Fonte: A Nação
Por Ryan Rodrick Beiler/Shutterstock.com
A reforma dos cuidados de saúde tem sido a questão mais contestada nos debates presidenciais democratas. Bernie Sanders e Elizabeth Warren têm defendido um plano Medicare for All de pagador único, segundo o qual uma seguradora pública cobriria todos. Proibiriam seguros privados, exceto para itens não cobertos pelo plano público, como cirurgias estéticas ou quartos privados em hospitais. Os outros candidatos democratas são a favor de uma reforma de “opção pública” que introduziria uma seguradora pública semelhante ao Medicare, mas que permitiria que as seguradoras privadas também operassem. Eles apregoam esta abordagem como um caminho menos traumático para a cobertura universal, que preservaria a livre escolha de seguradoras para as pessoas satisfeitas com os seus planos. E alguns defensores das opções públicas vão mais longe, alegando que o sistema faria uma transição indolor para o pagador único, à medida que o plano público superasse o das seguradoras privadas.
Essa é uma retórica reconfortante. Mas a defesa de uma opção pública assenta numa lógica económica falha e em pressupostos ingénuos sobre como os seguros privados realmente funcionam. As seguradoras privadas revelaram-se infinitamente criativas ao manipular o sistema para evitar a concorrência leal, e usaram a sua imensa influência de lobby para minar os esforços dos reguladores para controlar os seus abusos. Isso permitiu-lhes desviar centenas de milhares de milhões de dólares do sistema de saúde todos os anos para os seus próprios lucros e despesas gerais, ao mesmo tempo que forçava os médicos e os hospitais a desperdiçar mais milhares de milhões em papelada relacionada com facturação.
Esses dólares têm que vir de algum lugar. Se as seguradoras privadas exigissem que os seus clientes pagassem todos os custos dos planos privados, não seriam capazes de competir com um plano público como o programa Medicare tradicional, cujos custos indiretos são muito mais baixos. Mas este não é o caso: na verdade, os contribuintes – incluindo aqueles não inscritos em um plano privado – pagam a conta por grande parte da devassidão das seguradoras privadas. E o elevado custo de manter vivos os seguros privados tornaria proibitivamente dispendioso cobrir os 30 milhões de não segurados nos Estados Unidos e melhorar a cobertura para as dezenas de milhões com planos inadequados.
As propostas de opções públicas vêm em três variedades principais:
§ Uma adesão simples. Algumas propostas, incluindo as de Joe Biden e Pete Buttigieg, ofereceria um plano público semelhante ao Medicare para venda juntamente com planos privados nas bolsas de seguros agora disponíveis ao abrigo da Lei de Cuidados Acessíveis. Estas reformas de adesão minimizariam a necessidade de novos impostos, uma vez que seriam cobrados prémios à maioria dos inscritos. Mas dezenas de milhões permaneceriam sem seguro ou com uma cobertura tão escassa que eles ainda não tinham condições de pagar pelos cuidados.
§ Pague ou jogue. Esta variante (semelhante ao plano apresentado pelo Centro para o Progresso Americano e endossado por Beto O'Rourke) ofereceria aos empregadores a escolha entre adquirir seguros privados ou pagar um imposto elevado sobre os salários (cerca de 8%). Qualquer pessoa que não tivesse cobertura privada paga pelo empregador seria automaticamente inscrita no plano público. A opção pública seria um bom negócio para os empregadores que, de outra forma, teriam de pagar mais de 8% da sua folha de pagamento para cobertura privada – por exemplo, empregadores com trabalhadores mais velhos ou maioritariamente mulheres (que tendem a recorrer a mais cuidados e a incorrer em prémios elevados) ou com muitos trabalhadores com baixos salários (para os quais 8% da folha de pagamento é uma quantia relativamente pequena). Mas muitas empresas que empregam sobretudo trabalhadores jovens, do sexo masculino ou com salários elevados (por exemplo, finanças e tecnologia) provavelmente permaneceriam com uma seguradora privada.
§ Vantagem do Medicare para todos. A abordagem de opção pública favorecida por Kamala Harris imitaria o atual programa Medicare Advantage. Os planos Medicare Advantage são produtos comerciais de cuidados gerenciados atualmente oferecidos por seguradoras privadas a idosos. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), a agência federal que administra o Medicare, recolhe os impostos que pagam o programa e repassa os fundos ($ 233 bilhões em 2018) junto às seguradoras. Sob esta abordagem, a opção pública funcionaria juntamente com os planos privados Medicare Advantage e competiria com eles, tal como faz actualmente o programa tradicional Medicare totalmente público.
Atualmente, não existem modelos funcionais das variantes de opções públicas buy-in ou pay-or-play nos Estados Unidos ou em outros lugares. Mas décadas de experiência com o Medicare Advantage oferecem lições sobre esse programa e sobre como as seguradoras privadas obtêm lucros para si próprias e transferem as perdas para os seus rivais públicos – estratégias que lhes permitem vencer a concorrência e, ao mesmo tempo, aumentar os custos de todos.
No seguro saúde dos EUA, os mocinhos terminam em último
Um plano de opção pública que facilite o acesso genuíno dos inscritos aos cuidados de saúde não pode competir com as seguradoras privadas que evitam os doentes que são dispendiosos e obstruem o acesso aos cuidados de saúde. Apesar de ter custos indiretos quase sete vezes comparado ao Medicare tradicional (13.7 versus 2%), os planos Medicare Advantage cresceram rapidamente. Cobrem agora mais de um terço dos beneficiários do Medicare, acima dos 13% em 2005. A ganância superou a eficiência, e os esforços dos reguladores para nivelar as condições de concorrência foram esmagados pelos esquemas das seguradoras orientados para o lucro para incliná-las.
As seguradoras privadas empregam uma variedade estonteante de esquemas de aumento de lucros que estariam fora dos limites de um plano público. Estes esquemas, que evoluem continuamente em resposta aos esforços dos reguladores para os combater, resumem-se a quatro estratégias que são legais, além de fraudes ocasionais.
§ Obstruindo cuidados caros. Os planos tentam atrair inscritos lucrativos e com poucas necessidades, garantindo acesso conveniente e acessível a cuidados de rotina para problemas menores. Simultaneamente, erguem barreiras a serviços dispendiosos que ameaçam os lucros – por exemplo, requisitos de autorização prévia, co-pagamentos elevados, redes estreitas e restrições aos formulários de medicamentos que penalizam os doentes não rentáveis. Embora o programa Medicare totalmente público contrate qualquer fornecedor disposto, muitas seguradoras privadas excluem (por exemplo) especialistas em fibrose cística, e poucos planos Medicare Advantage cobrem cuidados em centros de câncer como o Memorial Sloan Kettering. Além disso, os formulários de medicamentos das seguradoras privadas muitas vezes colocam todos os medicamentos – mesmo os genéricos baratos – necessários para aqueles com diabetes, esquizofrenia ou VIH num nível de co-pagamento elevado.
As seguradoras cuja primeira reacção a uma grande factura é “sinistro negado” desencorajam muitos pacientes de prosseguirem com os seus sinistros. E, conforme discutido abaixo, se o incômodo com as reivindicações afasta alguns inscritos, melhor ainda: os mais doentes serão os mais incomodados e, portanto, os mais propensos a mudar para um concorrente.
§ Colheita de cereja e queda de limão, or matricular pessoas seletivamente que precisam de poucos cuidados e desinscrever os doentes inúteis. Um número relativamente pequeno de pacientes muito doentes é responsável pela grande maioria dos custos médicos cada ano. Um plano que evite até mesmo alguns desses pacientes com grandes necessidades vence, enquanto um plano concorrente que acolhe todos os participantes perde.
No mercado de empregadores, é fácil escolher a dedo: as seguradoras privadas oferecem prémios atraentes às empresas com trabalhadores jovens e saudáveis e taxas exorbitantes às que têm empregados mais velhos e mais doentes. Como uma carta neste verão para The New York Times Dito isto, tal como os casinos, as seguradoras de saúde são lucrativas porque conhecem as probabilidades de cada aposta que fazem – e a casa ganha sempre.
O CMS, em teoria, exige que os planos Medicare Advantage atendam a todos e os proíbe de forçar as pessoas a sair quando ficam doentes. Mas os esforços dos reguladores para fazer cumprir estes requisitos foram esmagados pela trapaça das seguradoras. Para evitar os doentes, as seguradoras privadas manipulam as redes de fornecedores e os designs dos formulários de medicamentos. Apesar da proibição de forçar a saída dos inscritos, os pacientes que necessitam de serviços de alto custo, como diálise ou cuidados em lares de idosos, têm trocou em massa desde planos privados até o Medicare tradicional e totalmente público. E como último recurso, os planos Medicare Advantage irão pare de oferecer cobertura em um condado onde eles acumularam muitos inscritos não lucrativos, semelhante a um cassino expulsando jogadores que estão vencendo a casa.
Finalmente, o Medicare Advantage planeja escolher a dedo por meio de esquemas de marketing direcionados. No passado, isso significava jantares em restaurantes de difícil acesso para pessoas que usavam cadeiras de rodas ou que ofereciam refeições gratuitas. associações de academias de ginástica, uma vantagem que agrada principalmente aos idosos mais saudáveis. Mas as abordagens de alta tecnologia estão ao virar da esquina. Will Oscar, a seguradora de saúde fundada pelo irmão de Jared Kushner – com a empresa-mãe do Google como um investidor significativo— resistir à tentação de usar o tesouro de dados pessoais do Google para direcionar anúncios de inscrição para inscritos lucrativos, como entusiastas do tênis, e evitar compradores de roupas plus size ou pessoas que pesquisaram tratamentos de fertilidade on-line?
§ Upcoding, ou fazer com que os inscritos pareçam mais doentes no papel do que realmente estão, para inflacionar os prêmios ajustados ao risco. Para contrariar a escolha seletiva, o CMS paga aos planos Medicare Advantage prémios mais elevados para inscritos com diagnósticos mais (e mais graves). Por exemplo, um plano Medicare Advantage pode arrecadar centenas de dólares a mais a cada mês do governo, rotulando a tristeza temporária de um inscrito como “depressão grave” ou chamando a dor trivial no joelho de “artrite degenerativa”. Ao aplicar diagnósticos que parecem sérios a doenças menores, os planos Medicare Advantage inflacionam artificialmente os prémios que cobram dos contribuintes em milhares de milhões de dólares, ao mesmo tempo que acrescentam pouco ou nada às suas despesas com cuidados.
Embora a maior parte da codificação permaneça dentro da letra da lei e apenas estenda a terminologia médica, as (raras) auditorias dos gráficos dos inscritos do CMS indicam que os planos Medicare Advantage estão coletando $ 10 bilhões anuais dos contribuintes por diagnósticos inteiramente fabricados. E isso é apenas uma pequena fração do ganho geral com a codificação. As seguradoras privadas ficam com a maior parte desse dinheiro furtado para seus lucros e despesas gerais, mas usam uma parte para financiar benefícios adicionais (por exemplo, óculos ou co-pagamentos ligeiramente mais baixos para cuidados de rotina) que atraem novos inscritos e ajudam os planos privados a aparentemente superar a concorrência tradicional. Medicamentos.
§ Fazer lobby para obter pagamentos excessivos e frustrar os reguladores. O Congresso determinou que o CMS pague a mais aos planos Medicare Advantage em 2% (e ainda mais quando os custos médicos são inferiores à média). Além disso, Seema Verma, administradora do CMS de Trump, tomou medidas que aumentarão significativamente os prêmios e concederão “bônus de qualidade” injustificados. ignorando conselhos da Comissão Consultiva de Pagamentos do Medicare que os pagamentos sejam reduzidos porque o governo já está pagando a mais aos planos privados. E ela ordenou alterações no site do Medicare do CMS para alardear os benefícios da inscrição no Medicare Advantage.
Em suma, uma seguradora de opção pública que, tal como o Medicare tradicional, não tente evitar os inscritos não rentáveis, ficaria sobrecarregada com mais do que a sua quota de pacientes doentes e caros e tornar-se-ia, de facto, num grupo de alto custo e alto risco. Os esforços de décadas do CMS para nivelar as condições de concorrência foram frustrados pela atualização das seguradoras, desmentindo as suas promessas de concorrência leal. E as companhias de seguros usaram a sua força política para sustentar e aumentar a sua vantagem competitiva sobre o Medicare tradicional. O resultado: o plano público (e os contribuintes) absorve as perdas enquanto as seguradoras privadas retiram os lucros, um desequilíbrio tão grande que os planos privados podem superar a concorrência de um plano público, apesar de desperdiçarem vastas somas em custos gerais, salários de CEO e lucros dos acionistas.
O pagador único economizaria, a opção pública não
Só este ano, as seguradoras privadas irão US$ 252 bilhões a mais do que pagam, equivalente a 12% de seus prêmios. Um sistema de pagador único com custos gerais comparáveis aos do Medicare (2%) poderia poupar cerca de US$ 220 bilhões desse dinheiro. Uma opção pública pouparia muito menos – possivelmente zero, se grande parte da nova cobertura pública fosse canalizada através de planos Medicare Advantage, cujas despesas gerais, de 13.7 por cento, são ainda mais elevadas do que a média das seguradoras comerciais.
Além disso, uma opção pública pouparia pouco ou nada nas altíssimas facturas e custos administrativos dos hospitais e médicos. Num sistema de pagador único, os hospitais e outras instalações de saúde poderiam ser financiados através de orçamentos globais de montante fixo – semelhante à forma como as cidades pagam os bombeiros – eliminando a necessidade de atribuir custos a pacientes individuais e cobrar pagamentos deles e das suas seguradoras. Essa estratégia global de pagamento do orçamento reduziu os custos administrativos em hospitais no Canadá e na Escócia para metade do nível dos EUA. A persistência de múltiplos ordenantes impediria essa simplificação administrativa, mesmo que fossem cobradas as mesmas taxas a todos os ordenantes. (Sob o sistema orçamental global mal rotulado de Maryland, os hospitais do estado cobram taxas uniformes, mas continuam a cobrar por paciente; a nossa investigação indica que os seus custos administrativos não diminuíram em nada, de acordo com os seus relatórios oficiais de custos.)
Da mesma forma, para médicos e outros profissionais, a complexidade envolvida na cobrança de vários pagadores, no tratamento de vários formulários de medicamentos e redes de referência, na cobrança de co-pagamentos e franquias e na obtenção de referências e autorizações prévias aumenta os custos gerais do escritório e a carga de documentação.
As despesas gerais excessivas inerentes aos sistemas multipagadores impõem uma sobretaxa oculta sobre os honorários que os médicos e os hospitais devem cobrar a todos os pacientes – e não apenas aos cobertos por seguros privados. No total, uma reforma da opção pública sacrificaria cerca de 350 mil milhões de dólares anuais das poupanças potenciais do pagador único nos custos gerais dos prestadores, para além dos 220 mil milhões de dólares em poupanças que poderia sacrificar anualmente nas despesas gerais das seguradoras.
Finalmente, uma opção pública prejudicaria o planeamento racional da saúde, que é fundamental para as poupanças a longo prazo sob o regime de pagador único. Cada dólar que um hospital investe em novos edifícios ou equipamentos aumenta os seus custos operacionais em 20 a 25 cêntimos em cada ano subsequente. Actualmente, os hospitais que obtêm lucros (ou “excedentes” para organizações sem fins lucrativos) têm o capital para expandir serviços lucrativos e comprar dispositivos de alta tecnologia, sejam eles necessários ou não, enquanto negligenciam serviços vitais mas não lucrativos. Por exemplo, hospitais de todo o país investiram em centros de radioterapia por feixe de prótons que custam centenas de milhões de dólares cada. (Somente Oklahoma City agora tem dois.) No entanto, há poucas evidências de que essas máquinas sejam melhores para a maioria dos usos do que suas alternativas muito mais baratas. Da mesma forma, os hospitais apressaram-se a abrir programas de cardiologia invasiva e de cirurgia ortopédica, muitas vezes próximos dos existentes. Estes investimentos duplicados aumentam os custos e provavelmente comprometem a qualidade.
Entretanto, os cuidados primários e os serviços de saúde mental definharam, e os hospitais rurais e outras instalações sem dinheiro que prestam os cuidados tão necessários espiralam em direcção ao encerramento. Tal como no Canadá e em vários países europeus, um sistema de pagador único poderia financiar novos investimentos hospitalares através de subvenções governamentais baseadas numa avaliação explícita das necessidades, em vez de contar com hospitais privados para use seus lucros com sabedoria. Essa estratégia ajudou outras nações a direcionar investimentos para áreas e serviços com maior necessidade e a evitar o financiamento de instalações desnecessárias ou redundantes. As propostas de opções públicas perpetuariam as actuais estratégias de pagamento que distorcem o investimento e aumentam os custos a longo prazo.
Dado que uma opção pública deixaria em vigor a actual abordagem de pagamento disfuncional, sacrificaria a maior parte das poupanças disponíveis através da reforma do pagador único. O resultado final é que uma opção pública custaria muito mais ou proporcionaria muito menos do que o pagador único.
Por que não importar cuidados de saúde alemães, suíços ou holandeses?
Os proponentes da opção pública citam frequentemente a Alemanha, a Suíça e os Países Baixos como exemplos de como as seguradoras privadas podem coexistir com sistemas de saúde públicos prósperos. Mas ignoram as grandes diferenças entre as seguradoras privadas desses países e as nossas.
A organização sem fins lucrativos alemã “fundos de doença”, que cobrem 89 por cento da população (apenas os alemães ricos estão autorizados a adquirir cobertura a seguradoras com fins lucrativos), são geridos conjuntamente por empregadores e sindicatos – muito longe da nossa cobertura baseada nos empregadores. O governo exige taxas de prémio idênticas para todos os fundos de doença, recebe dinheiro daqueles com inscritos de baixo risco e subsidia outros com os mais velhos e mais doentes, e paga directamente a maior parte da construção de hospitais. Todos os fundos de doença oferecem pacotes de benefícios idênticos, pagam as mesmas taxas e cobrem cuidados de qualquer médico ou hospital.
Embora os detalhes sejam diferentes, um regime regulatório igualmente rigoroso se aplica em Suíça, cujo sistema descendia do modelo alemão original de Otto von Bismarck e, como na Alemanha, o governo financia a maior parte da construção de hospitais. Embora as seguradoras com fins lucrativos possam vender cobertura suplementar, apenas as organizações sem fins lucrativos podem oferecer o pacote de benefícios obrigatório.
Desde 2006, os Países Baixos têm vindo a transitar do sistema de cobertura universal de estilo alemão para um sistema mais abordagem orientada para o mercado defendida por líderes corporativos. No entanto, o governo paga diretamente todos os cuidados de longa duração e um forte espírito de justiça e igualdade tem pressionado os intervenientes públicos e privados a evitar qualquer erosão da solidariedade social. Os Países Baixos desfrutam há muito tempo de acesso imediato aos cuidados de saúde e o seu sistema (ainda) não desceu para um abismo ao estilo americano. Mas sob o novo regime, os custos administrativos hospitalares subiram quase aos níveis dos EUA, os custos gerais de saúde aumentaram rapidamente, os médicos queixam-se de encargos administrativos insustentáveis e, mesmo numa nação tão pequena, dezenas de milhares de pessoas não têm seguro. As seguradoras gastam muito em marketing e publicidade, e os custos gerais das seguradoras privadas representam, em média, 13% dos seus prémios. Além disso, os Estados Unidos e os Países Baixos não são os únicos locais onde os custos gerais das seguradoras com fins lucrativos são elevados: são, em média, 12.4% na Suíça, 20.9% na Alemanha e 26.2% no Reino Unido.
Transformar as companhias de seguros imensamente poderosas e orientadas para o lucro dos Estados Unidos em seguradoras benignas sem fins lucrativos, nos moldes suíços ou alemães, seria um trabalho tão pesado como a adopção do Medicare for All. Também não podemos contar com as restrições culturais que até agora suavizaram as tendências vorazes das seguradoras holandesas e impediram uma reversão dos sucessos de longa data dos cuidados de saúde daquele país.
Um último ponto: embora permitir que seguradoras privadas concorram com um plano público equivale a uma pílula venenosa, o mesmo não se aplica aos planos privados suplementares que podem cobrir apenas os itens excluídos do pacote de benefícios públicos. Embora o Canadá proíba a venda de cobertura privada que duplique os benefícios do plano público, sempre permitiu cobertura suplementar e isso não sabotou o seu sistema.
As eficiências de um sistema de pagador único tornariam a cobertura universal acessível e dariam a todos nos Estados Unidos a liberdade de escolha de médicos e hospitais. Mas esse objectivo permanecerá fora de alcance se as seguradoras privadas puderem continuar a manipular o sistema. Preservar a escolha da seguradora para alguns perpetuaria a crise de acessibilidade que tem atormentado o sistema de saúde dos EUA durante gerações. Os defensores da opção pública retratam-na como uma versão não disruptiva e de livre escolha do pagador único. Essa pode ser uma boa retórica de campanha, mas é uma política terrível.
David U. Himmelstein é um ilustre professor de saúde pública na City University of New York, no Hunter College.
Steffie Woolhandler é professora ilustre de saúde pública na City University of New York, no Hunter College.
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