Когда упорная боль в костях Ника ван Терхейдена не утихала, его врач догадался, в чем дело.
Без достаточного количества витамина D в крови организм будет вытягивать это жизненно важное питательное вещество из костей. При отсутствии лечения дефицит витамина D может привести к остеопорозу.
Анализ крови осенью 2021 года подтвердил диагноз врача, и ван Терхейден ожидал, что план страхования его компании, которым управляет Cigna, покроет стоимость анализа крови. Вместо этого Cigna отправила ван Терхейдену письмо, в котором объяснила, что не будет платить за тест стоимостью 350 долларов, поскольку он не является «необходимым с медицинской точки зрения».
Письмо было подписано одним из медицинских директоров Cigna, врачом, нанятым компанией для рассмотрения страховых претензий.
Что-то в письме с отказом не понравилось ван Терхейдену, 58-летнему жителю Мэриленда. «Это было клиническое решение, которое было подвергнуто сомнению кем-то, не знающим обо мне», — сказал ван Терхейден, сам врач и специалист, работавший в сфере неотложной помощи в Соединенном Королевстве.
Расплывчатая формулировка заставила ван Терхейдена заподозрить, что доктор Шерил Допке, медицинский директор, подписавшая его, не уделила должного внимания его делу.
Ван Терхейден был прав в своих подозрениях. Его заявление было лишь одним из примерно 60,000 XNUMX, которые Допке опроверг за один месяц в прошлом году, согласно внутренним отчетам Cigna, проверенным ProPublica и The Capitol Forum.
Отказ в удовлетворении иска ван Терхейдена был типичным для Cigna, одного из крупнейших страховщиков страны. Согласно корпоративным документам и интервью с бывшими должностными лицами Cigna, компания создала систему, которая позволяет врачам мгновенно отклонять претензию по медицинским показаниям, не открывая карту пациента, в результате чего людям приходится платить неожиданные счета. За два месяца прошлого года врачи Cigna отклонили более 300,000 1.2 запросов на выплаты с использованием этого метода, тратя на каждый случай в среднем XNUMX секунды, свидетельствуют документы. Компания сообщила, что покрывает или управляет планами медицинского обслуживания для 18 миллионов человек.
Прежде чем медицинские страховщики отклонят претензии по медицинским причинам, врачи компаний должны их рассмотреть в соответствии с законами и правилами страхования во многих штатах. Ожидается, что медицинские директора изучат истории болезни пациентов, проанализируют политику страхового покрытия и будут использовать свой опыт для принятия решения о том, одобрить или отклонить претензии, заявили регулирующие органы. Этот процесс помогает избежать несправедливых отказов.
Но система проверки Cigna, которая заблокировала иск ван Терхейдена, обходит эти шаги. Медицинские директора не видят никаких записей пациентов и не применяют свои медицинские заключения, рассказали бывшие сотрудники компании, знакомые с системой. Вместо этого работу выполняет компьютер. Алгоритм Cigna отмечает несоответствие между диагнозами и тем, что компания считает приемлемыми тестами и процедурами для лечения этих заболеваний. Врачи компании затем последовательно подписывают опровержения, согласно интервью с бывшими сотрудниками, которые говорили на условиях анонимности.
«Мы буквально щелкаем мышью и подчиняемся», — сказал один бывший врач Cigna. «Чтобы сделать 10 за раз, требуется всего 50 секунд».
Не все претензии обрабатываются через эту систему проверки. Что касается тех, кто одобрен, неясно, сколько из них одобрено, а сколько передано врачам для автоматического отказа.
Эксперты по страхованию поставили под сомнение систему отзывов Cigna.
Пациенты ожидают, что страховщики будут относиться к ним справедливо и внимательно рассматривать каждую претензию, сказал Дэйв Джонс, бывший комиссар по страхованию Калифорнии. Под Калифорнийские правила, страховщики должны рассматривать претензии пациентов, используя «тщательное, справедливое и объективное расследование».
«Трудно представить, что трата всего лишь нескольких секунд на просмотр медицинских записей соответствует законодательству штата Калифорния», — сказал Джонс. «Как минимум, я считаю, что это требует расследования».
По словам одного бывшего руководителя, который говорил на условиях анонимности, поскольку он до сих пор работает со страховщиками, некоторые руководители Cigna задаются вопросом, соответствует ли такое быстрое опровержение закону.
«Мы думали, что это может попасть в серую юридическую зону», — сказал бывший чиновник Cigna, который помог разработать программу. «Мы отправили идею в юридический отдел, и они отправили ее обратно, сказав, что все в порядке».
Cigna внедрила свою систему проверки более десяти лет назад, но руководители страховых компаний говорят, что подобные системы в различных формах существовали во всей отрасли.
В письменном ответе Cigna заявила, что отчеты ProPublica и The Capitol Forum были «предвзятыми и неполными».
Cigna заявила, что ее система проверки была создана для «ускорения оплаты претензий за определенные плановые проверки», пишет Cigna. «Это позволяет нам автоматически утверждать претензии, если они представлены с правильными диагностическими кодами».
На вопрос, позволяет ли процесс проверки, известный как PXDX, врачам Cigna отклонять претензии без их изучения, компания ответила, что описание «неправильно». Он неоднократно отказывался отвечать на дальнейшие вопросы или предоставлять дополнительную информацию. (Медицинская страховка сотрудников ProPublica предоставляется компанией Cigna.)
Бывшие врачи Cigna подтвердили, что система проверки использовалась для быстрого отклонения претензий. Во внутренней корпоративной таблице, которую просматривают новостные организации, в столбце с заголовком «PxDx» перечислены имена медицинских директоров Cigna и количество рассмотренных случаев каждого из них. Бывшие врачи заявили, что эти цифры представляют собой полное отрицание. Сигна не ответила на подробные вопросы о цифрах.
Объяснение Cigna о том, что ее система проверки была разработана для утверждения претензий, не имело смысла для одного бывшего руководителя компании. «Они выплачивали все эти претензии раньше. Тогда их не было», — сказал Рон Хоуригон, который сейчас руководит компанией, которая помогает частным врачам в спорах со страховыми компаниями. «Вы говорите о системе, созданной для отрицания претензий».
Cigna подчеркнула, что ее система не мешает пациенту получать медицинскую помощь — она только решает, когда страховщик не будет платить. «Проверки проводятся после того, как услуга была оказана пациенту и не приводит к какому-либо отказу в медицинской помощи», — говорится в заявлении.
«Наша компания стремится улучшать результаты в области здравоохранения, повышать ценность для наших клиентов и заказчиков, а также поддерживать нашу команду высококвалифицированных медицинских директоров», — заявили в компании.
PXDX
Система обзора Cigna была разработана более десяти лет назад бывшим педиатром.
Оставив свою практику, доктор Алан Мьюни провел следующие несколько десятилетий, консультируя страховщиков и частные инвестиционные компании о том, как получить экономию из планов медицинского страхования.
По его словам, в 2010 году Мьюни управлял медицинским страхованием компаний, принадлежащих частной инвестиционной компании Blackstone, когда Cigna обратилась к нему с просьбой помочь найти экономию в ее деятельности, сказал он.
По словам бывших руководителей, страховщики имеют широкие полномочия отклонять претензии на медицинское обслуживание, но обработка этих отказов может стоить несколько сотен долларов каждый. Обычно претензии вводятся в систему страхования, проверяются медсестрой и рассматриваются медицинским директором.
По словам Мьюни, в случае исков на более низкую сумму для Cigna было дешевле просто оплатить счет.
«Они не хотят тратить деньги на проверку целого ряда вещей, рассмотрение которых обходится дороже, чем просто оплата за них», — сказал Мьюни.
Мьюни и его команда однажды уже решили эту проблему. По его словам, в UnitedHealthcare, где Муни был руководителем, его группа создала аналогичную систему, позволяющую врачам быстро отклонять большие объемы претензий.
Отвечая на вопросы, UnitedHealthcare заявила, что использует технологию, которая позволяет ей принимать «быстрые, эффективные и оптимизированные решения о страховом покрытии на основе планов льгот участников и клинических критериев в соответствии с законами штата и федеральными законами». Компания не уточнила напрямую, использует ли она систему, аналогичную Cigna.
В Cigna Муней и его команда составили список тестов и процедур, одобренных для использования при определенных заболеваниях. Система автоматически отклонила оплату за лечение, которое не соответствовало ни одному из условий списка. Опровержения затем были отправлены медицинским директорам, которые отклонили эти заявления без рассмотрения истории болезни пациента.
Cigna в конечном итоге обозначила список как «PXDX» — корпоративное сокращение от процедуры до диагностики. Список сэкономил деньги двумя способами. Это позволило Cigna начать отклонять претензии, которые она когда-то заплатила. И отклонять претензии стало дешевле, поскольку врачам компании никогда не приходилось открывать дело или проводить какое-либо углубленное рассмотрение. Просто массово опровергли претензии электронной подписью.
«Материалы PXDX не проверяются врачом, медсестрой или кем-то в этом роде», — сказал Мьюни.
По словам Мьюни, система проверки была разработана для предотвращения претензий на медицинскую помощь, которую Cigna сочла ненужной или даже вредной для пациента. Эта политика просто позволила Cigna дешево выявить претензии, которые она имела право отрицать.
Мьюни сказал, что требовать от врачей компании вручную проверять каждое отклонение претензии будет «административной проблемой». И это означало бы найм еще большего количества медицинских директоров.
«Это увеличивает административные расходы на медицину», — сказал он. «Это неэффективно».
Но два бывших врача Cigna, которые не пожелали называть свое имя, опасаясь нарушить соглашение о конфиденциальности с Cigna, заявили, что система несправедлива по отношению к пациентам. Они заявили, что в заявлениях, автоматически направленных на отказ, не хватает такой базовой информации, как раса и пол.
«Это было очень неприятно», — сказал один врач.
Некоторые государственные регулирующие органы поставили под сомнение систему PXDX компании Cigna.
В Мэриленде, где живет ван Терхейден, представители государственной страховой компании заявили, что система PXDX, как ее описал репортер, вызывает «некоторые тревожные сигналы».
Закон штата, регулирующий групповые планы медицинского страхования, приобретаемые работодателями, требует, чтобы врачи страховых компаний были объективны и гибки, когда они садятся за оценку каждого случая.
Если медицинские директора Cigna «действительно проверяют результаты соответствующего программного обеспечения без какой-либо дополнительной проверки, медицинскому директору будет трудно соблюдать эти требования», - написала Администрация страхования штата Мэриленд в ответ на вопросы.
Medicare и Medicaid имеют систему, которая автоматически предотвращает неправомерную оплату претензий, которые неправильно закодированы. Он не отклоняет оплату медицинских услуг. основания.
В мире частного страхования Мьюни уверен, что формула PXDX увеличила корпоративную прибыль. «Это, несомненно, сэкономило миллиарды долларов», — сказал он.
Страховщики извлекают выгоду из экономии, но все выиграют, когда затраты на здравоохранение снизятся и будет отказано в ненужной помощи, сказал он.
Скоростные обзоры
Cigna тщательно отслеживает, сколько заявок от пациентов обрабатывают ее медицинские директора каждый месяц. Двенадцать раз в год медицинские директора получают оценочную карту в виде электронной таблицы, которая показывает, насколько быстро они вылечили случаи PXDX.
Согласно оценочной таблице, Допке, врач, отказавший ван Терхейдену, отклонил 121,000 2022 заявок за первые два месяца XNUMX года.
Как следует из электронной таблицы, доктор Ричард Чапек, еще один медицинский директор Cigna, обработал более 80,000 XNUMX мгновенных отказов за тот же период времени.
Доктор Пол Росси был медицинским директором Cigna более 30 лет. В начале прошлого года врач отклонил более 63,000 XNUMX претензий по поводу PXDX за два месяца.
Росси, Допке и Чапек не ответили на попытки связаться с ними.
Хоуригон, бывший руководитель Cigna, сказал, что, хотя он и не участвовал в разработке PXDX, он может понять экономику, лежащую в ее основе.
«Поставьте себя на место страховщика», — сказал Хоригон. «Почему бы просто не отказать им всем и не посмотреть, какие из них вернутся по апелляции? С точки зрения затрат это имеет смысл».
По словам Хоуригона и других бывших сотрудников компании, Cigna знает, что многие пациенты скорее оплатят такие счета, чем будут иметь дело с хлопотами, связанными с обжалованием отказа. По словам бывших сотрудников Cigna, список PXDX сосредоточен на тестах и методах лечения, каждое из которых обычно стоит несколько сотен долларов.
«Страховщики очень хорошо знают, когда они могут отклонить требование, а пациенты будут ворчать, но все равно выпишут чек», — сказал Хоригон.
Мьюни и другие бывшие руководители Cigna подчеркнули, что система PXDX оставляет возможность пациенту и его врачу обжаловать решение медицинского директора об отказе в иске.
Но Cigna не ожидает большого количества обращений. В одном корпоративном документе Cigna подсчитала, что только 5% людей будут обжаловать отказ, полученный в результате проверки PXDX.
«Негативный клиентский опыт»
В 2014 году Cigna рассмотрела возможность добавления новой процедуры в список PXDX, которая будет помечена для автоматического отказа.
Тестирование вегетативной нервной системы может помочь определить, страдает ли больной пациент от повреждения нервов, вызванного диабетом или различными аутоиммунными заболеваниями. Это несложная процедура — занимает около часа — и стоит несколько сотен долларов за тест.
Тест является универсальным и неинвазивным и не требует использования игл. Пациент проходит несколько проверок частоты сердечных сокращений, реакции потоотделения, равновесия и других основных функций организма.
По данным компании, в то время Cigna оплачивала каждую заявку на нервное обследование, не удосуживаясь просмотреть историю болезни пациента. a корпоративный presentation. Чиновники Cigna взвешивали затраты и выгоды от добавления этой процедуры в список. "Что происходит сейчас?" - спросила презентация. «Оплата за все условия без проверки».
По оценкам представителей Cigna, добавив нервный тест в список PXDX, страховая компания отклонит более 17,800 XNUMX претензий в год, которые она когда-то покрывала. Он будет платить за тест при определенных условиях, но отказывать в оплате при других.
Эти опровержения «создадут негативное впечатление от клиентов» и «потенциал увеличения личных расходов», признается в презентации компании.
Но они сэкономят примерно 2.4 миллиона долларов в год на медицинских расходах, говорится в презентации.
Cigna добавила тест в список.
«Это нехорошее лекарство»
К тому времени, когда ван Терхейден получил свое первое уведомление об отказе от Cigna в начале прошлого года, у него уже были некоторые ответы о своем диагнозе. Анализ крови, который Сигна посчитал «не необходимым с медицинской точки зрения», подтвердил дефицит витамина D. Его врач был прав и порекомендовал ван Терхейдену добавки, повышающие уровень витаминов.
Тем не менее, ван Терхейден продолжал настаивать на своей апелляции к Cigna, и этот процесс становился все более запутанным. Сначала другой врач Cigna рассмотрел дело и поддержал первоначальное опровержение. В анализе крови нет необходимости, настаивал Сигна, потому что у ван Терхейдена никогда раньше не обнаруживалось недостатка витамина D.
«Записи не показали, что у вас ранее был документально подтвержден дефицит витамина D», — говорится в письме с отказом, опубликованном Cigna в апреле. Как ван Терхейден мог зафиксировать дефицит витамина D без теста? Письмо было подписано медицинским директором Cigna по имени Барри Бреннер.
Бреннер не ответил на запросы о комментариях.
Затем, как это допускало его план, ван Терхейден направил отказ Сигны на внешнюю проверку независимым рецензентом.
В конце июня — через семь месяцев после анализа крови — внешний врач, не работающий в Cigna, изучил медицинскую карту ван Терхейдена и пришел к выводу, что анализ оправдан.
Анализ крови, о котором идет речь, «подтверждает диагноз дефицита витамина D», говорится в отчете MCMC, компании, предоставляющей независимые медицинские обзоры. В конце концов Сигна оплатила счет ван Терхейдена. «Этот пациент подвергается риску перелома костей без надлежащих добавок», — написал рецензент MCMC. «Тестирование было необходимым и целесообразным с медицинской точки зрения».
Ван Терхейден ничего не знал о превратностях системы отказа PXDX до того, как получил счет в 350 долларов. Но он чувствовал, что очень немногие пациенты настаивали так сильно, как он в своих апелляциях.
Как врач, сказал ван Терхейден, он ошеломлен политикой компании.
«Это нехорошее лекарство. Это не забота о пациентах. В конечном итоге вы спрашиваете себя: зачем им это делать, если их конечная цель — уход за пациентом?» он сказал.
«Интеллектуально я могу это понять. Я как врач не могу. Мне кажется, это неправильно».
Согласно документам компании, за одну минуту и шесть секунд, которые вы провели на этой странице, врачи Cigna могли отклонить 79 претензий.
ZNetwork финансируется исключительно за счет щедрости своих читателей.
СДЕЛАТЬ ПОДНОШЕНИЕ