Os Médicos para um Programa Nacional de Saúde (PNHP) surgiram há trinta e cinco anos, no meio dos cortes de austeridade da administração Reagan, que ameaçava esvaziar programas críticos de redes de segurança social como o Medicaid. Em vez de mobilizar o apoio dos médicos para defender o programa de pobreza limitado (embora que salve vidas), PNHP optou, em vez disso, por dedicar as suas energias à expansão das possibilidades de como poderia ser a reforma dos cuidados de saúde nos Estados Unidos. Desde a sua criação, o PNHP comprometeu-se a garantir um seguro de saúde nacional universal, abrangente e de pagador único. Sob um sistema de pagador único, todos os residentes dos Estados Unidos estariam cobertos por todos os serviços médicos necessários, pagos por impostos progressivos.
Desde a viragem do século XX, ambos os partidos políticos dos EUA têm acomodado fielmente os interesses privados nas suas propostas de reformas das políticas de saúde. Quando os médicos David Himmelstein e Steffie Woolhandler fundaram o PNHP na década de 1980, o apoio aos cuidados de saúde de pagador único estava em grande parte restrito à esquerda radical e a um punhado de analistas políticos progressistas. A crença dos médicos nos cuidados de saúde como um bem público emergiu dos seus compromissos de esquerda e das suas experiências pessoais, tendo testemunhado o sofrimento desnecessário dos pacientes no sistema actual. Mais tarde, como investigadores, publicaram estudos inovadores expondo o inchaço administrativo das seguradoras privadas, o desperdício de recursos e a negação generalizada de cuidados, revelando um sistema de saúde que necessita desesperadamente de transformação.
Escrevendo no Annals of Internal Medicine em 1988, Woolhandler e Himmelstein ofereceram um explicitamente marxista compreensão da economia política que impulsiona a medicina americana, um sistema de extração que gera lucro às custas da saúde do paciente e da autonomia do médico. Os autores imaginaram um sistema de saúde alternativo nos Estados Unidos que atendesse às necessidades das pessoas, não das empresas. “Uma reorientação da política exigirá uma coligação alternativa de forças capazes de resistir aos imperativos dos interesses pecuniários”, escreveram Wooldhandler e Himmelstein. “Os médicos, juntamente com outros profissionais de saúde e os nossos pacientes, podem fornecer essa força.”
Infelizmente, o diagnóstico é agora ainda mais terrível do que era quando o PNHP foi fundado. Os maus actores já não se limitam às seguradoras de saúde privadas; A medicina americana é inundada por uma poderosa variedade de interesses privados das grandes empresas farmacêuticas, de gigantescas corporações hospitalares e de empresas de capital privado. Até mesmo gigantes do varejo como Walgreens, CVS e Walmart estão envolvidos. A aquisição privada da medicina americana põe em perigo a saúde financeira e física de milhões de americanos. Basta dizer que a prescrição oferecida pelos médicos-pesquisadores do PNHP continua tão necessária hoje como era há trinta e cinco anos.
Para médicos e estudantes de medicina fartos do status quo, o PNHP e a sua ala estudantil SNaHP representam contrapontos vitais a organizações aliadas a interesses privados, como a Associação Médica Americana. O PNHP conta hoje com vinte e cinco mil membros representando todos os cinquenta estados, com capítulos locais em todo o país. A análise de dados realizada por Himmelstein, Woolhander e outros pesquisadores capacita os membros do PNHP a apresentar argumentos baseados em evidências para uma reforma transformadora da saúde para seus pacientes e colegas médicos. Trabalhando ao lado de outros porta-estandartes do pagador único, como National Nurses United e Democrática Socialistas da América, o PNHP ajudou a tornar o pagador único, mais popularmente conhecido como Medicare for All, um conceito doméstico. Um 2020 pesquisa do Pew descobriram que mais americanos são a favor de um sistema de pagador único do que qualquer outra opção.
Escolha Jacobino, Jonathan Michels sentou-se com Woolhandler e Himmelstein para comemorar o trigésimo quinto aniversário do PNHP. Discutiram a criação do PNHP, a forma como a organização ajudou a impulsionar o seguro nacional de saúde de volta ao debate político e as formas como os defensores do pagador único devem adaptar-se à próxima fase do movimento.
Estava perto do fim da minha formação como médico e era óbvio que o financiamento do sistema de saúde estava a interferir com a prática real da medicina. O sistema de financiamento era uma das coisas que impedia os meus pacientes de receberem os cuidados de que necessitavam e que eu não prestava os cuidados de qualidade que desejava. Então foi isso que realmente me motivou.
A administração Reagan estava a atacar o cuidado das pessoas particularmente pobres e a encorajar o crescimento empresarial. Alguns de nós, que éramos activistas, gastámos alguma energia a tentar opor-nos aos cortes selvagens do Medicaid e concluímos que o Medicaid e os programas direccionados para os pobres eram indefensáveis. Eram os piores programas de saúde de qualquer nação desenvolvida, e não poderíamos lutar contra Reagan defendendo um péssimo programa que só ajudava uma parte da população. Um vasto leque de pessoas no país estava em sérios apuros e o reforço da Medicaid pouco faria por eles. Nessa altura, várias pessoas, especialmente na área de Boston, passaram a defender reformas muito mais radicais.
Estávamos trabalhando em Boston com um grupo chamado Panteras Cinzentas, um grupo radical de idosos que uma mulher chamou de Maggie Kuhn da Filadélfia havia fundado alguns anos antes. Nas décadas de 1960 e 1970, houve desacordo entre aqueles que defendiam um serviço nacional de saúde, onde o governo seria proprietário de todas as instalações de saúde e empregaria directamente os profissionais de saúde, e aqueles que defendiam um seguro nacional de saúde, onde o governo assumiria apenas sobre o seguro. Queríamos evitar essa luta, por isso escolhemos um termo diferente: programa nacional de saúde.
Qual foi o impulso para a criação do PNHP?
O acontecimento desencadeador foi que os Panteras Cinzentas e os grupos com quem trabalhávamos estavam a submeter às urnas um referendo em Massachusetts instruindo (de uma forma não vinculativa) os seus representantes no Congresso a votarem a favor do seguro nacional de saúde. Tínhamos medo de que a Sociedade Médica de Massachusetts se opusesse a essa iniciativa eleitoral e pensámos que precisávamos de angariar mais apoio médico para o seguro nacional de saúde. Em Junho de 1986, houve uma conferência de médicos que cuidavam dos pobres num centro de conferências de esquerda em New Hampshire. Fomos àquela conferência com o plano de propor a formação de um grupo de médicos para um programa nacional de saúde.
Algum indivíduo ou organização forneceu um modelo para o PNHP? Vejo paralelos óbvios entre o PNHP e grupos como o Comitê Médico para os Direitos Humanos, cujo trabalho de defesa acabou por incluir a exigência de cuidados de saúde universais.
Bem, Steffie e eu éramos descendentes da esquerda radical da nossa geração. Eu tinha cursado meus primeiros dois anos de faculdade em Montreal, em parte por medo de precisar ficar lá por causa do recrutamento, e estava ativamente envolvido na esquerda radical e no trabalho anti-Guerra do Vietnã em Montreal. Na verdade, Steffie abandonou a faculdade para se organizar fora de uma base militar em Killeen, Texas. Portanto, estivemos muito à esquerda desde o meio e o final da adolescência. O Comitê Médico para os Direitos Humanos estava em grande parte desaparecendo na época em que eu estava na faculdade de medicina, por isso não teve uma grande influência direta sobre mim, embora eu conhecesse várias pessoas que tinham sido ativas nisso e permaneciam ativas na esquerda. nos círculos médicos.
Acho que fomos mais influenciados pelas mulheres que eram remanescentes do Partido dos Panteras Negras em Oakland, que formaram um grupo chamado Coalizão para Combater a Mortalidade Infantil. Quando éramos estagiários e residentes no hospital público de Oakland, colaboramos com eles nos esforços para melhorar os serviços de maternidade e cuidados pré-natais disponíveis para a comunidade negra. Uma lição tirada disso foi a compreensão de que a pesquisa sistemática poderia ser uma peça útil no trabalho de defesa de direitos. Um dos nossos primeiros projetos de pesquisa foi documentar um grande número de pessoas que recusaram atendimento em hospitais privados na área do condado de Oakland-Berkeley-Alameda, que foram então enviadas para o pronto-socorro de hospitais públicos, muitas vezes em estado grave. Isso foi mais formativo para nós do que aquilo que realmente foram os restos da geração anterior da esquerda na área da saúde.
Por que decidiu concentrar-se especificamente na mobilização dos médicos, em vez de formar uma coligação mais ampla de profissionais de saúde?
Escolhemos um grupo de médicos não apenas porque vimos a necessidade disso, mas porque estávamos convencidos de que o possível alcance na comunidade médica seria muito maior se houvesse um grupo de médicos. Inicialmente foi formado e o papel timbrado foi impresso como Médicos para um Programa Nacional de Saúde, componente da Rede de Profissionais de Saúde para um Programa Nacional de Saúde, e na verdade tínhamos impresso um papel timbrado “NHP quadrado”.
A nossa esperança era que outros profissionais de saúde tivessem os seus próprios grupos que formassem parte de uma coligação mais ampla. Houve alguns enfermeiros, incluindo alguns daquela conferência, que tentaram reunir Enfermeiros para um Programa Nacional de Saúde e assistentes sociais que tentaram reunir Assistentes Sociais para um Programa Nacional de Saúde, mas nunca conseguiram.
Como reagiu a comunidade médica à criação do PNHP?
O fato de termos conseguido reunir tantos membros faz com que outros médicos sintam algo semelhante. Muitos médicos queriam se concentrar em como poderíamos mudar o financiamento e a prestação de serviços para que os médicos pudessem realmente fazer o seu trabalho e os pacientes pudessem obter os cuidados de que precisavam. Isso realmente ajudou a cristalizar alguns dos sentimentos que as pessoas tinham – de que estavam sendo impedidas de fazer seu trabalho.
Você pode descrever o processo de elaboração e publicação da primeira proposta dos médicos para um programa nacional de saúde e como isso elevou o status do PNHP na mídia e na comunidade médica?
Ter uma proposta concreta publicada no New England Journal of Medicine emprestou uma enorme seriedade à organização e tornou-a muito popular na comunidade médica. Entretanto, havíamos desenvolvido modelos de palestras que as pessoas podiam dar, que eram reconhecidamente semelhantes aos tipos de palestras que os médicos estavam habituados a ouvir, mas que adoptavam uma abordagem política diferente. Eles tinham slides apresentando dados quantitativamente e apresentando o caso de maneira muito sistemática e baseada em evidências, com a qual os médicos se sentiam confortáveis.
Estávamos entrando em contato com os colegas de uma forma pequena, mas o Jornal da Nova Inglaterra Este artigo realmente colocou a organização no mapa de uma maneira muito diferente e também nos colocou no mapa da mídia pública. Fomos convidados para os principais noticiários da época. Havia duas outras propostas publicadas para a reforma da saúde na mesma época, e estávamos frequentemente com essas pessoas. Ficamos muito felizes quando as pessoas começaram a caracterizar a nossa visão como aquela que representava os médicos e nos atribuíram esse papel.
Como você acabou trabalhando com o deputado John Conyers para elaborar o HR 676, que foi apresentado ao Congresso em 2003?
Após New England Journal of Medicine artigo, posteriormente pensamos que precisávamos de uma segunda mordida na maçã. Publicámos outras propostas em várias revistas para elementos de um programa nacional de saúde: uma proposta de melhoria da qualidade que foi publicada no Jornal da Associação Médica Americana (JAMA) que o Dr. Gordy Schiff liderou o desenvolvimento, e uma proposta de reforma dos cuidados de longo prazo que Charlene Harrington, professora de enfermagem e ela própria enfermeira na Universidade da Califórnia em São Francisco, liderou o desenvolvimento.
Depois disso, pensamos que precisávamos reafirmar o caso original, porque já fazia um tempo desde o Jornal da Nova Inglaterra pedaço. O JAMA recebemos um pedido de artigos sobre a reforma da saúde e redigimos uma versão ligeiramente revisada, abordando particularmente as propostas alternativas de reforma que circulavam naquela época, que foi no início da administração Clinton. Foi essa proposta que Conyers realmente escolheu como base para o seu plano.
Nesse ínterim, em 1990, Steffie conseguiu uma bolsa financiada pela Fundação Robert Wood Johnson. Tinha uma bolsa de estudos política onde profissionais de saúde em meio de carreira eram designados para algum ramo do governo durante um ano em Washington como conselheiros de política de saúde. Para grande consternação das pessoas que administravam a bolsa da Fundação Robert Wood Johnson, ela decidiu assumir seu cargo com Bernie Sanders, então congressista em primeiro mandato por Vermont, e Paul Wellstone, recém-eleito senador por Vermont. Minesota.
Entretanto, estive em contacto com o gabinete de Conyers e deveria trabalhar com a sua comissão sobre o impacto fiscal da reforma do pagador único. No último minuto, decidiram que a continuação do meu papel como líder do PNHP provavelmente não era compatível com o trabalho para o comité. Então, em vez disso, consegui um emprego de meio período trabalhando no Public Citizen’s Health Research Group de Ralph Nader e Sidney Wolfe, e passei aquele ano em Washington, trabalhando realmente no Congresso como defensor de cuidados de saúde de pagador único. Conheci o pessoal da Conyers não como funcionário, mas como lobista externo.
Portanto, Steffie e eu tínhamos ligações bastante estreitas no Congresso. E quando o JAMA artigo foi publicado, o congressista Conyers estendeu a mão e disse que deveríamos apresentar um projeto de lei sobre isso. Então, basicamente, o projeto de lei foi redigido quase literalmente a partir do JAMA peça.
A história mostra-nos que muitas vezes são os democratas corporativos, e não os republicanos, que impedem os esforços para garantir cuidados de saúde de pagador único, seja através de oposição total ou de reformas diluídas como a Lei de Cuidados Acessíveis (ACA), que consolidam o seguro de saúde privado.
Num acto de desobediência civil pouco conhecido mas importante, vários membros do PNHP, incluindo as médicas Margaret Flowers e Carol Paris, foram preso em 2009, protestando contra a recusa do senador democrata Max Baucus em permitir que os defensores do pagador único participassem numa audiência da comissão sobre a reforma da saúde.
Refletindo sobre a subsequente aprovação da ACA apesar das objecções dos membros do PNHP, como processa a traição do movimento do pagador único por parte dos principais Democratas?
Bem, ficamos muito decepcionados com a ACA. Foi um plano terrível. Melhor do que nada, mas você sabe, basicamente adoptou a proposta de Nixon de 1971, que foi apresentada como contraponto ao plano nacional de seguro de saúde de Ted Kennedy e foi adoptada pela direita e pelos republicanos no Congresso. Esperávamos muito melhor, obviamente.
Quando o Dr. Ron Sable morreu de VIH, o Dr. Quentin Young, que era um dos pilares da esquerda médica em Chicago quando ainda exercia a profissão, substituiu Ron como coordenador nacional do PNHP. Um dos pacientes de Quentin foi Barack Obama. Quentin estava extremamente esperançoso em relação a quem ele chamava pelo primeiro nome de Barack.
O resto de nós talvez tenha sido mais realista sobre isso. Tínhamos quase a certeza de que os Democratas não iriam, nessa altura, aprovar reformas radicais. Quero dizer, já vimos isso com os Clinton. Bill Clinton foi o primeiro candidato democrata a abandonar o seguro nacional de saúde como parte da sua plataforma. Na verdade, Quentin liderou uma manifestação fora da Convenção Nacional Democrata que nomeou Clinton, protestando contra a retirada do seguro nacional de saúde da plataforma. Portanto, éramos bastante realistas sobre como a corrente principal do Partido Democrata se comportaria.
Você foi coautor de um 2022 editorial publicado no Nação argumentando que o Medicare for All não é suficiente para atenuar os danos infligidos pelo aumento das consolidações hospitalares, pela incursão do capital privado nas práticas médicas e pela privatização constante de programas públicos críticos como o Medicare tradicional.
Em vez disso, escreve: “Uma transição para a propriedade pública e comunitária – um modelo de reforma geralmente denominado Serviço Nacional de Saúde (NHS), em contraste com [Seguro Nacional de Saúde] – parece a solução mais apropriada”. Você pode explicar o que mudou nos últimos trinta e cinco anos para provocar essa mudança na sua perspectiva?
Há duas coisas compensatórias acontecendo. Uma delas é que as gigantescas empresas com fins lucrativos têm um controlo muito mais forte sobre o sistema de saúde do que quando iniciámos o PNHP. Então, quando começamos, enfrentávamos principalmente a indústria de seguros e a indústria farmacêutica. Mas agora há todo o tipo de envolvimento por parte dos bancos e de propriedade com fins lucrativos de prestadores de cuidados de saúde, o que torna as coisas mais difíceis.
A outra coisa é que o sistema de saúde continua muito disfuncional. Pessoas com ou sem seguro enfrentam enormes contas médicas, a total incapacidade de pagar tratamentos que salvam vidas, como insulina e, às vezes, tratamentos contra o câncer. A crescente insatisfação entre os médicos é hoje frequentemente chamada de esgotamento ou, às vezes, de dano moral. Seja como for, os médicos reconhecem que o sistema não está funcionando muito bem. Assim, os próprios problemas e disfunções do sistema criam continuamente um interesse e um eleitorado para a reforma fundamental da saúde.
Precisamos de ter uma compreensão profunda de quais são os problemas do sistema actual, e as mudanças na organização do sistema actual precisam de orientar tanto o nosso programa como o nosso trabalho político. Portanto, penso que precisamos de actualizar a visão dos cuidados de saúde de pagador único desde o momento em que os concebemos.
Pensámos que poderíamos controlar o sistema de saúde substituindo as companhias de seguros por um sistema único de financiamento público. E penso que isso era verdade enquanto os cuidados de saúde eram essencialmente prestados por consultórios de pequena escala, na sua maioria hospitais individuais, que não faziam parte de grandes cadeias, não eram controlados por corporações gigantescas. Mas neste ponto, temos a integração vertical e horizontal da propriedade do sistema de saúde. Assim, por exemplo, a UnitedHealthcare emprega setenta mil médicos. Simplesmente eliminar o negócio de seguros não será uma reforma adequada do sistema de saúde.
Precisamos de reconsiderar as nossas reformas para pensar sobre como podemos apropriar-nos dos activos de cuidados de saúde às empresas que passaram a dominá-los, e como os pacientes e as pessoas que trabalham nos cuidados de saúde podem realmente apropriar-se deste sistema. Não creio que seja mais possível apenas assumir o controle do seguro. Não vejo muita defesa de uma reforma radical do sistema de saúde, e penso que esta é a próxima fase que o PNHP ou alguma nova forma terá de assumir.
Que lições você pode compartilhar com suas experiências de estar na vanguarda do movimento pelo seguro nacional de saúde ao longo das últimas décadas?
Uma delas é que os Democratas são geralmente muito melhores quando estão na oposição do que quando estão no poder. Precisamos construir uma base de poder fora do Partido Democrata que seja capaz de impulsioná-lo. Não podemos confiar nele como nosso principal porta-estandarte. O partido reflete a opinião popular; não o lidera.
A segunda é que precisamos de um programa que melhore a situação da grande maioria da população e não apenas dos pobres. Na verdade, não podemos estar em posição de defender o programa de saúde existente. Sempre me senti desconfortável com o termo “Medicare for All” porque considero o Medicare um programa muito problemático. Não cobre grande parte dos cuidados de que os idosos e deficientes realmente necessitam e adoptou mecanismos de pagamento realmente deficientes. Paga os hospitais de uma forma que incentiva a obtenção de lucros e todos os tipos de maus comportamentos. Portanto, penso que não deveríamos estar numa posição de defender elementos do sistema de saúde existente, mesmo aqueles que têm alguns aspectos positivos. Certamente o Medicare tem aspectos positivos, mas precisamos realmente de ter uma nova visão do que o sistema de saúde pode ser.
Ao homenagearmos o trigésimo quinto aniversário do PNHP e olharmos para o futuro, que marca deixou a organização no movimento para garantir uma reforma transformadora da saúde?
O PNHP ajudou muitas vezes a promover melhorias graduais, mas, mais importante ainda do que essas, ajudou a evitar que o sistema de saúde piorasse. Certamente, as pessoas que ganham dinheiro com o sistema de saúde prefeririam ignorar as pessoas pobres, ignorar as pessoas doentes, continuar a comercializar e obter preços tão elevados quanto possível. O PNHP tem sido uma voz dentro da comunidade médica que desacelerou esse processo e se opôs a esse impulso. Continuamos dizendo: “Podemos fazer melhor. Precisamos de um sistema totalmente público, um sistema que não seja orientado para o lucro, mas sim para as necessidades de saúde da população.” Mantivemos essa ideia lá fora.
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Você foi cofundador do PNHP durante a ascensão do neoliberalismo na década de 1980. Porque é que optou por concentrar a sua energia na garantia do seguro de saúde nacional numa altura em que o sistema de saúde de pagador único não estava realmente em questão?