När jag intervjuade den undersökande reportern Robert Whitaker i 2010 efter utgivningen av hans bok Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psykiatriska droger och den häpnadsväckande ökningen av psykisk ohälsa i Amerika, han var inte precis en älskad figur inom psykiatrin. Whitaker hade dokumenterade bevis för att vanliga läkemedelsbehandlingar gjorde många patienter värre på lång sikt, och han beskrev bristen på vetenskap bakom dessa behandlingar.
För Anatomi av en epidemi, vann Whitaker 2010 Undersökande Reporters and Editors Book Award för bästa undersökande journalistik. Detta och andra beröm gjorde det svårt för etableringspsykiatrin att ignorera honom, så han blev inbjuden att tala vid många av deras bastioner, inklusive en Harvard Medical School Grand Rounds på Massachusetts General Hospital, där han mötte fientlig publik. Men Whitakers uppriktighet när det gällde att söka bättre behandlingsalternativ, hans kunskap om fakta och hans brist på antidrogdogmer tvingade alla utom de mest dogmatiska psykiatrikerna att ta honom på allvar.
Under de senaste fyra åren har det psykiatriska etablissemanget svängt från att först ignorera Whitaker till att sedan debattera honom och försöka misskreditera honom till att för närvarande hålla med om många av hans slutsatser. Men kommer Whitakers framgång med att ändra sinne att leda till en förändring till det bättre i behandlingsmetoderna?
Jag var nyfiken på Whitakers syn på de senaste U-svängarna av stora personer inom psykiatrin med avseende på antipsykotisk läkemedelsbehandling, giltigheten av teorin om "kemisk obalans" om psykisk ohälsa och giltigheten av DSM, psykiatrins diagnostiska bibel. Och jag var nyfiken på Whitakers känsla för psykiatrins framtida riktning.
Bruce Levine: 2013, chefen för National Institute of Mental Health (NIMH), Thomas Insel, meddelade – utan att nämna dig – att han instämde i din slutsats att psykiatrins standardbehandling för personer med diagnosen schizofreni och andra psykoser behöver förändras för att bättre återspegla mångfalden i denna population. Med hänvisning till långtidsbehandlingsstudier som du tidigare dokumenterat, Insel kom till samma slutsats som du hade: På lång sikt klarar sig inte alla, men många individer som har diagnostiserats med psykos faktiskt bättre utan antipsykotisk medicin. Var det glädjande för dig att se den amerikanska regeringens högst rankade mentalvårdstjänsteman hålla med dig?
Robert Whitaker: Strax innan Thomas Insel skrev den bloggen hade jag skrivit min egen på madinamerica.com, relaterad till en nyligen genomförd studie av Lex Wunderink från Nederländerna. Wunderink hade följt patienter som diagnostiserats med en psykotisk störning i sju år, och han rapporterade att de som vid ett tidigt tillfälle randomiserades till ett behandlingsprotokoll som innebar att minska till en mycket låg dos eller helt dra sig tillbaka från medicinen hade mycket högre återhämtning än de som hålls på en regelbunden dos av ett antipsykotiskt läkemedel.
Jag skrev att i kölvattnet av Wunderinks randomiserade studie, om psykiatrin ville upprätthålla sitt påstående att dess behandlingar var evidensbaserade, och därmed upprätthålla någon form av moralisk auktoritet över denna medicinska domän, så behövde den ändra sina behandlingsprotokoll för antipsykotika. Jag vet inte om Dr. Insel läste min blogg, men hans inlägg fungerade ändå som ett svar, och som du skriver kom han i princip till samma slutsats som jag hade skrivit om ett tag.
Jag antar att jag tog ett visst mått av personlig tillfredsställelse från hans blogg, för det gav en känsla av ett offentligt erkännande av att jag verkligen hade "rätt". Men ännu viktigare, jag kände en ny känsla av optimism, hoppfull om att kanske psykiatrin nu verkligen skulle ta itu med denna fråga, som är så viktig för så många människors liv. För en kort stund sedan, The New York Times publicerade a huvudartikel på Dr. Insel och noterade att han nyligen hade tagit upp en fråga om långvarig användning av antipsykotika, vilket hade orsakat uppståndelse inom psykiatrin eftersom det stred mot konventionell visdom. Det är ett tecken på att kanske en ny diskussion verkligen öppnar sig.
In Anatomi av en epidemi, du diskuterade också pseudovetenskapen bakom teorierna om "kemisk obalans" om psykisk ohälsa - teorier som gjorde det lätt att sälja psykiatriska droger. Under de senaste åren har jag märkt att etablissemang inom psykiatri har gjort några stora backpedaler på dessa teorier om kemisk obalans. Till exempel Ronald Pies, chefredaktör emeritus för Psychiatric Times anges 2011, "I sanning var begreppet "kemisk obalans" alltid en slags urban legend - aldrig en teori som på allvar framförts av välinformerade psykiatriker." Vad tycker du om detta?
Det här är ganska intressant och avslöjande, skulle jag säga. På sätt och vis har Ronald Pies rätt. De psykiatriker som var "väl informerade" om undersökningar av teorin om kemiska obalanser om psykiska störningar visste att den inte riktigt hade lyckats, med sådana fynd som går tillbaka till slutet av 1970-talet och början av 1980-talet. Men varför kom vi då som samhälle att tro att psykiska störningar berodde på kemiska obalanser, som sedan fixades av drogerna?
Dr. Pies lägger skulden på läkemedelsföretagen. Men om du spårar uppkomsten av denna övertygelse är det lätt att se att American Psychiatric Association marknadsför det i en del av sitt reklammaterial till allmänheten och att "välinformerade" psykiatriker ofta talade om denna metafor i sina intervjuer med media. Så vad du hittar i detta uttalande av Dr. Pies är en anmärkningsvärd bekännelse: psykiatrin visste hela tiden att bevisen inte riktigt fanns för att stödja den kemiska obalansen, att det var en hypotes som inte hade slagit igenom, och ändå misslyckades psykiatrin med att informera allmänheten om detta avgörande faktum.
Genom att göra det tillät psykiatrin en "liten vit lögn" att få fäste i allmänhetens sinne, vilket hjälpte till att sälja droger och, naturligtvis, fick det att verka som att psykiatrin hade magiska kulor för psykiatriska störningar. Det är ett häpnadsväckande svek mot det förtroende som allmänheten sätter i en medicinsk disciplin; vi förväntar oss inte att bli vilseledda på ett så grundläggande sätt.
Men varför nu? Varför hör vi dessa erkännanden från Dr. Pies och andra nu? Jag är inte säker, men jag tror att det finns två anledningar.
För det första har teorin om lågserotonin om depression blivit så fullständigt misskrediterad av ledande forskare att det bara har blivit ohållbart att upprätthålla historien med allmänheten. Det är för lätt för kritiker och allmänheten att peka på de vetenskapliga rön som motsäger det.
För det andra har ett antal läkemedelsföretag lagt ner sin forskning om psykiatriska läkemedel [se Vetenskap, 2010], och de gör det eftersom, som de noterar, det saknas vetenskap som tillhandahåller bra molekylära mål för läkemedelsutveckling. Till och med läkemedelsföretagen går bort från historien om kemisk obalans, och det vi ser nu är den offentliga kollapsen av en tillverkning som inte längre kan upprätthållas. I uttalandet av Dr. Pies ser du ett försök från psykiatrin att ta avstånd från det påhittet, och istället lägga skulden på läkemedelsföretagen.
Och nyligen har etablerade psykiatriker till och med utmanat giltigheten av psykiatrins diagnostiska bibel, DSM. Förra året, NIMH-chef Insel, med hänvisning till DSM:s brist på vetenskaplig validitet, anges att "NIMH kommer att omorientera sin forskning bort från DSM-kategorier." Och psykiatern Allen Frances, tidigare ordförande för DSM-4-arbetsgruppen, har pratat om hur DSM är en pengamaskin för läkemedelsföretag (“Sista vädjan till DSM-5: Spara sorg från drogföretagen"), och Frances slängde DSM-5 grundligt i sin bok Saving Normal från 2013.
Jag tror att denna utmanande av DSM:s giltighet på många sätt är potentiellt mycket mer av en paradigmförändrare än de vetenskapliga rapporterna som beskriver hur medicinerna kan orsaka långvarig skada. Vårt nuvarande läkemedelsbaserade vårdparadigm, som presenterar läkemedel som behandlingar för symtomen på en "sjukdom", härrör från DSM III. APA [American Psychiatric Association] och dess ledare skröt om att när DSM III publicerades 1980, att fältet nu hade antagit en "medicinsk modell", och därför var dess manual nu "vetenskaplig" i natura.
Faktum är att APA hade antagit en "sjukdomsmodell", och om du noggrant läste DSM III-manualen såg du att författarna erkände att väldigt få av diagnoserna hade "validerats". APA:s förhoppning och förväntan var att framtida forskning skulle validera störningarna, men det har inte hänt. Forskare har inte identifierat en karakteristisk patologi för de stora psykiska störningarna; inga specifika gener för sjukdomarna har hittats; och det finns inga bevis som på ett snyggt sätt skiljer en störning från nästa. "Sjukdomsmodellen", som grund för att ställa psykiatriska diagnoser, har misslyckats.
Vi ser nu, i Insels och Allen Frances uttalanden, ett erkännande av detta misslyckande. Och här är anledningen till att detta potentiellt är en sådan paradigmväxlare: Grunden för alla medicinska specialiteter börjar med dess diagnostiska manual, som bör vara både tillförlitlig och giltig. Om sjukdomarna som listas i en manual inte har validerats, kan du inte dra slutsatsen att de är "verkliga", i betydelsen av att störningarna är unika sjukdomar och att diagnoserna är användbara för att förskriva en lämplig behandling.
När Insel säger att störningarna inte har validerats, säger han att hela den byggnad som modern psykiatri bygger på är felaktig och inte stöds av vetenskapen. Det här är som att kungen av psykiatrin säger att disciplinen inte har några kläder. Om allmänheten tappar tron på DSM och kommer att se den som ovetenskaplig, så har psykiatrin ett verkligt trovärdighetsproblem, och det kan visa sig vara en grogrund för verklig förändring.
Så känner du att du har uppnått ditt uppdrag? Och kan oliktänkande psykiatriker – som i åratal har pratat om ogiltiga diagnoser, pseudovetenskapliga teorier om psykisk ohälsa och läkemedelsbehandlingar som gör att måttliga och akuta problem blir svåra och kroniska – nu ha skäl att vara optimistisk inför sitt yrke? Eller är du pessimistisk att de senaste inläggningarna av etableringspsykiatrin kommer att resultera i väsentliga förändringar i behandlingen?
Detta är en bra fråga, och jag vacklar i mitt personliga svar mellan bevakad optimism och fullständig pessimism. Ur en intellektuell, vetenskaplig synvinkel tror jag att psykiatrin står inför en djup kris. Det finns en förståelse inom psykiatriska forskningskretsar att DSM-diagnoserna faktiskt inte har validerats. Och åtminstone finns det ett erkännande av att psykiatrins läkemedelsbehandlingar är otillräckliga. 2009 skrev Insel en artikel anger: "För alltför många människor är antipsykotika och antidepressiva inte effektiva, och även när de är till hjälp minskar de symtomen utan att framkalla återhämtning." Och jag tror att min bokAnatomi av en epidemi har bidragit till en medvetenhet om läkemedlens begränsningar, och åtminstone en diskussion, i vissa psykiatriska kretsar, om att läkemedlen kan försämra de långsiktiga resultaten.
Men när det gäller att utföra mitt uppdrag, ja, jag antar att mitt "uppdrag" skulle vara att se att vårt samhälle faktiskt skulle bygga ett vårdsystem som verkligen var vetenskapsbaserat, särskilt när det gäller användningen av psykiatriska droger. Jag tror att detta är en så viktig historia för vårt samhälle och en av utomordentlig moralisk betydelse när det gäller medicinering av barn och ungdomar, av vilka ingen kan sägas ha verkligen "samtyckt" till sådan behandling. Jag förvandlade madinamerica.com till ett webbtidning med hopp om att genom att tillhandahålla ett forum för en gemenskap av författare som är intresserade av att "omtänka psykiatrin" och kombinera sina röster med forskningsrapporter som ger en grund för ett sådant omtänkande, skulle det kunna bli en verklig kraft för förändra. Vi får se om det händer, men vår läsekrets ökar stadigt.
Jag bör notera, som du säger, att oliktänkande psykiatriker har hållit på med att främja en sådan förändring under lång tid. Jag hoppas att madinamerica.com tillhandahåller denna grupp ett forum för att framföra sin kritik och göra dem kända för en större publik.
Och nu för varför jag kan vara så pessimistisk. Även när den intellektuella grunden för vårt drogbaserade vårdparadigm håller på att kollapsa, börjar med diagnostiken, ökar vårt samhälles användning av dessa mediciner; andelen barn och ungdomar som medicineras ökar; och stater utökar sin auktoritet att tvångsbehandla människor i öppenvård med antipsykotiska läkemedel. Siffrorna för funktionshinder på grund av psykisk ohälsa går upp och upp, och det ser vi inte som skäl att ändra på heller. Historien visar att paradigm för psykiatrisk vård kan förändras, men i stort sett vet jag inte hur mycket som verkligen förändras här i USA.
Jag tror att oliktänkande mentalvårdspersonal också måste konfrontera denna fråga. Kan de vara hoppfulla om att deras yrken kommer att förändra deras sätt och lära? Jag tror det, men det är så mycket som måste göras.
Är det verkligen möjligt för psykiatrin att reformera på något meningsfullt sätt med tanke på deras fullständiga omfamning av den "medicinska modellen för psykisk ohälsa", deras idé att känslomässiga och beteendemässiga problem orsakas av en biokemisk defekt av någon typ? Kan de verkligen reformera sig när deras yrke som finansiellt företag vilar på läkemedelsförskrivning, elektrochock och andra biokemiska-elektriska behandlingar? Kan psykiatrin göra något annat än att ge läpparnas bekännelse till en mer holistisk/integrativ syn som inkluderar psykologiska, andliga, sociala, kulturella och politiska verkligheter?
Jag tror att vi måste inse detta faktum: alla medicinska specialiteter har guild-intressen, vilket betyder att de måste skydda marknadsvärdet av sina behandlingar. Om den ska överge en behandlingsform måste den kunna ersätta den med en annan. Det kan inte ändras om det inte finns någon ersättning på gång.
När APA publicerade DSM III överlät den i princip samtalsterapi till psykologer, rådgivare, socialarbetare och så vidare. Psykiatrins tre domäner, på marknaden, var diagnostik, forskning och förskrivning av läkemedel. Nu, 34 år senare, ser vi att dess diagnostik avfärdas som ogiltig; dess forskning har misslyckats med att identifiera biologin av psykiska störningar för att validera dess diagnostik; och dess läkemedelsbehandlingar ses alltmer som inte särskilt effektiva eller till och med skadliga. Det är historien om ett yrke som har anledning att känna sig osäker på sin plats på marknaden.
Ändå, som du föreslår, är det därför det kommer att bli så svårt för psykiatrin att reformera. Diagnostik och läkemedelsförskrivning utgör psykiatrikers huvuduppgift idag i vårt samhälle. Ur ett skråperspektiv behöver professionen upprätthålla allmänhetens tro på värdet av den funktionen. Så jag tror inte att det kommer att vara möjligt för psykiatrin att förändras om den inte identifierar en ny funktion som skulle vara säljbar, så att säga. Psykiatrin måste identifiera en förändring som skulle vara förenlig med dess intressen som ett skrå.
Den enda svaga möjligheten jag ser – och det kan tyckas kontraintuitivt – är att psykiatrin blir det yrke som ger en kritisk syn på psykiatriska droger. Familjeläkare gör det mesta av förskrivningen av psykiatriska läkemedel idag, utan någon egentlig känsla för deras risker och fördelar, och därför skulle psykiatriker kunna spela ut en roll som experter som vet hur man använder drogerna på ett mycket selektivt, försiktigt sätt, och de experter som vet hur man införlivar sådan läkemedelsbehandling i en holistisk, integrerad vårdform. Om allmänheten ser drogerna som ganska problematiska, som mediciner som kan tjäna ett syfte – men bara om de förskrivs på ett mycket nyanserat sätt – så kommer den att vilja vända sig till läkare som väl förstår problemen med drogerna och deras begränsningar.
Det är vad jag tror måste hända för att psykiatrin ska förändras. Psykiatrin måste se en ekonomisk fördel av en föreslagen förändring, en som överensstämmer med skråets intressen.
Bruce E. Levine, en praktiserande klinisk psykolog, skriver och talar om hur samhälle, kultur, politik och psykologi korsas. Hans senaste bok är Stå upp, stå upp: Förena populister, energisätta de besegrade och slåss mot företagseliten.
ZNetwork finansieras enbart genom sina läsares generositet.
Donera