W當談到將寄生銀行家排除在學生貸款業務之外,以便更多的學生得到幫助並減輕債務負擔時,巴拉克·奧巴馬總統正在努力實現他成為「變革型」總統的目標。 “白宮估計,如果消除所有中間商,94 年內可以節省約 10 億美元。” 紐約時報 專欄作家蓋爾‧柯林斯 (Gail Collins) 寫道 (5/27/09)。 “而且它有一個系統的基礎,因為教育部已經向學生提供了大量直接貸款。” 經濟學家 Dean Baker 解釋說,「現行製度是政府為私人銀行提供利潤保障:華爾街字典中完美的『自由市場』」(Truthout,4 年 27 月 09 日)。
然而,在醫療保健系統成本無限昂貴的情況下,歐巴馬和民主黨領導人果斷拒絕加拿大和台灣使用的單一付款人系統,在該系統中,單一公共部門「付款人」取代了1,500 多個獨立的付款人。保險公司。 歐巴馬和參議員馬克斯·鮑卡斯(參議院金融委員會主席)等民主黨高層領導人都認為,營利保險公司在政治上是不可或缺的。 儘管 2003 年 Drs. 進行了具有里程碑意義的研究,但情況仍然如此。 哈佛醫學院的史蒂菲·伍爾漢德勒(Steffie Woolhandler) 和大衛·希梅爾斯坦(David Himmelstein) 對美國醫療保健領域的營利性保險公司的經濟難題進行了量化:不必要的400億美元管理費用和利潤。 保險公司驅動的超額管理成本約占美國所有醫療支出的 31%,而公共醫療保險計畫的總管理成本僅佔 2%。 普林斯頓大學經濟學家保羅‧克魯曼 (Paul Krugman) 表示,加拿大的系統以每個省份的一個公共實體取代保險業,其管理費用約為 12%。
此外,保險公司的基本動機與提供醫療保健有著不正當的關係。 “私人健康保險公司的職能不是提供醫療保健;而是提供醫療服務。” 這是拒絕醫療保健,」參議員伯納德桑德斯 (I-VT) 辯稱。 桑德斯指出,從 170 年到 2003 年,健康保險公司的利潤驚人地增長了 2007%,7 年 14.2 家最大保險公司的執行長的平均薪酬為 2007 萬美元。
儘管保險公司的角色適得其反,而且受歡迎程度極低(公眾支持率低於菸草公司),歐巴馬和民主黨領導層仍在大力推行「保證選擇」方法,尋求國會兩院通過一項法案15 月XNUMX 日之前。該法案將包括靈活的個人強制購買私人保險、對保險公司最令人反感的做法進行更嚴格的監管,以及基於醫療保險模式創建“公共選擇”,讓消費者可以選擇私人保險。
至於單一付款人的替代方案,博卡斯已將其排除在「可能性之外」。 歐巴馬最初將單一支付者倡導者排除在白宮醫療保健「峰會」之外,此次峰會將有頂級保險公司和製藥公司利益相關者參加。 主流媒體的報道範圍已縮小到製定有保證的選擇計劃,但幾乎沒有報道公眾對單一付款人的支持,正如報告中的公平性和準確性所記錄的那樣(3 年 06 月 09 日)。
走出邊緣
T高層政治家和精英媒體缺乏單一支付者的支持是令人震驚的。 大量調查顯示單一付款方式很受歡迎。 一月哥倫比亞廣播公司/紐約時報 民調顯示,59%的人支持用模糊的術語描述的單一付款人系統。 工作週 在2005 年的一項民意調查中報告了一個更具體的問題,該民意調查發現「67% 的美國人認為保證所有美國公民的醫療保健是個好主意,就像加拿大和英國所做的那樣,只有27% 的人持反對意見。” 2008 年 1,100 月,一項針對 XNUMX 名美國醫生的調查發表在 內科醫學年鑑 59% 的醫生支持單一付款人。
雖然單一付款人提案及其支持者直到最近才被邊緣化,但由於參議院財政委員會聽證會上的公民不服從(鮑克斯下令逮捕13 名和平抗議者),單一付款人模式的形像在最近幾週顯著提升。 ),在全國許多城市舉行集會,並在流行的“比爾·莫耶斯日記”電視節目中播放片段。
同時,由眾議員約翰·科尼爾斯(John Conyers) 發起的眾議院單一付款人法案(HR 676) 現在有53 個共同發起人,參議員伯尼·桑德斯(Bernie Sanders) 正在參議院推動類似的法案(S703)。 不少於 39 個州的 AFL-CIO 組織已通過決議支持 HR676。 國家健康計劃醫生協會 (PNHP) 前全國主席黛博拉·里克特 (Deborah Richter) 表示,她和桑德斯參議員一直在向佛蒙特州各地支持單身付款的大批人群發表講話。 近期全國50個城市舉行親單支付集會
歐巴馬先前曾在2003年的演講中提倡單一付款人計劃,但現在認為單一付款人制度會在改變經濟方面造成太多混亂。 「如果我從頭開始建立一個系統,那麼我認為轉向單一支付系統的想法很可能很有意義,」歐巴馬最近在新墨西哥州的一次聚會上表示。 「唯一的問題是我們不是從頭開始... 當我們進行醫療改革時,我們不希望出現巨大的混亂,因為我們突然試圖徹底重塑六分之一的經濟。”
比爾·莫耶斯和邁克爾·溫希普對歐巴馬的論點進行了措辭強硬的反駁。 莫耶斯和溫希普認為:「因此,銀行太大而不能倒閉,而現在,顯然醫療保健太大而無法解決,至少是大多數人表示他們希望透過單一付款人選擇的方式來解決這個問題。」(互聯網,4 年 29 月 2009 日)。
誰在桌旁?
F按照保守派民調專家和策略家弗蘭克·倫茨(Frank Luntz)為共和黨人概述的想法,保險公司及其盟友採取了安撫的「支持改革」的面孔。 當然,保險公司和醫療產業聯合體有著獨特的改革願景。 正如 PNHP 的 Don McCanne 博士所寫:「對於保險業來說,改革意味著擴大其成功的商業模式,將更多的個人納入其計劃,同時將較高的成本轉嫁給政府(納稅人)。 大多數人不希望被要求以他們無法負擔的保費購買健康計劃,然後陷入承保範圍不足的困境,以防止保費進一步攀升。”
儘管如此,保險公司還是因為三個相當空洞的承諾而獲得了媒體的好評:同意放棄在簽約個人申請人時的“先決條件”考慮,以換取政府制定個人購買健康保險的授權; 接受「更嚴格的保險監理」; 並宣布他們將在未來十年內削減 1.2 兆美元的醫療保健費用。 這些承諾中的每一項都充滿了根本性的漏洞。
儘管這些舉措引起了媒體的廣泛報道,並在一些醫療改革倡導者中產生了善意,但醫療保險行業一直在進行一場不那麼引人注目的戰鬥,以確保最終計劃出現時保險公司設計的漏洞完好無損。 據響應政治中心稱,為此,衛生部門僅在 134 年第一季就投入了 2009 億美元進行遊說。
過去的自願努力失敗了
I2 月初,一群醫療產業領袖和服務業員工國際工會齊聚一堂,承諾降低成本,透過在未來 1.5 年將醫療保健成本平均削減 XNUMX%,最終將節省超過 XNUMX 兆美元。 “但過去也曾推出過類似的控制醫療成本的措施,但沒有產生太大的長期效果,” 紐約時報 報告(5/11/09)。
美國健康保險計劃(AHIP)熱衷於接受「更嚴厲的監管」也令人高度懷疑。 例如,承諾接受所有個人申請人會引起一些重要的擔憂。 該行業在1992年3月也做出了非常相似的姿態,承諾“提供‘無論個人病史’的標準套餐”,並與政府合作“穩定醫療保健價格”,前提是所有公民都必須購買保險。Think Progress 的Igor Volsky (25/09/65) 指出。 「而且,這一次,AHIP 沒有什麼可失去的,」沃爾斯基說。 「他們要求政府保護甚至加強其對 XNUMX 歲以下美國人提供保險的壟斷,並加強安全網計劃,以吸引最貧窮(即:最病重)的美國人。”
此外,沃爾斯基繼續說道,「保證發行」(接受所有個人申請人)的新提議並不排除「根據年齡、地理位置、家庭規模和計劃設計」進行利率變化。 因此,居住在富裕地區的股票經紀人(因此可能更健康)的收費可能比居住在市中心社區的低收入職員低得多。 人們也對任何足夠強大和無所不能的力量監管保險公司的能力表示極大懷疑。 如前所述,鮑克斯方法的其他支柱之一是對保險公司進行更嚴格的監管。 這將包括執行保險公司接受所有個人申請人的承諾,以及將保險公司的資源更多地分配給治療而不是行政管理費用和利潤等附加功能。
「我們認為監管私人保險並不容易,」PNHP 總裁奧利佛·費恩 (Oliver Fein) 表示。 「我們有像 Medicare Advantage 這樣的現有例子,這是將營利性醫療引入 Medicare 市場的一種方式,營利性保險公司的薪酬比標準 Medicare 計劃高出約 13-14%。 我們看到,私人保險公司找到了透過提供免費健身俱樂部會員資格等方式來招募更多健康患者的方法,這顯然對患有嚴重關節炎或充血性心臟病的患者沒有吸引力。 這種招募更健康、成本更低的患者的做法被稱為「挑選櫻桃」。
「由於醫療保險優勢計劃通常會招募更富裕、更健康的老年人,因此其支出低於平均水平,」費恩補充道。 「但當他們繼續使用公共醫療保險時,他們的成本要高出 60%。 當他們遇到更嚴重的健康問題時,他們似乎就會退出醫療保險優惠計劃。” 一些健康專家認為這是一種「檸檬掉落」的形式,即患者在出現更嚴重的健康狀況時會遇到官僚障礙,不願繼續投保保險公司。
雖然營利性保險公司已承諾在製定個人保單時放棄使用“既有條件”,但 AHIP 成員之間卻爆發了一場爭論,即是否應對小型企業保單採取類似步驟。 WellPoint 似乎尤其不願意放棄針對小型企業集團的做法。 這 “紐約時報” 指出(6 年 3 月 09 日),“小型雇主市場仍然是健康保險最賺錢的部分之一,這可能就是為什麼該行業並不急於徹底改革這一利潤豐厚的部分。”
保險業的自願承諾促使華盛頓退伍軍人比爾·莫耶斯(Bill Moyers) 和邁克爾·溫希普(Michael Winship) 指出,AHIP 董事會成員傑伊·蓋勒特(Jay Gellert) 向他的同事保證,這絕不會抑制利潤最大化:“我們相信,我們可以在不損害保險業生存能力的情況下做到這一點。”公司,”他說,“實際上增加了對醫生和醫院的支付。”
“那麼,為什麼要在賓夕法尼亞大道上進行魅力攻勢?” 莫耶斯和溫希普問道。 「這會不會像一些批評者所說的那樣,是一個特洛伊木馬,讓醫療行業在談判桌上佔有一席之地,這樣他們就可以在適當的時候跳出來,再次用刀殺死任何真正的改革? 」 很明顯,保險業及其盟友特別堅決反對民主黨提出的醫療保險式「公共選擇」。
對公共選擇的支持有多強?
S醫療保險式公共選擇的大力支持者將其視為邁向成熟的單一付款人系統的過渡步驟。 雅各布·哈克(Jacob Hacker)教授,保證選擇概念的最初設計者,經濟學家保羅·克魯格曼(Paul Krugman), 歐巴馬的挑戰 作家兼經濟學家羅伯特·庫特納熱切地主張,沒有醫療保險式公共選擇的醫療改革將使保險公司“避免被追究責任”,正如克魯格曼所說(紐約時報 6 年 4 月 09 日)。 庫特納在《公共計劃》中指出:“公共計劃將成為良好覆蓋範圍和成本控制的黃金標準。” 美國展望 (6年5月09日)。
然而,儘管歐巴馬表示公共計畫對於「保持保險公司誠實」至關重要,但庫特納擔心總統尚未劃定更堅定的界線。 庫特納表示:“考慮到他希望與保險公司合作並獲得共和黨的一些支持,真正的問題是他是否會冒著名譽的風險,在法案中保留公眾的選擇權。” “他明確沒有表示他會否決一項沒有公眾選擇權的法案。”
PNHP 的McCanne 預計AHIP 將繼續將醫療保險式的選擇視為完全不可接受的競爭:「他們表示,他們不想要醫療保險式的公共選擇,但會接受聯邦僱員健康福利計劃之類的東西,這就像是私人保險計劃菜單… 基本上,他們希望政府為高風險族群提供單獨的資助。
「AHIP 最大的抱怨之一是他們無法與醫療保險類型的計劃競爭,而私營部門的計劃會高得多。 他們害怕承擔一些與高風險族群接觸的義務。 他們承認公共計劃不公平,因為它更有效率,這很有趣,」PNHP 研究人員說。 「但共和黨人和美國商會也說了同樣的話。 他們不希望私人保險公司不得不與醫療保險式的計劃競爭。 他們想要的是一個只能向年輕和健康的人做廣告的系統,所有昂貴的護理都將納入政府計劃…”
加州護理師協會的首席遊說者喬·尤爾扎克 (Joe Jurczak) 對民主黨願意將保險公司視為尋求改革的合作夥伴感到失望。 「眾議院民主黨人會告訴你,如果沒有強有力的公共計劃,任何事情都不會通過,」他說。 「但參議院民主黨會告訴你,未經會議桌上的人批准,任何事情都不會通過,因此保險公司將不得不簽署。 這告訴我,這個過程更多的是關於健康保險行業而不是醫療保健。”
因此,以維持兩黨對醫療改革的支持為名,儘管民主黨獲得了 60 票的多數票,但民主黨參議員還是提出了許多削弱公眾選擇的想法,使其不再成為有意義的競爭或衡量私人營利性保險公司績效的有用標準。 參議員查爾斯·舒默(紐約州民主黨)提出了批評者所稱的“精簡公共選擇”,根據該計劃,公共計劃不能得到稅收或其他政府資金的支持,但有義務積累巨額財政儲備長期私人保險公司的要求。 根據舒默的方法,參與醫療保險的醫生不能被迫參與公共計劃。
「鮑克斯特別要求舒默提出公共選項的折衷版本,」麥卡尼解釋道。 “他想要一個[有影響力的共和黨參議員查爾斯]格拉斯利不會反對的版本。”
麥卡恩表示,如果採用舒默的版本,「這種公共選擇的管理者可能很難制定一個受歡迎的計畫」。 「保險公司轉型為營利性公司的原因之一是能夠進入資本市場。 新創的非營利公共計畫在哪裡可以獲得足夠的儲備金。 不幸的是,我認為大多數民主黨人接受了行業購買的 Milliman(諮詢公司)研究的結論,該研究得出的結論是,不公平競爭源於不公平的醫療保險價格控制。 民主黨甚至建議公眾選擇提高價格,以創造一個「公平」的競爭環境,」他指出。 “此外,舒默的版本將消除醫療保險的幾乎所有管理優勢,並繼續忽視多支付系統給醫療服務提供者帶來的管理負擔。”
其他民主黨人正在提出一些提案,這些提案將更嚴重地削弱公共計劃,例如要求將其與醫療保險分開。 這種方法尤其不合理,因為它會失去將數百萬年輕且可能更健康的患者納入該計劃來支撐醫療保險的機會,從而分散了覆蓋目前加入醫療保險的 40 萬老年受益人的風險。
但是,像哈克和庫特納這樣的進步人士正在推動強有力的公共選擇,這對改革至關重要,尤其是對庫特納來說,這是邁向最終單一付款人計劃的一步,國家健康計劃醫生組織的成員擔心保險公司可能會扭曲公共選擇的意圖。 PNHP 領導人認為,保險公司將採取一種策略,旨在保留私人保險計劃下的年輕、健康患者,同時使用「檸檬掉落」策略(例如,延遲授權承保、拒絕索賠)將公共計劃轉變為傾銷地面。
此外,PNHP 計算得出,公共選項只能獲得單一付款人系統產生的行政節省的 9% 左右。 由於醫生仍然必須處理數十家不同保險公司的要求,每家保險公司都有不同的保單覆蓋範圍、授權藥物和其他要求,因此即使大量參加公共選擇也只能產生有限的節省。
但歐巴馬、鮑克斯和舒默等關鍵決策者根本沒有考慮這些問題。 歐巴馬最近宣布,個人授權將提供“困難豁免”,以便中低收入者可以透過完全不購買任何保險來避免支付高昂的保險費用。 小型企業也可能被免除提供保險的責任。
庫特納擔心,頑固的保險公司反對和已經出現的漏洞將注定基於醫療保險的公共選擇注定失敗。 他寫道:“面對激烈的行業和共和黨的反對,在推動立法的過程中,一個好的公共計劃很可能被拋棄。” 在接下來的幾年裡,“這將留下擴大覆蓋範圍的遺產,但也會造成成本爆炸的定時炸彈,導致保險不足和實際護理受到擠壓。”
可能的情況
I如果強有力的公共計畫在今年夏天的立法內鬥中被拋棄,可能會出現幾種政治情景。 正如庫特納所提到的,結果之一是淡化改革的通過。 「眾議院進步黨核心小組採取的立場是,公共選擇必須包含在法案中,」麥卡恩指出。 「但毫無價值的舒默版本將使進步派保住面子並支持最終法案。 格拉斯利將能夠接受舒默的版本,作為他想要的其他重大政策讓步的權衡。”
儘管大多數共和黨人立場頑固,而且他們與保險業和醫療工業聯合體有著極其密切的財務聯繫,但歐巴馬和主要民主黨人已經接受了醫療保健法案必須得到兩黨支持的觀點。 共和黨領袖米奇·麥康奈爾5月XNUMX日直言不諱地警告說,“兩黨法案的關鍵是法案中不要有政府計劃。” 然而,參議員羅恩·懷登(D-OR)報告稱,歐巴馬認為,要想成功的醫療改革「幾年內不會被廢除,就需要兩黨的支持」(紐約時報,6 年 6 月 09 日)。 但從只有三名眾議院共和黨人投票支持歐巴馬經濟刺激方案等指標來看,贏得許多共和黨選票的前景十分渺茫。
作為 時 解釋說:「如果他堅持以醫療保險為形象的大政府計劃,他可能會失去共和黨支持的希望,並引發保險業的強烈反對。 如果他不能找到可靠的方法來支付該計劃的費用(有人估計該計劃在 1 年內花費可能超過 10 兆美元),溫和的民主黨人可能會猶豫不決。” 然而,透過在系統中保留營利性保險公司,歐巴馬每年僅因保險造成的管理費用就損失 400 億美元,即十年內損失 4 兆美元。 因此,在政府赤字不斷升級(主要是由伊拉克和阿富汗戰爭、持續的金融業救助以及刺激性公共支出造成)的時期,單一支付者計劃在財政上會更加審慎。 但是,當然,單一付款人制度會比自願醫療保險式的公共選擇更令保險公司及其兩黨盟友感到反感。 當前政治論述的扭曲本質體現在以下事實:有限醫療保險式計劃的倡導者發現自己試圖反駁這樣的說法:最可怕的是,公共系統的效率將是不公平的。 作為 時 據報導(6 年 6 月 09 日),“批評者認為,由於管理成本低且無需產生利潤,公共計劃將以不公平的定價優勢開始。”
儘管精英政治和媒體辯論受到狹隘而奇怪的限制,國民黨主席奧利弗·費恩仍然希望,單一付款人面臨的草根壓力不斷升級的跡象可能會改變奧巴馬總統的立場。 「是什麼造就了一位變革型總統? 正是這些社會運動真正幫助了選舉,邁出了額外的一步,」費恩說。
雖然單一支付者運動尚未達到任何這些運動的強度和戰鬥力,但國會中的許多進步人士可能會對保險公司及其國會盟友手中的醫療保健立法被掏空而感到憤怒。 費恩補充道,“到那時,我們可以告訴這些國會議員,你們沒有得到公共計劃,那麼為什麼不支持單一付款人呢?”