当尼克·范特海登骨头里的顽固疼痛无法消退时,他的医生预感到出了什么问题。
如果血液中没有足够的维生素 D,身体就会从骨骼中吸收这种重要的营养物质。 如果不及时治疗,维生素 D 缺乏会导致骨质疏松症。
2021 年秋季的血液检查证实了医生的诊断,范特海登预计由 Cigna 管理的公司保险计划将能够支付血液检查的费用。 相反,Cigna 给 van Terheyden 发了一封信,解释说它不会支付 350 美元的测试费用,因为这不是“医疗上必需的”。
这封信是由 Cigna 的一位医疗总监签署的,他是该公司雇用来审查保险索赔的医生。
58 岁的马里兰州居民范特海登 (van Terheyden) 对这封拒绝信不太满意。 “这是一个不了解我的人对我的事后猜测的临床决定,”范特海登说,他本人是一名医生,也是一名曾在英国从事紧急护理工作的专家。
含糊的措辞让范特海登怀疑签署该协议的医疗主任谢丽尔·多普克医生没有太关心他的病例。
范特海登的怀疑是对的。 根据 ProPublica 和 The Capitol Forum 查阅的 Cigna 内部记录,去年 Dopke 在一个月内否认了约 60,000 起案件,他的说法只是其中之一。
对于该国最大的保险公司之一的 Cigna 来说,范特海登的索赔遭到拒绝是典型的情况。 根据公司文件和对 Cigna 前高管的采访,该公司建立了一个系统,允许医生在不打开患者档案的情况下立即以医疗为由拒绝索赔,从而给人们带来意想不到的账单。 文件显示,去年两个月的时间里,Cigna 医生使用这种方法拒绝了超过 300,000 万个付款请求,每个案例平均花费 1.2 秒。 该公司报告称,它承保或管理以下人群的医疗保健计划: 18万人.
根据许多州的保险法律和法规,在健康保险公司因医疗原因拒绝索赔之前,公司医生必须对其进行审查。 监管机构表示,医疗主管应检查患者记录,审查承保政策,并利用他们的专业知识来决定是否批准或拒绝索赔。 此过程有助于避免不公平的拒绝。
但阻止范特海登索赔的 Cigna 审查系统绕过了这些步骤。 熟悉该系统的前公司员工表示,医疗主管不会查看任何患者记录,也不会运用他们的医疗判断。 相反,计算机会完成这项工作。 Cigna 算法会标记诊断与该公司认为针对这些疾病可接受的测试和程序之间的不匹配。 根据对不愿透露姓名的前员工的采访,公司医生随后分批签署否认声明。
“我们真的点击并提交,”一位前信诺医生说。 “一次做 10 个需要 50 秒。”
并非所有索赔均通过此审核系统处理。 对于那些获得批准的患者,目前尚不清楚有多少药物获得批准,以及有多少药物被转交给医生自动拒绝。
保险专家对 Cigna 的审查制度提出质疑。
加利福尼亚州前保险专员戴夫·琼斯表示,患者希望保险公司公平对待他们,并有意义地审查每项索赔。 在下面 加州法规,保险公司必须通过“彻底、公平和客观的调查”来考虑患者的索赔。
“很难想象只花几秒钟的时间来审查医疗记录就符合加州法律,”琼斯说。 “至少,我认为值得进行调查。”
一位因仍与保险公司合作而要求匿名的前高管表示,在 Cigna 内部,一些高管质疑如此迅速的拒绝是否符合法律规定。
“我们认为它可能会陷入法律灰色地带,”帮助构思该计划的前 Cigna 官员表示。 “我们把这个想法发送给法律部门,他们发回说没问题。”
Cigna 十多年前就采用了其审查系统,但保险公司高管表示,类似的系统在整个行业中以各种形式存在。
Cigna 在书面回应中表示,ProPublica 和国会论坛的报道“有偏见且不完整”。
Cigna 写道,其审查系统的创建是为了“加快某些常规检查索赔的支付”。 “这使我们能够在提交正确的诊断代码时自动批准索赔。”
当被问及其名为 PXDX 的审查程序是否允许 Cigna 医生在不进行检查的情况下拒绝索赔时,该公司表示,这种描述“不正确”。 它一再拒绝回答进一步的问题或提供更多细节。 (ProPublica 员工的健康保险由 Cigna 提供。)
前 Cigna 医生证实,审查系统用于快速拒绝索赔。 新闻机构查看的一份公司内部电子表格,在标题为“PxDx”的专栏中列出了 Cigna 医疗主管的姓名以及每个主管处理的病例数。 这些前医生表示,这些数字完全否认了这一事实。 Cigna 没有回应有关这些数字的详细问题。
Cigna 解释说,其审查系统旨在批准索赔,这对一位前公司高管来说毫无意义。 “他们之前支付了所有这些索赔。 然后他们就没有了。”罗恩·豪里根 (Ron Howrigon) 说道,他现在经营着一家帮助私人医生处理与保险公司纠纷的公司。 “你说的是一个旨在否认索赔的系统。”
Cigna 强调,其系统不会阻止患者接受护理——它只会决定保险公司何时不付款。 声明称:“审查是在向患者提供服务后进行的,不会导致任何拒绝护理的情况。”
该公司表示:“我们公司致力于改善健康结果,为我们的客户和消费者创造价值,并支持我们高技能的医疗总监团队。”
PXDX
Cigna 的审查系统是由一位前儿科医生十多年前开发的。
离开执业机构后,艾伦·穆尼博士在接下来的几十年里为保险公司和私募股权公司提供如何从健康计划中节省开支的建议。
他说,2010 年,Muney 正在为私募股权公司 Blackstone 旗下的公司管理健康保险,当时 Cigna 聘请他来帮助公司在运营中节省开支。
前高管表示,保险公司拥有广泛的权力拒绝医疗索赔,但处理这些拒绝索赔可能会花费数百美元。 通常,索赔会输入保险系统,由护士筛选并由医疗主任审核。
Muney 表示,对于金额较低的索赔,Cigna 直接支付账单会更便宜。
“他们不想花钱审查一大堆东西,因为审查的成本比支付的费用还要高,”Muney 说。
Muney 和他的团队之前已经解决过这个问题。 穆尼在联合医疗保健公司(UnitedHealthcare)担任高管,他表示,他的团队建立了一个类似的系统,让医生能够快速拒绝批量索赔。
在回答问题时,联合医疗保健表示,它使用的技术使其能够“根据会员福利计划和符合州和联邦法律的临床标准,做出快速、高效和简化的承保决策”。 该公司没有直接说明是否使用类似于 Cigna 的系统。
在 Cigna,Muney 和他的团队创建了一份批准用于某些疾病的测试和程序清单。 对于与清单上的条件之一不匹配的治疗,系统会自动拒绝付款。 随后,否认的信息被发送给医疗主管,医疗主管将在不审查患者档案的情况下拒绝这些说法。
Cigna 最终将该列表指定为“PXDX”——“程序到诊断”的企业简写。 该清单通过两种方式节省了资金。 它使 Cigna 能够开始拒绝其曾经支付过的索赔。 而且拒绝索赔的成本也更低,因为该公司的医生从来不需要打开文件或进行任何深入的审查。 他们只是用电子签名批量否认了这些说法。
“PXDX 的东西没有经过医生或护士或类似人员的审查,”Muney 说。
Muney 说,审查系统的目的是防止 Cigna 认为不需要甚至对患者有害的护理索赔。 该政策只是让 Cigna 能够以低廉的成本识别其有权否认的索赔。
Muney 表示,要求公司医生手动审查每项被拒绝的索赔将是一个“行政麻烦”。 这将意味着雇用更多的医疗主管。
“这增加了医疗的管理费用,”他说。 “这效率不高。”
但两名前 Cigna 医生表示,该系统对患者不公平。他们因担心违反与 Cigna 的保密协议而不愿透露姓名。 他们表示,自动被拒绝的索赔缺乏种族和性别等基本信息。
“这非常令人沮丧,”一位医生说。
一些州监管机构对 Cigna 的 PXDX 系统提出质疑。
在 van Terheyden 居住的马里兰州,州保险官员表示,据记者描述,PXDX 系统引发了“一些危险信号”。
该州规范雇主购买团体健康计划的法律要求保险公司医生在坐下来评估每个病例时保持客观和灵活。
马里兰州保险管理局在回答问题时写道,如果 Cigna 医疗总监“真正在没有任何额外审查的情况下对匹配软件的输出进行橡皮图章,那么医疗总监将很难遵守这些要求”。
医疗保险和医疗补助有一个系统,可以自动防止错误编码的索赔的不当付款。 它不拒绝支付医疗费用 理由.
在私人保险领域,Muney 确信 PXDX 公式提高了企业利润。 “这无疑节省了数十亿美元,”他说。
他说,保险公司可以从节省的费用中受益,但当医疗保健成本降低并且不需要的护理被拒绝时,每个人都会受益。
快速评论
Cigna 仔细跟踪其医疗总监每月处理的患者索赔数量。 医疗主管每年十二次收到电子表格形式的记分卡,显示他们清除 PXDX 病例的速度。
根据记分卡,拒绝范特海登的医生多普克在 121,000 年前两个月拒绝了 2022 份索赔。
电子表格显示,另一位 Cigna 医疗总监理查德·卡佩克 (Richard Capek) 医生在同一时间段内处理了超过 80,000 起即时拒绝案件。
Paul Rossi 博士担任 Cigna 医疗总监 30 多年。 去年年初,该医生在两个月内驳回了超过 63,000 起 PXDX 索赔。
罗西、多普克和恰佩克没有回应联系他们的尝试。
Cigna 前高管 Howrigon 表示,虽然他没有参与开发 PXDX,但他能够理解其背后的经济原理。
“设身处地为保险公司着想,”豪里根说。 “为什么不直接否认所有这些,看看哪些会上诉回来呢? 从成本角度来看,这是有道理的。”
Howrigon 和该公司其他前员工表示,Cigna 知道许多患者愿意支付此类账单,而不是处理拒绝上诉的麻烦。 Cigna 前员工表示,PXDX 清单主要集中于通常每次花费数百美元的测试和治疗。
“保险公司非常清楚什么时候可以拒绝索赔,患者会抱怨但仍然会写支票,”豪里根说。
Muney 和 Cigna 的其他前高管强调,PXDX 系统确实为患者及其医生对医疗主管拒绝索赔的决定提出上诉留下了空间。
但信诺预计不会有太多上诉。 在一份公司文件中,Cigna 估计只有 5% 的人会对 PXDX 审查的拒绝提出上诉。
“负面的客户体验”
2014 年,Cigna 考虑在 PXDX 列表中添加一个新程序,以标记为自动拒绝。
自主神经系统测试可以帮助判断患病患者是否患有由糖尿病或各种自身免疫性疾病引起的神经损伤。 这不是一个非常复杂的过程——大约需要一个小时——而且每次测试花费几百美元。
该测试用途广泛且无创,无需针头。 患者会接受一系列心率、出汗反应、平衡和其他基本身体功能的检查。
据报道,当时,信诺公司为每项神经检查索赔付费,而没有费心查看患者档案。 a 企业 。 Cigna 官员正在权衡将该程序添加到列表中的成本和收益。 “现在发生什么事了?” 演示文稿问道。 “无需审查即可支付所有条件。”
Cigna 官员估计,通过将神经测试添加到 PXDX 清单中,该保险公司每年将拒绝其曾经承保的 17,800 多起索赔。 在某些情况下,它会支付测试费用,但在其他情况下则拒绝支付费用。
该公司在介绍中承认,这些否认将“造成负面的客户体验”,并“可能增加自付费用”。
但演示文稿称,他们每年将节省大约 2.4 万美元的医疗费用。
Cigna 将测试添加到列表中。
“这不是良药”
当范特海登去年初收到 Cigna 的第一份拒绝通知时,他对自己的诊断有了一些答案。 Cigna 认为“没有医学必要”的血液测试证实了维生素 D 缺乏症。 他的医生是对的,并建议服用补充剂来提高范特海登的维生素水平。
尽管如此,范特海登仍然继续向 Cigna 提出上诉,但过程却变得越来越令人困惑。 首先,另一位 Cigna 医生审查了该病例并坚持最初的否认。 Cigna 坚持认为,血液测试是不必要的,因为范特海登以前从未被发现缺乏足够的维生素 D。
Cigna 在 XNUMX 月份发出的一封拒绝信中表示:“记录并未显示您之前有记录的维生素 D 缺乏症。” van Terheyden 如何在不进行测试的情况下记录维生素 D 缺乏症? 这封信是由一位名叫巴里·布伦纳 (Barry Brenner) 的 Cigna 医疗总监签署的。
布伦纳没有回应置评请求。
然后,按照他的计划,范特海登将 Cigna 的拒绝提交给独立审查员进行外部审查。
六月下旬,即验血后七个月,一名不为 Cigna 工作的外部医生审查了范特海登的医疗记录,并确定该测试是合理的。
MCMC(一家提供独立医疗审查的公司)在报告中写道,相关血液检测“证实了维生素 D 缺乏症的诊断”。 Cigna 最终支付了 van Terheyden 的账单。 “如果没有适当的补充,这名患者就有骨折的风险,”MCMC 的评论员写道。 “测试在医学上是必要且适当的。”
在收到 350 美元的账单之前,Van Terheyden 对 PXDX 拒绝系统的变幻莫测一无所知。 但他确实感觉到很少有病人像他在呼吁中那样努力推动。
范特海登说,作为一名医生,他对公司的政策感到惊讶。
“这不是良药。 这不是在照顾病人。 你最终会问自己:如果他们的最终目标是照顾病人,他们为什么要这样做?” 他说。
“从理智上来说,我能理解。 作为一名医生,我不能。 对我来说,这感觉不对。”
根据公司文件,在您浏览此页面的 79 分 XNUMX 秒内,Cigna 的医生可能会拒绝 XNUMX 项索赔。
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