Коли впертий біль у кістках Ніка ван Терхейдена не вщухав, його лікар здогадався, що сталося.
Без достатньої кількості вітаміну D у крові організм буде витягувати цю життєво важливу поживну речовину з кісток. Якщо не лікувати, дефіцит вітаміну D може призвести до остеопорозу.
Аналіз крові восени 2021 року підтвердив діагноз лікаря, і ван Терхейден очікував, що страховий план його компанії, яким керує Cigna, покриє витрати на дослідження крові. Натомість Cigna надіслала ван Терхейдену листа, в якому пояснювала, що не буде платити за тест у 350 доларів, оскільки він не є «необхідним з медичної точки зору».
Лист був підписаний одним із медичних директорів Cigna, лікарем, найнятим компанією для розгляду страхових претензій.
Щось у листі про відмову не сподобалося ван Терхейдену, 58-річному жителю Меріленда. «Це було клінічне рішення, про яке здогадувався хтось, хто про мене не знав», — сказав ван Терхейден, сам лікар і фахівець, який працював у невідкладній допомозі у Сполученому Королівстві.
Розпливчасте формулювання змусило ван Терхейдена запідозрити, що доктор Шеріл Допке, медичний директор, який його підписав, не надто подбала про його справу.
Ван Тергейден мав рацію, коли підозрював. Його заява була лише однією з приблизно 60,000 XNUMX, які Допке спростував за один місяць минулого року, згідно з внутрішніми записами Cigna, перевіреними ProPublica та The Capitol Forum.
Відмова у позові ван Терхейдена була типовою для Cigna, одного з найбільших страховиків країни. Відповідно до корпоративних документів та інтерв’ю з колишніми посадовцями Cigna, компанія створила систему, яка дозволяє її лікарям миттєво відхиляти претензію з медичних причин, не відкриваючи картотеку пацієнта, залишаючи людей з несподіваними рахунками. Протягом двох місяців минулого року лікарі Cigna відхилили понад 300,000 1.2 запитів на виплати за допомогою цього методу, витрачаючи в середньому XNUMX секунди на кожен випадок, свідчать документи. Компанія повідомила, що покриває або керує планами охорони здоров’я 18 мільйонів чоловік.
Перш ніж страхові компанії відхилять претензії з медичних причин, лікарі компанії повинні розглянути їх відповідно до законів і правил страхування в багатьох штатах. Очікується, що медичні директори вивчатимуть записи пацієнтів, переглядатимуть політику покриття та використовуватимуть свій досвід, щоб вирішити, схвалювати або відхиляти претензії, повідомили регулятори. Цей процес допомагає уникнути несправедливих відмов.
Але система перегляду Cigna, яка заблокувала претензію ван Терхейдена, обходить ці кроки. За словами колишніх співробітників компанії, знайомих із системою, медичні директори не бачать жодних записів пацієнтів і не використовують свої медичні висновки. Натомість роботу виконує комп’ютер. Алгоритм Cigna позначає невідповідності між діагнозами та тим, що компанія вважає прийнятними тестами та процедурами для цих захворювань. Відповідно до інтерв’ю з колишніми працівниками, які побажали залишитися анонімними, лікарі компанії підписують відмови.
«Ми буквально натискаємо і підкоряємося», — сказав один колишній лікар Сігна. «Потрібно 10 секунд, щоб зробити 50 за раз».
Не всі претензії обробляються за допомогою цієї системи перегляду. Для тих, хто є, незрозуміло, скільки схвалено та скільки направлено до лікарів для автоматичної відмови.
Експерти зі страхування поставили під сумнів систему огляду Cigna.
Пацієнти очікують, що страхові компанії ставитимуться до них чесно та зважено розглядатимуть кожну претензію, сказав Дейв Джонс, колишній комісар зі страхування Каліфорнії. Під Правила Каліфорнії, страховики повинні розглядати заяви пацієнтів, використовуючи «ретельне, чесне та об’єктивне розслідування».
«Важко уявити, що витрати лише секунд на перегляд медичної документації відповідають законам Каліфорнії», — сказав Джонс. «Як мінімум, я вважаю, що це вимагає розслідування».
За словами одного колишнього керівника, який побажав залишитися анонімним, оскільки він все ще працює зі страховиками, деякі керівники Cigna сумнівалися, чи відповідає закону надання таких швидких відмов.
«Ми думали, що це може потрапити в юридичну сіру зону», — сказав колишній чиновник Cigna, який допоміг створити програму. «Ми відправили ідею в юридичну службу, і вони повернули її назад, сказавши, що це нормально».
Cigna прийняла свою систему перевірки більше десяти років тому, але керівники страхових компаній кажуть, що подібні системи існували в різних формах у всій галузі.
У письмовій відповіді Сігна сказав, що звіти ProPublica та The Capitol Forum були «упередженими та неповними».
Cigna заявила, що її систему перегляду було створено, щоб «прискорити виплату претензій за певні планові скринінги», пише Cigna. «Це дозволяє нам автоматично затверджувати претензії, коли вони подані з правильними кодами діагностики».
Коли його запитали, чи дозволяє лікарям Cigna відхиляти претензії, не вивчаючи їх, процес перевірки, відомий як PXDX, компанія відповіла, що цей опис «невірний». Він неодноразово відмовлявся відповідати на запитання чи надавати додаткові подробиці. (Медичне страхування працівників ProPublica надається Cigna.)
Колишні лікарі Cigna підтвердили, що система перегляду використовувалася для швидкого відхилення претензій. У внутрішній корпоративній електронній таблиці, яку переглядають інформаційні організації, у колонці під заголовком «PxDx» перераховані імена медичних директорів Cigna та кількість оброблених випадків. Колишні лікарі сказали, що ці цифри є повним запереченням. Cigna не відповів на детальні запитання щодо цифр.
Пояснення Cigna про те, що її система розгляду була розроблена для затвердження претензій, не мало сенсу для одного колишнього керівника компанії. «Вони сплачували всі ці позови раніше. Тоді вони не були», – сказав Рон Хаурігон, який зараз керує компанією, яка допомагає приватним лікарям у суперечках зі страховими компаніями. «Ви говорите про систему, створену для відхилення претензій».
Cigna підкреслила, що її система не заважає пацієнту отримувати допомогу — вона лише вирішує, коли страхова компанія не буде платити. «Перевірки відбуваються після того, як пацієнту було надано послугу, і не призводять до відмов у наданні допомоги», – йдеться в заяві.
«Наша компанія прагне покращувати показники здоров’я, підвищувати цінність для наших клієнтів і замовників, а також підтримувати нашу команду висококваліфікованих медичних директорів», – заявили в компанії.
PXDX
Система огляду Cigna була розроблена більше десяти років тому колишнім педіатром.
Залишивши свою практику, доктор Алан Муні провів наступні кілька десятиліть, консультуючи страхових компаній і приватні інвестиційні компанії щодо того, як витягнути заощадження з планів охорони здоров’я.
У 2010 році Мані керував медичним страхуванням для компаній, що належать Blackstone, приватній інвестиційній компанії, коли Сігна звернувся до нього, щоб допомогти виявити заощадження в її діяльності, сказав він.
Страховики мають широкі повноваження відхиляти претензії на медичне обслуговування, але розгляд цих відмов може коштувати кілька сотень доларів кожна, за словами колишніх керівників. Як правило, претензії вносяться до системи страхування, перевіряються медсестрою та розглядаються медичним директором.
Для претензій у менших доларах для Cigna було дешевше просто оплатити рахунок, сказав Мані.
«Вони не хочуть витрачати гроші на перегляд цілої купи речей, перевірка яких коштує дорожче, ніж просто оплата за це», — сказав Мані.
Мані та його команда вже одного разу вирішували проблему. У UnitedHealthcare, де Мані був керівником, він сказав, що його група створила подібну систему, щоб дозволити лікарям швидко заперечувати всі претензії.
У відповідь на запитання UnitedHealthcare заявила, що використовує технологію, яка дозволяє приймати «швидкі, ефективні та спрощені рішення щодо покриття на основі планів виплат членам і клінічних критеріїв відповідно до законів штату та федеральних законів». Компанія не пояснила, чи використовує вона систему, схожу на Cigna.
У Cigna Мані та його команда створили список тестів і процедур, дозволених для використання при певних захворюваннях. Система автоматично відхиляє платіж за лікування, яке не відповідає одній із умов у списку. Потім спростування було надіслано медичним директорам, які відхиляли ці претензії без перегляду картотеки пацієнта.
Згодом Cigna позначила список «PXDX» — корпоративне скорочення процедури від процедури до діагностики. Список заощадив гроші двома способами. Це дозволило Cigna почати відхиляти претензії, які вона колись заплатила. І це здешевило відхилення претензій, оскільки лікарям компанії ніколи не доводилося відкривати файли чи проводити будь-який поглиблений огляд. Вони просто масово спростували претензії електронним підписом.
«Матеріали PXDX не перевіряються ні лікарем, ні медсестрою, ні чимось подібним», — сказав Мані.
Система перегляду була розроблена, щоб запобігти претензіям на лікування, яке Cigna вважав непотрібним або навіть шкідливим для пацієнта, сказав Мані. Політика просто дозволила Cigna дешево ідентифікувати претензії, які вона мала право заперечувати.
Мані сказав, що вимагати від лікарів компанії вручну переглядати кожну відхилену претензію було б «адміністративним клопотом». І це означало б найняти набагато більше медичних директорів.
«Це додає адміністративні витрати на медицину», — сказав він. «Це неефективно».
Але двоє колишніх лікарів Cigna, які не хотіли називати своїх імен через страх порушити угоди про конфіденційність із Cigna, заявили, що система несправедлива щодо пацієнтів. Вони сказали, що претензії, автоматично направлені на спростування, не містять такої базової інформації, як раса та стать.
"Це було дуже неприємно", - сказав один лікар.
Деякі державні регулятори поставили під сумнів систему Cigna PXDX.
У Меріленді, де живе ван Терхейден, представники державного страхування сказали, що система PXDX, як описав репортер, викликає «декілька тривог».
Закон штату, що регулює плани групового медичного обслуговування, які купують роботодавці, вимагає від лікарів страхових компаній бути об’єктивними та гнучкими, коли вони сідають за стіл для оцінки кожного випадку.
Якщо медичні директори Cigna «справді штампують результати відповідного програмного забезпечення без будь-якої додаткової перевірки, медичному директору буде важко виконати ці вимоги», — написала Управління страхування штату Меріленд у відповідь на запитання.
Medicare і Medicaid мають систему, яка автоматично запобігає неналежним виплатам претензій, які неправильно закодовані. Не відмовляється від оплати мед підстави.
У світі приватного страхування Мані впевнений, що формула PXDX збільшила прибутки компаній. «Це, безсумнівно, заощадило мільярди доларів», — сказав він.
Страховики виграють від заощаджень, але всі виграють, коли витрати на медичне обслуговування знижуються, а непотрібна допомога відмовляється, сказав він.
Швидкі огляди
Cigna ретельно відстежує, скільки звернень пацієнтів обробляє її медичний директор щомісяця. Дванадцять разів на рік медичні директори отримують таблицю показників у формі електронної таблиці, яка показує, наскільки швидко вони вирішували випадки PXDX.
Допке, лікар, який відмовив ван Терхейдену, відхилив 121,000 2022 претензій за перші два місяці XNUMX року, згідно з системою показників.
Доктор Річард Чапек, інший медичний директор Cigna, обробив понад 80,000 XNUMX миттєвих відмов за той самий проміжок часу, як показала електронна таблиця.
Доктор Пол Россі є медичним директором Cigna понад 30 років. На початку минулого року лікар відхилив понад 63,000 XNUMX претензій PXDX за два місяці.
Россі, Допке і Чапек не відповіли на спроби зв'язатися з ними.
Хаурігон, колишній керівник Cigna, сказав, що хоча він не брав участі в розробці PXDX, він може зрозуміти економічну основу цього.
«Поставте себе на місце страховика», — сказав Хаурігон. «Чому б просто не відмовити їм усім і подивитися, хто з них повернеться після апеляції? З точки зору вартості це має сенс».
За словами Хаурігона та інших колишніх співробітників компанії, Сігна знає, що багато пацієнтів будуть оплачувати такі рахунки, а не мати справу з оскарженням відмови. За словами колишніх співробітників Cigna, список PXDX зосереджений на тестах і методах лікування, які зазвичай коштують кілька сотень доларів кожен.
«Страховики дуже добре знають, коли вони можуть відмовити в претензії, і пацієнти будуть бурчати, але все одно випишуть чек», - сказав Хаурігон.
Мані та інші колишні керівники Cigna підкреслили, що система PXDX дає можливість пацієнту та його лікарю оскаржити рішення медичного директора про відмову в позові.
Але Сігна не очікує багато звернень. В одному корпоративному документі Cigna підрахувала, що лише 5% людей оскаржили б відмову в результаті перевірки PXDX.
«Негативний досвід клієнтів»
У 2014 році Cigna розглядала можливість додавання нової процедури до списку PXDX, яка буде позначатися як автоматична відмова.
Тестування вегетативної нервової системи може допомогти визначити, чи хворий пацієнт страждає від пошкодження нервів, спричиненого діабетом, або різними аутоімунними захворюваннями. Це не надто складна процедура — займає близько години — і коштує кілька сотень доларів за тест.
Тест є універсальним і неінвазивним, не потребує голок. Пацієнт проходить кілька перевірок частоти серцевих скорочень, реакції на потовиділення, рівноваги та інших основних функцій організму.
Згідно з даними, у той час Сігна оплачувала кожну претензію щодо перевірки нервової системи, не подивившись на досьє пацієнта. a корпоративний Presentation. Представники Cigna зважували вартість і переваги додавання процедури до списку. «Що зараз відбувається?» – запитала презентація. «Оплата всіх умов без перегляду».
Додавши тест на нерви до списку PXDX, за підрахунками представників Cigna, страховик відхилив би понад 17,800 XNUMX претензій на рік, які він колись покривав. Він оплачував би тест за певних умов, але відмовляв у оплаті за інші.
Ці відмови «створять негативний досвід для клієнтів» і «потенційно збільшать кишенькові витрати», як визнається в презентації компанії.
Але вони заощадили б приблизно 2.4 мільйона доларів на рік на медичних витратах, йдеться в презентації.
Cigna додав тест до списку.
«Це не хороші ліки»
Коли ван Терхейден отримав своє перше повідомлення про відмову від Cigna на початку минулого року, він мав деякі відповіді щодо свого діагнозу. Аналіз крові, який Cigna вважав «не потрібним з медичної точки зору», підтвердив дефіцит вітаміну D. Його лікар мав рацію і рекомендував добавки для підвищення рівня вітаміну ван Терхейдена.
Тим не менш, ван Терхейден продовжував просувати свою апеляцію в Cigna в процесі, який став ще більш заплутаним. По-перше, інший лікар Cigna переглянув справу та підтримав оригінальну відмову. Аналіз крові був непотрібним, наполягав Сігна, оскільки у ван Терхейдена ніколи раніше не було виявлено недостатньої кількості вітаміну D.
«Записи не свідчать про те, що у вас раніше був задокументований дефіцит вітаміну D», — говорилося в листі про відмову, опублікованому Cigna у квітні. Як ван Терхейден міг задокументувати дефіцит вітаміну D без тесту? Лист був підписаний медичним директором Cigna на ім'я Баррі Бреннер.
Бреннер не відповів на запити про коментарі.
Потім, згідно з його планом, ван Терхейден передав відмову Сігна на зовнішню перевірку незалежним експертом.
Наприкінці червня — через сім місяців після аналізу крові — зовнішній лікар, який не працював на Cigna, переглянув медичну карту ван Терхейдена та вирішив, що тест був виправданим.
Аналіз крові, про який йде мова, «підтверджує діагноз дефіциту вітаміну D», — йдеться у звіті компанії MCMC, яка надає незалежні медичні огляди. Зрештою Сігна оплатив рахунок ван Терхейдена. «У цього пацієнта існує ризик перелому кісток без відповідних добавок», — написав рецензент MCMC. «Тестування було необхідним і відповідним з медичної точки зору».
Ван Терхейден нічого не знав про примхи системи відмови PXDX до того, як отримав рахунок у 350 доларів. Але він відчував, що дуже мало пацієнтів наполягали так сильно, як він робив у своїх закликах.
Як лікар, сказав ван Терхейден, він приголомшений політикою компанії.
«Це не хороші ліки. Це не турбота про пацієнтів. Зрештою ви запитуєте себе: навіщо їм це робити, якщо їхня кінцева мета — піклуватися про пацієнта?» він сказав.
«Інтелектуально я можу це зрозуміти. Як лікар, я не можу. Для мене це здається неправильним».
Відповідно до документів компанії, за одну хвилину та шість секунд, які ви були на цій сторінці, лікарі Cigna могли відхилити 79 претензій.
ZNetwork фінансується виключно завдяки щедрості своїх читачів.
Задонатити