George Bush odôvodnil svoje veto zákona z 3. októbra na opätovné schválenie a rozšírenie Štátneho programu zdravotného poistenia detí (SCHIP) argumentom, že tento zákon spôsobí, že rodičia niekoľkých miliónov detí so stredným príjmom prestanú platiť súkromné zdravotné poistenie pre tieto deti. SCHIP, ktorý bol založený v roku 1997, „sedí na pleciach“ Medicaid, národného programu zdravotného poistenia pre niektorých chudobných. V rámci SCHIP federálna vláda dáva peniaze štátom na poistenie detí, ktoré sú príliš dobre situované na to, aby sa kvalifikovali do štátneho programu Medicaid, ale ktoré nie sú dostatočne na tom, aby si mohli dovoliť súkromné zdravotné poistenie. Takmer všetky štáty stanovili svoju hornú hranicu príjmu pre SCHIP na dvojnásobok až trojnásobok úrovne chudoby – alebo medzi 41,000 62,000 a 350 XNUMX $ pre štvorčlennú rodinu. Iba New Jersey, ktoré má hranicu príjmu XNUMX percent chudoby, povoľuje peniaze SCHIP na dotovanie detí nad trojnásobkom úrovne chudoby.
Politici a učenci na ľavej a pravej strane zamerali svoju diskusiu na to, či sú pravdivé Bushove obvinenia, že SCHIP „vytlačí“ súkromné spravodajstvo. Niekoľko mesiacov pred Bushovým vetom zákona o opätovnej autorizácii programu detského zdravotného poistenia (CHIPRA) z roku 2007, keďže zákon o opätovnom autorizácii SCHIP je formálne známy, boli Američania vystavení diskusii o tom, či CHIPRA skutočne umožní rodinám zarábať až štvornásobne viac. federálnej úrovni chudoby (približne 83,000 3 USD pre štvorčlennú rodinu) sa zúčastňujú na SCHIP a či počet detí, ktoré by sa vzdali svojho súkromného sektora, aby sa zapísali do SCHIP, by bol pol milióna alebo XNUMX milióny alebo niečo medzi tým.
Pre záznam: CHIPRA by nestanovila horné hranice príjmu, ale štátom by sťažilo využívanie fondov SCHIP pre deti nad trojnásobkom úrovne chudoby; a došlo by k určitému „vytlačeniu“ (Rozpočtový úrad Kongresu odhadol, že dva milióny zo šiestich miliónov detí, ktoré by CHIPRA pridala na zoznamy SCHIP, by si inak kúpili súkromné krytie).
Táto diskusia o „vytláčaní“ a príjmových stropoch úplne ignorovala schválenie CHIPRA americkými plánmi zdravotného poistenia (AHIP), krycím názvom obchodnej skupiny, ktorá zastupuje americký priemysel zdravotného poistenia. AHIP neskrývala svoju podporu SCHIP. Napríklad Karen Ignagni, prezidentka a generálna riaditeľka AHIP, vyzvala Američanov, aby lobovali za návrh zákona počas svojho vystúpenia 27. septembra v „Oprah Winfrey Show“ s Michaelom Moorom. Ak by bol AHIP všetko pre CHIPRU, ako by mohol Bush, jeho republikánski spojenci v Kongrese a všetci republikánski prezidentskí kandidáti tvrdiť, že CHIPRA je vinná z „vytlačenia“ a že údajné poškodenie odvetvia zdravotného poistenia by urýchlilo príchod „socializovanej medicíny? ?“ Prečo by AHIP podporoval CHIPRA, ak by to okrádalo členov AHIP o príjem?
Sú dve odpovede. Po prvé, členovia AHIP by neprišli o peniaze. Pravdepodobne by získali peniaze, pretože väčšina štátov sprivatizovala poisťovaciu funkciu svojich programov SCHIP (nie skutočné poskytovanie zdravotnej starostlivosti, ktorú vždy poskytovali súkromné kliniky a nemocnice). Aby sme to vyjadrili iným spôsobom, väčšina štátov sa rozhodla odovzdať svoje federálne peniaze SCHIP (a zodpovedajúce štátne fondy) poisťovniam namiesto toho, aby obchádzali poisťovateľov a nakupovali lekárske služby priamo od lekárov a nemocníc, ktoré liečia deti SCHIP.
Podľa Kaiser Family Foundation „Asi tri zo štyroch detí zapísaných do Medicaid a SCHIP sú zapísané do súkromných plánov starostlivosti.“ Podľa článku vo vydaní Health Affairs Web Exclusives z augusta 2007 od profesorky Sara Rosenbaumovej Univerzity Georga Washingtona „prakticky všetky štátne programy Medicaid a 27 programov SCHIP zapísali väčšinu alebo všetky [spôsobilé] deti“ do poisťovní do roku 2002.
Tieto čísla naznačujú, že niekde medzi polovicou až tromi štvrtinami zo šiestich miliónov detí, ktoré by CHIPRA pridali do roliek SCHIP, alebo 3 až 4.5 milióna detí by skončilo poistenie v poisťovniach. Ak má rozpočtový úrad Kongresu pravdu vo svojom odhade, že CHIPRA by spôsobila, že dva milióny z týchto šiestich miliónov detí prestanú platiť súkromné krytie, znamená to, že výsledkom CHIPRA by bol čistý zisk jedného až dva a pol milióna nových zákazníkov z poistenia. priemyslu. Stručne povedané, efekt „vytlačenia“ CHIPRA (strata 2 miliónov detí) by bol viac než kompenzovaný pridaním 3 až 4.5 milióna detí prostredníctvom privatizovaných programov SCHIP.
Druhým dôvodom, prečo AHIP podporil CHIPRA, je to, že AHIP si uvedomil, že odvetvie zdravotného poistenia bude hladovať, ak sa štátne a federálne vlády nepodarí presvedčiť, aby do tohto odvetvia priviedli viac daňových dolárov. S priemernými nákladmi na poistenie zamestnanca so závislými osobami v súčasnosti viac ako 12,000 XNUMX dolárov ročne zamestnávatelia húfne utekajú z trhu zdravotného poistenia. Spoločnosť AHIP sa rozhodla, že je lepšie, ak sa teraz trochu „vytlačí“ výmenou za uistenie, že daňový poplatník zaplatí za pokrytie ďalších šiestich miliónov detí, ktorým všetkým hrozí, že v priebehu budúceho roka zmiznú ako súkromne platiaci zákazníci. päť rokov (obdobie, počas ktorého by CHIPRA predĺžila SCHIP).
Neschopnosť médií informovať o tom, že väčšina prostriedkov SCHIP bude odovzdaná odvetviu zdravotného poistenia, veľmi pomohla Bushovi a všetkým tým, ktorí kričali „vytlačenie“ a „socializovaná medicína“. Naopak, zatemnenie tohto faktu nepomohlo demokratom, ktorí presadzovali CHIPRA, ani hŕstke prekvapivo hlasných pro- CHIPRA republikánov, ako sú senátori Charles Grassley z Iowy, Orin Hatch z Utahu a guvernér Kalifornie Arnold Schwarzenegger.
Najdôležitejším dôvodom výpadku je dlhodobá spoluúčasť demokratov na privatizácii Medicaidu a nedávno aj SCHIP. Ak jedna strana nevyvolá rozruch ohľadom problému, médiá majú tendenciu tento problém ignorovať. Pretože Medicaid a SCHIP sú federálne programy spravované štátmi podľa federálnych zákonov a nariadení, privatizácia týchto programov si vyžadovala podporu v rámci Bieleho domu, Kongresu a všetkých štátov, kde došlo k privatizácii týchto programov. Demokrati na federálnej aj štátnej úrovni boli z privatizácie Medicaid a SCHIP rovnako nadšení ako republikáni.
Medicaid bol postupne privatizovaný začiatkom 1980-tych rokov, zatiaľ čo SCHIP bol privatizovaný relatívne rýchlo v mnohých štátoch po jeho uzákonení v roku 1997. Privatizácia Medicaidu začala vážne za Ronalda Reagana. Počas niekoľkých týždňov od nástupu do úradu Reaganova správa pre financovanie zdravotnej starostlivosti (HCFA, názov v čase agentúry zodpovednej za Medicaid a Medicare) vo federálnom registri oznámila, že sa bude zaoberať návrhmi štátov na privatizačné „demonštrácie“, ktoré experimentovali s „zdravotnícke organizácie“ a iné typy poisťovní, ktoré využívali taktiku riadenia nákladov na riadenú starostlivosť. (Táto taktika sa scvrkávala na finančné stimuly, ktoré prinútili lekárov odmietnuť služby, dohadovanie rozhodnutí lekárov zo strany byrokratov poisťovní a obmedzený výber lekárov a nemocníc.) Do polovice 1980. rokov Reaganova HCFA udelila povolenie šiestim štátom začať privatizačné experimenty so svojimi programami Medicaid. Kongres ovládaný demokratmi stál bokom a neurobil nič, aby zabránil týmto prvým krokom k rozsiahlej privatizácii Medicaid a SCHIP.
Demokratickí zákonodarcovia a guvernéri zohrali rozhodujúcu úlohu pri prinútení svojich štátov, aby povolili privatizačné demonštrácie. Napríklad v Minnesote zákonodarný zbor kontrolovaný demokratmi schválil legislatívu podporujúcu žiadosť republikánskeho guvernéra Al Quieho z roku 1981 na HCFA, ktorá navrhovala privatizáciu Minnesotského programu Medicaid so začiatkom v troch okresoch. Aj keď Quieova aplikácia sľubovala dôsledné vyhodnotenie privatizačného experimentu, nikdy sa tak nestalo. Keď sa v roku 1993 agentúra Minnesota Medicaid konečne pokúsila vyhodnotiť správanie HMO zúčastnených na experimente, HMO odmietli poskytnúť údaje, ktoré agentúra potrebovala, a pokúsili sa potlačiť neúplný návrh štúdia, ktorá ukázala, že HMO poskytovali menej preventívnych služieb, ako poskytovali „neriadení“ lekári podľa starého systému. Keď bolo toto vykopávky lebiek objavené Minneapolis Star Tribune a odhalené v článku na titulnej strane v roku 1994, zákonodarný zbor, stále kontrolovaný demokratmi, nekonal žiadne vypočutia.
Demokrati v Minnesote koncom 1990. rokov rozšírili celoštátnu „demonštráciu“ privatizácie Medicaidu. V roku 1996 tiež viedli kampaň za privatizáciu programu pre dospelých a deti s názvom MinnesotaCare, ktorý bol vytvorený v roku 1992 pre rodiny, ktoré sú príliš bohaté na to, aby sa kvalifikovali na Medicaid. O niekoľko rokov neskôr bezvýhradne súhlasili s prevodom peňazí SCHIP z Minnesoty do MinnesotaCare.
Katastrofálna nočná privatizácia celého programu Medicaid v Tennessee v roku 1994 je ďalším príkladom spoluúčasti demokratov na privatizačnom podvode. Aj keď Tennessee nemalo takmer žiadne skúsenosti s plánmi riadenej starostlivosti, liberálni obhajcovia univerzálneho pokrytia ich vítali ako riešenie rastúcich nákladov štátu na Medicaid a demokratický guvernér Ned McWherter pretlačil zákonodarnému zboru návrh zákona o privatizácii. Potom, keď HCFA pomaly udeľovala Tennessee povolenie zapojiť sa do experimentu, ktorý sa ukázal ako odsúdený na zánik, McWherter navštívil svojho dobrého priateľa prezidenta Billa Clintona, ktorý ako bývalý guvernér sympatizoval s McWherterovou netrpezlivosťou voči HCFA a vyvíjal na nich nátlak, aby udelili súhlas. McWherter povolenie, o ktoré požiadal. Krátko nato HCFA udelila McWherterovi povolenie prinútiť všetkých obyvateľov Tennessee, ktorí majú nárok na Medicaid, do tucta riadených plánov starostlivosti.
Obojstrannú podporu tvrdenia, že privatizácia Medicaid a SCHIP ušetrí peniaze, možno vysvetliť len ako ideologickú. Nikdy nebol založený na vedeckých dôkazoch. Až v roku 1993, teda takmer desať rokov po tom, čo Reagan rozpútal privatizačný moloch Medicaid, Úrad hlavného účtovníctva USA oznámil, že nenašiel žiadny presvedčivý vedecký dôkaz, že riadená starostlivosť ušetrila peniaze. „Komisia pre kontrolu platieb lekárov [komisia, ktorá radila Kongresu v oblasti zdravotnej politiky] a Rozpočtový úrad Kongresu oznámili, že dôkazy o účinnosti riadenej starostlivosti na kontrolu nákladov sú nedostatočné a nepresvedčivé,“ uvádza sa v správe GAO. „Iní analytici dospeli k záveru, že...“niektoré veľmi základné otázky o riadenej starostlivosti zostávajú nezodpovedané. Ani nevieme, či riadená starostlivosť šetrí peniaze.‘“
Obojstranná podpora mýtu, že riadená starostlivosť zlepší kvalitu starostlivosti, sa tiež nezakladala na dôkazoch. V prehľade vedeckej literatúry z roku 1995 o vplyve plánov riadenej starostlivosti na Medicaid, ktorý si objednala Kaiser Family Foundation, sa uvádza: „Existuje len málo dôkazov..., ktoré by naznačovali, že riadená starostlivosť buď zvyšuje alebo znižuje počet návštev u lekára, alebo používanie preventívnych zdravotných služieb alebo využívania ústavnej nemocničnej starostlivosti“
Dnes je porota. Dôkazy naznačujú, že plány riadenej starostlivosti nezlepšili starostlivosť ani nešetrili peniaze ani pre zamestnávateľov, ani pre programy Medicare, Medicaid a iné vládne programy, ktoré experimentovali s privatizáciou. V skutočnosti dôkazy naznačujú, že riadená starostlivosť poškodila kvalitu a v prípade vládnych programov zvýšila náklady.
Jedna zo zriedkavých štúdií vykonaných na vyhodnotenie tvrdení privatizérov Medicaidu bola vykonaná v Kalifornii Markom Dugganom, profesorom ekonómie na University of Maryland. Na rozdiel od mnohých štátov kalifornská „demonštrácia“ privatizácie Medicaid ešte neprebehla celoštátne na prelome storočia. Medi-Cal, ako sa kalifornský program Medicaid nazýva, bol v niektorých okresoch sprivatizovaný, v iných však zostal neprivatizovaný. V článku publikovanom v roku 2002 s názvom „Zvyšuje uzatváranie zmlúv efektívnosť vládnych programov? Dôkazy od Medicaid HMO,“ Duggan oznámil, že náklady na Medi-Cal v privatizovaných okresoch boli o 20 percent vyššie ako náklady v neprivatizovaných okresoch, kde naďalej existoval staromódny Medi-Cal program; to znamená, že kalifornská agentúra Medicaid platila lekárom a nemocniciam priamo za služby poskytované príjemcom Medicaidu namiesto toho, aby odvádzala doláre z daní prostredníctvom plánov riadenej starostlivosti. "Výsledky prezentované v tomto dokumente ukazujú, že zvýšené spoliehanie sa na HMO viedlo k podstatnému zvýšeniu vládnych výdavkov a naznačujú, že zdravotné výsledky pre chudobných sa výrazne nezlepšili," uzavrel Duggan. „Zdá sa teda, že požiadavka, aby milióny kalifornských príjemcov Medicaid prešli z [tradičného systému Medicaid] a zapísali sa do HMO, neviedlo k zlepšeniu efektívnosti tohto vládneho programu.
Dugganovo zistenie o 20 percent vyšších nákladoch v privatizovaných okresoch je v súlade s dôkazmi, ktoré naznačujú, že typická zdravotná poisťovňa alokuje 20 percent svojich príjmov na administratívne (alebo režijné) náklady. V rámci neprivatizovaného programu Medicaid by štátna agentúra Medicaid pridelila približne 5 centov z každého daňového dolára, ktorý dostala, na svoje vlastné režijné náklady a vyplatila 95 centov lekárom a nemocniciam a iným poskytovateľom lekárskych služieb zaregistrovaným osobám v Medicaid.
Po privatizácii však agentúra Medicaid odovzdá týchto 95 centov nie poskytovateľom, ale plánu riadenej starostlivosti, ktorý z toho následne odoberie ďalších 20 centov a zvyšných 75 centov odovzdá poskytovateľom. Táto jednoduchá aritmetika vyvoláva očividnú otázku: Ako privatizácia ušetrí peniaze, ak si vyžaduje vyčleniť ďalších 20 percent na administratívne náklady?
Odpoveď je, že nie. Štáty, ktoré sprivatizovali svoje programy Medicaid, v priebehu rokov zvýšili svoje výdavky o 15 až 20 percent nad to, čo by boli podľa tradičného modelu Medicaid s priamym nákupom. Urobili to preto, aby ich miestne plány riadenej starostlivosti súhlasili s účasťou v privatizovanej verzii. Samozrejme, to sa nemalo stať. Privatizácia mala viesť k zlepšeniu zdravia príjemcov Medicaidu a k odstráneniu nepotrebných služieb. Tieto zmeny mali viesť k nižším nákladom. Ale privatizérom to prešlo, pretože podpora privatizácie bola obojstranná a založená na viere, nie na dôkazoch.
Koncom 1990-tych rokov, keď sa štáty museli rozhodnúť, ako minúť svoje peniaze SCHIP, bola privatizačná mytológia dobre zavedená a miliardy dolárov SCHIP boli vyhodené do obrovskej rieky peňazí Medicaid, ktoré už prúdili do úzkych chládkov odvetvia zdravotného poistenia.
Tak sa stalo, že v roku 2007 sa prezident USA a jeho republikánski spojenci mohli postaviť proti do značnej miery sprivatizovanej CHIPRA — takej, ktorá by poisťovaciemu priemyslu dodala viac zákazníkov financovaných z daní, ako by stratilo kvôli „vytlačeniu“ — na smiešnom predpoklad, že CHIPRA by viedla k „štátnej zdravotnej starostlivosti“ a „socializovanej medicíne“. Dňa 3. októbra, v deň, keď vetoval CHIPRU, Bush povedal s priamou tvárou: "Verím v súkromnú medicínu, nie federálnu vládu, ktorá riadi systém zdravotnej starostlivosti." Reprezentant Todd Akin (R-MO) bol ešte hlúpejší; oznámil, že hlasoval proti návrhu zákona, pretože by viedol k „Hillaryho socializovanej medicíne“.
Zástancovia jedného platiteľa môžu uviesť silný argument pre opačný postoj – že CHIPRA by mala byť proti, pretože je taká výhodná pre poisťovací priemysel. Národný systém s jedným platcom má veľa silných odporcov, ale žiadny protivník nie je mocnejší a odhodlanejší poraziť jedného platiteľa ako odvetvie zdravotného poistenia v USA. Advokáti jedného platiteľa musia brať dlhodobý pohľad. Aby sme získali systém s jedným platcom, budeme musieť poraziť poisťovací priemysel. Naša vec pomôže, ak podporíme legislatívu, ktorá oslabuje poisťovníctvo. Ak podporíme legislatívu, ktorá posilní poisťovníctvo (alebo oddiali zánik odvetvia), poškodí to našu vec. CHIPRA posilňuje poisťovníctvo.
Vo svojej debate s Karen Ignagni z AHIP o „Oprah“ minulý rok v septembri Michael Moore urobil pre Ignagniho vyhlásenie, s ktorým by väčšina Američanov súhlasila. „Úprimne povedané, nechcem, aby žiadne z mojich daňových dolárov išli do akéhokoľvek dotovaného programu, ktorý prechádza cez vaše súkromné poisťovne, keď moje daňové doláre zvyšujú vaše zisky,“ povedal. Toto vyhlásenie vyvolalo búrlivý potlesk publika. Pravdepodobnosť je však extrémne vysoká, že ani jedna duša v tejto miestnosti, vrátane Moora, nevedela, že CHIPRA prinesie presne taký výsledok, ako povedal Moore.
Existujú dôvody na opatrný optimizmus, že demokrati (a možno aj niekoľko republikánov) sa jedného dňa budú o tento podvod zaujímať. Po prvé, demokrati zaujali rázny postoj proti privatizačným podvodom, ktoré zahŕňali Halliburton a Custer Battles v Iraku. Po druhé, demokrati sa konečne začali zaujímať o problém veľmi podobný problému privatizácie Medicaid – preplácanie HMO, aby sa zapojili do Medicare, národného programu pre starších a zdravotne postihnutých. Podobne ako privatizačný podvod Medicaid, aj privatizačný podvod Medicare sa udržiaval desaťročia s podporou oboch strán. Začiatkom roku 2007 však niekoľko popredných demokratov v Kongrese, vrátane poslanca Petea Starka z Kalifornie, deklarovalo svoj nesúhlas s preplatkami pre Medicare HMO.
Nie je jasné, prečo títo demokrati čakali až do roku 2007, kým našli svoju chrbtovú kosť v otázke preplácania Medicare HMO, ale je dobrou stávkou, že oneskorený odpor voči preplatkom zo strany vplyvnej Americkej lekárskej asociácie (obchodná skupina zastupujúca lekárov) s tým mal niečo spoločné. . AMA sa konečne prebudila k skutočnosti, že obrovské preplatky pre Medicare HMO znamenajú, že je k dispozícii menej peňazí na zaplatenie lekárov, ktorí liečia príjemcov Medicare. Ak AMA jasne vidí svoju cestu proti preplatkom, ktoré vedú HMO k účasti na Medicare, možno je len otázkou času, kým AMA dospeje k rovnakému záveru o preplatkoch, ktoré umožňujú tým istým HMO zúčastniť sa na Medicaid a SCHIP.
Zástancovia jedného platiteľa nemusia čakať na konanie Kongresu. Mali by požadovať, aby ich štátne zákonodarné orgány a guvernéri vyhodili plány riadenej starostlivosti zo svojich programov Medicaid a SCHIP. Legislatíva na to, SF 1897/HF 2000, bola zavedená v zákonodarnom zbore Minnesoty vlani v marci. Dobrým miestom na začatie tejto diskusie by bolo vyžiadanie si vypočutia štátnych zákonodarcov o tom, či boli privatizačné „ukážkové“ projekty niekedy hodnotené s cieľom určiť vplyv privatizácie na náklady a kvalitu.
18. októbra Snemovňa reprezentantov podporila Bushovo veto CHIPRA. Je ťažké vedieť, ako sa cítiť. Na jednej strane je zúrivé žiť v tak bohatej krajine, akou je Amerika, a pozerať sa, ako prezident odopiera zdravotné poistenie miliónom detí. Na druhej strane je zúrivé sledovať, ako politici obohacujú poisťovací priemysel pod zámienkou, že je to jediný spôsob, ako poistiť ďalších šesť miliónov detí. Zaslúžime si lepšie voľby ako toto.
Z
Kip Sullivan je analytik zdravotného systému pre koalíciu Greater Minnesota Health Care Coalition a člen Physicians for National Health Program. Je autorom Neporiadok v zdravotníctve: Ako sme sa do toho dostali a ako sa z toho dostaneme (AuthorHouse, 2006).