Režim generala Mušarafa je lani tako rekoč postal tovarna izdajanja odlokov, ki je poskušala vsiliti čim več zakonov, preden se je oktobra 2002 začelo trenutno obdobje kvazidemokracije. Pritisk mednarodnih finančnih institucij (IFI) je bil pogosto glavna motivacija za temi zakoni, pri čemer pandžabski zdravstveni odlok ni izjema.
Pandžabski odlok o zdravju je bil sprejet v veliki naglici januarja 2002 in je vodil do oblikovanja svetov guvernerjev (BoG) v učnih bolnišnicah v celotni provinci. Podobni odloki so bili predlagani v vseh štirih provincah v Pakistanu, vendar sta jih vladi Sinda in Balučistana zavrnili. Glede na temeljne spremembe, ki jih obljublja pandžabski zdravstveni odlok, je odsotnost kakršnega koli posvetovalnega postopka pri njegovem oblikovanju vznemirila velike dele družbe. Zdaj, ko se nekatere njegove posledice čutijo vsak dan, je postalo ključno mobilizacijsko vprašanje za protiglobalizacijsko gibanje.
Odlok naj bi bil odgovor na zahteve zdravstvenih fakultet in zdravnikov po večji avtonomiji. Kot bo kmalu postalo jasno, pa odlok dejansko krepi in širi vpliv lokalnih in mednarodnih zasebnih interesov ter vladne birokracije na zdravstveni sektor v Pakistanu. Ustrezno je omeniti, da krepitev tako vladnega kot zasebnega interesa v pakistanskem kontekstu ni protislovna, saj je vlada v bistvu le organ, ki spodbuja velike zasebne interese.
V preambuli odloka so navedeni naslednji cilji za sprejem tega odloka, »... zagotoviti kakovostno in cenovno dostopno zdravstveno varstvo s posebnimi ugodnostmi za revne in ranljive dele družbe ter izboljšati kakovost izobraževanja na področju zdravstvenih ved«.
Najprej se posvetimo vprašanju cenovne dostopnosti. Takojšnji učinek izvajanja BoG v učnih bolnišnicah v Pandžabu je bilo zaračunavanje uporabnin za različne preiskave, npr. rentgenske žarke, krvne preiskave. Preizkusi, ki so bili prej brezplačni, zdaj stanejo v povprečju 50–60 Rs (približno 1 USD) vsak. Pristojbine za registracijo so se podobno zvišale z 2 Rs na 10-20 Rs.
Morda te obtožbe predstavljajo neko sprevrženo spodbudo ljudem, da ostanejo zdravi. Vendar se takšne iluzije kmalu razblinijo, če pomislimo na stroške običajnih zdravstvenih posegov, kot je porod. Hiter pregled porodnišnice bolnišnice Ganga Ram je pokazal, da so pacientke porabile približno 2000–2500 rupij (približno 42 dolarjev) za običajni porod in približno 5000 rupij (približno 84 dolarjev) za carski rez. To za porod, ki ni bolezen in običajno ne zahteva daljšega bolnišničnega bivanja ali kompleksnih posegov. Bolnišnica Ganga Ram je prav tako naložila plačilo 100 Rs za rojstni list, brez katerega mati ne bo odpuščena. Umrljivost dojenčkov in mater se bo zagotovo povečala, saj se vse več ljudi izogiba poklicni zdravstveni oskrbi pri porodu.
Te obtožbe je treba postaviti v kontekst. Do leta 1980 so bolnišnice bolnikom zagotavljale zdravila, obroke, klinično oskrbo, postelje in oblačila. Pravzaprav so v nekaterih bolnišnicah revni bolniki prejeli tudi vozovnico za vrnitev na svoje domove. Zdaj mora pacient, ki vstopi v katero koli bolnišnico v Pakistanu, zasebno ali javno, zagotoviti svoja zdravila, hrano itd. Zdravila so seveda najdražji del. Koristno je spomniti, da je bilo med režimom generala Zie v osemdesetih letih prejšnjega stoletja oblikovanje pakistanske politike pod vse večjim vplivom mednarodnih finančnih organizacij.
Po spremembah v 80-ih je bila edina storitev, ki jo je država bolnikom zagotavljala brezplačno do januarja 2002, posvetovanje z zdravniki in preiskovalni postopki za notranje bolnike v državnih bolnišnicah. V šestih mesecih od uvedbe BoG v teh bolnišnicah so zdaj preiskovalni postopki nosili "uporabnino". Vendar se lahko zdi, da je ta pristojbina nominalna v dolarskih zneskih, za 60 % pakistanskega prebivalstva, ki se trudi pojesti dva dostojna obroka na dan, skupaj s stroški za zdravila, to pomeni popolno zavrnitev dostopa do zdravstvene oskrbe.
Zagovorniki nove politike trdijo, da brezplačne zdravstvene ustanove uporabljajo tudi številni, ki si lahko privoščijo plačilo, to pa obremenjuje javno blagajno. Tudi ta argument ne zdrži veliko vode. Prvič, zaradi skromnega financiranja in neustreznega načrtovanja so se standardi državnih bolnišnic poslabšali do te mere, da se vsak, ki si komajda lahko privošči zasebno oskrbo, že izogiba javnih bolnišnic. To je kljub dejstvu, da je kakovost zdravnikov in podpornega osebja v zasebnih bolnišnicah nižje stopnje pogosto slabša kot v državnih učnih bolnišnicah.
Podobno, čeprav je res, da so brezplačna ponudba zdravil in posvetovanja javnosti povezana s stroški, se moramo zavedati, da to postane napor zaradi izkrivljenih prednostnih nalog. Približno 38 % pakistanskih davčnih prihodkov v letu 2002 je bilo porabljenih za obrambo, dodatnih 51 % pa za plačilo obresti. Ali je preveč zahtevati 2-odstotno povečanje izdatkov za zdravstvo, ki znašajo pičlih 2.8 %? Za razliko od izdatkov za obrambo in plačila obresti za dolgove, pri katerih pakistansko ljudstvo ni imelo nobene vloge pri najemanju posojil, izdatki za zdravstvo neposredno prispevajo k razvoju družbe.
Javno zdravstveno varstvo ni stvar dobrodelnosti ali dobrohotnosti, temveč izgradnja in ohranjanje delovne sposobnosti ljudi v organizaciji ali državi. Učinkovito upravljanje človeških virov za produktivno uporabo zahteva, da je poskrbljeno za nekatere osnovne potrebe in ljudem ni treba izgubljati energije in časa, da bi jih organizirali posamično. Zato ima pakistanska vojska na primer dobro razvito bolnišnično in šolsko infrastrukturo. Podobno so to spoznale razvite države, zlasti v zahodni Evropi, kjer je stopnja produktivnosti zelo visoka. Brez dobrega sistema javnega zdravstvenega varstva bo pakistanska industrializacija trpela.
Zdrava, živahna družba ne more biti sestavljena iz beračev. Vlada trdi, da bodo bolniki, ki si zaslužijo, prejeli Zakat, obvezni prispevek v dobrodelne namene po islamskem pravu. Prvič, znesek financiranja zekata za zdravstveno varstvo je omejen. Drugič, postopki za dokazovanje revščine ljudi prisilijo, da se obnašajo kot berači. Z aktivnim spodbujanjem dobrodelnosti in siljenjem vse več ljudi, da postanejo odvisni od nje, vlada proizvaja narod, v katerem morajo ljudje vsakodnevno žrtvovati samospoštovanje.
Še huje, lahko bi trdili, da privatizacija zdravstva in izobraževanja na nek način ustvarja sistem spodbud, ki povzroča korupcijo v družbi. Če je vaš otrok bolan in morate plačati 5000 Rs (84 USD) za njena zdravila ali če je edina možnost, ki jo ima, da dobi dostojno izobrazbo, ta, da plačate 2000 Rs (34 USD) na mesec, kako ali sicer vaša plača v višini 2200 Rs/mesec (na podlagi uradnih podatkov o dohodku na prebivalca; približno 36 USD) zadostuje za to? Povečano »obremenitev« državne blagajne zaradi zagotavljanja brezplačnega zdravstvenega varstva je več kot izravnano s povečano produktivnostjo in učinkovitostjo države.
Odlok tudi razglaša, da bo množicam zagotovljena ‘kakovostna’ zdravstvena oskrba. To je skoraj nemogoče, ko so vsi zdravniki in medicinske sestre, ki so ključni za zagotavljanje, izjemno razočarani nad spremembami, ki jih prinaša odlok. Njihovo razočaranje je razumljivo. Na eni strani oblikovanje BoG popolnoma zanika dosežke dolgoletnega trdega dela zdravnikov pri vzpostavljanju storitvene strukture zase, na drugi strani pa je ponujena alternativa v popolnem zanikanju njihovih želja in realnosti. Zdravniki so se leta razburjali, da bi postali del strukture vladnih služb, ki zagotavlja nekaj varnosti določenega procesa napredovanj in plačnih lestvic itd. Ker so plače v javnem sektorju nizke, je edini razlog, zakaj so se mnogi zdravniki odločili ostati tam, ker so lahko sami vidijo neko poklicno pot.
S pooblastilom, ki ga imajo BoGs, lahko zaposlujejo ali odpuščajo, kot želijo, kar je popolno zanikanje pogojev zaposlitve, določenih v strukturi službe za zdravnike. Še pomembneje je, da v Pandžabu od leta 1995 ni bilo izpitov za komisijo za javno službo, zato vsi novi zdravniki, ki delajo v javnem sektorju, dejansko delajo na podlagi pogodbe. Odlok sploh ne pojasnjuje njihovega položaja in dosedanje izkušnje upravnih organov so pokazale, da se radi zadržujejo zdravnike v tem destabiliziranem in odvisnem položaju.
Nova uredba dodatno demoralizira zdravnike, saj odborom daje pooblastilo za odpuščanje brez navedbe vzroka. Odstop dr. Mehmooda Alija Malika kot predsednika BoG za bolnišnico Ganga Ram je primer tega. Dr. Malik, nekdanji profesor in ravnatelj prestižne medicinske fakultete Kind Edward ter eden najbolj priznanih pakistanskih zdravnikov, je bil imenovan za predsednika BoG za bolnišnico Ganga Ram. V svojem zdaj znanem nagovoru, med katerim sta bila prisotna tudi guverner Pandžaba in minister za zdravje, si je drznil kritizirati napačno oblikovanje BoGs in njihove posledice za dobro počutje bolnikov ter kakovost zdravstvene oskrbe in zdravstvene vzgoje. Bil je nemudoma odstavljen s položaja in do danes ni prejel nobenega uradnega obvestila o razlogih za njegovo odstavitev.
Zdravnikom pravijo, da se bodo njihove plače na koncu zvišale in jim ne bo treba imeti zasebne prakse. Pravzaprav se odlok promovira kot korak, ki bo pakistansko družbo rešil grožnje zasebne prakse. Seveda se to dotakne odzivne strune v javnosti, ki plačuje visoke honorarje za zasebno svetovanje. V praksi pa odlok problem privatizacije zdravstva bolj zaostruje kot rešuje.
Čeprav so v nekaterih bolnišnicah napovedali povišanje plač novim zdravnikom, se to še ni uresničilo. V duhu tržno usmerjenih politik nam pravijo, da je treba najvišjemu sloju bolnišničnega vodstva plačati po stopnjah podjetij, da bi pritegnili talente. Če poskušamo izračunati stroške štirih najvišjih vodstvenih delavcev, glavnega izvršnega direktorja (PEO), namestnika dekana, zdravstvenega nadzornika (MS) in finančnega direktorja, vidimo, da samo kritje teh stroškov presega zmožnosti teh bolnišnic in črpa njihove vire kolikor ni možna druga naložba. Povprečna plača in ugodnosti PEO v nekaterih primerih vključujejo približno 2,50,000 Rs plačilo+avto+prebivanje+delež v dohodku bolnišnice. To znaša približno 400,000 do 500,000 Rs/mesec (8,333 USD). Namestnik dekana stane približno 200,000 Rs (3,333 USD), zdravstveni nadzornik približno 100,000 Rs (1,667 USD) in finančni direktor približno 50,000 Rs (833 USD). Skratka, samo te štiri objave stanejo približno 8–900,000 Rs (15,000 USD) na mesec.
Pred uvedbo te plačne lestvice za prve štiri so učne bolnišnice porabile približno 80 % svojega proračuna za ustanavljanje, tj. plače, vzdrževanje stavb itd., in 20 % za vsakodnevno oskrbo bolnikov. S takšnimi plačili samo za najvišja štiri delovna mesta smo lahko prepričani, da bo več kot 100 % bolnišničnega proračuna porabljenega za ustanovitev.
V bolnišnicah, kjer so že zaračunane različne storitve, se postavlja veliko vprašanje, kje je ta denar in zakaj nismo opazili izboljšanja pogojev za bolnike? Zakaj so zdravniki v teh bolnišnicah še vedno prisiljeni pridobivati osnovne medicinske potrebščine, kot so brizge za revne, s svojimi zasebnimi prispevki iz svojih pičlih plač, kaj šele zvišanja plač?
Zato je nerealno pričakovati, da bodo ti zdravniki ostali in delali v Pakistanu, če bi dobili najmanjšo priložnost za delo kjer koli drugje na svetu. To pomeni, da so danes najbolj usposobljeni zdravniki v naših bolnišnicah pripravljeni oditi. To so ljudje, ki bi poleg izkušene oskrbe pacientov lahko učili naslednjo generacijo. Očitno to kratkoročno ali dolgoročno ne vpliva dobro na kakovost zdravstvene oskrbe ali zdravstvene vzgoje.
Dejansko trije cilji, poudarjeni v preambuli odloka, niso nič drugega kot fantazija. Stroški oskrbe pacientov so se dejansko povečali, kakovost zdravstvene oskrbe in zdravstvene vzgoje bo zagotovo prizadeta, saj izkušeni zdravniki zapuščajo javni sektor, novi zdravniki pa nimajo nobene spodbude, da bi ostali v Pakistanu. Izkušnje v drugih državah in drugih sektorjih so pokazale, da se pripravljajo razmere za hitro poslabšanje standardov teh bolnišnic do te mere, da se lahko zdi privatizacija edina možnost. Pravzaprav odlok navaja, da lahko BoG »prenese katero koli funkcijo bolnišnice na katero koli osebo ali osebe, ki se mu zdijo primerne«. To je jasen pokazatelj resničnega namena, to je privatizacija.
Naivno bi bilo domnevati, da je ta odlok dobronameren, a zgrešen poskus reforme zdravstvenega sektorja v Pakistanu. Bilo je precej kritik glede uredbe, ki se osredotoča na vprašanja izvajanja in morda ne toliko na njen duh. Kritika, usmerjena v izvajanje, je bila osredotočena na vprašanja, kot je način, kako je vlada ročno izbrala BoGs, in način, kako so bila pravila, določena v odloku v zvezi z izbiro PEO/članov upravnega odbora, prezrta, da bi se izbrali bodisi najbolj prilagodljivi zdravniki bodisi najvplivnejših industrialcev.
V končni analizi je treba te podrobnosti gledati v ozadju širše slike. Dejstvo je, da je pakistanska vlada, tako kot mnoge druge države v razvoju, pod pritiskom, da mora marca 2003 STO izjaviti, ali sta njena zdravstvena in izobraževalna sektorja odprta za tuje naložbe ali ne. Naglica, s katero sta bila sprejeta zdravstvena uredba in vzorčni univerzitetni zakon (glejte članek na Znetu: Protiglobalizacijski protesti v Pakistanu, avtor Iqtidar), privolitev Svetovne banke pri oblikovanju teh politik in pečat mednarodnih finančnih institucij ideologija prostega trga o teh tako imenovanih reformah, kaže le na dejstvo, da se zdravstveni in izobraževalni sektor pripravlja na nadaljnjo privatizacijo. Tako vlada, čeprav trdi, da bo izkoreninila zasebne prakse, dejansko utira pot temu, da bo celoten zdravstveni sektor postal zasebni.
€˜Rešitve’, ki so jih vsilili ‘rešitelji’ pakistanskega gospodarstva, IFI, bodo zagotovo ustvarile več delitev v družbi, prikrajšale Pakistan za nabor talentov in postale eden ključnih sektorjev v država podrejena interesom tujih naložb. Zdravniki, ki agitirajo proti BoGs, pridobivajo javno podporo in hvaležnost za svoje načelno stališče. Zgodovinska koalicija med zdravniki, učitelji in pravniki, ki trenutno vznemirja po vsem Pakistanu, je edinstven razvoj. Srednji in nižji srednji razred sta se v Pakistanu združila, da bi se uprla grabljenju pičlih dobičkov, ki so jih lahko dosegli v 60. in 70. letih.
Medtem ko si mnogi v tem gibanju morda ne mislijo, da so del večjega protiglobalizacijskega gibanja, vodstvo vse bolj jasno poudarja to povezavo. Obstaja jasno razumevanje vloge, ki so jo IFI odigrale pri poslabšanju javnih storitev v Pakistanu. To razumevanje tvori osnovo odporniškega gibanja, ki presega omejen obseg strankarske politike, ki se trenutno izvaja v Pakistanu.
ZNetwork se financira izključno z velikodušnostjo svojih bralcev.
Donate