Раніше цього тижня Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) оприлюднила першу низку всеосяжних даних, які порівнюють поширеність ВІЛ/СНІДу в бідних країнах із рівнем доступу до антиретровірусних препаратів (проти ВІЛ) у цих країнах*. Дані вражають і невтішні, але мало висвітлюються в пресі. Дійсно, на момент їх публікації деякі американські газети опублікували редакційні статті, які вказували на те, що доступ до антиретровірусних препаратів отримав «надто багато уваги».
У такій суперечці є дві проблеми. Перший – політичний. СНІД є значною мірою симптомом – хоча й найбільш екстремальним симптомом – великої хвороби нерівності та бідності, яка призводить не лише до ВІЛ, а й до голоду, геморагічної лихоманки та проблем із житлом. Ті самі кредитні та політичні перешкоди, які призвели до гендерної дискримінації у сфері житла та працевлаштування, спонукали жінок до проституції та стосунків, заснованих на сексуальному домінуванні [1, 2]. Ті самі програми структурної перебудови та неоліберальна економічна політика, які зруйнували сільськогосподарські сектори та змусили тисячі людей до міграції, є тією самою політикою, яка призвела мігрантів до казарм на мінних полях, щоб жити з депресією, алкоголізмом та подальшим домаганням до повій [3-5]. Тому належним чином боротися зі СНІДом означало б розуміти, що йому не просто приділяється «забагато уваги», а увагу, яку він отримує, слід привернути до його основи, а це включає нерівність у доступі до медичної допомоги, яка символізується доступом до антиретровірусних препаратів. суперечки.
Друга проблема нового популярного погляду на антиретровірусні препарати – проблема статистики. Нещодавно оприлюднені дані ВООЗ вражають, але, можливо, не дивують. Якщо «надто багато уваги» було зосереджено на доступі до ліків, то чому лише шість десятих відсотка з 1.6 мільйона інфікованих людей у Танзанії мають доступ до антиретровірусних препаратів? Чому лише 1.5% із 2.4 мільйона жителів Мозамбіку та Конго можуть отримати такий доступ? У такій країні, як Зімбабве, де кожен четвертий дорослий інфікований, лише кожен п’ятий може отримати доступ до антиретровірусних препаратів. Якщо прокручувати дані ВООЗ, кількість інфікованих людей продовжує виражатися семизначним числом, тоді як відсоток тих, хто отримує доступ до антиретровірусних препаратів, продовжує змінюватися в менших і менших десяткових діапазонах.
Деякі люди заявляли, що в таких країнах, як ті, які я перерахував вище, бракує необхідної інфраструктури для надання антиретровірусної терапії [6]. Особи, які роблять такі заяви, роблять це для того, щоб закрити розмови та запобігти проникненню творчих рішень у громадське здоров’я. Але інші, хто сповнений рішучості відкрити нові двері для пацієнтів, остаточно відреагували на «лінію інфраструктури» – на Гаїті група Пола Фармера показала кращі показники лікування в найбіднішому секторі Західної півкулі, ніж у Гарварді. навчальні лікарні [7, 8]; у воюючих регіонах Конго «Лікарі без кордонів» досягли кращих результатів, ніж їхні колеги у лікарнях Франції [www.msf.org]. Прихильність пацієнтів із бідних місць до антиретровірусних препаратів часто вища, ніж у США та інших заможних країнах [9] – обидва через те, що групи, які працювали в найбідніших місцях, залучили громадських медичних працівників до програм, які побудовані з урахуванням поради бідним (на відміну від використання високо інституціоналізованого та децентралізованого режиму догляду, який спостерігається в США, де бідному пацієнту потрібно їздити до дюжини офісів, щоб оформити документи про соціальне забезпечення), і тому, що виробники генеричних ліків об’єднали ключові антиретровірусні препарати в одну таблетку один раз на добу [10].
Ах, але чи не підривають ці генерики дослідження та розробки (НДДКР)? Це було б правдою, якби патентована індустрія, з якою конкурують ці генерики, проводила такі дослідження та розробки. Але насправді найкращі ліки від СНІДу досліджувалися в основному за рахунок коштів платників податків, які розподілялися через Національні інститути здоров’я державним та університетським лабораторіям, а потім продавалися за невеликі гонорари американській та європейській фармацевтичній промисловості [11, 12]. Ця галузь була найприбутковішою у світі протягом чотирнадцяти років — її прибуток у відсотках від доходу приблизно в три рази перевищує показник решти Fortune 500 [13, 14]. Вісімдесят п’ять відсотків найкращих терапевтичних препаратів на їхньому ринку проводили дослідження та розробки за рахунок фінансування платників податків [14]. А власні науково-дослідні роботи галузі є напрочуд непродуктивними, оскільки більше половини нових ліків на ринку є зміненими формулами старих ліків, які мають незначну терапевтичну цінність або не мають ніякої терапевтичної цінності згідно з рейтингом Управління з контролю за продуктами й ліками [14]. Це мало б здивувати тих, хто переглядає податкові записи галузі, які можна отримати через Комісію з цінних паперів і бірж. Ці записи показують, що патентна галузь витрачає в середньому 27% свого доходу на маркетинг і лише 11% на дослідження та розробки [12, 15, 16].
Наслідки конкуренції генериків, які допомагають зруйнувати цю монополію, є вражаючими з точки зору покращення доступу до ліків [17], але ВООЗ показує, що ці генерики не досягли достатнього успіху. У січні 2005 року положення Угоди про торговельні аспекти прав інтелектуальної власності (TRIPS), ухваленої Світовою організацією торгівлі (СОТ), почнуть діяти, обмежуючи здатність ключових постачальників генериків постачати бідні ринки, оскільки детально описано в інших місцях [18, 19]. Останні торгові угоди, укладені США
Торгові представники (USTR) ще більше обмежили конкуренцію, за іронією долі, стверджуючи, що сприяють «вільній торгівлі» [20]. Але дані ВООЗ показують, що певні ключові установи, які контролюють проекти розширення антиретровірусної сфери, були набагато успішнішими в цьому ворожому контексті, ніж інші. Найпрозоріша група – Глобальний фонд боротьби зі СНІДом, туберкульозом і малярією – хоча й не позбавлена власних проблем, розширила доступ для найбільшої кількості людей, у тому числі в 63 країнах. Група відома тим, що отримує публічні коментарі та робить свої процеси змін публічними та помітними. Проте для порівняння, групи, які працювали з невеликим внеском громадськості та багато секретності – Фонд Клінтона та група Світового банку – отримали висвітлення в пресі, досягнувши порівняно небагато. Угруповання Клінтона, незважаючи на фанфари, охопило лише 18 країн своїми угодами з наркотиками; Світовий банк допоміг 3 у закупівлі антиретровірусних препаратів, переважно для цілей технічної допомоги (характер якої неясний). І урядові програми США, незважаючи на їхні передбачувані рівні фінансування, мають таке ж погане охоплення, причому ініціатива Президента проти СНІДу охопила лише 14 країн, за винятком багатьох з найбільшим тягарем захворювань. Отже, на кожному рівні питання про те, наскільки ефективно критика з боку тих, хто найбільше постраждав від цієї хвороби, досягає тих, хто має найбільшу владу, зрештою відповідає взаємністю з точки зору ефективності лікування бідних.
З точки зору тих, хто не може доскочити до Женеви, така бюрократія високого рівня може здатися недосяжною, а проблеми, отже, надто вийшли з-під контролю, щоб їх впливати. Проте група студентів університету допомагає змінити цю ідею, демонструючи, що багаторівневі дії необхідні та можуть бути ефективними для вирішення цієї проблеми. У суботу, 9 жовтня, група студентів під назвою Universities Allied for Essential Medicine (UAEM) випустить «Ліцензію рівноправного доступу» (EAL) із положеннями, призначеними для університетів, щоб змінити спосіб, у який вони продають (часто фінансуються платниками податків) університети. дослідження для фармацевтичних компаній [www.essentialmedicines.org]. Положення базуються на попередній ініціативі в Єльському університеті, яка призвела до зниження ціни на ключовий препарат від СНІДу ставудин у Південній Африці на 40%. Але ще раз визнаючи, що ліки від СНІДу є символом більшої, системної проблеми, студенти написали EAL для застосування до всіх пристроїв і ліків, які мають важливе значення для охорони здоров’я. Це особливо важливо в контексті останніх торговельних угод USTR, які не тільки включають типи положень, що призводять до поширення інфекційних захворювань, але й, ймовірно, продовжуватимуть змінювати моделі імпорту харчових продуктів країнами в таких країнах. таким чином, нещодавно спостережене підвищення рівня діабету та серцево-судинних захворювань у бідних країнах, ймовірно, зростатиме [21].
EAL може виглядати як технічний проект – і це так, – але його дух більше пов’язаний з мораллю, ніж з деталями законодавства про інтелектуальну власність. Слово «мораль» рідко з’являється в обговореннях СНІДу, оскільки такі розмови зазвичай затьмарені питаннями про те, чи є СНІД «проблемою розвитку» (і я припускаю, що це так), чи є СНІД «юридичною проблемою» ( Я припускаю, що все можна перетворити на одне з них), і чи є СНІД «проблемою національної безпеки» (яким людям потрібен такий аргумент, щоб боротися з пандемією?). За своєю суттю, подібні заяви уникають більш основної та, можливо, більш правдивої реальності, що СНІД буде моральною проблемою до тих пір, поки політика цього Синдрому визначатиметься нерівністю. З огляду на таку правду, здається, що прогрес досягається шляхом просування на всіх рівнях – від університетів до глобальних установ – і спостереження за тим, які тенденції в поведінці можновладців можуть покращити життя бідних.
*Дані ВООЗ можна отримати за адресою: http://omega.med.yale.edu/~sb493/files/IP/ARV%20coverage.xls Санджай Басу працює в Школі медицини Єльського університету.
http://omega.med.yale.edu/~sb493 References: 1. Farmer, P.E., M. Connors, and J. Simmons, eds. Women, Poverty and AIDS: Sex, Drugs, and Structural Violence. 1996, Common Courage Press: Monroe.
2. Белло, В., С. Каннінгем і Л. К. Пох, Сіамська трагедія: розвиток і дезінтеграція в сучасному Таїланді. 1998, Лондон: Zed Books.
3. Кемпбелл К. Міграція, чоловіча ідентичність і СНІД: Психосоціальний контекст передачі ВІЛ на золотих копальнях Південної Африки. Соціальні науки та медицина, 1997. 45(2): с. 273-81.
4. Кемпбелл К. Продаж сексу під час СНІДу: психосоціальний контекст використання презервативів працівниками секс-бізнесу на південноафриканській шахті. Суспільствознавство і медицина, 2000. 50: с. 479-94.
5. Kim, JY, et al., eds. Померти заради зростання: глобальна нерівність і здоров’я бідних. 2000, Common Courage Press: Monroe.
6. Мукерджі, С., Чому дешеві ліки від СНІДу для Африки можуть бути небезпечними, у The New Republic. 2000 рік.
7. Farmer, PE. Впровадження АРВ-препаратів у місцях з обмеженими ресурсами: очікувані та несподівані виклики та наслідки. у 2002 році на Міжнародній конференції зі СНІДу.
2002. Барселона.
8. Мукерджі, Дж. С. та ін. Боротьба з ВІЛ у бідних на ресурси країнах. BMJ, 2003.
327 (7423): с. 1104-1106.
9. Макнейл, Д.Г., Африканці перевершують американців у лікуванні СНІДу, у The New York Times. 2003 рік.
10. Кампанія «Доступ до основних ліків», брифінг MSF про комбінації фіксованих доз (FDC) антиретровірусних препаратів. 2004, MSF: Женева.
11. Гузнер, М., Таблетка вартістю 800 мільйонів доларів: правда про вартість нових ліків.
2004, Berkeley: University of California Press.
12. Лайт, Д. і Дж. Лексчін, Чи поставить зниження цін на ліки під загрозу дослідження ліків? Американський журнал біоетики, 2004. 4(1): стор. W3-W6.
13.Schondelmeyer, SW, Competition and Pricing Issues in the Pharmaceutical Market. 2000, Інститут PRIME, Університет Міннесоти: Міннеаполіс.
14. Янг, Р. і М. Сурруско, Rx R&D міфи: доводи проти «страшної картки» науково-дослідної індустрії. 2001, Public Citizen: Вашингтон, округ Колумбія
15. Махан Д. Отримання прибутку від болю: куди йдуть долари ліків, що відпускаються за рецептом. 2002, Сім'ї США: Вашингтон, округ Колумбія
16. Поллак, Р., Off the Charts: Pay, Profits and Spending by Drug Companies.
2001, Сім'ї США: Вашингтон, округ Колумбія
17. Сміт, М., Конкуренція генериків, ціни та доступ до ліків: приклад антиретровірусних препаратів в Уганді. 2002, Оксфам: Оксфорд.
18. Сміт, М. і М. Бейлі, ТРІПС: чиї інтереси обслуговуються? Ланцет, 2003. 362(9380): с. 260.
19. Кампанія Access to Essential Medicines Campaign, Doha derailed: A Progress Report on TRIPS and Access to Medicines. 2003, Женева: MSF.
20. Кампанія «Доступ до основних ліків», «Доступ до ліків під загрозою по всьому світу: на що слід звернути увагу в угодах про вільну торгівлю зі Сполученими Штатами». 2004, MSF: Женева.
21. Зіммет, П., Глобалізація, кока-колонізація та епідемія хронічних захворювань: чи можна запобігти сценарію Судного дня? Журнал внутрішньої медицини, 2000. 247: с. 301-10.
ZNetwork фінансується виключно завдяки щедрості своїх читачів.
Задонатити