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No domingo, 5 de julho de 2020, o primeiro-ministro britânico, Boris Johnson, desejou-lhe um feliz 72º aniversário. Spitfires voaram em comemoração e os edifícios foram iluminados em azul enquanto as pessoas saíam às ruas às 5h para aplaudir a instituição favorita da Grã-Bretanha. Estamos a falar, claro, do Serviço Nacional de Saúde (NHS).
O NHS, ao que parece, é amado por todos. Durante a pandemia da COVID-19, o público tem demonstrado consistentemente o seu apreço pelo pessoal do NHS com exibições públicas de arte de “obrigado NHS” e salvas de aplausos coordenadas a nível nacional. De forma mais geral e consistente, o NHS também é celebrado pela esquerda.
As razões para isso são históricas e ideológicas. O NHS foi fundado em 1948 pelo Partido Trabalhista e baseado nos três princípios seguintes; (1) atender às necessidades de todos, (2) ser gratuito no ponto de entrega, (3) e basear-se na necessidade clínica e não na capacidade de pagamento. Isto, é claro, fazia parte do programa mais amplo de estabelecimento de um estado de bem-estar social.
Desde a década de 1980, porém, o NHS – e o Estado-providência em geral – tem estado sob ataque. Uma nova geração de políticos de direita – dos quais o hipócrita Boris Johnson é o sucessor – conseguiu galvanizar apoio suficiente para a privatização de grandes partes do Estado-providência, incluindo aspectos do NHS. Esta política reaccionária foi iniciada por Thatcher (como líder do Partido Conservador) e continuada por Blair (como líder do Novo Trabalhismo), tornando-a ortodoxia do establishment no final do século. Desde então, a esquerda tem estado na defensiva, lutando para defender as instituições progressistas introduzidas após a devastação da Segunda Guerra Mundial.
Isto, claro, faz sentido. Defender políticas e instituições progressistas realmente existentes é sempre um bom uso de recursos. No entanto, por si só, provavelmente não é suficiente. Não podemos simplesmente apelar à renacionalização dos sectores privatizados da economia. Além destas medidas defensivas, a Esquerda precisa de visão. Precisamos de ser capazes de dizer como seria um bom sistema de saúde para o século XXI. Isto, no entanto, significa olhar criticamente para o nosso querido NHS.
Embora seja verdade que a criação do NHS representou um grande salto em frente e que – mesmo na sua forma parcialmente privatizada – o NHS constitui um sistema de saúde muito melhor do que os que funcionam em muitos outros países – incluindo alguns que são muito mais ricos do que o Reino Unido – também é verdade que o NHS poderia ser muito melhor. Afinal, sempre há espaço para melhorias. Então, o que – para além da renacionalização das secções privatizadas do NHS – deveria a esquerda progressista exigir?
Esta questão levanta outra questão mais básica – nomeadamente, como proceder? Uma resposta a esta questão – talvez a melhor – é basear-se nas pesquisas mais recentes sobre promoção da saúde. Os principais estudiosos da saúde pública referiram-se a esta abordagem como “política baseada em evidências” (Wilkinson e Pickett) e “ideologia com evidências” (Marmot). Em seu 2010 rever, Marmot destaca a seriedade da saúde como questão de justiça social:
“Reduzir as desigualdades na saúde é uma questão de equidade e justiça social. Em Inglaterra, as muitas pessoas que actualmente morrem prematuramente todos os anos como resultado de desigualdades na saúde teriam, de outra forma, desfrutado, no total, entre 1.3 e 2.5 milhões de anos adicionais de vida.”
A revisão prossegue salientando que “existe um gradiente social na saúde – quanto mais baixa é a posição social de uma pessoa, pior é a sua saúde” e que “as desigualdades na saúde resultam de desigualdades sociais”. Além disso, “Esta ligação entre condições sociais e saúde não é uma nota de rodapé para as preocupações ‘reais’ com a saúde – cuidados de saúde e comportamentos pouco saudáveis – deveria tornar-se o foco principal”. Isto, claro, aplica-se tanto ao NHS como a qualquer outra instituição social. A diferença, contudo, é que o NHS tem um compromisso com a promoção da saúde e com a prática baseada em evidências. Então, quais são as implicações dessas descobertas para o NHS? Poderiam as respostas a esta pergunta ajudar a informar um programa de esquerda progressista para as reformas do NHS?
Se o NHS quiser, mais uma vez, tornar-se um símbolo genuíno da política de esquerda progressista, então precisamos de identificar as fontes da desigualdade social dentro o SNS. Qualquer pessoa que tenha trabalhado com o NHS – seja como paciente ou como membro do pessoal – não pode deixar de notar o quão hierárquico é. A ilustração mais óbvia disto são as diferenças de cor dos uniformes dos enfermeiros – normalmente, quanto mais escuro o azul, mais alto o enfermeiro está na hierarquia. Os enfermeiros com uniforme azul claro – que muitas vezes têm maior contacto com os pacientes – não são formalmente reconhecidos como profissionais.
No entanto, é um conjunto de estruturas institucionais que dá a espinha dorsal a esta codificação hierárquica de cores. A primeira, e talvez a mais óbvia, é a divisão de trabalho. Isso se refere a como as tarefas são distribuídas no local de trabalho. No SNS existe uma corporativa divisão de trabalho. Isto significa que as tarefas de capacitação e desempoderamento são distribuídas de forma desigual. Alguns cargos – no topo da hierarquia – são compostos por tarefas que são quase, se não totalmente, fortalecedoras. Os empregos capacitadores são aqueles que dão acesso à informação e autoridade, tornando possível implementar decisões que afectam grandes partes do local de trabalho – incluindo, claro, o pessoal. Estes empregos são assumidos por uma minoria de funcionários que usam o seu poder para influenciar a forma como o NHS é organizado e gerido. Todos os outros trabalhadores suportam, em graus variados, empregos relativamente enfraquecedores.
A divisão corporativa do trabalho é uma forma pela qual as desigualdades sociais são institucionalizadas no SNS. Isto, contudo, significa pouco, a menos que seja apoiado por um esquema salarial que complemente a hierarquia. Não é de surpreender que, no NHS, quanto mais alto você estiver na hierarquia, mais receberá. Simplificando, as diferenças salariais reflectem diferenças de poder e uma fonte de poder económico no local de trabalho é uma minoria monopolizar tarefas de capacitação. Assim, para além da divisão corporativa do trabalho temos também critérios complementares de remuneração que institucionalizam as desigualdades sociais no SNS.
Outro factor importante – que corre paralelamente à divisão corporativa do trabalho – tem a ver com a tomada de decisões. Qualquer pessoa que tenha trabalhado no NHS – em qualquer cargo – dirá que se espera que você siga ordens superiores. Tal como acontece com praticamente todos os outros locais de trabalho, todos os direitos democráticos de participação na gestão do nosso próprio local de trabalho não são reconhecidos. A tomada de decisões autoritária é outra forma de manter as desigualdades sociais no SNS.
A propriedade pública do NHS continua a ser uma parte importante de qualquer campanha para proteger os serviços públicos da privatização. No entanto, se quisermos que o NHS se torne um farol da esquerda progressista no século XXI, além disso, precisamos também de pressionar por reformas que abordem as formas institucionalizadas de desigualdade social dentro do NHS. A divisão corporativa do trabalho, o esquema salarial que complementa essa divisão e a tomada de decisões autoritária que é acomodada por ela, precisam de ser substituídos.
Isto significa redesenhar os empregos no NHS para que as tarefas de capacitação e desempoderamento sejam distribuídas de forma mais uniforme entre o pessoal. Também será necessário alinhar os salários com esses empregos redesenhados. Na ausência de uma elite de gestores autoritários, novas formas igualitárias e participativas de tomada de decisões e de autogestão terão de ser institucionalizadas. Cada uma destas medidas abordaria directamente as desigualdades sociais (que o NHS actualmente institucionaliza) e com isso os gradientes sociais na saúde que sabemos que emergem destas desigualdades sociais. Dado que o NHS é um dos maiores empregadores do mundo, as implicações disso para a saúde seriam muito significativas.
É evidente que isto tem implicações para a educação e a formação. No entanto, dado que as desigualdades na educação constituem um importante determinante social da saúde, ninguém que esteja seriamente empenhado na promoção da saúde e na justiça social deverá ver isto como um obstáculo à tentativa. A introdução deste tipo de reformas radicais no NHS também teria implicações para a economia em geral. Ajudaria a expor o mito patológico em que assenta o sistema actual. Como diz a Marmot Review:
“O crescimento económico não é a medida mais importante do sucesso do nosso país. A distribuição justa da saúde, do bem-estar e da sustentabilidade são objetivos sociais importantes.”
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2 Comentários
Sim, e com o direito democrático de participar na gestão do seu próprio local de trabalho, vocês libertam os trabalhadores para desenvolverem a sua experiência e competências de novas formas que podem tornar os serviços mais simples, mais fáceis e menos dispendiosos.
Concordo. Para começar, eu sugeriria a abolição do sistema de bandas e o fim do papel de “líder de equipe”. É um termo enganoso, pois embora possam estar presentes, são obrigados a passar a maior parte do tempo lidando com e-mails sobre metas abstratas, eficiências, etc. Prefiro que todos os enfermeiros de uma enfermaria trabalhem coletivamente na tomada de decisões (e até mesmo dividam o lado do administrador, se necessário). Se a separação de outras tarefas cruciais, por exemplo, manutenção da casa – podemos medir a importância dos faxineiros naquela época e agora, quando os casos de covid começaram a crescer exponencialmente – e a produção de refeições nutritivas, não sei