నిక్ వాన్ టెర్హెడెన్ యొక్క ఎముకలలో మొండి నొప్పి తగ్గకపోగా, అతని వైద్యుడు ఏమి తప్పు అని ఆలోచించాడు.
రక్తంలో తగినంత విటమిన్ డి లేకపోతే, శరీరం ఎముకల నుండి ఆ కీలక పోషకాన్ని లాగుతుంది. చికిత్స చేయకుండా వదిలేస్తే, విటమిన్ డి లోపం బోలు ఎముకల వ్యాధికి దారి తీస్తుంది.
2021 శరదృతువులో రక్త పరీక్ష వైద్యుని నిర్ధారణను నిర్ధారించింది మరియు సిగ్నా ద్వారా నిర్వహించబడుతున్న తన కంపెనీ భీమా ప్రణాళిక రక్తపని ఖర్చును భరించాలని వాన్ టెర్హెడెన్ ఆశించాడు. బదులుగా, సిగ్నా వాన్ టెర్హెడెన్కి $350 పరీక్షకు చెల్లించడం లేదని వివరిస్తూ లేఖ పంపింది ఎందుకంటే ఇది "వైద్యపరంగా అవసరం" కాదు.
ఇన్సూరెన్స్ క్లెయిమ్లను సమీక్షించేందుకు కంపెనీ నియమించిన వైద్యుడు, సిగ్నా మెడికల్ డైరెక్టర్లలో ఒకరు లేఖపై సంతకం చేశారు.
తిరస్కరణ లేఖ గురించిన 58 ఏళ్ల మేరీల్యాండ్ నివాసి వాన్ టెర్హెడెన్కు అంతగా నచ్చలేదు. "ఇది నా గురించి ఎటువంటి అవగాహన లేని వ్యక్తి రెండవసారి ఊహించిన వైద్యపరమైన నిర్ణయం" అని స్వయంగా వైద్యుడు మరియు యునైటెడ్ కింగ్డమ్లో అత్యవసర సంరక్షణలో పనిచేసిన నిపుణుడు వాన్ టెర్హెడెన్ చెప్పారు.
అస్పష్టమైన పదజాలం, దానిపై సంతకం చేసిన వైద్య డైరెక్టర్ డాక్టర్ చెరిల్ డోప్కే తన విషయంలో పెద్దగా శ్రద్ధ తీసుకోలేదని వాన్ టెర్హెడెన్ అనుమానించేలా చేసింది.
వాన్ టెర్హెడెన్ అనుమానాస్పదంగా ఉండటం సరైనది. ప్రోపబ్లికా మరియు ది క్యాపిటల్ ఫోరమ్ సమీక్షించిన అంతర్గత సిగ్నా రికార్డుల ప్రకారం, గత ఏడాది ఒకే నెలలో డోప్కే తిరస్కరించిన దాదాపు 60,000 మందిలో అతని వాదన ఒకటి.
దేశంలోని అతిపెద్ద బీమా సంస్థల్లో ఒకటైన సిగ్నాకు వ్యాన్ టెర్హెడెన్ దావా తిరస్కరణ విలక్షణమైనది. కార్పొరేట్ పత్రాలు మరియు మాజీ సిగ్నా అధికారులతో చేసిన ఇంటర్వ్యూల ప్రకారం, రోగుల ఫైల్ను తెరవకుండానే వైద్యపరమైన కారణాలపై దావా వేయడాన్ని తక్షణమే తిరస్కరించడానికి దాని వైద్యులను అనుమతించే వ్యవస్థను కంపెనీ రూపొందించింది. గత సంవత్సరం రెండు నెలల వ్యవధిలో, సిగ్నా వైద్యులు ఈ పద్ధతిని ఉపయోగించి చెల్లింపుల కోసం 300,000 కంటే ఎక్కువ అభ్యర్థనలను తిరస్కరించారు, ప్రతి సందర్భంలో సగటున 1.2 సెకన్లు గడిపారు, పత్రాలు చూపిస్తున్నాయి. కంపెనీ ఆరోగ్య సంరక్షణ ప్రణాళికలను కవర్ చేస్తుంది లేదా నిర్వహిస్తుందని నివేదించింది 18 మిలియన్ ప్రజలు.
ఆరోగ్య బీమా సంస్థలు వైద్య కారణాల కోసం క్లెయిమ్లను తిరస్కరించే ముందు, అనేక రాష్ట్రాల్లోని బీమా చట్టాలు మరియు నిబంధనల ప్రకారం కంపెనీ వైద్యులు వాటిని తప్పనిసరిగా సమీక్షించాలి. మెడికల్ డైరెక్టర్లు రోగి రికార్డులను పరిశీలించాలని, కవరేజ్ విధానాలను సమీక్షించాలని మరియు క్లెయిమ్లను ఆమోదించాలా లేదా తిరస్కరించాలా వద్దా అని నిర్ణయించడానికి వారి నైపుణ్యాన్ని ఉపయోగించాలని భావిస్తున్నారు, నియంత్రణాధికారులు తెలిపారు. ఈ ప్రక్రియ అన్యాయమైన తిరస్కరణలను నివారించడానికి సహాయపడుతుంది.
కానీ వాన్ టెర్హెడెన్ దావాను నిరోధించిన సిగ్నా సమీక్ష వ్యవస్థ ఆ దశలను దాటవేస్తుంది. మెడికల్ డైరెక్టర్లు ఏ రోగి రికార్డులను చూడరు లేదా వారి వైద్య తీర్పును ఉపయోగించరు, సిస్టమ్ గురించి తెలిసిన మాజీ కంపెనీ ఉద్యోగులు చెప్పారు. బదులుగా, కంప్యూటర్ పని చేస్తుంది. ఒక సిగ్నా అల్గారిథమ్ రోగ నిర్ధారణల మధ్య అసమతుల్యతను ఫ్లాగ్ చేస్తుంది మరియు ఆ వ్యాధుల కోసం కంపెనీ ఆమోదయోగ్యమైన పరీక్షలు మరియు విధానాలను పరిగణించింది. అజ్ఞాత పరిస్థితిపై మాట్లాడిన మాజీ ఉద్యోగులతో ఇంటర్వ్యూల ప్రకారం, కంపెనీ వైద్యులు బ్యాచ్లలో తిరస్కరణలపై సంతకం చేస్తారు.
"మేము అక్షరాలా క్లిక్ చేసి సమర్పించాము," అని ఒక మాజీ సిగ్నా డాక్టర్ చెప్పారు. "ఒకేసారి 10 చేయడానికి 50 సెకన్లు పడుతుంది."
ఈ రివ్యూ సిస్టమ్ ద్వారా అన్ని క్లెయిమ్లు ప్రాసెస్ చేయబడవు. ఉన్నవాటికి, ఎన్ని ఆమోదించబడ్డాయి మరియు ఆటోమేటిక్ తిరస్కరణ కోసం వైద్యులకు ఎన్ని పంపబడ్డాయో అస్పష్టంగా ఉంది.
భీమా నిపుణులు సిగ్నా యొక్క సమీక్ష వ్యవస్థను ప్రశ్నించారు.
బీమా సంస్థలు ప్రతి క్లెయిమ్ను న్యాయబద్ధంగా మరియు అర్థవంతంగా సమీక్షించాలని రోగులు ఆశిస్తున్నారని కాలిఫోర్నియా మాజీ బీమా కమిషనర్ డేవ్ జోన్స్ చెప్పారు. కింద కాలిఫోర్నియా నిబంధనలు, భీమాదారులు తప్పనిసరిగా రోగి క్లెయిమ్లను "పూర్తిగా, న్యాయమైన మరియు ఆబ్జెక్టివ్ ఇన్వెస్టిగేషన్" ఉపయోగించి పరిగణించాలి.
"మెడికల్ రికార్డులను సమీక్షించడానికి సెకన్లు మాత్రమే ఖర్చు చేయడం కాలిఫోర్నియా చట్టానికి అనుగుణంగా ఉంటుందని ఊహించడం కష్టం" అని జోన్స్ చెప్పారు. "కనీసం, ఇది విచారణకు హామీ ఇస్తుందని నేను నమ్ముతున్నాను."
సిగ్నాలో, కొంతమంది ఎగ్జిక్యూటివ్లు అటువంటి వేగవంతమైన తిరస్కరణలను అందించడం చట్టాన్ని సంతృప్తి పరుస్తుందా అని ప్రశ్నించారు, ఒక మాజీ ఎగ్జిక్యూటివ్ ప్రకారం, అతను ఇప్పటికీ బీమా సంస్థలతో పని చేస్తున్నందున అజ్ఞాత పరిస్థితిపై మాట్లాడాడు.
"ఇది చట్టబద్ధమైన గ్రే జోన్లోకి వస్తుందని మేము భావించాము" అని ప్రోగ్రామ్ను రూపొందించడంలో సహాయపడిన మాజీ సిగ్నా అధికారి చెప్పారు. "మేము ఈ ఆలోచనను చట్టబద్ధంగా పంపాము మరియు అది సరే అని వారు దానిని తిరిగి పంపారు."
సిగ్నా ఒక దశాబ్దం క్రితం దాని సమీక్ష విధానాన్ని అవలంబించింది, అయితే పరిశ్రమ అంతటా ఇలాంటి వ్యవస్థలు వివిధ రూపాల్లో ఉన్నాయని బీమా అధికారులు చెప్పారు.
వ్రాతపూర్వక ప్రతిస్పందనలో, ప్రోపబ్లికా మరియు ది క్యాపిటల్ ఫోరమ్ రిపోర్టింగ్ "పక్షపాతంగా మరియు అసంపూర్ణంగా ఉంది" అని సిగ్నా అన్నారు.
సిగ్నా "నిర్దిష్ట రొటీన్ స్క్రీనింగ్ల కోసం క్లెయిమ్ల చెల్లింపును వేగవంతం చేయడానికి" దాని సమీక్ష వ్యవస్థ సృష్టించబడిందని సిగ్నా రాసింది. "సరైన నిర్ధారణ కోడ్లతో క్లెయిమ్లు సమర్పించబడినప్పుడు వాటిని స్వయంచాలకంగా ఆమోదించడానికి ఇది మమ్మల్ని అనుమతిస్తుంది."
PXDX అని పిలవబడే దాని సమీక్ష ప్రక్రియ, Cigna వైద్యులు క్లెయిమ్లను పరిశీలించకుండా తిరస్కరించడానికి అనుమతిస్తారా అని అడిగినప్పుడు, కంపెనీ వివరణ "తప్పు" అని చెప్పింది. తదుపరి ప్రశ్నలకు సమాధానం ఇవ్వడానికి లేదా అదనపు వివరాలను అందించడానికి ఇది పదేపదే నిరాకరించింది. (ProPublica ఉద్యోగుల ఆరోగ్య బీమా సిగ్నా ద్వారా అందించబడుతుంది.)
క్లెయిమ్లను త్వరగా తిరస్కరించడానికి రివ్యూ సిస్టమ్ ఉపయోగించబడిందని మాజీ సిగ్నా వైద్యులు ధృవీకరించారు. వార్తా సంస్థలచే వీక్షించబడిన అంతర్గత కార్పొరేట్ స్ప్రెడ్షీట్, సిగ్నా యొక్క మెడికల్ డైరెక్టర్ల పేర్లను మరియు "PxDx" శీర్షికతో ఉన్న కాలమ్లో నిర్వహించబడిన కేసుల సంఖ్యను జాబితా చేస్తుంది. ఈ గణాంకాలు మొత్తం తిరస్కరణలను సూచిస్తున్నాయని మాజీ వైద్యులు తెలిపారు. సంఖ్యల గురించి వివరణాత్మక ప్రశ్నలకు సిగ్నా స్పందించలేదు.
క్లెయిమ్లను ఆమోదించడానికి దాని సమీక్ష వ్యవస్థ రూపొందించబడిందని సిగ్నా యొక్క వివరణ ఒక మాజీ కంపెనీ ఎగ్జిక్యూటివ్కు అర్థం కాలేదు. “వారు ఇంతకు ముందు ఈ క్లెయిమ్లన్నింటినీ చెల్లిస్తున్నారు. అప్పుడు వారు లేరు, ”ఇప్పుడు బీమా కంపెనీలతో వివాదాలలో ప్రైవేట్ వైద్యులకు సహాయపడే సంస్థను నడుపుతున్న రాన్ హౌరిగాన్ అన్నారు. "మీరు క్లెయిమ్లను తిరస్కరించడానికి నిర్మించిన సిస్టమ్ గురించి మాట్లాడుతున్నారు."
సిగ్నా తన సిస్టమ్ రోగికి సంరక్షణ పొందకుండా నిరోధించదని నొక్కి చెప్పింది - బీమాదారు ఎప్పుడు చెల్లించకూడదో మాత్రమే నిర్ణయిస్తుంది. "రోగికి సేవ అందించిన తర్వాత సమీక్షలు జరుగుతాయి మరియు ఎటువంటి సంరక్షణ తిరస్కరణకు దారితీయదు" అని ప్రకటన పేర్కొంది.
"మా కంపెనీ ఆరోగ్య ఫలితాలను మెరుగుపరచడానికి, మా క్లయింట్లు మరియు కస్టమర్లకు డ్రైవింగ్ విలువను అందించడానికి మరియు అత్యంత నైపుణ్యం కలిగిన మా మెడికల్ డైరెక్టర్ల బృందానికి మద్దతు ఇవ్వడానికి కట్టుబడి ఉంది" అని కంపెనీ తెలిపింది.
PXDX
సిగ్నా యొక్క సమీక్ష వ్యవస్థ ఒక దశాబ్దం క్రితం పూర్వపు శిశువైద్యునిచే అభివృద్ధి చేయబడింది.
తన అభ్యాసాన్ని విడిచిపెట్టిన తర్వాత, డాక్టర్. అలాన్ మునీ ఆరోగ్య ప్రణాళికల నుండి పొదుపులను ఎలా తీసివేయాలనే దానిపై బీమా సంస్థలు మరియు ప్రైవేట్ ఈక్విటీ సంస్థలకు సలహాలు ఇస్తూ అనేక దశాబ్దాలు గడిపారు.
2010లో, మునీ ప్రైవేట్ ఈక్విటీ సంస్థ అయిన బ్లాక్స్టోన్ యాజమాన్యంలోని కంపెనీల కోసం ఆరోగ్య బీమాను నిర్వహిస్తున్నాడు, సిగ్నా తన ఆపరేషన్లో పొదుపును గుర్తించడంలో సహాయపడటానికి అతనిని నొక్కినప్పుడు, అతను చెప్పాడు.
సంరక్షణ కోసం క్లెయిమ్లను తిరస్కరించడానికి బీమా సంస్థలకు విస్తృత అధికారం ఉంది, అయితే ఆ తిరస్కరణలను ప్రాసెస్ చేయడానికి ఒక్కోదానికి కొన్ని వందల డాలర్లు ఖర్చవుతాయని మాజీ అధికారులు తెలిపారు. సాధారణంగా, క్లెయిమ్లు ఇన్సూరెన్స్ సిస్టమ్లో నమోదు చేయబడతాయి, నర్సు ద్వారా పరీక్షించబడతాయి మరియు వైద్య డైరెక్టర్ సమీక్షిస్తారు.
తక్కువ-డాలర్ క్లెయిమ్ల కోసం, సిగ్నా కేవలం బిల్లును చెల్లించడం చౌకైనదని మునీ చెప్పారు.
"సమాచారం యొక్క మొత్తం సమూహాన్ని సమీక్షించడానికి వారు డబ్బు ఖర్చు చేయకూడదనుకుంటున్నారు, దాని కోసం చెల్లించడం కంటే సమీక్షించడానికి ఎక్కువ ఖర్చు అవుతుంది" అని మునీ చెప్పారు.
మునీ మరియు అతని బృందం గతంలో ఒకసారి సమస్యను పరిష్కరించారు. మునీ ఎగ్జిక్యూటివ్గా ఉన్న యునైటెడ్హెల్త్కేర్లో, తన బృందం తమ వైద్యులు పెద్దమొత్తంలో క్లెయిమ్లను త్వరగా తిరస్కరించేలా చేయడానికి ఇదే విధమైన వ్యవస్థను నిర్మించిందని చెప్పాడు.
ప్రశ్నలకు ప్రతిస్పందనగా, యునైటెడ్ హెల్త్కేర్ "రాష్ట్ర మరియు సమాఖ్య చట్టాలకు అనుగుణంగా సభ్యుల ప్రయోజన ప్రణాళికలు మరియు క్లినికల్ ప్రమాణాల ఆధారంగా వేగవంతమైన, సమర్థవంతమైన మరియు క్రమబద్ధమైన కవరేజ్ నిర్ణయాలు" తీసుకోవడానికి అనుమతించే సాంకేతికతను ఉపయోగిస్తుందని తెలిపింది. సిగ్నా లాంటి వ్యవస్థను ఉపయోగిస్తుందా లేదా అనే విషయాన్ని కంపెనీ నేరుగా ప్రస్తావించలేదు.
సిగ్నాలో, మునీ మరియు అతని బృందం కొన్ని అనారోగ్యాలతో ఉపయోగం కోసం ఆమోదించబడిన పరీక్షలు మరియు విధానాల జాబితాను రూపొందించారు. జాబితాలోని షరతుల్లో ఒకదానికి సరిపోలని చికిత్స కోసం సిస్టమ్ స్వయంచాలకంగా చెల్లింపును నిలిపివేస్తుంది. తిరస్కరణలు వైద్య డైరెక్టర్లకు పంపబడ్డాయి, వారు రోగి ఫైల్ యొక్క సమీక్ష లేకుండా ఈ వాదనలను తిరస్కరిస్తారు.
సిగ్నా చివరికి "PXDX" జాబితాను నియమించింది - ప్రక్రియ నుండి నిర్ధారణ కోసం కార్పొరేట్ సంక్షిప్తలిపి. జాబితా రెండు విధాలుగా డబ్బు ఆదా చేసింది. ఇది ఒకప్పుడు చెల్లించిన క్లెయిమ్లను తిరస్కరించడం ప్రారంభించడానికి సిగ్నాను అనుమతించింది. మరియు క్లెయిమ్లను తిరస్కరించడం చౌకగా మారింది, ఎందుకంటే కంపెనీ వైద్యులు ఎప్పుడూ ఫైల్ను తెరవాల్సిన అవసరం లేదు లేదా లోతైన సమీక్షను నిర్వహించాల్సిన అవసరం లేదు. వారు ఎలక్ట్రానిక్ సంతకంతో పెద్దమొత్తంలో క్లెయిమ్లను తిరస్కరించారు.
"PXDX అంశాలు డాక్ లేదా నర్సు లేదా అలాంటిదేమీ సమీక్షించబడవు" అని మునీ చెప్పారు.
సిగ్నా రోగికి అనవసరమైన లేదా హానికరమైనదిగా భావించే సంరక్షణ కోసం క్లెయిమ్లను నిరోధించడానికి సమీక్ష వ్యవస్థ రూపొందించబడింది, మునీ చెప్పారు. ఈ విధానం కేవలం తిరస్కరించే హక్కు కలిగి ఉన్న దావాలను చౌకగా గుర్తించడానికి సిగ్నాను అనుమతించింది.
ప్రతి దావా తిరస్కరణను కంపెనీ వైద్యులు మాన్యువల్గా సమీక్షించాలని కోరడం "పరిపాలనపరమైన అవాంతరం" అని మునీ చెప్పారు. ఇంకా చాలా మంది మెడికల్ డైరెక్టర్లను నియమించడం దీని అర్థం.
"ఇది వైద్యానికి పరిపాలనా వ్యయాన్ని జోడిస్తుంది," అని అతను చెప్పాడు. "ఇది సమర్థవంతమైనది కాదు."
అయితే సిగ్నాతో గోప్యత ఒప్పందాలను ఉల్లంఘిస్తారనే భయంతో పేరు ద్వారా గుర్తించడానికి ఇష్టపడని ఇద్దరు మాజీ సిగ్నా వైద్యులు, ఈ వ్యవస్థ రోగులకు అన్యాయం చేస్తుందని అన్నారు. తిరస్కరణ కోసం స్వయంచాలకంగా రూట్ చేయబడిన క్లెయిమ్లలో జాతి మరియు లింగం వంటి ప్రాథమిక సమాచారం లేదని వారు చెప్పారు.
"ఇది చాలా నిరాశపరిచింది," ఒక వైద్యుడు చెప్పాడు.
కొంతమంది రాష్ట్ర నియంత్రకాలు సిగ్నా యొక్క PXDX వ్యవస్థను ప్రశ్నించాయి.
వాన్ టెర్హెడెన్ నివసించే మేరీల్యాండ్లో, రాష్ట్ర బీమా అధికారులు ఒక రిపోర్టర్ వివరించిన విధంగా PXDX వ్యవస్థ "కొన్ని ఎర్ర జెండాలను" పెంచుతుందని చెప్పారు.
యజమానులు కొనుగోలు చేసిన సమూహ ఆరోగ్య ప్రణాళికలను నియంత్రించే రాష్ట్ర చట్టం ప్రకారం, భీమా కంపెనీ వైద్యులు ప్రతి కేసును మూల్యాంకనం చేయడానికి కూర్చున్నప్పుడు వారు లక్ష్యం మరియు సౌకర్యవంతమైన ఉండాలి.
సిగ్నా మెడికల్ డైరెక్టర్లు "ఏ అదనపు సమీక్ష లేకుండానే సరిపోలే సాఫ్ట్వేర్ అవుట్పుట్ను నిజంగా రబ్బర్ స్టాంపింగ్ చేస్తుంటే, మెడికల్ డైరెక్టర్ ఈ అవసరాలకు అనుగుణంగా ఉండటం కష్టమవుతుంది" అని ప్రశ్నలకు ప్రతిస్పందనగా మేరీల్యాండ్ ఇన్సూరెన్స్ అడ్మినిస్ట్రేషన్ రాసింది.
తప్పుగా కోడ్ చేయబడిన క్లెయిమ్ల అక్రమ చెల్లింపును స్వయంచాలకంగా నిరోధించే వ్యవస్థను మెడికేర్ మరియు మెడికేడ్ కలిగి ఉన్నాయి. ఇది వైద్యంపై చెల్లింపును తిరస్కరించదు మైదానంలో.
ప్రైవేట్ ఇన్సూరెన్స్ ప్రపంచంలో, PXDX ఫార్ములా కార్పొరేట్ బాటమ్ లైన్ను పెంచిందని మునీ ఖచ్చితంగా చెప్పవచ్చు. "ఇది నిస్సందేహంగా బిలియన్ల డాలర్లను ఆదా చేసింది," అని అతను చెప్పాడు.
భీమాదారులు పొదుపు నుండి ప్రయోజనం పొందుతారు, అయితే ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులు తగ్గించబడినప్పుడు మరియు అనవసరమైన సంరక్షణ నిరాకరించబడినప్పుడు ప్రతి ఒక్కరూ లాభపడతారని ఆయన అన్నారు.
వేగవంతమైన సమీక్షలు
సిగ్నా దాని మెడికల్ డైరెక్టర్లు ప్రతి నెలలో ఎంత మంది పేషెంట్ క్లెయిమ్లను నిర్వహిస్తున్నారో జాగ్రత్తగా ట్రాక్ చేస్తుంది. సంవత్సరానికి పన్నెండు సార్లు, మెడికల్ డైరెక్టర్లు స్కోర్కార్డ్ను స్ప్రెడ్షీట్ రూపంలో అందుకుంటారు, అది వారు PXDX కేసులను ఎంత వేగంగా క్లియర్ చేశారో చూపుతుంది.
స్కోర్కార్డ్ ప్రకారం 121,000 మొదటి రెండు నెలల్లో 2022 క్లెయిమ్లను తిరస్కరించిన డాక్టర్ డోప్కే, వాన్ టెర్హెడెన్ను తిరస్కరించారు.
మరో సిగ్నా మెడికల్ డైరెక్టర్ అయిన డాక్టర్ రిచర్డ్ కాపెక్ అదే సమయంలో 80,000 కంటే ఎక్కువ ఇన్స్టంట్ తిరస్కరణలను నిర్వహించినట్లు స్ప్రెడ్షీట్ చూపించింది.
డాక్టర్ పాల్ రోస్సీ 30 సంవత్సరాలకు పైగా సిగ్నాలో మెడికల్ డైరెక్టర్గా ఉన్నారు. గత సంవత్సరం ప్రారంభంలో, వైద్యుడు రెండు నెలల్లో 63,000 కంటే ఎక్కువ PXDX క్లెయిమ్లను తిరస్కరించాడు.
వారిని సంప్రదించడానికి చేసిన ప్రయత్నాలకు రోస్సీ, డోప్కే మరియు కాపెక్ స్పందించలేదు.
హౌరిగాన్, మాజీ సిగ్నా ఎగ్జిక్యూటివ్, అతను PXDX ను అభివృద్ధి చేయడంలో పాల్గొననప్పటికీ, దాని వెనుక ఉన్న ఆర్థిక శాస్త్రాన్ని అర్థం చేసుకోగలనని చెప్పాడు.
"మిమ్మల్ని మీరు బీమా కంపెనీలో పెట్టుకోండి" అని హౌరిగాన్ చెప్పాడు. “వాటన్నింటిని ఎందుకు తిరస్కరించకూడదు మరియు ఏవి అప్పీల్పై తిరిగి వస్తాయో చూడకూడదు? ఖర్చు కోణం నుండి, ఇది అర్ధమే.
హౌరిగాన్ మరియు కంపెనీ యొక్క ఇతర మాజీ ఉద్యోగుల ప్రకారం, చాలా మంది రోగులు తిరస్కరణను అప్పీల్ చేసే అవాంతరంతో కాకుండా అలాంటి బిల్లులను చెల్లిస్తారని సిగ్నాకు తెలుసు. PXDX జాబితా సాధారణంగా కొన్ని వందల డాలర్లు ఖరీదు చేసే పరీక్షలు మరియు చికిత్సలపై దృష్టి సారించిందని మాజీ సిగ్నా ఉద్యోగులు తెలిపారు.
"బీమాదారులు క్లెయిమ్ను ఎప్పుడు తిరస్కరించవచ్చో తెలుసుకోవడంలో చాలా మంచివారు మరియు రోగులు గుసగుసలాడుకుంటారు కానీ చెక్కు వ్రాస్తారు" అని హౌరిగాన్ చెప్పారు.
మ్యూనీ మరియు ఇతర మాజీ సిగ్నా ఎగ్జిక్యూటివ్లు PXDX సిస్టమ్ రోగికి మరియు వారి వైద్యుడికి క్లెయిమ్ను తిరస్కరించడానికి మెడికల్ డైరెక్టర్ నిర్ణయాన్ని అప్పీల్ చేయడానికి స్థలాన్ని వదిలివేస్తుందని నొక్కి చెప్పారు.
కానీ సిగ్నా చాలా అప్పీళ్లను ఆశించదు. ఒక కార్పొరేట్ డాక్యుమెంట్లో, PXDX సమీక్ష ఫలితంగా వచ్చిన తిరస్కరణను కేవలం 5% మంది వ్యక్తులు మాత్రమే అప్పీల్ చేస్తారని సిగ్నా అంచనా వేసింది.
"ప్రతికూల కస్టమర్ అనుభవం"
2014లో, స్వయంచాలక తిరస్కరణల కోసం ఫ్లాగ్ చేయడానికి PXDX జాబితాకు కొత్త విధానాన్ని జోడించాలని సిగ్నా భావించింది.
స్వయంప్రతిపత్త నాడీ వ్యవస్థ పరీక్ష అనారోగ్యంతో ఉన్న రోగి మధుమేహం లేదా వివిధ రకాల స్వయం ప్రతిరక్షక వ్యాధుల వల్ల నరాల దెబ్బతినడాన్ని గుర్తించడంలో సహాయపడుతుంది. ఇది చాలా ప్రమేయం ఉన్న విధానం కాదు - సుమారు గంట సమయం పడుతుంది - మరియు ఇది ప్రతి పరీక్షకు కొన్ని వందల డాలర్లు ఖర్చవుతుంది.
పరీక్ష బహుముఖ మరియు నాన్వాసివ్, సూదులు అవసరం లేదు. రోగి హృదయ స్పందన రేటు, చెమట స్పందన, సమతౌల్యం మరియు ఇతర ప్రాథమిక శరీర విధులను కొన్ని తనిఖీలు చేస్తారు.
ఆ సమయంలో, సిగ్నా రోగి ఫైల్ను చూడటానికి ఇబ్బంది పడకుండా నరాల పరీక్ష కోసం ప్రతి క్లెయిమ్కు చెల్లిస్తోంది. a కార్పొరేట్ ప్రదర్శన. సిగ్నా అధికారులు జాబితాకు ప్రక్రియను జోడించడం వల్ల అయ్యే ఖర్చు మరియు ప్రయోజనాలను తూకం వేస్తున్నారు. "ఇప్పుడు ఏం జరుగుతోంది?" ప్రెజెంటేషన్ అడిగింది. "సమీక్ష లేకుండా అన్ని షరతులకు చెల్లించండి."
PXDX జాబితాకు నరాల పరీక్షను జోడించడం ద్వారా, సిగ్నా అధికారులు అంచనా వేశారు, బీమా సంస్థ ఒకప్పుడు కవర్ చేసిన సంవత్సరానికి 17,800 కంటే ఎక్కువ క్లెయిమ్లను తిరస్కరించింది. ఇది కొన్ని షరతుల కోసం పరీక్ష కోసం చెల్లిస్తుంది, కానీ ఇతరులకు చెల్లింపును నిరాకరిస్తుంది.
ఈ తిరస్కరణలు "ప్రతికూల కస్టమర్ అనుభవాన్ని సృష్టిస్తాయి" మరియు "పాకెట్ ఖర్చులు పెరిగే అవకాశం" అని కంపెనీ ప్రెజెంటేషన్ అంగీకరించింది.
కానీ వారు వైద్య ఖర్చులలో సంవత్సరానికి సుమారు $2.4 మిలియన్లు ఆదా చేస్తారని ప్రదర్శనలో పేర్కొంది.
సిగ్నా పరీక్షను జాబితాకు జోడించింది.
"ఇది మంచి ఔషధం కాదు"
వాన్ టెర్హెడెన్ గత సంవత్సరం ప్రారంభంలో సిగ్నా నుండి తన మొదటి తిరస్కరణ నోటీసును అందుకున్న సమయానికి, అతను తన రోగ నిర్ధారణ గురించి కొన్ని సమాధానాలను కలిగి ఉన్నాడు. సిగ్నా "వైద్యపరంగా అవసరం లేదు" అని భావించిన రక్త పరీక్ష విటమిన్ డి లోపాన్ని నిర్ధారించింది. అతని వైద్యుడు సరైనదే, మరియు వాన్ టెర్హెడెన్ యొక్క విటమిన్ స్థాయిని పెంచడానికి సప్లిమెంట్లను సిఫార్సు చేశాడు.
అయినప్పటికీ, వాన్ టెర్హెడెన్ సిగ్నాతో తన అప్పీల్ను మరింత అడ్డంకిగా పెంచుతూనే ఉన్నాడు. మొదట, వేరే సిగ్నా డాక్టర్ కేసును సమీక్షించారు మరియు అసలు తిరస్కరణకు మద్దతుగా నిలిచారు. రక్త పరీక్ష అనవసరం, సిగ్నా పట్టుబట్టారు, ఎందుకంటే వాన్ టెర్హెడెన్లో తగినంత విటమిన్ డి లేనట్లు మునుపెన్నడూ కనుగొనబడలేదు.
ఏప్రిల్లో సిగ్నా జారీ చేసిన తిరస్కరణ లేఖలో "మీకు ఇంతకుముందు డాక్యుమెంట్ చేయబడిన విటమిన్ డి లోపం ఉన్నట్లు రికార్డులు చూపించలేదు. వాన్ టెర్హెడెన్ పరీక్ష లేకుండా విటమిన్ డి లోపాన్ని ఎలా నమోదు చేయాలి? ఈ లేఖపై బారీ బ్రెన్నర్ అనే సిగ్నా మెడికల్ డైరెక్టర్ సంతకం చేశారు.
వ్యాఖ్య కోసం చేసిన అభ్యర్థనలకు బ్రెన్నర్ స్పందించలేదు.
అప్పుడు, అతని ప్రణాళిక ద్వారా అనుమతించబడినట్లుగా, వాన్ టెర్హెడెన్ సిగ్నా యొక్క తిరస్కరణను స్వతంత్ర సమీక్షకుని బాహ్య సమీక్షకు తీసుకువెళ్లాడు.
జూన్ చివరలో - రక్త పరీక్ష తర్వాత ఏడు నెలల తర్వాత - సిగ్నా కోసం పని చేయని బయటి వైద్యుడు వాన్ టెర్హెడెన్ యొక్క వైద్య రికార్డును సమీక్షించారు మరియు పరీక్ష సమర్థించబడుతుందని నిర్ధారించారు.
ప్రశ్నలోని రక్త పరీక్ష "Vit-D లోపం నిర్ధారణను నిర్ధారిస్తుంది," స్వతంత్ర వైద్య సమీక్షలను అందించే సంస్థ MCMC నుండి నివేదికను చదవండి. సిగ్నా చివరికి వాన్ టెర్హెడెన్ బిల్లును చెల్లించింది. "ఈ రోగికి సరైన సప్లిమెంట్స్ లేకుండా ఎముక పగుళ్లు వచ్చే ప్రమాదం ఉంది" అని MCMC యొక్క సమీక్షకుడు రాశాడు. "పరీక్ష వైద్యపరంగా అవసరం మరియు తగినది."
వాన్ టెర్హెడెన్ $350 బిల్లును స్వీకరించడానికి ముందు PXDX తిరస్కరణ వ్యవస్థ యొక్క మార్పుల గురించి ఏమీ తెలియదు. కానీ అతను తన విజ్ఞప్తులలో చేసినట్లుగా చాలా తక్కువ మంది రోగులు గట్టిగా నెట్టారని అతను గ్రహించాడు.
వైద్యుడిగా, వాన్ టెర్హెడెన్ మాట్లాడుతూ, అతను కంపెనీ విధానాలతో మూగబోయాడు.
"ఇది మంచి ఔషధం కాదు. ఇది రోగులను పట్టించుకోవడం లేదు. మీరు మిమ్మల్ని మీరే ప్రశ్నించుకుంటారు: రోగిని చూసుకోవడమే వారి అంతిమ లక్ష్యం అయితే వారు దీన్ని ఎందుకు చేస్తారు? అతను \ వాడు చెప్పాడు.
“మేధోపరంగా, నేను దానిని అర్థం చేసుకోగలను. వైద్యుడిగా, నేను చేయలేను. నాకు, అది తప్పుగా అనిపిస్తుంది. ”
మీరు ఈ పేజీలో ఉన్న ఒక నిమిషం మరియు ఆరు సెకన్లలో, కంపెనీ పత్రాల ప్రకారం, సిగ్నా వైద్యులు 79 క్లెయిమ్లను తిరస్కరించి ఉండవచ్చు.
ZNetwork దాని పాఠకుల దాతృత్వం ద్వారా మాత్రమే నిధులు సమకూరుస్తుంది.
దానం