Извор: Тхе Натион
Аутор: Риан Родрицк Беилер/Схуттерстоцк.цом
Реформа здравствене заштите била је најжешће питање у демократским председничким дебатама. Берни Сандерс и Елизабет Ворен заговарали су план Медицаре за све са једним платишем, према којем би јавно осигурање покривало све. Забранили би приватно осигурање, осим ствари које нису обухваћене јавним планом, као што су естетска хирургија или приватне собе у болницама. Други демократски кандидати залажу се за реформу „јавне опције“ која би увела јавно осигуравајуће друштво налик Медицаре-у, али би омогућила и приватним осигуравачима да раде. Они проглашавају овај приступ као мање трауматичан пут ка универзалном покрићу које би сачувало слободан избор осигуравача за људе који су задовољни својим плановима. А неки подржаваоци јавних опција иду даље, тврдећи да ће систем безболно прећи на једног платиша пошто јавни план надмашује приватне осигураваче.
То је утешна реторика. Али случај јавне опције почива на погрешној економској логици и наивним претпоставкама о томе како приватно осигурање заправо функционише. Приватни осигуравачи су се показали бескрајно креативним у игрању система како би избегли фер конкуренцију, и искористили су своју огромну моћ лобирања да поткопају напоре регулатора да обуздају своје злоупотребе. То им је омогућило да сваке године извуку стотине милијарди долара из здравственог система за сопствени профит и режијске трошкове, док приморавају лекаре и болнице да троше милијарде више на папирологију у вези са обрачуном.
Ти долари морају однекуд да дођу. Ако приватни осигуравачи захтевају од својих клијената да плате пуне трошкове приватних планова, не би могли да се такмиче са јавним планом као што је традиционални Медицаре програм, чији су режијски трошкови далеко мањи. Али то није случај: у ствари, порески обвезници — укључујући и оне не уписан у приватни план—покупите рачун за већи део расипности приватних осигуравача. А високи трошкови одржавања приватног осигурања у животу учинили би изузетно скупим покривање 30 милиона неосигураних у Сједињеним Државама и надоградњу покрића за десетине милиона неадекватним плановима.
Предлози јавних опција долазе у три главне варијанте:
§ Једноставан буи-ин. Неки предлози, укључујући и оне од Џо Бајден Пете Буттигиег, понудио би јавни план сличан Медицаре-у на продају заједно са приватним плановима на берзама осигурања које су сада доступне према Закону о приступачној нези. Ове реформе би минимизирале потребу за новим порезима, пошто би већини уписаних биле наплаћене премије. Али десетине милиона би остале неосигуране или са тако оскудном покривеношћу да још увек нису могли да приуште негу.
§ Плати или играј. Ова варијанта (слично плану који је предложио Центар за амерички напредак и одобрен од Бето О'Роурке) понудио би послодавцима избор између куповине приватног осигурања или плаћања великог пореза на зараде (око 8 процената). Свако коме недостаје приватно покриће које плаћа послодавац биће аутоматски уписан у јавни план. Јавна опција би била добра понуда за послодавце који би иначе морали да плаћају више од 8 процената платног списка за приватно покриће—на пример, послодавце са старијим или углавном женским радницима (који имају тенденцију да користе више пажње и примају високе премије) или са пуно радника са ниским платама (за које је 8 процената платног списка релативно мала сума). Али многе фирме које запошљавају углавном младе, мушке или високо плаћене раднике (нпр. финансије и технологије) вероватно би остале код приватног осигуравача.
§ Медицаре предност за све. Приступ јавне опције фаворизује Тхаворн Харис би опонашао тренутни програм Медицаре Адвантаге. Медицаре Адвантаге планови су комерцијални производи за негу који тренутно нуде приватни осигуравачи старијим особама. Центри за Медицаре и Медицаид услуге (ЦМС), савезна агенција која администрира Медицаре, прикупља порезе који плаћају за програм и преноси средства ($ КСНУМКС милијарди долара у КСНУМКС) заједно са осигуравајућим друштвима. Према овом приступу, јавна опција би функционисала заједно са приватним плановима Медицаре Адвантаге и такмичила се са њима, као што тренутно ради традиционални потпуно јавни Медицаре програм.
Тренутно не постоје функционални модели јавних опција буи-ин или паи-ор-плаи у Сједињеним Државама или другде. Али деценије искуства са Медицаре Адвантаге-ом нуде лекције о том програму и о томе како приватни осигуравачи за себе хватају профит и гурају губитке на свог јавног ривала – стратегије које им омогућавају да победе у конкуренцији док повећавају свачије трошкове.
У америчком здравственом осигурању, добри момци завршавају последњи
План јавних опција који уписницима олакшава истински приступ здравственој заштити не може се такмичити са приватним осигуравачима који избегавају скупе болеснике и ометају приступ нези. Упркос томе што има скоро режијске трошкове седам пута у односу на традиционални Медицаре (13.7 наспрам 2 процента), планови Медицаре Адвантаге су брзо расли. Они сада покривају више од једне трећине корисника Медицаре-а, у односу на 13 процената 2005. године. Похлепа је надмашила ефикасност, а напори регулатора да изједначе услове игре били су преплављени шемама осигуравача који су вођени профитом да га нагну.
Приватни осигуравачи користе вртоглав низ шема за повећање профита које би биле ван граница јавног плана. Ове шеме, које се континуирано развијају као одговор на напоре регулатора да им се супротставе, своде се на четири стратегије које су легалне, поред повремених отворених превара.
§ Ометање скупе неге. Планови покушавају да привуку профитабилне уписнике са ниским потребама обезбеђивањем погодног и приступачног приступа рутинској нези за мање проблеме. Истовремено, они подижу препреке скупим услугама које угрожавају профит – на пример, захтеви за претходно одобрење, висока партиципација, уске мреже и ограничења формулара лекова која кажњавају непрофитабилно болесне. Док потпуно јавни програм Медицаре склапа уговоре са било којим вољним пружаоцем услуга, многи приватни осигуравачи искључују (нпр.) специјалисти за цистичну фиброзу, а неколико планова Медицаре Адвантаге покрива негу у центрима за рак као што је Мемориал Слоан Кеттеринг. Штавише, формулари за лекове приватних осигуравача често стављају све лекове - чак и јефтине генеричке лекове - који су потребни онима са дијабетесом, шизофренијом или ХИВ-ом у високом нивоу партиципације.
Осигуравачи чија је прва реакција на велики рачун „одбијена потраживања“ обесхрабрују многе пацијенте да траже своја потраживања. И као што је објашњено у наставку, ако гњаваже око потраживања отерају неке уписане, још боље: најболеснији ће имати највише проблема и стога је највероватније да ће се пребацити на конкурента.
§ Брање трешања и осипање лимуна, or селективно уписивање људи којима је потребна мала брига и исписивање неисплативих болесника. Релативно мали број веома болесних пацијената чини огромну већину медицинских трошкова сваке године. План који измиче чак и неколицину ових пацијената са високим потребама побеђује, док конкурентски план који прихвата све који долазе губи.
На тржишту послодаваца, брање трешања је лако: приватне осигуравајуће компаније нуде атрактивне премије предузећима са младим, здравим радницима и превисоке стопе онима са старијим, болеснијим запосленима. Као писмо овог лета за Нев Иорк Тимес Рецимо, као и казина, здравствена осигурања су профитабилна јер знају шансе за сваку опкладу коју ставе — и кућа увек добија.
ЦМС, у теорији, захтева планове Медицаре Адвантаге да прихвате све који долазе и забрањује им да терају људе напоље када се разболе. Али напори регулатора да спроведу ове захтеве били су преплављени лукавством осигуравача. Да би избегли болеснике, приватни осигуравачи манипулишу мрежама добављача и дизајном формулара лекова. Упркос забрани присиљавања уписника, пацијенти којима су потребне скупе услуге попут дијализе или неге у старачким домовима имају пребацивали у гомиле од приватних планова до традиционалне, потпуно јавне Медицаре. И као последње средство, планови Медицаре Адвантаге ће престати нудити покривеност у округу где су акумулирали превише непрофитабилних уписаних, слично казину који избацује играче који туку кућу.
Коначно, Медицаре Адвантаге планира одабир кроз циљане маркетиншке шеме. У прошлости је то значило да се вечере за пријаву у ресторанима тешко приступају за људе који користе инвалидска колица или нуде бесплатне чланство у фитнес центру, предност која се углавном допада најздравијим сениорима. Али приступи више технологије су одмах иза угла. Вилл Осцар, здравствено осигурање које је основао брат Јареда Кусхнера—са Гугловом матичном компанијом као значајан инвеститор— одолите искушењу да користите Гугл-ов збир личних података за циљање огласа за упис на профитабилне уписнике као што су тениски ентузијасти и избегавате купце одеће веће величине или људе који су на мрежи тражили третмане за неплодност?
§ упцодинг, или учинити да уписани изгледају болеснији на папиру него што заиста јесу да би надували премије прилагођене ризику. Да би се супротставио бербама трешања, ЦМС плаћа Медицаре Адвантаге планове веће премије за уписане са више (и озбиљнијим) дијагнозама. На пример, план Медицаре Адвантаге може прикупити стотине долара више сваког месеца од владе тако што ће привремену тугу уписаног означити као „велику депресију“ или назвати тривијални бол у колену „дегенеративним артритисом“. Примењујући озбиљне дијагнозе на мање болести, Медицаре Адвантаге планови вештачки надувају премије које прикупљају од пореских обвезника за милијарде долара, додајући мало или ништа њиховим трошковима за негу.
Иако већина упцоде-а остаје у складу са словом закона и само проширује медицинску терминологију, ЦМС-ове (ретке) ревизије графикона уписаних показују да се планови Медицаре Адвантаге прикупљају $ КСНУМКС милијарди годишње од пореских обвезника за потпуно измишљене дијагнозе. И то је само мали део њиховог укупног преузимања од упцодинга. Приватни осигуравачи задржавају већину овог украденог новца за свој профит и режијске трошкове, али користе део за финансирање додатних погодности (на пример, наочаре или нешто ниже партиципације за рутинску негу) које привлаче нове уписнике и помажу приватним плановима да наизглед надмаше традиционалне Медицаре.
§ Лобирање за добијање превеликих плаћања и осујећивање регулатора. Конгрес је наложио да ЦМС преплати планове Медицаре Адвантаге за 2 процента (па чак и више тамо где су медицински трошкови нижи од просека). Поврх тога, Сеема Верма, Трампов ЦМС администратор, предузела је кораке који ће значајно повећати премије и доделити неоправдане „бонусе за квалитет“, игнорисање савета од Медицаре саветодавне комисије за плаћање да се исплате скрате јер влада већ преплаћује приватне планове. И она је наредила измене на веб страници ЦМС Медицаре трубе предности за упис у Медицаре Адвантаге.
Укратко, јавно опционо осигуравајуће друштво које, попут традиционалног Медицаре-а, не покушава да избегне непрофитабилне уписнике, било би оптерећено више од свог удела болесних, скупих пацијената и постало би де факто скуп скупих трошкова и високог ризика. Вишедеценијски напори ЦМС-а да изједначе услове за игру осујећени су ажурирањем кода осигуравача, у супротности са њиховим обећањима о фер конкуренцији. А осигуравајуће компаније су искористиле своје политичке снаге да одрже и повећају своју конкурентску предност у односу на традиционални Медицаре. Резултат: Јавни план (и порески обвезници) апсорбују губитке док приватни осигуравачи укидају профит, што је неравнотежа толико велика да приватни планови могу да надмаше јавни план упркос расипању огромних сума на режијске трошкове, плате генералних директора и профите акционара.
Јединствени платилац би уштедео, јавна опција неће
Само ове године преузимају приватни осигуравачи 252 милијарде долара више него што исплаћују, што одговара 12 процената њихових премија. Систем са једним платишем са режијским трошковима упоредивим са Медицаре-овим (2 процента) могао би да уштеди $ КСНУМКС милијарди тог новца. Јавна опција би уштедела далеко мање — вероватно нула, ако се већи део новог јавног покривања каналише кроз планове Медицаре Адвантаге, чији су режијски трошкови, од 13.7 процената, чак и већи од просечног комерцијалног осигуравача.
Штавише, јавна опција би уштедела мало или ништа на огромним трошковима болница и лекара и административних трошкова. У систему са једним платишем, болнице и друге здравствене установе би могле да се финансирају путем глобалних, паушалних буџета – слично начину на који градови плаћају ватрогасне службе – елиминишући потребу да се трошкови приписују појединачним пацијентима и наплаћују плаћања од њих и њихових осигуравача. Та глобална стратегија плаћања буџета смањила је административне трошкове у болницама у Канади и Шкотској половина америчког нивоа. Упорност вишеструких платиша би онемогућила такву административну рационализацију, чак и ако се свим платишама наплаћују исте стопе. (Према погрешно означеном глобалном буџетском систему Мериленда, државне болнице наплаћују јединствене стопе, али настављају да наплаћују по пацијенту; наше истраживање показује да њихови административни трошкови уопште нису пали, према њиховим званичним извештајима о трошковима.)
Слично, за лекаре и друге практичаре, сложеност укључена у фактурисање вишеструким платишама, бављење више формулара за лекове и мрежама препорука, прикупљање партиципација и одбитака, и добијање препорука и претходних овлашћења повећава режијске трошкове канцеларије и оптерећење документације.
Вишак режијских трошкова својствен системима са више платиша намеће скривену доплату на накнаде које лекари и болнице морају да наплаћују свим пацијентима — не само онима који су покривени приватним осигурањем. Све у свему, реформа јавних опција би жртвовала око 350 милијарди долара годишње потенцијалне уштеде појединачног обвезника на режијским трошковима провајдера, преко и изнад 220 милијарди долара уштеде које би годишње могао жртвовати на режијским трошковима осигуравача.
Коначно, јавна опција би поткопала рационално здравствено планирање које је кључно за дугорочне уштеде под једним обвезником. Сваки долар који болница уложи у нове зграде или опрему повећава своје оперативне трошкове за 20 до 25 центи сваке наредне године. Тренутно, болнице које остварују профит (или „вишкове“ за непрофитне организације) имају капитал да прошире услуге зарађивања новца и купују високотехнолошке уређаје, без обзира да ли су потребни или не, док занемарују виталне, али непрофитабилне услуге. На пример, болнице широм земље уложиле су у центре за терапију протонским зрачењем који коштају стотине милиона долара по комаду. (Само Оклахома Сити сада има два.) Ипак, мало је доказа да су те машине боље за већину употреба од њихових далеко јефтинијих алтернатива. Слично томе, болнице су пожуриле да отворе програме инвазивне кардиологије и ортопедске хирургије, често блиске постојећим. Ове дупле инвестиције повећавају трошкове и вероватно угрожавају квалитет.
У међувремену, услуге примарне здравствене заштите и менталног здравља су посустале, а сеоске болнице и други објекти без новца који пружају преко потребну негу спирално се затварају. Као иу Канади и неколико европских земаља, систем са једним платишем могао би да финансира нове инвестиције у болнице кроз владине грантове на основу експлицитне процене потреба, уместо да рачуна да приватне болнице мудро користе свој профит. Та стратегија је помогла другим нацијама да усмере инвестиције у области и услуге којима су највеће потребе и да избегну финансирање расипних или сувишних објеката. Предлози јавних опција би продужили постојеће стратегије плаћања које нарушавају инвестиције и повећавају дугорочне трошкове.
Пошто би јавна опција оставила тренутни нефункционалан приступ плаћања на месту, жртвовала би већину уштеда које су доступне кроз реформу једног обвезника. Суштина је да би јавна опција или коштала много више или би испоручила много мање од појединачних платиша.
Зашто не увезете немачку, швајцарску или холандску здравствену заштиту?
Заговорници јавних опција често наводе Немачку, Швајцарску и Холандију као примере како приватни осигуравачи могу коегзистирати са успешним јавним здравственим системима. Али они игноришу огромне разлике између приватних осигуравача тих нација и наших.
Непрофитна немачка “фондови за боловање”, који покривају 89 процената становништва (само богатим Немцима је дозвољено да купују покриће од профитних осигуравача), заједнички управљају послодавци и синдикати – што је далеко од нашег покрића заснованог на послодавцима. Влада прописује идентичне премијске стопе за све фондове за боловање, узима новац од оних са ниским ризиком уписаних и субвенционише друге са старијим и болеснијим, и директно плаћа већину изградње болница. Сви здравствени фондови нуде идентичне пакете бенефиција, плаћају исте накнаде и покривају негу било ког лекара или болнице.
Иако се детаљи разликују, у њима се примењује сличан строг регулаторни режим Švajcarskoj, чији систем потиче од оригиналног немачког модела Ота фон Бизмарка, а као иу Немачкој, влада финансира већину изградње болница. Док профитни осигуравачи могу да продају додатно покриће, само непрофитним организацијама је дозвољено да понуде обавезни пакет бенефиција.
Од 2006. Холандија прелази са система универзалног покривања у немачком стилу на више тржишно оријентисан приступ коју заступају корпоративни лидери. Међутим, влада директно плаћа сву дуготрајну негу, а снажан етос правде и једнакости вршио је притисак и на јавне и на приватне актере да избегну било какву ерозију друштвене солидарности. Холандија већ дуго ужива директан приступ нези, а њен систем се (још) није спустио у провалију америчког стила. Али под новим режимом, болнички административни трошкови су порасли скоро на ниво у САД, укупни здравствени трошкови су брзо порасли, лекари се жале на неодржива административна оптерећења, а чак и у тако малој земљи, десетине хиљада људи нису осигуране. Осигуравачи троше много на маркетинг и оглашавање, а режијски трошкови приватних осигуравача у просеку износе 13 процената њихових премија. Штавише, Сједињене Државе и Холандија нису једина места где су режијски трошкови профитних осигуравача високи: у Швајцарској они у просеку износе 12.4 одсто, у Немачкој 20.9 одсто и у Уједињеном Краљевству 26.2 одсто.
Трансформација изузетно моћних осигуравајућих компанија Сједињених Држава вођених профитом у бенигне непрофитне осигураваче по швајцарском или немачком калупу било би тешко као и усвајање Медицаре фор Алл. Не можемо рачунати ни на културна ограничења која су до сада ублажила грабежљиве тенденције холандских осигуравача и спречила преокрет дуготрајних успеха здравствене заштите те земље.
Коначна тачка: Док дозвољавање приватним осигуравачима да се такмиче са јавним планом представља пилулу отрова, исто не важи за додатне приватне планове којима је дозвољено да покрију само оне ставке које су искључене из пакета јавне користи. Иако Канада забрањује продају приватног покрића које дуплира бенефиције јавног плана, она је увек дозвољавала додатно покриће и то није саботирало њен систем.
Ефикасност система са једним обвезником учинила би универзалну покривеност приступачном и свима у Сједињеним Државама дала слободан избор лекара и болница. Али тај циљ ће остати недостижан ако приватним осигуравачима буде дозвољено да наставе да играју систем. Очување избора осигуравача за неке би продужило кризу приступачности која је мучила амерички здравствени систем генерацијама. Заговорници јавне опције приказују је као неометану верзију једног платиша са слободним избором. То је можда добра реторика кампање, али је ужасна политика.
Давид У. Химмелстеин је уважени професор јавног здравља на Градском универзитету у Њујорку на Хунтер колеџу.
Стеффие Воолхандлер је угледни професор јавног здравља на Градском универзитету у Њујорку на колеџу Хунтер.
ЗНетворк се финансира искључиво захваљујући великодушности својих читалаца.
поклонити