Meryl Nass
Pred dvajsetimi leti
kot novopečena zdravnica sem veliko časa preživela v knjižničnem pregledu branja
članke o boleznih mojih pacientov. Dvajset let kasneje, moj čas v knjižnici
prepogosto prebira o težavah in navzkrižju interesov znotraj
zdravstvena ustanova. Tukaj je nekaj primerov: Rezultati raziskav, ki jih financira industrija
v veliko večjem deležu študij, ki kažejo pozitivne rezultate za nova zdravila,
v primerjavi z javno financiranimi raziskavami. Pomanjkljiv regulativni nadzor je povzročil
dovoljenj in nato umikov za številne nevarne droge v zadnjih petih letih.
Vzpostavljena zaščita za ljudi v medicinskih raziskavah, ki pa ni
preprečiti smrt več oseb v zadnjih odmevnih primerih
spodkopana.
Nedavna
Journal of American Medical Association (JAMA) je poročal, da je a
je imelo kar devet od desetih zdravnikov v odborih, ki razvijajo klinične smernice
finančne vezi z industrijo, katere izdelke priporočajo. Šest od desetih zdravnikov
imel finančne vezi s podjetji, katerih zdravila so bila obravnavana v smernicah
so zapisali. Farmacevtska podjetja so plačala razvoj 25 odstotkov
smernice.
Če medicinsko
raziskave potekajo pravilno, z dobrim nadzorom in dovolj preiskovancev za
statistične veljavnosti, zakaj toliko študij daje odgovore, ki so neposredni
nasprotovanje drug drugemu?
Bilo je široko
nedavno poročali, da mamografije ne rešujejo življenj; študije, ki so imele
trdili, da so, imeli usodne napake, ko so bili (končno) previdno
pregledali. Nobenega dvoma ni, da uporaba mamogramov vodi do zgodnejše diagnoze
raka dojke kot neuporaba mamografov. Vendar to ne privede do izboljšanja
pričakovana življenjska doba. Ali to pomeni, da bi morali prenehati iskati zgodnje odkrivanje za
rak dojke – da je rak dojke na nek način drugačen od vseh drugih
raki?
Smo kvit
postavlja pravo vprašanje? Je problem mamografija ali je problem to
agresivno zdravljenje raka dojke bi lahko dejansko skrajšalo pričakovano življenjsko dobo
veliko primerov, tako da na splošno zdravljenje te bolezni ni koristno? je
kdo izvaja temeljito raziskavo, da bi odgovoril na vprašanje?
Ker tam
obstaja več milijard dolarjev vredna ustanova, ki se ukvarja z rakom dojke v a
dokaj monoliten način, je človek omejen glede tega, katera vprašanja so dovoljena
vprašal. Lahko vprašate, ampak kdo bo financiral vaše raziskave? Raziskava, ki jo financira
zvezna vlada je na splošno prisiljena ostati znotraj obstoječega
meje obvladovanja bolezni, kljub javnemu financiranju. Pogosto bo
ogledalo raziskav, ki jih sponzorirajo podjetja.
Ko ne
postavite prava vprašanja v kliničnih raziskavah, lahko dobite odgovore, ki bodo rezultat
pri slabši oskrbi bolnikov. Korporacijski sponzorji raziskav ne bodo trošili
milijone za sojenje, ki bi lahko dalo odgovor v nasprotju z njihovimi cilji,
če se temu lahko izognejo.
Institucionalna
Zaščite?
Čez zadnje
desetletju je prišlo do premika nazaj s strani regulativnih agencij, zadolženih za
varovanje javnega zdravja. Čeprav je bil premik na FDA kriv za
1992 Pristojbina za uporabo zdravil na recept, zaračunana proizvajalcu za pregled novih zdravil
in pospešiti odobritev zdravil, se zdi, da so težave veliko globlje. leta
pred uporabo je bilo treba novo zdravljenje dokazati varno; med
zadnjih osem do deset let, razen če ni bilo pomembnejših dokazov o nevarnosti, novo
zdravila so veljala za varna. V raziskavi iz leta 1998 so zdravstveni uradniki FDA poročali
da so se standardi za odobritev zdravil zmanjšali. Maja lani, Richard Horton, urednik
od Lancet, je opisal postopek FDA za ponovno licenciranje a
zdravilo, ki je bilo prej umaknjeno s trga. Korak za korakom je pojasnil, kako
FDA je imela »dvotirni proces, enega uradnega in preglednega, enega neuradnega
in prikrito." FDA je nadzorovala sestavo svojega svetovalnega odbora in
svoj dnevni red, da komisija ne bi razveljavila že sklenjenega dogovora
med višjim osebjem FDA in vodilnimi v industriji. Jasno je, da obstaja velik
problem pri FDA.
Poteza za oslabitev
Zaščita ljudi v kliničnih raziskavah je potekala vzporedno s tem
oslabitev nadzora nad zdravili.
Center za
Disease Control (CDC) je nedavno sponzoriral preskušanje antraksa po izpostavljenosti
uporaba cepiva. FDA je odobrila preskušanje. Obrazec za soglasje študije je potrjen
da predhodni podatki kažejo, da lahko cepivo proti antraksu povzroči prirojene okvare. Od,
v prejšnjih dveh mesecih je bilo zdravljenje z antibiotiki 100-odstotno
uspešen pri preprečevanju antraksa pri izpostavljenih, sploh ni bilo očitno
da je cepljenje ponudilo kakšno dodatno korist. Vabljene pa so bile nosečnice
vpisati med predmete.
Ampak to ni bilo
konec tega. FDA je odobrila dovoljenje za cepivo proti antraksu in odobrila a
nova oznaka cepiva proti antraksu, ki je postala javna pet tednov po študiji CDC
začelo. Nova oznaka jasno navaja, da nikoli ni bilo poskusov na živalih
opravljeno za določitev učinka cepiva na nosečnost.
Kakšna logika je vodila
tako CDC kot FDA za eksperimentiranje na človeških plodovih v popolni odsotnosti
podatkov o plodnosti živali? Te agencije so izgubile izpred oči svoj mandat
varovati javno zdravje. Na njihovo pomanjkanje etike je morda vplivalo
Prispevek ministrstva za obrambo v njihove proračune, ki je znašal 2.5 $
milijard lani za CDC.
Dodatne poteze
nameravajo oslabiti zaščito otrok v kliničnih raziskavah. Jesse
Primer Gelsinger, v katerem je najstnik umrl zaradi sodelovanja v genski terapiji
eksperiment, od katerega ni bilo pričakovati nobene osebne koristi, je pokazal, da v celoti
v kliničnih preskušanjih pogosto manjka informirana privolitev. Informirana privolitev je
potencialnim udeležencem predstavi raziskovalec, ki ima lasten interes
pri vpisu predmetov. Njegov nadzor s strani institucionalnih revizijskih odborov je običajno
bežno. V primeru Gelsinger je glavni preiskovalec skupaj z
Univerza v Pensilvaniji je imela velik finančni delež v izidu
poskus.
Morda polovico
zdravila, ki se uporabljajo pri otrocih, nikoli niso bila odobrena za pediatrično uporabo. So
predpisali "off-label" zdravniki. Za številna zdravila, kot antibiotiki, ki
dokazali varnost in učinkovitost v več milijonih odmerkih, to ni a
problem. Tako bolniki kot zdravniki so z uporabo takih zdravil popolnoma zadovoljni
pediatrični populaciji, na ali brez oznake.
Toda v primeru
drugih zdravil, kot so psihotropna zdravila, ki jih mnogi zdravniki sovražijo
predpisati otrokom brez ustreznih pediatričnih preiskav. Zdravila, ki se dajejo
za nedoločen čas so boljši zaslužki kot antibiotiki, ki se uporabljajo samo za
deset dni naenkrat. Torej razširitev dovoljenj za kronično uporabo drog v
pediatrične starostne skupine bi lahko prinesla lepe nagrade.
Morda kot a
Posledično so pravila za uporabo otrok v kliničnih raziskavah spodkopana.
Otroku ne bi več bilo treba jasno pokazati potencialne koristi od novega
zdravljenje pred vključitvijo v preskušanje; predlagana pravila bi otroku omogočila
ki je "v nevarnosti" stanja, ki bo uporabljen kot subjekt. Ampak večina nas je
»v nevarnosti« večine bolezni.
Poleg tega nov
razviti so bili obrazci za privolitev, ki mladostnikom omogočajo, da zagotovijo minimalno količino
"obveščena privolitev." (Uporabili so jih v nedavnem preskušanju cepiva proti antraksu pri CDC.)
Uporaba
Strahovi zaradi bioterorizma
Ne moreš prisiliti
ljudje postanejo eksperimentalni subjekti: to je dediščina Nürnberga. Če
zdravilo ali cepivo ni v celoti licencirano, zato ga ni mogoče nikomur vsiliti.
Ampak je
zaželeno je imeti pripravljena zdravila za preprečevanje kemičnega ali biološkega napada. če
bolezni, pričakovane zaradi napada, se ne pojavijo naravno v
prebivalstva, učinkovitosti novih zdravil ni mogoče preizkusiti. Bilo bi
neetično je izpostavljati ljudi kemikaliji ali bolezni samo zato, da bi preizkusili, ali je nov
zdravilo je resnično zaščitno.
Posledica tega je a
uganka: če morate za licenco zdravila dokazati učinkovitost v preskušanjih na ljudeh,
vendar ne morete opraviti preskušanja, potem ne morete licencirati zdravila. Če zdravilo ni
licenciran, se lahko uporablja z informiranim soglasjem, vendar ljudi ne morete prisiliti k temu
vzemi. Ministrstvo za obrambo s tem ni bilo zadovoljno. Ne obstaja
določba o informirani privolitvi na bojišču in vojak, ki zavrne an
eksperimentalno zdravljenje bi lahko ogrozilo življenja njegovih kolegov, tako so rekli.
Predsednik Clinton
izdal predsedniško odredbo 13139 za reševanje te situacije. To je omogočilo
predsednika, po posvetovanju z ministrom za obrambo in FDA
Komisar, zahtevati, da vojaki sprejmejo poskusna zdravila ali cepiva
posebne okoliščine.
To bi moralo biti
je bila ustrezna, da bi uredila situacijo, vendar so bile zvezne oblasti
še vedno nisem zadovoljen. Nacionalni raziskovalni svet (nacionalnih akademij
Science) je bil najet za poročanje o zaščiti vojakov pred bioterorizmom. »Kako
ali lahko zagotovimo varnost vojakov, če moramo iti skozi težavno dve ali pet
let certificiranja [za odobritev novih zdravil]?« je vprašal Robert Love, študija
direktorica. Njegovo poročilo iz junija 2001 je priporočilo, naj vojska zahteva izjeme od
nekatere regulativne postopke odobritve za pospešitev razvoja novih medicinskih
zdravljenja.
CDC je naredil svoje
s pogodbo z Laurenceom Gostinom, profesorjem prava na univerzi Georgetown
in profesor javnega zdravja na univerzi Johns Hopkins, da bi ustvaril model
Zakon, ki bi ga države spodbujale k uporabi. Dala bi državnim uradnikom
pooblastilo za neprostovoljno karanteno in cepljenje državljanov, med drugim
stvari. Ali se zdi čudno, da Health and Human Services daje državam a
načrt za utrjevanje nadzora nad svojimi državljani v primeru biološkega napada?
FDA je imela
že sprejela novo regulativno kulturo. Kako bolje oboje pospešiti zdravilo
odobritev in predsedniku prihrani politične stroške kršitve
Nürnberške konvencije kot z oslabitvijo sedanjih zahtev za droge
licenciranje?
po
priznava, da učinkovitosti bioterorističnih zdravil ni bilo mogoče preizkusiti
pri ljudeh, zato je treba namesto tega uporabiti teste učinkovitosti na živalih, FDA
pripravljena vrči otroka skupaj s kopalno vodo. Leta 1999 namiguje, da človek
varnostno testiranje bi bilo opuščeno, ko bi se začela zahteva za licenciranje
Pojavi se.
Letnik 1999
Poročilo za Center za biološka zdravila FDA pravi: »Raziskovalni program za proizvodnjo
cepiv, terapevtikov in zdravil za zdravljenje izbruhov [bioterorizma] se sooča z
izziv, da ne bi mogli nadaljevati kliničnih preskušanj učinkovitosti III.
Glede na etične in varnostne pomisleke, ki bi izključili okužbo ljudi
s smrtonosnim organizmom, da bi preizkusili učinkovitost cepiva ali zdravila,
poskusov z ljudmi ni mogoče izvesti. Zato je regulativni postopek za
odobritev zdravljenja je treba spremeniti tako, da se omogoči nujna uporaba
antibiotiki, terapevtiki in cepiva, ki so se izkazali za varne in
učinkovit na živalskih modelih.
Počakaj samo eno
minuta. Za preizkušanje zdravila ali cepiva se nikomur ni treba s čimer koli okužiti
varnost. Vse kar naredite je, da daste zdravilo ali cepivo in opazujete prejemnika
morebitne škodljive učinke. Ali bi lahko bil ta preskok vere v živalske modele a
napaka? Navsezadnje je splošno priznano, da škodljivi učinki na človeka
ni mogoče ekstrapolirati iz poskusov na živalih. Vsaka vrsta se edinstveno odziva na a
zdravilo ali cepivo. Cepiva, ki so varna za nekatere vrste, so lahko usodna za druge
vrste in tega ni mogoče natančno predvideti vnaprej.
Na žalost je
zgleda da ni pomote. Direktor Centra za biološka zdravila FDA,
Kathryn Zoon, je objavila članek v "Emerging Infectious Diseases", v katerem je
ponovil poziv k popolni licenci za zdravila za bioterorizem v odsotnosti
kakršno koli testiranje na ljudeh. Povedala je, da je varnost zdravil lahko po pridobitvi dovoljenja
ocenjeno. Težko je uskladiti to filozofijo z vlogo Zoona kot zvezne države
regulator, zadolžen za varovanje javnega zdravja.
Najnovejša
epizoda v tej sagi se nanaša na vlogo kongresa pri preprečevanju bioterorizma. Račun
zasnovana za financiranje zveznih prizadevanj za bioterorist, imenovana Varnost javnega zdravja
oba parlamenta sta decembra sprejela Zakon o odzivu na bioterorizem iz leta 2001
(HR 3448) in senat (senatna sprememba 2692) na isti dan, ko je bil
Predstavljeno. Različici predloga zakona za dom in senat vsebujeta določbo
ki zahteva, da FDA dokončno oblikuje in izvaja obvestilo o predlaganem oblikovanju predpisov iz leta 1999.
Ta ukrep bi omogočil, da bi preskusi učinkovitosti na živalih zadostovali za popolno licenco
zdravila in cepiva, namenjena bioterorizmu. Čeprav varnostno testiranje ni
izrecno obravnavan v predlogu zakona, glede na zgornje izjave FDA, it
zdi se, da se kot zahteva lahko opusti tudi testiranje varnosti pri ljudeh
za licenco.
Drug način
glejte na določbo tega predloga zakona kot na način, kako zaobiti absolutno
zahteva po informirani privolitvi. Kot je bilo že omenjeno, je ljudem dovoljeno
uporabljati eksperimentalna zdravila in cepiva, če jih odobri FDA
poskusno uporabo in je bolnik ali subjekt dal informirano soglasje. Avtor:
licenciranje tega, kar bi prej ostalo eksperimentalno zdravilo, se odpre
možnost prisilne uporabe, brez potrebe po informiranem soglasju. Nürnberg
Konvencija, ki je bila prvič zagrizena z uvedbo uporabe eksperimentalnih zdravil v Zalivu
Vojna, zdi se, da bo popolnoma sprevržena.
Ta račun je zdaj
v konferenčnem odboru. Kongres je treba obvestiti, da kljub
opravili preskuse varnosti in učinkovitosti za ljudi, da bi pridobili dovoljenje, številna zdravila in
cepiva še vedno morali umakniti iz uporabe zaradi hudih stranskih učinkov,
vključno s smrtjo. Ti neželeni učinki so bili običajno odkriti šele z zdravili
so bile dane velikemu številu ljudi.
V primeru
drog in cepiv za bioterorizem, je verjetno, da bo po napadu
celotna država bo prejela zdravilo ali cepivo v hitrem programu, čez dneve oz
tedne. To ne pušča časa za oceno profila neželenih učinkov zdravila
manjšem številu ljudi, preden je dana celotni populaciji. Če je
Uporablja se vzorčni zakon, prisilno sprejemanje zdravil ali cepiv, ki jih nikoli ni bilo
testirano na enem samem človeku, bi lahko zahtevali od celotne populacije ZDA. ena
slaba izbira zdravila ali cepiva, za katerega se kasneje izkaže, da je nevarno
grozljiv učinek na zelo veliko število ljudi.
Človeška varnost
testiranje ni nekaj, kar bi smeli dovoliti, da gredo mimo.
Z