Proč Kalifornie soustavně neschvaluje účty za zdravotní péči pro jednoho plátce? Stát má ve svém zákonodárném sboru demokratickou super většinu, silné odbory a sociální hnutí a pátou největší ekonomiku světa. Ale navzdory těmto příznivým podmínkám se kalifornští obhájci zdravotní péče nedokázali sjednotit kolem strategie. Organizační problémy, které z toho vyplynuly, mají důsledky, které daleko přesahují boj za spravedlnost ve zdravotnictví. Ať už jsou jejich zvláštnosti jakékoli, ostatní sociální hnutí čelí stejnému druhu voleb a zkušenost kalifornského hnutí jednoho plátce je může mnohému naučit.
Vrak vlaku za 4.5 bilionu dolarů
Světově nejvíce tržně poháněný systém zdravotní péče je havárií vlaku za 4.5 bilionu dolarů. Spojené státy utrácejí za lékařskou péči dvakrát více než jiné země, ale téměř podle všech měřítek – očekávaná délka života, dětská úmrtnost, úmrtnost matek, rovnost ve zdraví – jsou její výsledky daleko pozadu.
Rasová zaujatost americké zdravotní péče byla bolestně zřejmá během pandemie COVID-19, kdy černí a hnědí lidé umírali dvakrát až třikrát rychleji než běloši. V jiných ohledech je zneužívání systému pozoruhodně nevybíravé. Více než 100 milionů lidí v této zemi jsou zatíženi lékařským dluhem díky prudce rostoucím nákladům a šíření vysoce odpočitatelných zdravotních plánů; každý čtvrtý dluží více než 5,000 XNUMX dolarů. Zdravotní dluh zůstává hlavní příčinou osobního bankrotu.
Stejně jako trh s bydlením se i odvětví zdravotní péče stalo magnetem pro velké peníze, protože obrovské agregace bohatství hledají nová investiční odbytiště. Soukromé kapitálové společnosti koupili přes 8,000 200 nemocnic a soukromých ordinací za cenu 457 miliard dolarů ročně; převzetí nemocnic doprovází drastický nárůst infekcí, proleženin a pádů pacientů, protože rozhodování o personálním obsazení stále více řídí základní úvahy. Nový vlastník jedné pensylvánské nemocnice uzavřel svou porodnici a pohotovost, aby financoval převzetí, a odměnil akcionáře dividendou XNUMX milionů dolarů. Aby toho nebylo málo, pojišťovny přecházejí na Veterans Health Administration a Medicare, životaschopné veřejné programy se nyní privatizují s překvapivou rychlostí.
Ekonomika může být těžko uchopitelná, ale důsledky ne. Průzkum za průzkumem ukázal, že veřejnost by uvítala jednotný, z veřejných zdrojů financovaný systém, který odstraní prostředníky a zisky a umožní univerzální přístup k péči. Od doby, kdy Bernie Sanders na toto téma upozornil ve své prezidentské kampani v roce 2016, progresivní křídlo Demokratické strany a levice obecně učinily z jednoho plátce lakmusový papírek pro hodnocení kandidátů na veřejné funkce.
Proč tedy cíl zůstává tak nepolapitelný? Objektivní podmínky jsou součástí. Zdravotnický průmysl má spoustu peněz a nebojí se je použít na politické scéně. Organizovaná práce má zdroje a organizační infrastrukturu, aby tomu čelila, ale zatímco odborům by jednoznačně prospělo, kdyby zdravotní pojištění jejich členů již nebylo drženo jako rukojmí u vyjednávacího stolu, protichůdné politické tlaky mnohé z nich nutí váhat jednat. Na individuální úrovni lidé nemusí cítit naléhavost tohoto problému, dokud oni nebo někdo z jejich blízkých nebude čelit drahé lékařské pohotovosti. V určitém okamžiku svého života se téměř všichni ocitneme v této situaci; v každém okamžiku to dělá jen malá menšina z nás.
A konečně, jakýkoli pokus o zavedení jediného plátce na státní úrovni musí obejít řadu federálních zákonů a předpisů a musí získat finanční prostředky z různých federálních programů zdravotní péče, aby to všechno pomohl zaplatit.
Žádná z těchto překážek není nepřekonatelná. Ale jejich překonání vyžaduje víc než morální pobouření nebo silný osobní podíl na výsledku. Vyžaduje to strategii – jasnou představu o zúčastněných silách, o potenciálních spojencích a o tom, jak je lze získat, kdy udělat kompromis a kdy udělat čáru v písku, jak navázat spojení s větším bojem za sociální spravedlnost. . Bez takové strategie a širokého a hlubokého hnutí, které ji provede, budeme stále zaostávat. Kalifornie nabízí příklad problémů, které mohou nastat, když subjektivismus nahradí strategické myšlení.
Státní řešení národního problému
Krize zdravotní péče je celostátní problém, který v konečném důsledku vyžaduje národní řešení, ale mnoho aktivistů s jedním plátcem dospělo k závěru, že státy jsou slibnější arénou boje než zablokovaný Kongres. Kalifornie je stejně dobré místo, kde můžete stát a bojovat. Pojištění, ať už veřejné nebo soukromé, je o sdílení rizik a nejlidnatější stát země má dostatek lidí na to, aby vytvořil masivní rizikový fond. Nechce ani finanční zdroje: Kalifornie je pátou největší ekonomikou světa. Má demokratickou nadpoloviční většinu v zákonodárném sboru a politicky ambiciózního guvernéra, který poprvé nastoupil do úřadu v roce 2018 jako samozvaný kandidát jediného plátce.
Kalifornie se také může pochlubit silným hnutím za práva přistěhovalců, které úspěšně bojovalo za to, aby lidé bez dokladů získali nárok na MediCal, kalifornskou verzi federálního programu Medicaid pro chudé. Ve státě, kde jsou nyní většinou lidé barvy pleti, existuje obrovský potenciál pro hnutí jednoho plátce, které se vážně zapojí do boje za rovnost ve zdraví.
Již potřetí za sedm let byla v zákonodárném sboru státu zavedena bankovka s jedním plátcem, AB 2200. Hnací silou všech tří zákonů byla Kalifornská asociace sester, kterou jeden pozorovatel popsal jako „na papíře nejprogresivnější odbor ve státě“. CNA je vážnou silou v kalifornské politice. V roce 2016 její podpora přivedla Bernieho Sanderse do efektivního sporu v demokratických prezidentských primárkách. Nejednou vedl opozici k dobře financovaným pravicovým iniciativám, které se ve státních volbách objevují s depresivní pravidelností. Odvozuje skutečnou morální autoritu od svých členů v přední linii státní zdravotní krize, kteří během pandemie COVID-19 nasazují své životy.
V roce 2017 koalice vedená CNA prosadila první ze tří návrhů zákonů, SB 562, prostřednictvím státního senátu, jen aby tam předseda státního shromáždění zabránil hlasování v patře – zřejmě aby ochránil tehdejšího guvernéra Jerryho Browna před politicky trapným vetovat. CNA poté rozpustila svou koalici a začala pracovat na novém návrhu zákona, CalCare (AB 1400). Další organizace, které pracovaly pro SB 562 (mezi nimi Lékaři pro národní zdravotní program a Národní unie zdravotnických pracovníků), vytvořily novou koalici Healthy California Now, ale HCN nebyla přizvána, aby pomohla navrhnout nový zákon.
Ačkoli si CalCare zachoval většinu jazyka SB 562, měl významné rozdíly. Nesli tvrdou politickou cenu. Sporná byla budoucnost Kaiser Permanente, organizace pro údržbu zdraví (HMO), která sdružuje každého čtvrtého obyvatele Kalifornie a má kolektivní smlouvy s desítkami tisíc členů odborů. Jazyk v novém návrhu zákona vyvolal otázky, zda by Kaiser i nadále existoval, pokud by prošel, a pokud ano, jak by fungoval.
Co uděláme s Kaiserem?
HMO jako Kaiser se liší od jiných pojistných plánů, protože kombinují financování se skutečným poskytováním péče. Protože odstraňují kontradiktorní vztah mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče, jsou propagovány jako způsob, jak snížit náklady. Ve skutečnosti jsou jakékoli ekonomiky, kterých dosáhnou, účinně podkopávány diktátem kapitalistického trhu. Kaiserovy nemocnice a přidružení lékaři nabízejí vysokou úroveň koordinace péče, která je pro pacienty relativně snadná; z toho důvodu mnoho obyvatel Kalifornie dává přednost jeho modelu „integrovaného doručování“. Zdravotní plán Kaiser Foundation Health Plan však drží peněženku, a přestože je technicky neziskový, jeho rozhodnutí řídí podíl na trhu a výsledky.
Důsledky jsou předvídatelné: pacienti, jejichž léčba je méně výnosná, často dostávají špatnou léčbu. Kaiserovy výsledky v oblasti behaviorálního zdraví jsou veřejným skandálem; její pracovníci v oblasti duševního zdraví opakovaně naráželi na demonstraci ve snaze získat lepší péči pro své pacienty. Je vyšetřován pro podvodná tvrzení Medicarea incident, kdy byl pacient Kaiser nezákonně „vyhozen“ na ulici, figuroval na předních místech v populárním dokumentu Michaela Moora „Sicko“.
Bez ohledu na dobře propagovaný závazek společnosti Kaiser k preventivní péči mají její zdravotní plány spoluúčast až 14,000 20 USD, což prakticky zajišťuje, že účastníci jejích „dostupných“ prémiových plánů budou odkládat návštěvu lékaře tak dlouho, jak jen budou moci. Nedávno zavedlo zvýšení sazeb až o XNUMX procent pro zaměstnance ve veřejné správě sdružené v odborech. Daňoví poplatníci platí účet a Kaiser zjevně očekává, že za to rapují odbory.
Mezi příznivci jednoho plátce panuje všeobecná shoda, že Kaiser musí z pojišťovacího byznysu odejít. Otázkou je jak. SB 562 se snažila napravit svá zneužívání podrobným jazykem regulujícím její chování. Snažila se minimalizovat diskriminaci „neziskových“ pacientů tím, že vyžadovala jednotné standardy péče pro všechny poskytovatele a umožňovala přístup do svého systému komukoli, nejen členům Kaiseru.
CalCare používá jiný přístup: předpokládá, že HMO nelze zkrotit. Vzhledem k tomu, že jejich financování závisí spíše na počtu pacientů, které zapíší, než na skutečných nákladech na jejich léčbu, zdůvodnění zní, že mají vestavěnou motivaci vyhýbat se nemocnějším pacientům a soustředit se na ty zdravější, a žádný zákonný jazyk tomu nemůže zabránit. Jak AB 1400, tak jeho současná verze, AB 2200, odstranily veškerý jazyk v SB 562 týkající se koordinace péče a integrovaného poskytování.
Mezi odborníky na zdravotní politiku probíhá vášnivá debata o tom, zda mají HMO nějaké místo ve „skutečném“ systému jednoho plátce. Pro Kaliforňany, jejichž hlavním zájmem je dostat péči, kterou potřebují, když ji potřebují, to může být akademická otázka. Ale stále to znepokojovalo některé odbory, které podporovaly SB 562. Protože se s obsahem AB 1400 nekonzultovaly, dívaly se na něj s podezřením a pomalu ho podporovaly.
Ještě méně nadšené byly odbory zastupující zaměstnance Kaiser. Většina účtů pro jednoho plátce uznává potřebu postarat se o pracovníky vysídlené po zrušení soukromého pojištění; upřesňují, že když nový plán financovaný z veřejných zdrojů přijme svou pracovní sílu, tito pracovníci dostanou první trhlinu na pracovních místech. Kaiser ale není jen pojistný plán. V jejích nemocnicích a ambulantních zařízeních pracují tisíce lidí. Co by znamenala masivní reorganizace doručovacího systému Kaiser pro jejich pracovní místa a odborové smlouvy?
Obavy, jako jsou tyto, podkopaly podporu pro AB 1400 a poskytly váhajícím zákonodárcům záminku k propuštění na kauci. AB 1400 nemohlo získat ani jediné hlasování v jedné sněmovně, natož ve dvou. CNA bez obav strávila rok 2023 přípravou nové verze CalCare, která byla představena na začátku února tohoto roku jako AB 2200. I když obsahuje významná vylepšení, její přístup k HMO se v podstatě nemění, i když umožňuje studentům Kaiser zůstat u HMO během přechod na veřejný plán.
Malé kroky k jedinému plátci
Mezitím organizace Healthy California Now uspěla ve schválení zákona SB 770. Nejedná se o skutečný zákon o politice, ale snaží se odstranit právní i politické překážky bránící jeho schválení – zaprvé tím, že obchází různé federální předpisy, které by mohly zasahovat do implementace státu. plán; za druhé vytvořením „procesu zainteresovaných stran“, který HCN doufá, že využije k rozšíření základny podpory pro jednoho plátce. Je jasné, že záleží na tom, kdo se do tohoto procesu zapojí, a HCN zahájila sérii setkání s odborovými, komunitními a zdravotními skupinami, aby je přitáhla.
Na první pohled se nezdá, že by došlo ke konfliktu mezi SB 770 a CalCare. SB 770 však obsahoval implicitní předpoklad, že CNA, pracující sama o sobě, není schopna zmobilizovat dostatečně širokou základnu podpory, aby skutečně schválila legislativu o jediném plátci. Není divu, že CNA udělala silnou výjimku. Aktivně se mobilizovala, aby porazila SB 770 – ke zděšení zákonodárných spojenců, kteří podporovali oba návrhy zákonů. Tvrdilo, že SB 770 je v nejlepším případě zbytečný a v nejhorším se rovná sabotáži. Proces stakeholderů, jak bylo zpoplatněno, by mohl být použit buď k oslabení CalCare, nebo k úplnému zablokování jeho průchodu.
Někteří partyzáni z CalCare šli ještě dál. Skupina Rump ve Health Care for All-California se ji pokusila přimět, aby se stáhla z organizace Healthy California Now, a když úsilí selhalo, vytvořila vlastní odtrženou organizaci. Pobočka Demokratických socialistů Ameriky v Los Angeles zaznamenala podobné porušení. Disidentský místní lékař Lékařů pro národní zdravotní program, na rozdíl od SB 770, nyní tvrdí, že zastupuje „skutečnou“ státní organizaci. Jak PNHP, tak HCA-CA, je třeba poznamenat, mají dlouhou historii bojů za jednoho plátce ve státě a oba aktivně pracovaly na překonání AB 1400.
Na povrchu to má všechny rysy turfové války. CNA se domnívá, že si vydobyla svou vedoucí roli ve státním hnutí jednoho plátce a je ostražitá, pokud jde o sdílení. Její kritici se domnívají, že rozkol je více o procesu než o politice, takže situace je o to více frustrující. Rozdíly v politice jsou skutečně natolik technické, že je těžké pochopit, proč by měly vyvolávat takovou vášeň. Pouhé porozumění jim vyžaduje úroveň odbornosti, kterou mnoho lidí nemá.
Umění kompromisu
Všichni jsme tento film už viděli. Sektářské chování levici dlouho sužovalo a organizovaná práce byla znovu a znovu oslabována ostrými spory o jurisdikci. Kdykoli se to stane, často se k vysvětlení používá termín „narcismus malých rozdílů“.
Ale nevysvětluje to zdaleka dostatečně. Úspěšná sociální hnutí jsou ta, která najdou způsob, jak „sjednotit všechny, kteří mohou být sjednoceni“. Vypadá to jako zdravý rozum, ale také to vyžaduje mnohem víc než jen jasný cíl a odhodlání ho uskutečnit. Organizátoři musí zvážit praktické důsledky každé volby: rozšíří to dopad a dosah hnutí, nebo je omezí?
Rozdíly v politice, o které jde v Kalifornii, mohou být technické, ale stále jsou skutečné. Velkou otázkou je, co se získá a co se ztratí jejich povýšením na úroveň principu. Při určování, zda je konkrétní kompromis přijatelný, je dobré mít na paměti, že státní legislativa o jediném plátci je sama o sobě kompromisem. Vnitrostátní právní předpisy by byly jednoznačně vhodnější. Ostatně, pokud je cílem získat zisky ze zdravotní péče, mělo by být poskytování i financování veřejnou odpovědností. Dokonce i plně veřejný systém zdravotní péče musí být neustále bráněn proti kapitalistickému útoku – buďte svědky osudu britské uctívané National Health Service, redukované do stínu svého bývalého já léty neoliberálních rozpočtových škrtů.
A ne všechny kompromisy jsou vedeny stejnou logikou. Každý dobrý odborový vyjednavač vám řekne, že v nepřátelské situaci přicházíte k vyjednávacímu stolu se svými maximálními požadavky a dáváte půdu pod nohama, pouze když je váš protivník ochoten oplatit. Ale budování efektivního pracovního vztahu mezi potenciálními spojenci vyžaduje jiný druh kompromisu, takový, který uznává, že lidé, kteří chtějí totéž, nemusí pocházet ze stejného místa. V takových situacích kompromisy nejsou záležitostí „ustupování“, ale vyhýbání se zbytečným sporům, které rozdělují, abychom se mohli sjednotit proti společnému nepříteli.
Představa, že určitá reforma může být spolehlivá, pokud je správně vytvořena a vyhýbá se kompromisům, odráží určitou třídní perspektivu. Historicky byli poskytovatelé zdravotní péče – sestry i lékaři – hnací silou hnutí jednoho plátce. Do jisté míry to dává dokonalý smysl. Denně zažívají selhání systému a jejich zkušenost poskytuje zvláštní pohled na základní příčiny. To, co samo o sobě nenabízí, je sociální síla změnit systém.
Trpělivá síla k vítězství
Lékařská profese vyžaduje vysokou úroveň školení a dovedností a lékaři se tradičně těší autonomii a nezávislosti v práci – což je něco, co se ztrácí s tím, jak se praxe medicíny stále více korporatizuje. Lékaři si stěžují, že systém podkopává jejich klinický úsudek, že každá léčba, kterou předepisují, musí být zdůvodněna likvidátorovi pojistných událostí nebo úředníkovi „řízené péče“, který možná neví nic o medicíně, ale přesto chce důkaz, že léčba ospravedlní její náklady.
Sestry jsou také kvalifikované pracovníky, tradičně podceňované, ale nyní zastoupené silnými odbory v mnoha částech země. Akutní nedostatek ošetřovatelů je donutil bojovat s nedostatečným personálem a nebezpečnými pracovními podmínkami, ale také zvýšil jejich vliv u vyjednávacího stolu. A CNA má dostatečný politický vliv, že si kalifornští politici dvakrát rozmyslí, než ji překročí. Je těžké si představit efektivní hnutí jednoho plátce bez jeho zdrojů a organizačních jednotek.
Ale ani CNA to sama nezvládne. V nemocnici lékaři předepisují léčbu a sestry ji provádějí. Role pacienta je v podstatě pasivní. V boji za jediného plátce však nakonec bude rozhodující vliv organizovaná síla pacientů a pro většinu pacientů je nefunkční zdravotní systém pouze jednou z řady sociálních nespravedlností, se kterými se musí denně potýkat. Politika jednoho problému jim neprojde. Dokonce i jejich zdravotní problémy lze často vysledovat k podmínkám, které daleko přesahují nedostatek přístupu k lékařské péči – chudoba, nedostatek dostupného bydlení, špatná výživa, imigrační status, ekologický rasismus.
Je příznačné, že nejpozoruhodnější vítězství Kalifornie v boji za spravedlnost ve zdravotnictví nebylo dosaženo silami jednoho plátce. Byla to práce aliance zdravotnických aktivistů a hnutí za práva přistěhovalců, která úspěšně bojovala za začlenění obyvatel bez dokladů do kalifornské verze Medicaidu. Toho bylo dosaženo navzdory znění zákona o cenově dostupné péči (Obamacare), který výslovně zakazuje neregistrovaným získat federální fondy zdravotní péče. Vítězství nebylo vybojováno jedním tahem, ale krok za krokem, počínaje rozšiřováním způsobilosti pro děti a poté vyžadováním dalších.
Efektivní hnutí je takové, které vytváří spojení – mezi skupinami volebních obvodů a mezi problémy. Pevná aliance se budují nejen tím, že se přiblížíte k nezavázaným a přesvědčíte je, že na vaší agendě jim záleží, ale také tím, že přijmete jejich agendu jako svou vlastní a rozvíjíte vztahy založené na důvěře a vzájemné podpoře. Jednota je budována společným bojem kolem okamžitých požadavků, které prohlubují vztahy mezi zúčastněnými a rozšiřují pochopení všech větších sázek. Znamená to respektovat zájmy vašich spojenců, vědět, odkud pocházejí, a uznat, že na vašich rozdílech záleží méně než na tom, co máte společné.
Stručně řečeno, znamená to myslet strategicky, což je dovednost, kterou si zastánci jednoho plátce – a levicoví aktivisté obecně – potřebují osvojit.
ZNetwork je financován výhradně ze štědrosti svých čtenářů.
Darovat