Салліван
Нормування вже давно
брудне слово в дискусії про реформу охорони здоров’я. HMO гаряче заперечують, що вони є
займається нормуванням. Політики засуджують нормування, незважаючи на те, чи воно нанесене
безпосередньо HMO або опосередковано через відсутність страхування. Опитування послідовно
вказують на те, що переважна більшість американців виступають проти нормування як засобу
зменшити витрати на охорону здоров'я.
Заклик до
нормування вперше стало чутним наприкінці 1980-х років як інфляція охорони здоров’я
погіршився. Це стало гучнішим на початку 1990-х років, коли зросла загальна медична страховка
на вершину національного порядку денного. Останнім часом він став ще голоснішим
п’ять років, як експертам стало відомо, що HMO не в змозі приборкати
інфляція охорони здоров'я. Ось кілька прикладів висловлювань на підтримку медицини
нормування:
- «Ліквідація
неефективність системи може забезпечити короткочасне фіскальне полегшення, але нормування
корисних послуг, навіть для добре застрахованих, пропонує єдину перспективу
для стійкого скорочення зростання витрат на охорону здоров’я» (Генрі Аарон,
видатний економіст Інституту Брукінгса в статті 1990 року для
наука) - «Успішний контроль витрат
вимагатиме нормування послуг дуже хворим” (Аарон, знову в 1992 році
стаття для З питань охорони здоров'я) - «Країна може забезпечити
необмежений догляд для частини населення або обмежений догляд для всіх.
Але вона не може забезпечити необмежену допомогу кожному, тому що попит на
послуги охорони здоров’я не знають кінця» (Джейн Брайант Квінн у колонці 1993 року в
Піонерська преса Святого Павла) - «[П]олітичні лідери повинні
скажіть громадськості правду…: Ми не можемо дозволити собі необмежену медичну допомогу.
Нормований догляд неминучий» (Стівен Л. Коен, синдикований оглядач в a
1999 колонка для USA Today) - «Питання в тому... не в тому, якщо
ми нормуємо, але як» (Девід Бродер у колонці 1999 року для Washington Post,) - «Ніхто не наважується обговорювати
нормування, найтоксичніша, але неминуча з усіх тем» (інвестиції
банкір і гуру урядового марнотратства Пітер Г. Петерсон у статті 2000 року для
Нью-Йорк Таймс)
- Чому настав час
Нормування охорони здоров'я (книга, опублікована MIT Press у 2000 році)
Щоб дати тобі
якесь уявлення про те, наскільки болючими будуть навмисні дебати про нормування,
розглянути цю вправу, розроблену American Health Decisions (AHD), a
некомерційна організація, яка, згідно з її веб-сайтом, «допомагає людям зрозуміти здоров’я
вибір догляду». AHD проводила фокус-групові сесії, в яких були піддослідні
попросили вказати, як вони витратили б 360,000 6 доларів на наступні XNUMX категорій
пацієнтів, лікування кожного з яких коштувало б 120,000 4 доларів США: XNUMX на другій стадії
онкохворих, 2 хворих на серце, 2 літніх пацієнтів із протезуванням кульшового суглоба, 1
літній хворий на нирки, 1 дитина з шизофренією та 4 дорослих осліпли
випадково. (Як не дивно, хворих на рак і серцево-судинні описували як «з
діти»).Ви бачите
Проблема: лікування цих шести категорій пацієнтів коштуватиме 720,000 XNUMX доларів США, але
у цьому жорстокому удаваному світі, у якому вас попросили зіграти, ви тільки маєте
360,000 XNUMX доларів, щоб витратити. Кого викинуть з острова? І з якої причини?
Чи можемо ми перетнути трьох літніх пацієнтів (протез тазостегнового суглоба та нирка
пацієнтів) виключити з нашого списку та включити дитину з шизофренією до списку обов’язкових для збереження
на підставі віку? Якщо вам подобається сварити дітей проти людей похилого віку, чому
не додавати онкологічних та серцево-судинних хворих до списку обов’язкових заощаджень, оскільки вони
потрібно виховувати дітей, тоді як четверо сліпих дорослих не мають дітей і
пацієнти похилого віку, якщо мали дітей, то вже виростили своїх дітей? Це
означає, що ви вважаєте людей похилого віку неможливими.Якщо ті
вибір не досить болючий і незрозумілий для вас, подумайте про цей вибір
фактично позувала громадянам Орегону наприкінці 1980-х років: чи варто Орегону
Програма Medicaid оплачує 34 трансплантації органів для бідних людей чи повинна це зробити
платити за допологовий догляд і пологи для 1,500 бідних вагітних жінок?
Таким був вибір спочатку для жителів Орегону в 1987 році
Колбі Говард, семирічний хлопчик із штату Орегон, за кілька місяців захворів на лейкемію
після того, як законодавчий орган штату Орегон скасував покриття Medicaid для органів
пересадки. Якби Колбі поставили кілька місяців тому діагноз Орегона
Програма Medicaid оплатила б трансплантацію кісткового мозку, яка б могла
врятували йому життя. Матері Колбі вдалося зібрати 80,000 XNUMX доларів
Коли Колбі помер, лікарня вимагала депозит у розмірі 100,000 XNUMX доларів. У фурор що
після смерті Колбі, яка отримала широкий розголос, прихильники нормування стверджували, що
врятувати Колбі означало б обійти інших бідних людей.
Але є
прихильники нормування правильно? Чи правда, що тільки так можна застрахувати всіх
Американці мають нормувати «корисні послуги», як висловився Аарон? Ні, це так
ні. Ті, хто закликає до нормування зараз, неправі та неетичні. Це є
неетично для «експертів» і «етиків» закликати до медичного нормування раніше
у нас була дискусія про марнотратство системи охорони здоров’я США.
Неетично говорити суспільству, що наш єдиний вибір – це той, який пропадає
Трансплантація кісткового мозку Колбі Говарда проти медичних потреб 1,500
вагітних жінок, тоді як насправді ми могли б обговорювати багато інших варіантів, наприклад
Трансплантація Колбі проти крихітної частини непристойності американської фармацевтичної промисловості
прибутку (ці прибутки в чотири рази перевищують прибутки Fortune 500). Або ми могли б
обговорюють допологові послуги для 1,500 жінок проти виплати річної зарплати
один або два лобісти HMO. Або ми могли б обговорити лікування двох хворих на серце
представлені у вправі AHD проти півдюжини рекламних оголошень HMO.нормування,
визначається як відмова від медичних послуг, які приносять користь пацієнтам
раціональним і етичним лише за обставин, коли ресурси є чіткими
обмежений. Наприклад, медикам на полі бою має сенс займатися
у сортуванні, тобто лікувати спочатку тих солдатів, які живі, але
серйозно поранених, тому що вони отримають більше користі від лікування, ніж
ті солдати, які гинуть або легко поранені. Ось ще один
приклад: тому що тільки 5,000 печінки стають доступними в Америці щороку
хоча 7,000 американців щорічно страждають від печінкової недостатності, це має сенс для
лікарі пересадять печінку 5,000 пацієнтів, що принесе користь
найбільше.Але це
смішно стверджувати, що в системі охорони здоров’я США бракує ресурсів.
Система США, яка прожерла 1.2 трильйона доларів у 1999 році, є надзвичайно
неефективний. Експерти як ліві, так і праві поділяють цю оцінку.
Ось уривок зі статті 1989 року в Журнал Нової Англії
Medicine Ален Ентховен, консервативний Стенфордський економіст і один з
найвідоміших у країні прихильників ринкового вирішення проблеми охорони здоров’я
криза: «Нинішня система є марнотратною в багатьох відношеннях... Багато турботи
видається непідтвердженою цінністю. Існує значне дублювання та
надлишок потужностей у наших медичних установах... У нас є система, яка є
ані ефективним, ані справедливим». Ось коментар, взятий з передньої обкладинки
1992 липня Consumer Reports, журнал, який підтримав a
система єдиного платника: «Цього року ми викинемо щонайменше 200 мільярдів доларів
[майже чверть загальних витрат США в 1992 році] на завищені, марні,
навіть шкідливі методи лікування та роздутий бюрократичний апарат».
Моїм
За підрахунками, система охорони здоров’я США може витрачати від 300 до 400 доларів
мільярдів доларів на рік. Якщо пояснити це контекстом, це коштуватиме приблизно 30 доларів
мільярдів, щоб покрити 43 мільйони незастрахованих у країні типовим страхуванням,
і, можливо, 40 мільярдів доларів, щоб покрити незастрахованих страхуванням, яке не має
франшизи або співоплати.Відходи в
систему США можна розділити на п'ять категорій: (1) непотрібні
послуги, (2) надмірні адміністративні витрати, (3) надлишкові потужності, (4)
надмірні ціни та (5) шахрайство. Дослідження останніх трьох категорій є
рідкісні та багато досліджень перших двох категорій (непотрібні
послуги та надмірні накладні витрати) було зроблено на початку 1990-х років, коли нац
брав участь у дебатах про те, які пропозиції щодо реформи охорони здоров’я були б найкращими
вирішити проблему неефективності національної системи охорони здоров’я. Непотрібно
скажімо, ці недоліки в дослідженні означають, що точна оцінка в
марнотратних витрат отримати неможливо.Але ви цього не робите
потрібна точна оцінка загальних відходів, щоб прийняти аргумент
що неетично просити американців обговорювати нормування раніше, ніж ми
обговорювали, чи допустимі відходи в системі. Треба тільки знати
що докази на підтримку твердження про те, що система США є
марнотратний переконливий. Консервативна оцінка вартості надмірна
лише адміністративні витрати та надмірні ціни становлять 15 відсотків
загальні витрати на охорону здоров'я.Надмірне
адміністративні витрати стосуються як адміністративних витрат
страховики та постачальники медичних послуг (лікарі, лікарні тощо). Двадцять п'ять
відсоток від одного трильйона доларів, який ми щорічно витрачаємо на охорону здоров’я
витрачено на адміністрування системи. Ніхто не стверджує, що це можливо або
бажано звести адміністративні витрати до нуля. Питання в тому, чи ми
може витратити менше чверті нашого долара охорони здоров’я на клерків, HMO
поліцейські лікарі, автори реклами, лобісти, спеціалісти зі злиття та багато іншого
інші посадові особи, які не надають медичну допомогу пацієнтам. Докази
припускає, що ми могли б скоротити частку наших доларів, які витрачаються на охорону здоров’я
адміністрування до 10-15 відсотків. Іншими словами, ми витрачаємо 100 доларів
до 150 мільярдів доларів щорічно тільки адміністративних витрат.Кілька
Дослідження показують, що адміністративні витрати швидко зростали як керована допомога
поширення. Тому що HMO наймають людей для нагляду за лікарями та лікарнями
оскільки лікарі та лікарні наймають людей для роботи з HMOs, це має бути
нікого не здивувати. У статті 1996 року в Американський громадський журнал
здоров'я, Девід Гіммельштейн і двоє його колег з Гарварду продемонстрували це
працевлаштування всього адміністративного персоналу (тобто адміністраторів в обох
сектор страхування та постачальників послуг) зріс на 288 відсотків між 1968 і XNUMX роками
У 1993 році кількість лікарів зросла лише на 77 відсотків. Стаття 1996 року
опубліковані в З питань охорони здоров'я повідомляє, що між 1980 і 1993 рр
лікарні збільшили адміністративний штат на 47 відсотків (при скороченні
їхній медсестринський персонал на 7 відсотків). У штаті Міннесота, який разом з
Каліфорнія заслуговує на звання «колиски керованого догляду», HMO
адміністративні витрати зросли на 403 відсотки між 1980 і 1991 роками (
років, коли HMO перейняли систему Міннесоти), тоді як витрати HMO на
медичні послуги зросли на 255 відсотків.Вивчає це
спроба виміряти надмірні адміністративні витрати страховиків (на противагу
постачальникам) зазвичай порівнюють приватних страхових компаній США з Medicare або
до національних систем інших країн, зокрема Канади. Medicare
накладні витрати становлять від 2 до 3 відсотків, тоді як накладні витрати у страхуванні приватного сектора
компаній коливається від 15 до 30 відсотків. Якщо ви дасте Medicare долар
податки, Medicare залишатиме 2-3 центи на виплату зарплати своєму персоналу
рахунки за комунальні послуги тощо, і виплачуватимуть від 97 до 98 центів лікарям. Але якщо ти
дати долар премії страховій компанії, вона залишить 15-30
центів за накладні витрати та платити від 70 до 85 центів за медичні послуги. The
Накладні витрати канадської системи «єдиного платника» складають приблизно 1 відсоток
нижче, ніж у Medicare (ймовірно, тому, що Конгрес вимагає від Medicare
контракт із приватними страховиками для обробки претензій Medicare).Це не
важко зрозуміти, чому Medicare і канадська система охорони здоров’я адміністративні
витрати такі низькі. На відміну від Aetna або Blue Cross Blue Shield, Medicare
і Канада платить мало або взагалі нічого за маркетинг, сварячись з лікарями
про те, як вони повинні займатися медициною, андеррайтинг (що означає робити
дослідження історії здоров’я пацієнта та встановлення відповідних премій),
вигравати та обідати законодавці штатів і федеральні, виплачуючи їм високі зарплати
керівників і виплату дивідендів акціонерам.Тепер давайте
переключити тему з накладних витрат страховика на накладні витрати постачальника. Дослідження
які намагалися виміряти надмірні адміністративні витрати постачальників
порівняли американських лікарів і лікарні з канадськими лікарями
лікарні. У 1991 році, коли ще діяло законодавство про єдиного платника
Порядок денний Конгресу, Генеральна бухгалтерія опублікувала звіт
адміністративні заощадження, якими могли б користуватися США, якщо витрати на адміністрування
(як для страховиків, так і для постачальників) були такими ж низькими, як і в Онтаріо, Канада
найбільша провінція. GAO виявив, що провайдерам із США сподобається
адміністративна економія в розмірі 4.5 відсотка загальних витрат на охорону здоров’я,
перш за все тому, що виставляти рахунки лікарям набагато простіше, коли їм це необхідно
виставити рахунок лише одному страховику, а не десяткам чи сотням, кожен із різними
форми та різні обручі, через які можна стрибати.
Отже, якщо ми
може зменшити накладні витрати страхової компанії до рівня Medicare або Canadian
системи, і якби ми змогли зменшити накладні витрати постачальника до рівня
Канадська система, скільки ми можемо заощадити? У тому ж дослідженні, в якому воно
проаналізував відмінності між накладними витратами провайдерів США та Канади
ГАО також повідомляє, що загальна економія на адміністративних витратах у страховика
рівень дорівнюватиме 4.5 відсотка загальних витрат. Іншими словами, GAO
зробив висновок, що загальна економія США лише за рахунок адміністративних економій
від переходу на систему єдиного платника, як у Канаді, буде 9 відсотків,
або, в поточних видатках, близько мільярда доларів. GAO дійшов висновку: «Якщо
… функції єдиного платника канадської системи були застосовані в Сполучених Штатах
Держави, економії лише адміністративних витрат було б більш ніж достатньо
для фінансування страхового покриття для мільйонів американців, які є
наразі незастрахований. Залишилося б достатньо, щоб дозволити скорочення,
або, можливо, навіть скасування співоплати та франшиз [для
застраховані та незастраховані], якщо це буде визнано доцільним». GAO
Висновки були б настільки ж дійсними для компанії-єдиного платника в американському стилі
Medicare.Інші дослідження
повідомили, що адміністративна економія (для страховика та постачальника
сумарні накладні витрати), які можна досягти за допомогою американської системи єдиного платника
вище, ніж 9 відсотків, отриманих GAO, можливо, навіть 15
відсотокТаким чином,
Американці повинні ігнорувати заклики «етиків» обговорювати питання охорони здоров’я
нормування до тих пір, поки ми не обговоримо, чи хочемо ми турбуватися про своє здоров'я
доларів, які використовуються для оплати реклами Blue Cross Blue Shield і HMO
лікар поліції, а не, скажімо, трансплантація кісткового мозку бідним дітям
лейкемія або операції із заміни кульшового суглоба для людей похилого віку з переломами
стегна. Z - Чому настав час