三十五年前,雷根政府實施緊縮開支,威脅要掏空醫療補助等重要的社會安全網項目,國家健康計畫醫生組織 (PNHP) 隨之出現。 與其集結醫生的支持來捍衛有限的(儘管可以挽救生命的)貧窮計劃, PNHP 相反,它選擇將精力投入擴大美國醫療保健改革的可能性。 自成立以來,PNHP 就致力於確保全民、全面的單一付款人國民健康保險。 在單一付款人制度下,所有美國居民都將享有所有累進稅支付的醫療必要服務。
自二十世紀之交以來,美國兩黨在其提出的衛生政策改革中都忠實地照顧了私人利益。 當醫生 David Himmelstein 和 Steffie Woolhandler 在 1980 世紀 XNUMX 年代共同創立 PNHP 時,對單一付款人醫療保健的支持主要局限於激進左派和少數進步政策分析師。 醫生們對醫療保健作為公共利益的信念源於他們的左翼承諾和他們親眼目睹患者在現行製度下遭受不必要痛苦的個人經歷。 後來,作為研究人員,他們發表了開創性的研究,揭露了私人保險公司的行政臃腫、資源浪費和普遍拒絕提供護理的情況,揭示了迫切需要轉型的衛生系統。
寫在 內科醫學年鑑 1988 年,Woolhandler 和 Himmelstein 提出了 明確的馬克思主義 了解推動美國醫學發展的政治經濟,這是一種以犧牲病人健康和醫生自主權為代價來獲取利潤的榨取體系。 作者設想了美國的替代醫療保健系統,該系統將滿足人們的需求,而不是企業的需求。 伍德漢德勒和希梅爾斯坦寫道:“政策的重新定位將需要一個能夠抵制金錢利益訴求的替代性力量聯盟。” “醫生和其他醫護人員以及我們的病人可以提供這樣的力量。”
不幸的是,現在的診斷比 PNHP 成立時更可怕。 不良行為者不再侷限於私人醫療保險公司; 美國醫藥產業被大型製藥公司、大型醫院公司和私募股權公司等各種強大的私人利益團體所淹沒。 甚至像沃爾格林、CVS 和沃爾瑪這樣的零售巨頭也參與其中。 私人接管美國醫藥危害數百萬美國人的財務和身體健康。 我只想說,PNHP 的醫生兼研究人員提供的處方在今天仍然像三十五年前一樣必要。
對於厭倦現狀的醫生和醫學生來說,PNHP 及其學生團體 SNaHP 與與私人利益結盟的組織(例如 美國醫學協會。 PNHP 今天擁有代表所有 2020 個州的 XNUMX 名會員,並在全國各地設有地方分會。 Himmelstein、Woolhander 和其他研究人員進行的數據分析使 PNHP 成員能夠為患者和醫生同事提出基於證據的變革性醫療改革案例。 PNHP 與國家護士聯合會和美國民主社會主義者等其他單一付款人標準持有者合作,幫助使單一付款人(更普遍地稱為全民醫療保險)成為一個家庭概念。 XNUMX年 皮尤調查 發現與其他任何選擇相比,更多的美國人支持單一支付系統。
為 雅各賓, 喬納森·米歇爾斯 (Jonathan Michels) 與伍爾漢德勒 (Woolhandler) 和希梅爾斯坦 (Himmelstein) 坐下來共同紀念 PNHP 成立三十五週年。 他們討論了 PNHP 的成立、該組織如何幫助推動國家健康保險重新回到政治辯論中,以及單一付款人倡導者必須適應下一階段運動的方式。
我的醫生培訓即將結束,很明顯,醫療保健系統的融資正在幹擾實際的醫學實踐。 融資系統是阻礙我的患者獲得所需護理的因素之一,也是阻礙我提供我想要的護理品質的因素之一。 這確實是我的動力。
雷根政府正在攻擊對特別貧困人口的照顧,並鼓勵企業發展。 我們中的一些積極分子花了一些精力試圖反對野蠻的醫療補助削減,並得出結論認為醫療補助和針對窮人的針對性計劃是站不住腳的。 它們是所有已開發國家中最糟糕的醫療保健計劃,我們無法透過捍衛僅幫助部分人口的糟糕計劃來對抗雷根。 該國許多人都深陷困境,加強醫療補助對他們來說無濟於事。 那時,我們有很多人,特別是波士頓地區的人,轉而倡導更激進的改革。
我們在波士頓與一個名為「灰豹」的組織合作,這是一個激進的長老組織,一位女士將其命名為「灰豹」。 瑪姬·庫恩(Maggie Kuhn) 來自費城的公司幾年前成立。 在1960 年代和1970 年代,主張建立國民醫療服務的人與主張建立國民健康保險的人之間存在分歧,前者是政府擁有所有醫療設施並直接僱用衛生工作者,後者是政府將承擔醫療保險的責任。僅限於保險。 我們想避免這場鬥爭,所以我們選擇了一個不同的術語:國家健康計劃。
創立PNHP的動力是什麼?
觸發事件是灰豹黨和我們合作的團體正在馬薩諸塞州舉行公投,指示(以不具約束力的方式)他們的國會代表投票支持國家健康保險。 我們擔心馬薩諸塞州醫學會會站出來反對這項投票倡議,我們認為我們需要為國家健康保險爭取更多醫生的支持。 1986 年 XNUMX 月,在新罕布夏州的一個左翼會議中心召開了一次照顧窮人的臨床醫生會議。 我們參加那次會議時提出了一項計劃,提議為國家健康計劃組建一組醫生。
有個人或組織提供 PNHP 範本嗎? 我發現 PNHP 和類似團體之間有明顯的相似之處 醫學人權委員會,其倡議工作最終包括提出全民健保的要求。
嗯,史蒂菲和我都是我們這一代激進左派的後代。 我在蒙特婁讀了前兩年的大學,部分原因是擔心我可能因選秀而需要留在那裡,並積極參與激進左派和蒙特婁反越戰工作。 史蒂菲實際上從大學輟學,在德州基林的軍事基地外組織活動。 因此,從青少年中期和晚期開始,我們就非常左派了。 當我在醫學院的時候,醫學人權委員會基本上已經衰落了,所以它對我並沒有直接產生很大的影響,儘管我認識很多人,他們一直活躍在這個領域,並且仍然活躍在左派中在醫學界。
我認為我們更多地受到奧克蘭黑豹黨殘餘女性的影響,她們組成了一個名為「對抗嬰兒死亡率聯盟」的組織。 當我們在奧克蘭公立醫院實習和住院時,我們與他們合作,努力改善黑人社區的產婦服務和產前護理。 從中得到的一個教訓是認識到系統研究可能是一項有用的宣傳工作。 我們最早的研究計畫之一記錄了奧克蘭-柏克萊-阿拉米達縣地區的大量患者拒絕接受私人醫院治療,然後被送往公立醫院急診室的情況,這些患者往往情況危急。 這對我們來說比上一代左派在醫療保健方面的真正影響更大。
為什麼您決定專門關注動員醫生而不是組建更廣泛的衛生保健工作者聯盟?
我們加入醫生團體不僅是因為我們看到了它的必要性,而且因為我們相信,如果有一個醫生團體,對醫生社區的影響力將會更大。 它最初成立,信紙被印成“國家健康計劃醫師”,是“國家健康計劃健康專業人員網絡”的組成部分,我們實際上印製了“NHP平方”信紙。
我們希望其他衛生專業人員也能擁有自己的團體,成為更廣泛聯盟的一部分。 有一些護士,包括那次會議的一些護士,試圖將護士聚集在一起進行國家健康計劃,而社會工作者試圖將社會工作者聚集在一起進行國家健康計劃,但他們從未真正飛翔。
醫生界對 PNHP 的創建有何反應?
事實上,我們能夠吸引這麼多的會員,其他醫生也有類似的感覺。 有許多醫生希望專注於如何改變融資和交付方式,以便醫生能夠真正完成他們的工作,病人能夠得到他們需要的照護。 這確實有助於明確人們的一些感受——他們的工作受到阻礙。
您能否描述一下起草和發布第一份醫生國家健康計畫提案的過程,以及這如何提升 PNHP 在媒體和醫學界的地位?
在《公報》上發表具體提案 新英格蘭醫學雜誌 給該組織帶來了巨大的影響力,並使其成為醫生界的主流。 同時,我們開發了人們可以發表的演講模板,這些模板與醫生習慣聽到的演講類型相似,但在政治上採取了不同的策略。 他們用幻燈片定量地呈現數據,並以醫生們熟悉的非常系統化、基於證據的方式闡述案例。
我們一直在以小規模的方式與同事接觸,但是 新英格蘭雜誌 文章確實以一種非常不同的方式讓該組織出名,也讓我們在公共媒體上出名。 我們被邀請參加當時的主要新聞節目。 大約在同一時間,還發布了另外兩項醫療改革提案,我們經常與這些人保持一致。 當人們開始將我們的觀點描述為代表醫生並賦予我們這個角色時,我們感到非常高興。
您是如何最終與眾議員 John Conyers 合作制定 HR 676 並於 2003 年提交國會的?
之後 新英格蘭醫學雜誌 在文章中,我們隨後認為我們需要第二口蘋果。 我們在各種期刊上發表了關於國家衛生計畫要素的進一步提案:品質改進提案發表在 在美國醫學協會雜誌 (JAMA),戈迪·希夫(Gordy Schiff)博士領導制定了一項長期護理改革提案,由加州大學舊金山分校的護理教授兼護士夏琳·哈靈頓(Charlene Harrington)領導制定。
之後,我們認為我們需要重述最初的案例,因為距離事件發生已經有一段時間了。 新英格蘭雜誌 片。 這 JAMA 我們呼籲徵集有關醫療改革的論文,我們起草了一個稍作修改的版本,特別是針對當時(克林頓政府早期)流傳的替代性改革提案。 科尼爾斯實際上選擇了這個建議作為他計劃的基礎。
在此期間,1990 年,Steffie 獲得了羅伯特·伍德·約翰遜基金會 (Robert Wood Johnson Foundation) 資助的獎學金。 它有一個政策獎學金,職業生涯中期的衛生專業人員被分配到華盛頓的某個政府部門擔任一年的衛生政策顧問。 令羅伯特·伍德·約翰遜基金會的研究員大為驚愕的是,她決定與當時擔任佛蒙特州第一任國會議員的伯尼·桑德斯和新當選的佛蒙特州參議員保羅·韋爾斯通一起接受任務。明尼蘇達州。
同時,我一直在與科尼爾斯的辦公室保持聯繫,並應該與他的委員會合作研究單一付款人改革的財務影響。 在最後一刻,他們認為我繼續擔任 PNHP 領導者的角色可能與為委員會工作不相容。 因此,我在拉爾夫·納德(Ralph Nader) 和西德尼·沃爾夫(Sidney Wolfe) 的公共公民健康研究小組中找到了一份兼職工作,並在那一年在華盛頓度過,真正在國會工作,作為單一付款人醫療保健的倡導者。 我不是以職員的身份,而是以外部遊說者的身份認識科尼爾斯的身份。
所以史蒂菲和我在國會有著相當密切的聯繫。 而當 JAMA 文章發表後,國會議員柯尼爾斯伸出手來,說我們應該就此提出一項法案。 所以基本上,該法案幾乎是逐字稿的 JAMA 片。
歷史告訴我們,阻礙確保單一付款人醫療保健的努力的往往是民主黨人,而不是共和黨人,無論是通過公然反對,還是通過諸如《平價醫療法案》(ACA)等鞏固私人醫療保險的淡化改革。
在一項鮮為人知但重要的公民抗命行動中,包括瑪格麗特·弗勞爾斯醫生和卡羅爾·帕里斯醫生在內的幾名 PNHP 成員被 被捕 2009 年,抗議民主黨參議員馬克斯·鮑卡斯 (Max Baucus) 拒絕允許單一付款人倡導者參加有關醫療改革的委員會聽證會。
反思隨後不顧 PNHP 成員的反對通過 ACA,您如何看待主流民主黨對單一付款人運動的背叛?
嗯,我們對 ACA 非常失望。 這是一個可怕的計劃。 總比沒有好,但你知道,它基本上採納了尼克森 1971 年的提案,該提案是為了反對特德·肯尼迪的國家健康保險計劃而提出的,並已被國會中的右翼和共和黨採納。 顯然,我們希望有更好的結果。
當 Ron Sable 醫生死於愛滋病毒時,昆汀楊 (Quentin Young) 博士接替羅恩擔任 PNHP 的國家協調員。 昆汀的病人之一是巴拉克·歐巴馬。 昆汀對他直呼巴拉克的人抱有極大的希望。
我們其他人對此可能更加現實。 我們非常確定民主黨此時不會支持激進的改革。 我的意思是,我們在柯林頓夫婦身上就看過這種情況。 比爾·柯林頓是第一位放棄將國家醫療保險作為其政綱一部分的民主黨候選人。 昆汀實際上在提名克林頓的民主黨全國代表大會外領導了一場靜坐,抗議從該平台撤回國家醫療保險。 因此,我們對民主黨主流的表現非常現實。
您與人合著了 2022 年 社論 發表在 國 認為全民健保不足以減輕醫院合併激增、私人股本對醫生執業的入侵以及傳統醫療保險等關鍵公共項目的穩步私有化所造成的損害。
相反,你寫道:「向公共、社區所有權的過渡——一種通常被稱為國民醫療服務(NHS) 的改革模式,與[國民健康保險]形成鮮明對比——似乎是最合適的解決方案。” 您能解釋一下過去三十五年裡發生了什麼變化促使您的觀點發生這種轉變嗎?
有兩件事正在發生。 一是大型營利公司對醫療保健系統的控制力比我們啟動 PNHP 時強大得多。 所以當我們開始的時候,我們主要面對的是保險業和製藥業。 但現在銀行和醫療服務提供者的營利性所有權都有各種各樣的參與,所以這讓事情變得更加困難。
另一件事是醫療保健系統仍然功能失調。 無論有沒有保險,人們都面臨著巨額醫療費用,完全無力負擔胰島素等挽救生命的治療,有時甚至無法承擔癌症治療。 醫生日益增長的不滿現在通常被稱為職業倦怠,有時被稱為道德傷害。 不管你怎麼稱呼它,醫生都認知到這個系統運作得不是很好。 因此,該系統本身的問題和功能障礙不斷引起人們對基本醫療改革的興趣和支持者。
我們要深刻認識現行體制存在的問題,用現行體制的組織轉變來引導我們的綱領和政治工作。 因此,我認為我們需要更新我們最初構想單一付款人醫療保健時的願景。
我們認為我們可以透過以單一的公共融資系統取代保險公司來控制醫療保健系統。 我認為,只要醫療保健基本上是由小規模診所(主要是個體醫院)進行的,這些醫院不是大型連鎖店的一部分,不受大公司控制,那就是事實。 但現在,我們已經實現了醫療保健系統所有權的縱向和橫向整合。 例如,聯合醫療保健公司僱用了七萬名醫生。 僅僅取消保險業務並不足以對醫療保健體系進行充分的改革。
我們需要重新思考我們的改革,思考如何從已經主導醫療保健資產的公司手中奪取醫療保健資產的所有權,以及病患和從事醫療保健工作的人們如何真正擁有這個系統的所有權。 我認為僅靠控制保險就不可能了。 我沒有看到很多人主張對醫療保健系統進行徹底改革,我認為這是 PNHP 或某種新形式所需採取的下一階段。
您在過去幾十年中一直站在國民健康保險運動最前沿的經歷中可以分享哪些經驗教訓?
一是民主黨在野時的表現通常比執政時好得多。 我們需要在民主黨之外建立一個能夠推動它的權力基礎。 我們不可能指望它成為我們的主要旗手。 黨反映民眾; 它不引導它。
第二,我們需要製定一項計劃來改善絕大多數人的狀況,而不僅僅是窮人。 我們實際上無法捍衛現有的醫療保健計劃。 我一直對「全民健保」這個詞感到不舒服,因為我認為醫療保險是一個非常有問題的計劃。 它沒有涵蓋老年人和殘疾人實際需要的大部分護理,而且它採用的支付機制確實有缺陷。 它以鼓勵營利和各種不良行為的方式向醫院支付費用。 因此,我認為我們不應該捍衛現有醫療保健系統的要素,即使是那些具有一些正面的要素。 當然,醫療保險有積極的一面,但我們確實需要對醫療保健系統有一個新的願景。
當我們紀念 PNHP 成立三十五週年並展望未來時,該組織在確保變革性醫療改革的運動中留下了哪些印記?
PNHP 通常有助於推動漸進式的改進,但比這些更重要的是,它有助於防止醫療保健系統變得更糟。 當然,那些從醫療保健系統中賺錢的人更願意忽視窮人、忽視病人,繼續行銷並獲得盡可能高的價格。 PNHP 一直是醫生群體中的一個聲音,他們減緩了這一進程並反對這一推動。 我們一直在說:「我們可以做得更好。 我們需要一個完全公共的體系,一個不以利潤為導向,而是以人口健康需求為導向的體系。” 我們一直保留著這個想法。
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您在 1980 世紀 XNUMX 年代新自由主義興起期間共同創立了 PNHP。 在單一付款人醫療保健尚未真正擺在桌面上的時候,您為什麼選擇將精力集中在確保國民健康保險上?