Серед багатьох обіцянок передвиборної кампанії Барака Обами 2008 року була ґрунтовна реформа системи охорони здоров'я США. Радикальна неефективність існуючої системи була очевидною: хоча витрати на охорону здоров’я на душу населення були приблизно вдвічі вищими, ніж в інших промислово розвинутих країнах, щонайменше 46 мільйонів людей все ще не мали медичної страховки, і 45,000 1 помирали щороку в результаті [XNUMX].
Закон про захист пацієнтів і доступне лікування («Obamacare») 2010 року не вирішить ці проблеми. Реформа дійсно містить деякі позитивні елементи, зокрема субсидії особам з низькими доходами, продовження страхування дітей до 26 років (за умови, що їхні батьки вже застраховані), а також заборону страховим компаніям відмовляти у страховому покритті на підставі існуючих умов. Але ці вдосконалення вбудовані в структуру, яка зберігає та консолідує фундаментально помилкову систему, керовану приватними страховими корпораціями та наповнену фактично нерегульованими комерційними постачальниками.
Суть реформи полягає в «індивідуальному мандаті», який вимагає від кожного купувати страховку в приватних компаніях або сплачувати штраф, модель, яка дуже далека від системи справжнього універсального медичного обслуговування, в якій прогресивне оподаткування фінансує державну страховку для одного платника. планувати. Цей останній варіант, який часто називають «Medicare for All», навіть не розглядався Конгресом чи адміністрацією, незважаючи на те, що він набагато ефективніший і гуманніший, ніж альтернативи [2]. Навіть необов’язкова урядова програма страхування («державний вибір») ніколи серйозно не розглядалася в Сенаті.
Тут ми аналізуємо реформу охорони здоров’я як ілюстрацію впровадженості великих корпорацій у формування політики США. Постраждалі галузі були центрально залучені до процесу з самого початку, гарантуючи, що їхні інтереси будуть мати пріоритет, тоді як громадська думка та міркування щодо прав людини не мали значення. Створення Obamacare пропонує лінзу, через яку можна зрозуміти, як і чому уряд приймає класові інтереси корпоративної еліти [3]. Проте держава — це не просто інструмент панування; це також місце боротьби. Ознайомившись із процесом реформування, ми пропонуємо деякі стратегічні пропозиції щодо руху «Медікер для всіх».
Громадська думка
Більшість висвітлень Obamacare у пресі свідчить про глибоку амбівалентність серед громадськості США. Проте коментатори, як правило, ігнорували це Причини через відсутність ентузіазму у публіки. Наприклад, в опитуванні CBS у січні 2010 року 54 відсотки не схвалювали «проведення Обамою реформи охорони здоров’я», але велика більшість заявили, що законодавство не зайшло «достатньо далеко» в «охопленні американців» (35 відсотків), «контролюванні витрат». » (39 відсотків) і «регулювання медичних страхових компаній» (43 відсотки). Значно менше (32, 24 і 27 відсотків відповідно) вважають, що реформи зайшли «надто далеко». Рейтинг схвалення республіканців у Конгресі, які не приховували свого презирства до трудящих і незастрахованих, був навіть нижчим, ніж у Обами та демократів [4].
Багато людей, які насторожено ставилися до законодавства Обами, підтримали б універсальну програму медичного страхування з єдиним платником, особливо якби вона була представлена як «Medicare for All». У опитуваннях, які охоплювали десятиліття, більшість громадськості США постійно висловлювала перевагу програмі такого роду, з величезний більшість погоджується з тим, що уряд має гарантувати доступ до медичної допомоги кожному в країні [5]. Під час опитування, проведеного безпосередньо перед виборами 2008 року, 77 відсотків усіх людей (і навіть 57 відсотків тих, хто планував проголосувати за республіканця Джона Маккейна) погодилися, що уряд «має нести відповідальність за забезпечення» того, щоб кожна «основна потреба в охороні здоров’я» була зустрічалися [6]. Іншими словами, більшість громадськості була набагато прогресивнішою, ніж як Республіканська партія, так і основна течія Демократичної партії.
Ці цифри спростовують поширене твердження, що політику охорони здоров’я визначає воля суспільства [7]. Хоча громадська думка, можливо, зіграла певну роль у впровадженні реформи охорони здоров’я в політику порядок денний, це було маргінальним для самого процесу формування політики [8].
Формування реформи
Кілька факторів, ймовірно, сприяли рішенню адміністрації Обами продовжити реформу охорони здоров’я на початку 2009 року: занепокоєність бізнес-секторів щодо постійно зростаючих витрат на охорону здоров’я, побоювання медичних страховиків щодо ширшої фінансової кризи, сильне занепокоєння громадськості щодо охорони здоров’я та бажання Обами виконати ключову передвиборчу обіцянку (і таким чином збільшити свої шанси на переобрання та спадщину) [9]. Точна вага кожного з цих факторів у початковому рішенні адміністрації не зовсім зрозуміла.
Подальший процес формування реформи набагато зрозуміліший: адміністрація з самого початку запросила ключових корпоративних владців до процесу розробки політики. За словами директора з комунікацій Білого дому Дена Пфайффера, стратегія Обами полягала в тому, щоб «залучити до столу всіх зацікавлених сторін» [10]. Журналіст Раян Лізза чітко пояснює, що «зацікавлена сторона» мала на увазі інтереси капіталістів, а не широкої громадськості, зазначивши, наприклад, що Обама «надіслав своїх найжорсткіших політичних діячів, таких як Рам Емануель і Джим Мессіна, розірвати угоди з фармацевтичною промисловістю та лікарнями». [11].
Одна велика угода, яка виникла в результаті цього процесу переговорів, обіцяла галузі медичного страхування десятки мільйонів нових клієнтів, які за законом будуть змушені купувати плани у приватних страховиків. В обмін на це галузь погодилася надати страхове покриття пацієнтам із уже існуючими захворюваннями [12]. Під час інших великих переговорів представники адміністрації та сенатор-демократ Макс Баукус (голова фінансового комітету Сенату) отримали згоду Американського фармацевтичного дослідження та виробників (PhRMA) на запропонований закон, відмовившись від повноважень уряду вести переговори про ціни на ліки та імпортувати нижчі ціни. вартість ліків [13].
Інсайдери індустрії загалом вважали кінцевий продукт «хорошою угодою» (думка старшого віце-президента PhRMA, яка фактично купувала рекламу на підтримку законопроекту) [14]. За винятком п’яти найбільших приватних страхових компаній (Aetna, Cigna, Humana, UnitedHealth і WellPoint), більшість основних гравців галузі охорони здоров’я підтримали реформу або, принаймні, не виступали активно проти неї. Ця згода з боку індустрії — відмова від десятиліть її рішучої опозиції — стала результатом формування реформи у звичну форму корпоративного добробуту: «велике вливання державних субсидій для розширення загального розміру ринку охорони здоров’я США», як в Financial Times зазначив [15].
Корпоративний аспект добробуту законопроекту можна чітко побачити в переговорах з Американськими планами медичного страхування (AHIP), головною лобістською організацією медичних страховиків. Хоча AHIP ніколи офіційно не схвалювала законопроект, вона погодилася з основними рамками і не мобілізувала свою законодавчу вагу проти нього. Центральний компонент закону — індивідуальний мандат в обмін на «відсутність попередніх виключень» — був саме тим, що раніше запропонували AHIP і правий Heritage Foundation і що було прийнято (за їхньою згодою) у штаті Массачусетс під керівництвом губернатора-республіканця. Мітт Ромні [16]. Це положення, у поєднанні з державними субсидіями для споживачів з низьким рівнем доходу, забезпечило б величезне вливання прибутку в галузь медичного страхування, особливо тому, що споживачам не було надано надійного «державного вибору». На заміну державній опції до законодавства було додано ще одну державну субсидію: створення фінансованих державою бірж, які спрямовували споживачів до приватного страхування без оплати послуг страховиками [17].
Страхова галузь також сформувала багато додаткових деталей законодавства. Використовуючи свій вплив у Фінансовому комітеті Сенату, страховики суттєво зменшили частку медичних витрат, які вони мали б покривати за попередніми пропозиціями [18]. Останньою особливістю Obamacare, про яку домовився AHIP, стала фактична відмова від державного регулювання ставок, яке зазвичай є невід’ємною частиною послуг, що субсидуються державою. Вільне регулювання цін у остаточному законодавчому акті — стримування витрат буде по суті «добровільним» — стало ще одним результатом процесу залучення «кожної [корпоративної] зацікавленої сторони до столу» [19].
Після відмови від справжнього стримування витрат суперечка під час законодавчого процесу зосередилася навколо того, хто збирається платити за збільшення витрат (які значною мірою прибуток збільшується для галузі охорони здоров’я). Саме в цьому контексті політичні діячі адміністрації Обами намагалися відповісти на вимогу великих корпоративних роботодавців контролювати витрати на медичне страхування. Два елементи законодавства були спрямовані на перенесення витрат роботодавця на їхніх працівників. По-перше, некомерційні плани страхування кількох роботодавців, які зараз охоплюють 20 мільйонів профспілок (багато з яких є тимчасовими або сезонними), не матимуть доступу до субсидій, доступних для роботодавців, які не є членами профспілок, на нових біржах охорони здоров’я; Таким чином Obamacare створює стимул для роботодавців відмовитися від цих некомерційних планів і змусити своїх працівників переходити на прибуткові плани, керовані приватними страховими компаніями, для яких субсидії він має доступний. Некомерційні плани, які могли бути розширені для охоплення всього населення, таким чином підриваються Obamacare [20]. По-друге, закон стягуватиме спеціальний податок із планів страхування з вищою премією (і часто вищої якості), які політики зневажають планами «Кадилак». Починаючи з 2018 року, підвищений податок дасть роботодавцям виправдання «для скорочень [охоплення], які вони все одно хотіли запровадити», а також сильний стимул «скинути більше витрат на працівників, пропонуючи нижчу премію, вищу франшизу» (і більш високу доплату), пише трудова журналістка Дженні Браун [21]. Обама особисто втрутився у збереження цього податку в січні 2010 року, розглядаючи його як альтернативу збільшенню податків на багатих [22].
Під час розробки закону адміністрація Обами та лідери Конгресу прагнули розробити законодавство, яке відповідало б потребам ключових «зацікавлених сторін», тобто корпоративних інтересів, пов’язаних із охороною здоров’я або пов’язаних із нею. Зіткнувшись зі значними конфліктами між медичними страховими компаніями, фармацевтичними компаніями, лікарнями, галузями, не пов’язаними з охороною здоров’я, та іншими ключовими гравцями, адміністрація Обами намагалася відповісти на нагальні проблеми кожного з них, прийшовши, зрештою, до законодавства, яке служило б колективним інтересам капіталістів. клас.
Реалізація як класова боротьба
Етап реалізації політики часто є таким же важливим, як і законодавчий. Вибір виконавчої гілки влади (і в деяких випадках Конгресу) визначатиме дію закону на місцях і допоможе вирішити, хто оплачуватиме зростаючі витрати на охорону здоров’я. З 2010 року корпоративний світ зміг використати свою вкоріненість в уряді, щоб виграти більшість цих битв [23]. Розглянемо, наприклад, провал лобіювання з боку організованих робітників та інших активістів щодо тимчасової відстрочки покарань Obamacare, що різко контрастує з більш поступливою позицією до петицій корпоративної еліти. Примітними прикладами такого класового упередження є надання великим роботодавцям однорічної відстрочки для страхування всіх своїх працівників — поступка на суму 10 мільярдів доларів для постраждалих корпорацій — і дворічна відстрочка перед тим, як препарат для діалізу Sensipar стане предметом Medicare. контроль цін, який передасть близько 500 мільйонів доларів біотехнологічному гіганту Amgen [24].
Така модель пристосування підкреслює важливість фази реалізації політики як арени нескінченної класової боротьби, де впливові «зацікавлені сторони» найчастіше перемагають у битвах за застосування прийнятих Конгресом законів. Ці зацікавлені сторони зазвичай були корпоративною елітою, але звичайні люди теж можуть стати зацікавленими сторонами — до цього моменту ми повернемося нижче.
Механізми корпоративного впливу
Приклад реформи охорони здоров’я ставить під сумнів теорії, які наголошують на чуйності штату США до своїх громадян [25], а також аргументи, що ставлять під сумнів здатність корпоративних еліт працювати колективно, щоб впливати на політику [26]. Цей процес проливає світло на засоби, за допомогою яких впливові корпоративні актори формують державну політику. Корпоративний вплив походить від безлічі механізмів, багато з яких знайомі:
- Фінансування кампанії: Ключові гравці в розробці Obamacare значною мірою залежали від корпорацій індустрії охорони здоров’я на виборах і переобраннях. У 22.4 році Барак Обама отримав 2008 мільйона доларів, і сектор охорони здоров’я був для нього третім за значимістю джерелом корпоративних донорів (лише пожертвування галузі охорони здоров’я були в 32 рази більші, ніж всі внески профспілки Обамі). 23 члени Фінансового комітету Сенату (SFC) отримали майже 16 мільйонів доларів у 2008 році та 20 мільйонів доларів у 2010 році. З 2003 року голова Комітету Макс Бокус отримав 3.4 мільйона доларів, або 23 відсотки від загальної кількості пожертвувань на кампанію; лідер меншості, республіканець Чарльз Грасслі, отримав 2 мільйони доларів. Опозиція членів Комітету щодо «державного варіанту», який конкурував би з приватними страховими компаніями, як правило, корелювала з пожертвуваннями галузі охорони здоров’я протягом попередніх двох десятиліть [27]. Таким чином, структура виборчого процесу гарантувала присутність прихильників індустрії охорони здоров’я в ключових офісах Конгресу.
- Лобіювання: Індустрія охорони здоров’я витрачає більше грошей на лобіювання, ніж будь-яка інша, у тому числі майже один мільйон доларів на день на лобіювання та внески в кампанію під час дебатів 2009 року [28]. Багато елементів законодавства написані безпосередньо лобістами.
- Акції політиків: Згідно зі звітом за 2009 рік, «майже 30 ключових законодавців», які брали участь у розробці законопроекту, «мають фінансові холдинги в галузі на загальну суму майже 11 мільйонів доларів особистих інвестицій». Тодішній член SFC Джон Керрі (D-MA) і його дружина володіли «щонайменше 5.2 мільйона доларів у таких компаніях, як Merck і Eli Lilly» [29]. Таким чином, особистий інтерес ключових політиків полягав у збереженні та збільшенні прибутків медичних корпорацій.
- Переміщення персоналу: SFC і, зокрема, офіс Макса Бокуса, є прикладом переміщення персоналу або «обертових дверей» між урядом і промисловістю (табл. 1). Найбільш кричущим прикладом була Елізабет Фаулер, яка, як старший радник Комітету, була ключовим професіоналом, залученим з боку уряду. Фаулер раніше був віце-президентом WellPoint, однієї з найбільших приватних медичних страхових корпорацій країни. Після того, як реформа стала законом, президент Обама призначив її контролювати її впровадження. Кар’єра Фаулера — та багатьох інших ключових гравців — включала переміщення між державною службою та індустрією охорони здоров’я.
Окрім цих звичних механізмів корпоративного впливу, існує й менш обговорюваний структурний причина відповідності уряду інтересам капіталізму. Корпоративний вплив не завжди вимагає прямої колонізації держави чи відвертих хабарів, як-от внески на кампанію; капіталісти також здійснюють владу завдяки своєму структурному контролю над економікою, від якої залежить держава, і через структурні обмеження, накладені самими державними установами, які були сформовані минулим корпоративним впливом таким чином, що обмежують свободу окремих політиків. Корпорації індустрії охорони здоров’я становлять 18 відсотків національного ВВП і пов’язані з багатьма іншими галузями через взаємозв’язані ради директорів та інші зв’язки, вносять значну частину податкової бази, на яку уряд покладається для отримання доходів. Вони також наймають велику кількість виборців і збирають податки зі своїх працівників від імені уряду. По суті, держава залежить як від рівня прибутку, так і від економічної траєкторії корпоративного світу. Політики повинні проводити політику, яка гарантує прибутки, навіть якщо така політика підриває загальний добробут населення чи економіки в цілому. Таким чином, фірми охорони здоров’я США володіють неймовірною владою, незалежно від більш помітних механізмів впливу, визначених вище [30].
Усі ці фактори сприяли адаптаційному підходу (до корпоративних інтересів) адміністрації Обами та демократів у Конгресі. Політики справді мають індивідуальний і колективний розсуд, і часто саме їхні особисті інтереси та зобов’язання змушують їх віддавати перевагу капіталістичним інтересам. Однак навіть якщо вони особисто віддані прогресивній або антикорпораційній політиці, політична структура та процес можуть перешкоджати таким ініціативам. Наявність інших політиків у Конгресі чи більш агресивний, прогресивніший президент у Білому домі могли б щось змінити, але навіть Ральф Нейдер підлягав би багатьом тим самим обмеженням.
Medicare для всіх: що для цього знадобиться?
Ступінь корпоративної залученості в процес формування політики має важливі наслідки для стратегії руху. Оскільки політики насправді не є основними авторами політики, націлювання на політиків може бути не найефективнішим способом зміни державної політики. Натомість ми пропонуємо, що, враховуючи політичну владу корпорацій, найефективнішою стратегією впливу на державну політику є пряме погрожування цим корпораціям. Це може пом’якшити їхній спротив реформам або навіть — якщо загроза достатньо велика — змусити їх підтримати їх [31].
Сумні результати реформи охорони здоров’я свідчать про те, що весь процес законодавчої діяльності та впровадження потребує кардинального, революційного перегляду. Але за відсутності таких структурних змін значні сегменти корпоративного керівництва повинні прийти до ідеї єдиного платника, перш ніж це станеться. У нинішньому контексті США будь-яка прогресивна реформа, яка може негативно вплинути на ключові бізнес-стейкхолдери, зазнає поразки, якщо її прихильники не знайдуть спосіб заручитися підтримкою реформи серед основних сегментів корпоративної еліти, у відповідних галузях чи в інших галузях. На нашу думку, таким чином енергію руху найкраще витрачати не на політиків, а радше на реальних володарів політичного процесу: корпоративну еліту або, ширше, на клас капіталістів. Метою руху єдиного платника має бути посилення фінансового тиску на корпорації до такого рівня, щоб вони переходили на бік політиків і Попит єдиний платник.
Цей непрямий шлях до зміни урядової політики був суттєвим для деяких із найважливіших реформаторських змагань в історії США. Закон Вагнера 1935 року, який гарантував працівникам приватного сектору право на об’єднання в профспілки, був реалізований лише після того, як агітація робітників стала загрожувати роботодавцям до такої міри, що вони сприйняли профспілкове представництво як «менше зло» порівняно з розривом робочого місця. Подібним чином економічна шкода, яку чорні активісти завдали відокремленим підприємствам, була, можливо, передумовою для прийняття та впровадження реформ громадянських прав у 1960-х роках. В обох випадках активісти змінили державну політику не стільки через політиків, скільки через економічних можновладців, які неохоче прийняли бажані активістами зміни як варіант меншого зла, а потім доручили своїм політичним представникам зробити те саме [32].
Що стосується охорони здоров’я, ми не можемо запропонувати стратегії чарівної кулі, але пропонуємо, щоб рух єдиного платника зосередився на створенні альянсів між працівниками та громадою, які можуть змусити корпорації покривати більше витрат на охорону здоров’я. Якщо вони змушені нести ці витрати, роботодавці поза галуззю охорони здоров’я можуть вирішити використати свій політичний вплив від імені єдиного платника. Існує безліч причин, чому керівники компаній, не пов’язаних із галуззю охорони здоров’я, ще не прийняли єдиного платника: їхні зв’язки з галуззю охорони здоров’я, бажання зберегти вагому козиру для переговорів зі своїми працівниками, бажання впливати на безробітних. , і, можливо, в деяких випадках незнання або відсутність довгострокового бачення. Але в якийсь момент роботодавці — якщо їхні витрати на охорону здоров’я продовжуватимуть зростати — можуть вирішити, що переваги єдиного платника переважують витрати. Сьогодні роботодавці все більше стурбовані цінами на медичне обслуговування, а це означає, що різкий рух, який змушує їх нести більше цих витрат, може допомогти схилити чашу терезів у бік варіанту єдиного платника [33]. Працівники галузі охорони здоров’я, яка все ще має відносно високий рівень профспілок, також можуть зіграти важливу роль. Перекладаючи більше витрат на своїх роботодавців (лікарні, клініки, будинки престарілих тощо), вони можуть налаштувати ці сектори галузі проти медичних страхових компаній.
Історично склалося так, що існує сильна позитивна кореляція між силою праці в даній країні та запровадженням у цій країні національного медичного страхування та інших заходів соціального забезпечення [34]. Хоча американські профспілки слабші, ніж у більшості промислово розвинутих країн, вони були головною силою, яка відстоювала інтереси всього робітничого класу, а не лише своїх членів. Іноді вони допомагають ширшому робітничому класу, навіть не намагаючись, підвищуючи заробітну плату та виплати по всій економіці та спонукаючи роботодавців прийняти державні соціальні програми. Однак вони були найефективнішими, коли свідомо боролися від імені ширшого робітничого класу та інших пригноблених верств населення [35].
Сотні місцевих профспілок у США, двадцять два представники інших країн і навіть AFL-CIO підтримали єдиного платника. Однак рівень відданості справі між ними дуже різний, і багато з тих самих профспілок також були захопленими популяризаторами законодавства Obamacare [36]. Ця розбіжність відображає замкнутість бачення, що, без сумніву, посилюється тим, що багато профспілок звикли до власних планів охорони здоров’я, заснованих на роботодавцях. Це також відображає постійну прихильність більшості профспілок до стратегії побудови відносин із політиками-демократами та уникнення конфронтації з роботодавцями. Але профспілки можуть змінюватися як через внутрішнє пожвавлення, так і через здоровий вплив інших масових рухів [37]. Громадські організації, що не належать до профспілок, можуть зіграти ключову роль у цій боротьбі, організовуючи працівників, які не є членами профспілок, і формулюючи сміливий, прогресивний порядок денний, який тягне профспілки вліво. Яскраві низові групи, такі як Vermont Workers' Center і Healthcare-NOW! були лідерами в цьому відношенні, особливо у Вермонті, а також у багатьох інших штатах.
Окрім посилення фінансового тиску на роботодавців, пожвавлення робітничого руху може водночас допомогти мобілізувати широку громадськість навколо порядку денного єдиного платника. Профспілки, як-от National Nurses United, і професійні організації, як-от Physicians for a National Health Program, були в авангарді руху за єдиного платника, допомагаючи інформувати як профспілкових, так і інших працівників про переваги єдиного платника. Послідовний прогресивний контрнаратив і солідарність між працівниками та спільнотою мають вирішальне значення, оскільки еліти, які є об’єктами агітації, неминуче реагуватимуть на посилення фінансового тиску, звинувачуючи робітників і бідних і намагаючись протистояти тих, хто не є профспілками, проти профспілкових.
Успішна стратегія в цьому випадку залежить від нарощування влади на низах, використовуючи вразливі місця та внутрішні розбіжності корпоративної еліти. Конфронтаційний рух, структурований навколо альянсів між працівниками та громадою та орієнтований на потреби всього робітничого класу (на національному та глобальному рівнях), міг би значно прискорити перехилення терезів витрат і вигод корпоративних лідерів і, як наслідок, досягнення цивілізованої системи охорони здоров’я.
Кевін Янг нещодавно захистив докторську дисертацію. з історії в Університеті Стоуні Брук. Він працював політичним організатором у різних контекстах, у тому числі в робітничому русі та русі єдиного платника.
Майкл Шварц, професор соціології в Університеті Стоуні Брук. Його наукова діяльність зосереджена на соціальних рухах, політичних процесах та економічній динаміці. Його остання книга «Війна без кінця» аналізувала вплив 10-річної американської окупації Іраку на політичні, економічні та соціальні процеси в іракському суспільстві, а також на зміну динаміки місцевого опору.
Будь ласка, направляйте листування на [захищено електронною поштою].
Примітки:
[1] Ендрю П. Вілпер, Штеффі Вулхендлер, Карен Е. Лассер, Денні МакКормік, Девід Х. Бор і Девід У. Гіммельштейн, «Медичне страхування та смертність дорослих у США», Американський журнал громадського здоров'я 99, вип. 12 (2009): 2289-95. Про витрати дивіться в калькуляторі дефіциту бюджету охорони здоров’я Центру економічних і політичних досліджень за адресою http://www.cepr.net/calculators/hc/hc-calculator.html.
[2] Штеффі Вулхендлер та ін., «Витрати на адміністрування охорони здоров’я в Сполучених Штатах і Канаді», Нової Англії Журналі медицини 349, ні. 8 (2003): 768-75.
[3] На державну політику також впливають інші логіки домінування (расизм, гетеросексизм тощо), про що дуже ясно свідчить історія соціальної політики США. Наша увага тут зосереджена на впливі капіталістичного класу, але повний аналіз Obamacare мав би оцінити способи, якими ці інші логіки, що перетинаються, також допомагають визначити політику та вплив на населення. Про історичну важливість раси та статі у формуванні політики та дебатів у сфері охорони здоров’я США див. Колін Гордон, Померли після прибуття: Політика охорони здоров'я в Америці ХХ століття (Princeton: Princeton University Press, 2003), особливо. 78-82, 153-57, 172-209.
[4] Новини CBS, «Президент, охорона здоров’я та тероризм», 11 січня 2010 р., доступно за адресою http://www.cbsnews.com/htdocs/pdf/poll_obama_011110.pdf?tag=contentMain;contentBody.
[5] Див http://www.wpasinglepayer.org/PollResults.html; Бенджамін І. Пейдж і Лоуренс Р. Джейкобс, Класова війна? Що американці насправді думають про економічну нерівність (Чикаго: University of Chicago Press, 2009), 65-67, 83.
[6] WorldPublicOpinion.org, «Прихильники Обами та Маккейна погоджуються, що уряд несе відповідальність за забезпечення основних потреб у сфері охорони здоров’я, їжі та освіти», 13 жовтня 2008 р., доступно за адресою http://www.worldpublicopinion.org/pipa/articles/brunitedstatescanadara/553.php?lb=brusc&pnt=553&nid=&id=.
[7] Один журналіст незбагненно стверджує, що «зобов’язання перед незастрахованими та такими, що не підлягають страхуванню, не було хорошим опитуванням», але «воно обтяжувало Обаму» (Джонатан Альтер, Обіцянка: президент Обама, рік перший [Нью-Йорк: Simon & Schuster, 2010], 247). Дивіться також Пол Старр, Засіб і реакція: дивна американська боротьба за реформу охорони здоров’я (New Haven: Yale University Press, 2011), 1-24, 177, 180-81, 220.
[8] Опитування були важливими головним чином тим, що вони допомогли політикам продати обрану ними політику своїм виборцям. Провідний дослідник Обами Джоел Бененсон натякнув на це у коментарі 2009 року щодо дебатів про охорону здоров’я, сказавши, що «чим більше ми знаємо про [] основні цінності та ставлення» громадськості, «тим більше ми можемо налаштувати повідомлення» (цит. у Майкла Д. Шира, «Опитування допомагає Обамі сформулювати повідомлення в дебатах про охорону здоров’я», Washington Post,, 31 липня 2009 р.: A10). Див. також Лоуренс Р. Джейкобс і Роберт Ю. Шапіро, Політики не потурають: політичні маніпуляції та втрата демократичної чуйності (Чикаго: Університет Чикаго Прес, 2000).
[9] Як повідомляється, Обама кинув виклик деяким радникам у проведенні реформи охорони здоров’я на такому ранньому етапі своєї адміністрації (Старр, Засіб і реакція, 196-201).
[10] Цитата з Пітера Бейкера, «Обама підштовхнута нарколобі, припускають електронні листи», Нью-Йорк Таймс, 9 червня 2012: A1.
[11] «Як світ горить», The New Yorker (11 жовтня 2010 р.): 76. Див. також Starr, Засіб і реакція, 174-238.
[12] Як ми зазначаємо нижче, це останнє положення, один із позитивних елементів Obamacare, не було нав’язане страховикам; вони самі це запропонували. Якби вони не погодилися приймати пацієнтів із наявними захворюваннями, закон мав би передбачити «публічну опцію», щоб гарантувати таким пацієнтам доступ до медичного страхування, таким чином створивши публічну конкуренцію, яка дасть принаймні деяким споживачам не- варіант приватного страхування. Те, чи стане державний варіант значущою альтернативою, яка конкуруватиме з приватними компаніями, частково залежатиме від деталей його дизайну; цілком можливо, що це стало б місцем для приватних страховиків, щоб скинути хворих клієнтів, що зробило б це дорогим і нежиттєздатним (особливо, якби вже застрахованим не було надано державний вибір, що здається ймовірним). У будь-якому випадку вона неминуче була б нижчою за систему єдиного платника. Див. Лікарі для національної програми охорони здоров’я, «Варіант громадського плану»; Міфи і факти», доступна за адресою http://www.pnhp.org/change/Public_Option_Myths_and_Facts.pdf.
[13] Едвард Люс, «Зняти рукавички в битві за реформу охорони здоров’я», Financial Times, 13 жовтня 2009 р.: 7; Старр, Засіб і реакція, 14, 187, 204-05, 218-19.
[14] Цитується в Бейкера, «Обаму штовхає нарколобі». Див. також «Заяву PhRMA щодо реформи охорони здоров’я» від 25 березня 2010 р., доступну за адресою http://www.phrma.org/media/releases/phrma-statement-health-care-reform-1.
[15] Люс, «Gloves Off in Health Reform Battle». Історичну інформацію про роль галузі охорони здоров’я у блокуванні національного медичного страхування див. Гордон, Мертві на прибуття.
[16] Рада директорів AHIP, Настав час для реформи охорони здоров’я: пропозиція щодо досягнення загального охоплення, доступності, покращення якості та ринкової реформи (грудень 2008), 6, доступний на http://www.ahip.org/nowisthetime-hcr.
[17] Ці обміни також були характерною рисою попередніх пропозицій республіканців, спочатку задуманих як вигідна для бізнесу альтернатива «Медиці для всіх» з єдиним платником. Дивіться Старр, Засіб і реакція, 202-03.
[18] Чад Терхуне та Кіт Епштейн, «Чому виграють страхові компанії здоров’я», Бізнес-тиждень (17 серпня 2009 р.): 39.
[19] Роберт Пір, «Промисловість охорони здоров’я, як кажуть, обіцяє добровільно знизити витрати», Нью-Йорк Таймс, 11 травня 2009 р.: A12; Бейкер, «Обаму штовхає нарколобі». Прийняття цієї останньої пропозиції AHIP гарантувало постійне зростання витрат у секторі охорони здоров’я, що значно перевищувало загальний рівень інфляції, відображаючи відмову від мети стримування витрат, яка нібито була основною мотивацією реформи. Це також означало подальше закріплення страхової галузі в адміністративному та регуляторному апараті охорони здоров'я США. По суті, страхові компанії він має регулятори, оскільки вони зберігають повноваження вести переговори з постачальниками послуг і, незважаючи на деякі незначні нові обмеження, повноваження визначати ціни.
[20] Макс Фрейзер, «Напад на доступне лікування», Новий трудовий форум 23, вип. 1 (2014): 96-98; Джеймс Макгі, «Плани охорони здоров’я Союзу постраждають від Obamacare», Трудові нотатки (березень 2013): 14-15.
[21] Дженні Браун, «Obamacare Opens for Business, Shults Out Labor», Трудові нотатки (серпень 2013): 3-4; Рід Абельсон, «Висококласні плани охорони здоров’я повертаються, щоб уникнути податку на Cadillac» Нью-Йорк Таймс, 28 травня 2013: B1.
[22] Девід М. Герсенхорн, «Обама закликає акцизний податок на страхування високої вартості», Нью-Йорк Таймс, 7 січня 2010: A21; Старр, Засіб і реакція, 223.
[23] Подібна картина характеризує впровадження фінансової реформи Додда-Френка досі; див. Роберт Поллін, «Боротьба за регулювання Уолл-стріт: хто сказав, що це легко?» Новий трудовий форум 22, ні. 2 (2013): 88-91.
[24] Браун, «Obamacare відкривається для бізнесу», 1; Ерік Ліптон і Кевін Сак, «Фіскальна виноска: великий подарунок Сенату виробнику наркотиків», Нью-Йорк Таймс, 20 січня 2013: A1.
[25] Наприклад, Клем Брукс і Джефф Манза, «Відповідь соціальної політики в розвинутих демократіях», Американський соціологічний огляд 71, ні. 3 (2006): 474-94.
[26] Наприклад, Фред Блок, «Правлячий клас не править: Нотатки до марксистської теорії держави», Соціалістична революція 33 (травень-червень 1977): 6-28; Марк С. Мізручі, Розкол американської корпоративної еліти (Кембридж, Массачусетс: Harvard University Press, 2013). Мізручі визнає більшу колективну здатність зірвати реформ, однак, на відміну від просування власних.
[27] Центр чуйної політики, http://www.opensecrets.org; Деніел Уорд, «Грошове табу в охопленні реформи охорони здоров’я», Extra! (листопад 2009): 7-8.
[28] Ворд, «Грошове табу», 7.
[29] Пол Кейн, «Законодавці розкривають інвестиції в охорону здоров’я: ключові гравці мають частки в промисловості», Washington Post,, 13 червня 2009: A1.
[30] Блок, «Правлячий клас не править»; Майкл Шварц, ред. Структура влади в Америці: корпоративна еліта як правлячий клас (Нью-Йорк: Holmes & Meier, 1987).
[31] Ми розвиваємо цей теоретичний аргумент у Кевіна Янга та Майкла Шварца, «Знехтуваний механізм політичного впливу соціального руху: роль антикорпораційного та антиінституційного протесту у зміні урядової політики», Мобілізація (майбутнє, 2014).
[32] Для більш детального обговорення цих двох прикладів див. Young and Schwartz, «A Neglected Mechanism».
[33] Нашу стратегію вже випробовували раніше, особливо після Другої світової війни, коли Об’єднані працівники автомобільної промисловості (UAW) наполягали на охороні здоров’я на основі роботодавців, вважаючи, що автомобільна промисловість відреагує на зростання витрат, наполягаючи на єдиному платнику. Тоді ця стратегія зазнала невдачі, і власне зобов’язання профспілки щодо єдиного платника та інших заходів національного добробуту згодом «почало слабшати» (Нельсон Ліхтенштейн, Найнебезпечніша людина в Детройті: Волтер Ройтер і доля американської праці [Нью-Йорк: Basic Books, 1995], 297). Але ера стрімкого зростання витрат на охорону здоров’я та посилення глобальної конкуренції ще не почалася, а це означає, що компаніям легше перекладати витрати на споживачів. Корпоративні розрахунки сьогодні, ймовірно, були б іншими.
[34] Вісенте Наварро, Політика політики охорони здоров'я: реформи в США, 1980-1994 (Оксфорд: Blackwell, 1994), 135-93.
[35] Профспілки, очолювані лівими, як правило, отримували найкращі контракти, а також були найбільш інклюзивними та демократичними. Див. Джудіт Степан-Норріс і Моріса Цейтліна, Залишено: червоні та американські промислові профспілки (Кембридж: Cambridge University Press, 2003).
[36] Індосантів дивіться на сайтах Трудової кампанії для єдиного платника (http://www.laborforsinglepayer.org/) та Профспілки за охорону здоров’я єдиним платником (http://unionsforsinglepayer.org/). Алан Деріксон зазначає, що в післявоєнний час підтримка єдиного платника профспілками в США була досить поширеною, але часто досить поверхневою; до 1950 року більшість профспілок «лише на словах говорили про національне медичне страхування» («Захист здоров’я для всіх? Соціальний союз і загальне медичне страхування, 1935-1958 рр.», Журнал американської історії 80, вип. 4 [1994]: 1351).
[37] Кім Восс і Рейчел Шерман, «Порушення залізного закону олігархії: пожвавлення профспілки в американському робітничому русі», Американський журнал соціології 106, вип. 2 (2000): 303-49; Ларрі Айзек і Ларс Крістіансен, «Як рух за громадянські права відродив трудову войовничість», Американський соціологічний огляд 67, ні. 5 (2002): 722-46.
ZNetwork фінансується виключно завдяки щедрості своїх читачів.
Задонатити