Obrigado. É uma honra e um privilégio estar com vocês aqui hoje. A minha palestra centrar-se-á nos cuidados de saúde mental sob o capitalismo e numa visão alternativa de como seriam os sistemas de saúde mental numa sociedade pós-capitalista.
Cuidados de saúde mental sob o capitalismo avançado
Os cuidados de saúde estão em profunda crise nos Estados Unidos. No país mais rico do mundo, mais de 40 milhões de pessoas não têm seguro de saúde básico. Mesmo para muitos que têm seguro, a cobertura dos serviços de saúde mental é insuficiente. Os serviços de saúde pública para os pobres e indigentes são cronicamente subfinanciados e a indústria privada de cuidados de saúde, em cooperação com poderosos interesses seguradores, continua a bloquear todos os esforços de reforma progressiva dos cuidados de saúde. No entanto, nos EUA, como em muitos outros países, a luta por cuidados de saúde abrangentes como um direito fundamental continua a ser travada em muitas frentes.
Para combater este sistema, primeiro temos que compreendê-lo. Michel Foucault mostrou-nos como as sociedades modernas, e as pessoas que nelas vivem, são constituídas por e através de instituições, práticas e ideologias de poder. Foucault insistiu que o comportamento dos indivíduos não é apenas a expressão da sua própria constituição psíquica interna, mas antes a consequência da acção sobre eles de formas modernas de poder, e a forma como essa acção é internalizada através dos processos de pensamento e consciência.
A análise do poder de Foucault é útil para compreender como funciona o tratamento da saúde mental no capitalismo avançado. Fornece um quadro para examinar as três componentes dominantes do poder social características do capitalismo avançado e como elas influenciam a prestação de serviços de saúde mental. Esses três componentes principais do poder são:
1. Poder econômico;
2. Poder político/institucional; e,
3. Poder ideológico ou discursivo.
Poder econômico
Sob o capitalismo, os sistemas de saúde mental são movidos pela economia de mercado e pela motivação do lucro. A maioria das decisões sobre quem recebe os serviços, que tipo de serviços recebem, a sua qualidade e quantidade, são determinadas pelo acesso ou controlo do dinheiro e de outros recursos. Embora os ricos tenham acesso ilimitado aos melhores serviços de saúde mental disponíveis, milhões de pessoas pobres e da classe trabalhadora têm pouco ou nenhum acesso a serviços de qualquer tipo.
Poder Político/Institucional
Sob o capitalismo, os serviços de saúde mental são prestados através de um vasto sistema de instituições poderosas, dominadas por uma hierarquia de especialistas, administradores e médicos de elite que são esmagadoramente brancos, homens e heterossexuais. Estas instituições são mecanismos poderosos de controle social da população. Utilizam clínicas, hospitais, “tratamentos” e medicamentos para restringir e disciplinar formas “desviantes” de comportamento e impor aos indivíduos e às comunidades regimes de conformidade social.
Durante grande parte do século XX, nos Estados Unidos, os doentes mentais graves foram confinados em hospitais estatais, enquanto aqueles que sofriam de formas menos extremas de doença mental recebiam pouco ou nenhum tratamento. Há quarenta anos, no âmbito de um processo denominado “desinstitucionalização”, muitos destes hospitais públicos foram encerrados e os seus pacientes foram reenviados para a sociedade em geral. Contudo, nunca foram atribuídos fundos adequados para prestar serviços a estas pessoas e o tratamento que receberam foi limitado e inadequado. À deriva, sem o apoio social necessário, muitos destes antigos pacientes caíram no alcoolismo ou na dependência de drogas e não conseguiram integrar-se com sucesso nas suas comunidades.
Nos últimos vinte anos, as condições vividas pelos doentes mentais graves nos Estados Unidos pioraram consideravelmente. Hoje, muitos indivíduos com doenças mentais são encontrados vivendo nas ruas, ou em abrigos ou prisões para moradores de rua. Um estudo do governo dos EUA em 1998 estimou que quase um quarto de milhão de pessoas com doenças mentais estavam encarceradas em prisões e cadeias. Desta forma, o controlo social dos doentes mentais graves tornou-se menos uma questão médica e cada vez mais uma questão policial.
Entretanto, para as pessoas que sofrem de outras formas menos graves de doença mental nos Estados Unidos, ao longo dos últimos 40 anos, os medicamentos psicotrópicos e os medicamentos prescritos tornaram-se, com demasiada frequência, a forma dominante ou única de tratamento. Embora esta abordagem beneficie sem dúvida alguns indivíduos, o principal beneficiário desta dependência excessiva dos medicamentos é a poderosa indústria farmacêutica e a rede de entidades empresariais que constituem o complexo industrial médico.
Poder Ideológico/Discursivo
Os discursos dominantes sobre saúde mental e doença mental no capitalismo são modelos biológicos/médicos que tratam a maioria das formas de doença mental como “patologias”. Ignorando as causas económicas, políticas e sociais de uma série de problemas de saúde mental generalizados, estes discursos “culpam a vítima” quando os indivíduos se desviam da estreita gama de normas comportamentais aceites. Tais discursos reforçam os problemas das pessoas e, uma vez internalizados, mantêm-nas presas a narrativas sociais auto-subjugadoras.
A combinação destas três formas ou faces de poder estrutura os sistemas capitalistas de serviços de saúde mental de tal forma que são incapazes de fornecer os tipos de cuidados e tratamento que um sistema social justo e equitativo exige.
Um modelo alternativo para a prestação de serviços de saúde mental
Imaginar outro “mundo é possível” exige imaginar um modelo alternativo para a prestação de serviços de saúde mental para todos. Alguns dos elementos essenciais desse modelo alternativo são os seguintes.
A Economia dos Serviços de Saúde Mental Pós-Capitalistas
Numa sociedade pós-capitalista, todos os cuidados de saúde, incluindo os cuidados de saúde mental, seriam um direito humano e não um privilégio. Os serviços seriam prestados a toda a população com base na necessidade e não na capacidade de pagamento. Os cuidados de saúde mental centrar-se-ão na prevenção e nas causas sociais das doenças, bem como no tratamento e cuidados dos doentes.
A sociedade como um todo alocaria recursos adequados aos cuidados de saúde, em vez de deixar que o mercado determinasse onde e em que quantidade os serviços de saúde mental seriam prestados. Da mesma forma, a sociedade destinaria recursos suficientes às instituições de ensino superior para programas de formação de médicos, psicólogos, assistentes sociais e outros profissionais de saúde. Tais programas enfatizarão a prestação de cuidados de saúde como um serviço público, em vez de uma carreira privada lucrativa.
O Caráter Institucional dos Serviços de Saúde Mental Pós-Capitalistas
Na vida após o capitalismo, as instituições de saúde mental deixarão de ser organizadas de acordo com os modelos promovidos pelo complexo industrial médico descrito anteriormente. Os cuidados já não serão ditados por imperativos de controlo social ou por motivos de lucro corporativo. Em vez disso, o objectivo institucional dos sistemas de saúde mental seria facilitar o desenvolvimento mais completo das potencialidades de cada indivíduo, consistente com as suas capacidades físicas e mentais. Em vez de ver os pacientes como objetos manipulados e controlados em benefício do capital, os indivíduos nos sistemas de saúde seriam vistos como assuntos, trabalhando ao lado de médicos e outros profissionais de saúde para o seu empoderamento individual e coletivo.
Os próprios prestadores de cuidados de saúde deixarão de ser especialistas exaltados e venerados, dominando um sistema hierárquico que reforça os seus privilégios e os distancia dos pacientes com quem trabalham. Em vez disso, eles se verão como aliados úteis num projeto conjunto com eles.
Geograficamente, os serviços de saúde mental pós-capitalistas serão prestados através de um sistema descentralizado de clínicas de bairro com serviço completo, o que garantirá a continuidade dos cuidados e uma ligação estreita entre os prestadores e as comunidades onde trabalham.
Além das mudanças institucionais e geográficas, a vida após o capitalismo inaugurará outras transformações na forma como os serviços de saúde mental são prestados. Os profissionais de saúde mental pós-capitalistas serão guiados por novos princípios nas suas relações com clientes e famílias. O psicólogo norte-americano William Madsen identificou os seguintes compromissos como fundamentais para estes novos princípios:
Primeiro, aborde os clientes, suas famílias e comunidades como microculturas únicas e aprenda o que eles podem lhe ensinar. O comportamento e a ação dos clientes precisam ser compreendidos através de suas próprias lentes.
Em segundo lugar, abandone a abordagem de identificar patologias em favor de alguém que provoca competências. Pessoas com problemas de saúde mental têm competências, resiliência e capacidade para crescer. O tratamento não é possível sem o reconhecimento e a confiança nesses pontos fortes.
Terceiro, Trabalho em parceria com clientes e familiares. Os clientes devem ser sujeitos ativos e investidos no seu próprio tratamento.
Finalmente, envolva-se prática de empoderamento. A prática do empoderamento envolve formas de pensar e agir que reconhecem, apoiam e amplificam a participação e influência das próprias pessoas nas decisões que afectam as suas vidas. Os prestadores de cuidados de saúde mental devem responsabilizar-se e responsabilizar o seu trabalho perante os seus clientes.
Discurso/Conhecimento em Saúde Mental Pós-Capitalista
Se, como Foucault nos mostrou, o conhecimento é uma forma de poder, então o desenvolvimento e a aplicação do conhecimento numa sociedade pós-capitalista devem ser radicalmente diferentes do que são sob o capitalismo. Hoje, como observado anteriormente, a teoria da saúde mental e os seus discursos servem para objectivar e disciplinar indivíduos e comunidades que se desviam das normas sociais aceites e para patologizar pessoas com formas graves de doença mental.
A teoria da saúde mental pós-capitalista terá de romper profundamente com esta tradição. Deve encontrar formas de libertar tanto os profissionais como os clientes do modelo opressivo de controlo social. É demasiado cedo para descrever toda a gama de abordagens alternativas que estarão disponíveis para os profissionais de saúde mental numa sociedade pós-capitalista. Mesmo assim, activistas em vários países já estão a tentar identificar construções teóricas que representem uma ruptura genuína com os discursos contemporâneos dominantes. Uma abordagem que considero particularmente útil foi desenvolvida pelo terapeuta familiar australiano Michael White.
O modelo teórico de White é uma alternativa à forma como os discursos capitalistas sobre saúde mental desumanizam as pessoas, reduzindo-as às suas doenças. Ele observa que estes discursos muitas vezes reforçam os problemas que levaram as pessoas a procurar tratamento em primeiro lugar e as mantêm presas a narrativas sociais e pessoais auto-subjugantes. Seu modelo alternativo auxilia os clientes, permitindo-lhes externalizar suas doenças e convidando-os a participar na construção de narrativas e histórias novas e libertadoras sobre si mesmos.
Trabalhando em conjunto com os clientes como aliados úteis, os profissionais ajudam-nos a exteriorizar e confrontar os seus problemas, examinando as suas vidas em todos os seus contextos sociais. Esta prática, ao distinguir e separar os indivíduos das suas doenças, permite-lhes participar ativamente no surgimento de novas narrativas pessoais, de diferentes versões do seu passado, presente e futuro, e de novas autoimagens e modos de viver.
Esta teoria e prática alternativa de saúde mental inspira-se no trabalho político/educacional de Paulo Freire. Como Freire demonstrou, os indivíduos não adquirem consciência crítica sendo “recipientes vazios” a serem preenchidos com conhecimentos ou ideias por especialistas externos. Em vez disso, eles podem compreender verdadeiramente a si mesmos e ao seu mundo e agir conscientemente nele apenas através de um processo de práxis que envolve reflexão – ação – reflexão. Este método é tão aplicável no contexto do tratamento de saúde mental como na educação popular. Ao empregar as técnicas de Freire de formulação de problemas e de análise de problemas a partir de uma matriz de perspectivas pessoais, culturais e institucionais, os prestadores de serviços de saúde mental podem trabalhar com os clientes para facilitar o seu empoderamento individual e colectivo.
Como podemos começar a nos organizar agora para uma alternativa de saúde mental pós-capitalista
Deixo aos meus colegas de todo o mundo a tarefa de lhes contar o que está a acontecer nos seus próprios países para fazer avançar a luta por alternativas aos modelos capitalistas de cuidados de saúde. O que quero falar agora são algumas das coisas que podemos e estamos a fazer nos Estados Unidos para nos prepararmos para a vida após o capitalismo em relação aos cuidados de saúde mental. Espero que estas experiências sejam úteis para activistas de outros países.
Os prestadores e clientes de cuidados de saúde mental podem combater a lógica do sistema actual de várias maneiras. Eles incluem o seguinte.
1. Os prestadores podem começar rejeitando a riqueza de privilégios monetários e institucionais associados a serem médicos, psicólogos e assistentes sociais. Podem combater as hierarquias opressivas características dos hospitais, das clínicas e das burocracias governamentais de saúde. Podem apoiar sindicatos fortes e progressistas de trabalhadores de hospitais e clínicas onde estes existam e ajudar a organizá-los onde não existam.
2. Os prestadores podem começar a dominar formas de prática de empoderamento e integrá-las no seu trabalho, a fim de garantir que os clientes e as famílias envolvidas no sistema de saúde mental tenham poder real na determinação do seu curso de tratamento. Podem participar activamente em organizações comunitárias e de bairro que incorporam práticas de empoderamento e que lutam para desenvolver formas populares de luta e resistência à opressão e exploração capitalistas.
3. Os provedores podem promover a reforma dos programas universitários e universitários que formam médicos, psicólogos e assistentes sociais para garantir que esses programas incorporem críticas radicais ao sistema existente e levantem junto aos estudantes a ideia de alternativas pós-capitalistas. Como professor de serviço social numa faculdade de pós-graduação, estou particularmente consciente da importância de introduzir a teoria e a prática do empoderamento na consciência dos alunos sobre a doença mental e a saúde mental.
4. Dada a sua riqueza e status social, médicos e psicólogos exercem muito poder nos países capitalistas. Os progressistas entre eles deveriam participar activamente em organizações e associações de outros médicos, assistentes sociais e prestadores de cuidados de saúde mental para insistir que estes grupos intervenham nas lutas económicas e políticas pelos cuidados de saúde universais e pela reforma dos sistemas e instituições de cuidados de saúde.
5. Os destinatários dos serviços de saúde mental, suas famílias e amigos constituem uma comunidade de interesse significativa. Dado o seu conhecimento do funcionamento dos sistemas de saúde mental e o seu interesse na sua melhoria, esta comunidade deve ser encorajada a envolver-se nos esforços para reformar os sistemas de saúde mental, expandir o acesso aos cuidados e garantir que os programas públicos recebem o financiamento necessário.
6. Vários estudos demonstraram que a participação na organização comunitária e na ação política é boa para a saúde mental das pessoas. Contribui para o bem-estar psicológico e o empoderamento individual, e ensina competência participativa, importância causal e autoeficácia que podem melhorar material e espiritualmente a vida dos participantes. Por todas estas razões, os prestadores deveriam encorajar os clientes a tornarem-se activos nas lutas comunitárias e políticas como parte dos seus planos de tratamento.
Conclusão
Quero encerrar minhas observações aqui hoje com um sentimento expresso pelo grande revolucionário e médico Dr. Salvador Allende Grossens:
A sua vida representou a proposição de que “a única forma de proteger e promover a saúde de uma nação é redistribuir a riqueza e o poder entre o seu povo”. O povo unido já será vencido.
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