegan rotundamente la atención (lo que puede equivaler a discriminación ilegal), muchas veces las pólizas de seguro simplemente no aclaran si cubren o no cirugías o procedimientos de afirmación de género. Existe una especie de retraso sistémico en la adaptación a la comprensión moderna de las necesidades trans. En muchos casos, las solicitudes de los asegurados para atención de transición no se les niega porque la atención es explícitamente excluidos sino más bien debido a la falta de un lenguaje claro y de especificidad en las políticas.
Esta ambigüedad sigue siendo común en gran parte del país: 26 estados no tienen protecciones legales exigir que las aseguradoras de salud privadas brinden atención trans. Por supuesto, a menudo ocurre lo contrario: los estados permiten, o incluso exigen, políticas excluyentes. Esta intolerancia descarada está proliferando a medida que la reacción anti-trans facilita restricciones cada vez más onerosas, como las escalofriantes legislación propuesta en Missouri, lo que prohibiría efectivamente a todos los nuevos pacientes que reciban cuidados que afirmen el género, tanto niños como adultos.
Dicho esto, esta nueva ola de odio es en algunos aspectos un fenómeno ilusorio, impulsado por los medios y los políticos que buscan movilizar a sus bases. Eso no quiere decir que no exista verdadera intolerancia sobre el terreno, pero 70 por ciento de demócratas y republicanos dicen que se oponen a las leyes anti-trans. Al parecer, la gente promedio probablemente sienta repulsión por la grotesca campaña de la derecha.
De todos modos, es la élite la que detenta el poder y, como tal, se han agregado una serie de proyectos de ley explícitamente intolerantes a las regulaciones injustas que ya están en vigor. Arkansas, por ejemplo, “permite específicamente a las aseguradoras rechazar la atención de confirmación de género”. informes Thomson Reuters, mientras que “Ohio permite a los proveedores negar atención y a las aseguradoras rechazar el pago cuando los servicios violan su 'conciencia' o sus 'creencias religiosas'”. (Se puede encontrar una excepción notable en Colorado, que en 2021 se requirieron políticas privadas para cubrir los cuidados de afirmación de género; otros estados también han aprobado o planean proporcionar varias protecciones.)
Pero a escala nacional, estas políticas dispersas permiten que persista la privación sistemática de tratamiento médico. Investigación del Centro para el Progreso Americano encontró que el 46 por ciento de las personas trans encuestadas (y, en particular, el 56 por ciento de los encuestados de color) dijeron que una aseguradora les negó atención de afirmación de género en 2020. Treinta y cuatro por ciento informó que en el mismo período, “un seguro médico La empresa se negó a cambiar sus registros para reflejar su nombre o género actual”. Las frustraciones en torno a cambios de nombre, registros médicos y asuntos relacionados ocurren con regularidad y pueden generar sus propias batallas desalentadoras.
A pesar de otras dificultades prácticas, obtener la preautorización para una reclamación de seguro para procedimientos de transición significa reunir bastante documentación. Los posibles pacientes también deben escribir cartas de solicitud a la compañía de seguros, cartas en las que no sólo deben explicar su necesidad del procedimiento, sino que en algunos casos también deben defenderse a sí mismos expresando claramente su necesidad. recordando a los proveedores de seguros de la ley de discriminación y los derechos civiles.
En un sistema racional, el diagnóstico y la prescripción de un médico serían suficientes para sancionar la cobertura del tratamiento. En el mundo de los seguros privados estadounidenses, los pacientes son obligados a mendigar –y si eso falla, a luchar– para que las empresas con fines de lucro se dignen ayudarlos.
Pesadillas logísticas
D. finalmente se encontró en una posición en la que tenía unos ingresos fiables, una situación de vida y un seguro laboral. El momento decisivo llegaría cuando la Corte Suprema revocó a Restricción de la era Trump sobre la ACA en 2020, lo que significa que el seguro de D. ahora tendría que cubrir una opción de transición. Esto la llevó a concluir, después de 20 años de espera, que su transición finalmente era posible.
Pero asegurar una cobertura de seguro provisional es sólo la primera fase. La Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH) es una organización que emite los Estándares de Atención WPATH, que son los protocolos de tratamiento más comunes empleados por los médicos. En los EE. UU., la mayoría de los programas de tratamiento de transición cumplen con estas pautas.
Hasta septiembre de 2022, los estándares de atención de WPATH estipulados que los pacientes obtengan una “Experiencia de la Vida Real” o RLE, viviendo plenamente “fuera” de su género identificado durante al menos un año para ser elegibles para la cirugía genital. Las ediciones anteriores de las Normas de Atención también exigían la participación en el empleo, la educación o el voluntariado comunitario. Intentar vivir “al aire libre” antes de la transición puede ser “poco práctico, indeseable e incluso peligroso”. como un artículo publicado en el Revista de ética de la AMA explicó al criticar la política. D., afortunadamente, comenzó su transición después de que se levantó el requisito RLE.
El modelo de atención de “consentimiento informado” es una vía alternativa que descentra el papel dominante de los profesionales médicos en favor de una relación de colaboración entre médico y paciente. Las ediciones más recientes de Estándares de atención hacen un mayor uso de este modelo, eliminando el RLE y algunos requisitos previos a la transición, incluidas algunas de las cartas de referencia requeridas. Sin embargo, WPATH todavía recomienda exámenes de salud mental y psicoterapia antes de la transición, aunque las estipulaciones exactas pueden variar según el caso. La idoneidad de ordenar precondiciones terapéuticas aún está en discusión. un tema de debate.
"Estos estándares se basan en el concepto de no maleficencia (en primer lugar, no hacer daño) y están destinados a garantizar que los tratamientos médicos que afirman el género no se realicen imprudentemente", dijo el informe. Revista de ética de la AMA autores del artículo escribió. "Pero los [Standards of Dare] revelan un malestar profesional y un grado de incertidumbre con respecto al tratamiento de la disforia de género, así como un malestar cultural con las cuestiones de diversidad de identidad de género".
El WPATH ha sido objeto de enormes críticas. Algunos han salido de preocupado defensores trans, pero los ataques anti-trans en línea y las montones de páginas web que denuncian a WPATH se remontan tanto a transfóbicos de derecha como a “feministas radicales transexclusivas”, dirigidos a las llamadas “ideologías de género” y “activistas de género”. Se han difundido narrativas que infunden miedo, particularmente en torno a la atención a los jóvenes que afirma el género. legitimado y propagado by periodismo convencional y comentaristas entre liberales y centroderecha.
Blanquear estas nociones en la prensa respetable sólo las convierte en herramientas ideológicas que pueden ser adoptadas por reaccionarios marginales (a veces de manera bastante directa, como cuando New York Times Se citaron artículos “escépticos” sobre los protocolos de tratamiento de transición para jóvenes para apoyar los dictados anti-trans. A New York Times El artículo se presentó ante un tribunal de Missouri para evidenciar la necesidad de una prohibición “de emergencia” de los cuidados que afirmen el género; hechos similares han ocurrido en al menos otras tres ocasiones.
Sólo hace relativamente poco tiempo que el clima discursivo ha cambiado hacia este tono más hostil. Y así como las narrativas públicas actuales sobre la trans y la inconformidad de género están plagadas de miedos reaccionarios y desinformación, el malestar cultural influye en las actitudes y acciones de algunos profesionales médicos y administrativos hacia los pacientes que están en su viaje de transición de género.
Por supuesto, muchos profesionales, quizás especialmente aquellos que se especializan en trabajar con personas trans y no conformes con su género, son personas empáticas y sensibles a las necesidades particulares de las personas trans. Sin embargo, al tratar con agencias de seguros, médicos, funcionarios del establecimiento médico, terapeutas, farmacéuticos, y más, las personas trans se han enfrentado a todo, desde inconvenientes innecesarios hasta intolerancia y violencia absoluta.
Una cuestión de “necesidad”
Antes de que pudiera realizarse cualquier procedimiento, D. aún necesitaba asistir a psicoterapia, según los Estándares de atención de WPATH, y obtener cartas de referencia. Buscar y reservar citas con profesionales, desde terapéuticos hasta quirúrgicos, es otro proceso tedioso. Es posible que los profesionales especializados y los especialistas trans que sean competentes y estén cubiertos por un seguro no estén disponibles, estén geográficamente distantes o no existan. Esto es especialmente cierto para las personas trans en estados rojos y/o fuera de áreas metropolitanas.
Se requiere bastante investigación para evaluar, como persona común, la habilidad y la tasa de éxito de un cirujano o profesional; Inevitablemente, la esperanza acerca de lograr la transición se ve atenuada por la incertidumbre. Cuando se trata de procedimientos permanentes que cambian la vida, dice D., “No es sólo el acceso: es el acceso lo que te hace sentir cómodo sabiendo que vas a obtener un buen resultado. Es algo aterrador poner algo tan importante en manos de alguien cuando no tiene ninguna reseña…. Eso es un obstáculo”.
Asegurar sesiones de terapia también resultó un desafío, dijo D. Truthout. “Tuve que comparar precios. Es difícil, cerca de donde estés, encontrar a alguien que realmente tenga experiencia con personas trans”. También describió pasar largas horas estudiando minuciosamente información en línea y viajando largas distancias para conocer a un nuevo médico de atención primaria para poder comenzar la terapia hormonal.
Las demandas de trámites complicados, la distancia geográfica y otros factores pueden impedir que las personas que carecen de ciertos activos o habilidades realicen la transición: habilidades de idioma inglés o una instalación con tecnología, por ejemplo, así como privilegios como un vehículo y/o licencia de conducir. propiedad de una computadora o acceso a Internet. (Muchos de los que deciden vivir como su género preferido también subestiman el verdadero costo de reemplazar un guardarropa completo, señala D.).
Finalmente, en el caso de que una persona que busca hacer la transición lo tenga todo, desde el relativo privilegio de empleo y vivienda, ingresos adecuados, aceptación de circunstancias sociales y no solo una póliza de seguro sino una póliza de seguro que cubra la atención trans, si tiene todo esto y la confianza para emprender la transición y defenderse a sí mismos a lo largo del camino: barreras para una transición completa aun permanecer.
Si se ha determinado o no que un procedimiento determinado es una necesidad médica (ya sea por un amplio consenso o por un médico específico para un paciente específico) a menudo es irrelevante para la cobertura del seguro. Cuestiones polémicas sobre lo que es necesario y lo que es meramente “cosmético” surgen cuando los pacientes buscan tratamientos más completos para cambiar su apariencia.
En la medida en que los procedimientos de atención que afirman el género en Cubiertos por el seguro, a menudo se limitan a cirugías "superiores" e "inferiores": cirugías de tórax como aumento de senos o mastectomía, y procedimientos como histerectomía, vaginoplastia o faloplastia, respectivamente. Los regímenes de tratamiento hormonal también suelen estar cubiertos. Pero aquellos que sienten que lograr una transición efectiva requiere más trabajo a menudo tienen que pagar de su bolsillo.
D., por ejemplo, no ha podido recibir atención que afirme su género más allá de las cirugías y hormonas superiores e inferiores. "Con mi seguro actual, la electrólisis [para la depilación] es una de las cosas que figuran en la gran sección 'potencialmente cosmética'", señaló. "Eso [también] incluye la cirugía de feminización facial, que implica esculpir el cuerpo, cosas de transferencia de grasa, cosas así".
Es posible solicitar cobertura para estos tratamientos adicionales, aunque las aseguradoras no cederán fácilmente. "Si está en la lista de 'potencialmente estéticos', debe presentar documentación que sugiera por qué es médicamente necesario; en términos generales, serán los certificados de los terapeutas y tal vez algo del cirujano", dijo D.
Pero es casi como si el sistema exigiera una prueba de dedicación, ya que la primera solicitud casi siempre es denegada inmediatamente, dijo D. “Eso es precisamente lo que sucede. Nunca lo aprobarán la primera vez. Debe esperar que le denieguen la solicitud y luego regresar e iniciar el proceso de apelación. Envíe la misma documentación, luego más documentación y luego siga intentando, intentando y intentando”.
Intentar tener cubiertos más procedimientos, junto con casi todos los aspectos relacionados con los seguros y tratar de recibir atención de cualquier tipo, exige enormes cantidades de esfuerzo y la determinación de enfrentar burocracias pesadas y antipáticas. Sin embargo, al menos para unas pocas personas trans en Estados Unidos, no siempre ha sido así. Antes de la reacción transfóbica, durante una era de creciente aceptación, cuando personajes y actores trans aparecían en programas de televisión populares, algunas empresas importantes (Starbucks, Microsoft y Amazon entre ellas) habían hecho un espectáculo de ofreciendo una amplia cobertura trans.
D. había “considerado conseguir un segundo trabajo en Starbucks, o hacer cosas de almacén para Amazon, sólo para poder conseguir ese seguro que en realidad cubriría la electrólisis y la feminización facial. Tengo un salario digno, pero no puedo desembolsar 40,000 dólares de mi bolsillo para una cirugía facial”.
Un número no despreciable de personas trans terminaron trabajando en Starbucks... todavía las realidades sobre el terreno resultó ser menos optimista que los anuncios publicitarios. (Starbucks finalmente reveló que su compromiso era más de relaciones públicas que de obligaciones morales cuando amenazaron con rescindir la atención médica trans en lugares donde se sindicalizaron.) No se puede confiar en que el mundo empresarial proporcione atención social de salud; En el instante en que las prioridades de atención entren en conflicto con las de lucro, las primeras serán sacrificadas.
Salvavidas en un sistema insensible
Las personas trans han recibido un flaco favor incalculable por parte del ridículamente explotador sistema de seguros privado, y las consecuencias pueden ser tan fatales como una enfermedad terminal. (Por Consumer Reports, a Encuesta del Centro Nacional para la Igualdad Transgénero encontró que “la tasa de intentos de suicidio entre personas transgénero […] fue un impactante 40 por ciento, en comparación con menos del 1 por ciento del resto de la población”).
El desafío de obtener atención, mientras se ve cómo partes del país estallan en un odio transfóbico cruel, pasa factura. Como dijo D., “Cuando hice la transición por primera vez, las cosas estaban so mucho mejor. Era como si el mundo finalmente estuviera despertando y creciendo…. Luego vino la respuesta reactiva y continuó empeorando cada vez más”.
Las disparidades en la atención médica que deben afrontar las personas trans pueden ser exageradas como resultado de sus necesidades particulares y su posición social. Pero se pueden ver efectos similares entre los hogares de bajos ingresos y la clase trabajadora, gente de colory otras poblaciones privadas de derechos. Si una persona trans comparte estas otras identidades, sus desafíos pueden multiplicarse proporcionalmente. Pero independientemente del paciente, es inadmisible que los residentes de EE. UU. estén sujetos a tal sufrimiento: consideremos el número estimado 1 millón de quiebras médicas en 2015, o aquellos cuyos intentos de evitar los costos de atención médica finalmente les costaron la vida.
Sin embargo, hay un salvavidas: aunque la cobertura de sus pólizas de estado a estado sigue siendo un mosaico, el programa de salud para personas de bajos ingresos Medicaid, después de su expansión bajo la ACA, se ha convertido en un camino crítico, el único camino, para muchas personas. que necesitan una transición: recibir atención que afirme el género. Con un total de 276,000 personas trans inscritas en 25 programas estatales de Medicaid más DC que cubren explícitamente procedimientos trans, un 60 por ciento (164,000) de las personas trans en Medicaid tienen acceso protegido a atención de afirmación de género.
Aunque 14 estados excluyen deliberadamente la atención médica para personas trans y 18 siguen siendo ambivalentes, sin ninguna aclaración al respecto, los estatutos federales y las leyes constitucionales han garantizado cierto nivel de prestación de atención. Estas restricciones de alto nivel a los derechos civiles han facilitado la impugnación judicial de las prohibiciones de atención, como investigación del Instituto Williams de la Universidad de California, Los Ángeles ha documentado.
Por supuesto, los servicios actuales deben ampliarse enormemente para satisfacer las necesidades de toda la población; un Medicare para todos, podría llamarlo. Esto está lejos de ser una quimera utópica, ya que los múltiples ejemplos de sistemas de atención médica humanos en los países desarrollados ponen de relieve las crueldades absurdas infligidas al público estadounidense. Hay no faltan pruebas or contraejemplos. Negar una atención sanitaria adecuada al público estadounidense es nada menos que un asesinato social. Es una situación grave que no tiene por qué persistir, salvo por los incentivos de lucro de las corporaciones privadas y la sumisión del Estado al capital.
Cuando se le preguntó cómo cambiaría su vida si la atención médica universal se convirtiera en una realidad en los EE. UU., D. dijo Truthout que, “Sería como… puedo respirar de nuevo, y se siente tan bien…. Es como si el mundo fuera diferente. Y si esto sucediera, supongo que así sería”.
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