T
Os EUA entraram numa nova fase no seu eterno debate sobre como
consertar a bagunça dos cuidados de saúde. Como Drew Altman, presidente do meticulosamente
apartidária Kaiser Family Foundation, coloque-o para o
Washington Post
in
Março: “Estamos no início do próximo grande debate sobre a reforma da saúde”.
Estamos entrando nesta fase não porque os americanos tenham mudado (eles mudaram
apoiou o seguro de saúde universal por uma grande maioria desde a Depressão),
mas porque a elite económica e política do país se tornou muito
mais dispostos a apelar ao seguro de saúde universal ou, como os mais tímidos
deles dizem “cuidados de saúde acessíveis”. A América não ouviu tanto
conversas sobre a reforma do sistema de saúde por parte de líderes empresariais, líderes trabalhistas,
a mídia e os políticos desde os anos de 1992 a 1994, quando o universal
a cobertura por meio de planos de saúde estava na moda.
A própria indústria de seguros de saúde está contribuindo para a conversa. Esse
indústria - que se opôs ao seguro saúde universal desde o seu início
no início da década de 1930, e que financiou os anúncios de Harry e Louise que se opunham
A Lei de Segurança da Saúde de Bill e Hillary Clinton de 1993 – passou a compreender
que sua sobrevivência depende de como as legislaturas estaduais e o Congresso respondem
ao crescente número de não segurados. A indústria percebe corretamente que
entrará em colapso a menos que o governo seja persuadido a canalizar mais dólares
às companhias de seguros para substituir os dólares que a indústria está perdendo à medida que
os empregadores fogem do mercado de seguros de saúde.
Em 13 de novembro de 2006, a indústria de seguros executou o que poderíamos chamar
uma virada de 150 graus quando seu grupo comercial, America's Health Insurance Plans
(AHIP), lançou uma proposta pedindo cobertura universal para crianças
dentro de três anos e 95 por cento de cobertura de adultos dentro de dez anos.
Não é de surpreender que a AHIP tenha proposto que os contribuintes subsidiassem a compra
de seguros de companhias de seguros de saúde. Em janeiro deste ano,
uma coalizão, incluindo a AHIP e uma galeria de grupos desonestos do establishment -
AARP, Associação Americana de Hospitais, Associação Médica Americana,
a Associação Blue Cross e Blue Shield, Johnson e Johnson, Pfizer,
e a Câmara de Comércio dos Estados Unidos - apelou ao contribuinte dos EUA
reduzir pela metade o número de não segurados, financiando créditos fiscais mais ricos para as pessoas
que compram seguro saúde e expandindo o Medicaid e o State Children's
Programa de Seguro Saúde.
O movimento laboral também está a contribuir para a pressão renovada pela reforma.
Em 6 de março, o comitê executivo de 47 membros da AFL-CIO endossou,
finalmente, alcançar a cobertura universal através da expansão do Medicare para cobrir
toda a população dos EUA. A AFL-CIO não conseguiu utilizar o
frase “pagador único”, mas porque um programa Medicare para todos é equivalente
de um sistema de pagador único, o anúncio da federação foi uma indireta
endosso do pagador único. Num sistema de pagador único, um governo
agência, e não centenas de companhias de seguros, reembolsa clínicas e hospitais
e estabelece limites sobre o que clínicas, hospitais e empresas farmacêuticas podem cobrar.
O endosso do Medicare para todos pela AFL-CIO foi saudado pelo pagador único
defensores em todo o país. “Reconhecemos que a AFL-CIO é improvável
liderar a luta pelo pagador único sem mais pressão popular”,
disse a Dra. Ida Hellender, diretora de Médicos de um Programa Nacional de Saúde,
uma das principais organizações de pagador único nos EUA, “mas sentimos
este endosso é um passo muito importante para o trabalho e um impulso significativo
para o movimento do pagador único.”
O Service Employees International Union (SEIU), o maior dos sindicatos
romper com a AFL-CIO há dois anos, tem sido muito menos útil para
o movimento do pagador único, mas tem trabalhado arduamente para intensificar o sistema de saúde
debate sobre a reforma. Andy Stern, presidente da SEIU, deixou claro que se opõe
qualquer sistema que continue a depender do financiamento dos empregadores, bem como um pagador único
sistema.
Stern deixou óbvia sua antipatia pelo pagador único em um fórum patrocinado por
o Brookings Institute em junho de 2006. Depois de explodir o atual
sistema como insustentável, ele criticou “as pessoas que dizem vamos apenas para
Medicamentos para todos…. Não haverá pagadores únicos... na América”,
ele disse ao público. Então Stern proferiu este espetacular non sequitur:
“Acho que a questão do pagador único é um cavalo de perseguição, pois não tenho certeza do que
porque teremos um sistema multipagador…” Em entrevista com
que o
Los Angeles Times
em 12 de março, ou seja, seis dias após a AFL-CIO
endossou o Medicare para todos, Stern admitiu que “o pagador único seria o
sistema mais eficiente”, mas depois repetiu sua afirmação de que “os americanos
queremos ter uma solução americana, não uma solução canadense”. Stern fez
não explicar por que um sistema universal baseado no Medicare seria “antiamericano”.
Embora não esteja claro qual a solução para a crise dos cuidados de saúde, Stern
apoia, é bastante claro que ele pretende criar um inferno sobre a crise.
Em 7 de fevereiro ele deu uma coletiva de imprensa com Lee Scott CEO do Wal-Mart
para anunciar mais uma coligação para a reforma dos cuidados de saúde, esta chamada
a campanha Better Health Care Together. A declaração que a coalizão divulgou
naquele dia não indicou qual proposta, se houver, apoiaria. Era
nem sequer está claro se a coligação apoia o seguro de saúde universal.
A palavra “universal” estava visivelmente ausente do comunicado de imprensa enquanto
a frase “seguro de saúde acessível e de qualidade” apareceu repetidamente.
O debate sobre candidatos
T
a crescente demanda por reforma do sistema de saúde por parte do setor de seguros e
líderes empresariais e trabalhistas está afetando os políticos. Isso é
mais aparente no debate entre os candidatos presidenciais. “Todo candidato
[para presidente em 2008] vai ter que ter plano de saúde, porque
é a questão de política interna número um na mente dos eleitores”, disse
Karen Ignagni, presidente da AHIP. Para candidatos presidenciais democratas
ter um plano de cobertura universal, e não apenas “um plano de saúde”, é
agora um requisito.
Isso ficou óbvio em um fórum incomum de candidatos organizado pela SEIU e pelo
Center for American Progress (um think tank liderado pelo ex-Clinton White
Chefe de Gabinete da Câmara, John Podesta) em Las Vegas em 24 de março.
foi sem precedentes. Concentrou-se exclusivamente na política de saúde; sete democratas
candidatos participaram (embora os candidatos republicanos tenham sido convidados como
bem); e durou três horas. Cada palestrante teve 20 minutos
sozinho no palco – 3 minutos para fazer uma declaração de abertura e 17 minutos
para responder perguntas do moderador e do público. Este fórum incomum
vale a pena revisar com algum detalhe porque ilustrou o paradoxo de
a última fase do debate sobre a reforma dos cuidados de saúde: esse anseio público
para o seguro de saúde universal é agora tão forte que os candidatos Democratas
sentem-se obrigados a apoiar a cobertura universal, mas a pressão pública não é
mas forte o suficiente para forçar a maioria dos candidatos a oferecer um plano que alcançará
cobertura universal.
Como observou a senadora Hillary Rodham Clinton quando chegou sua vez de falar, todos os sete
Os candidatos democratas presentes no fórum endossaram o seguro saúde universal.
Infelizmente, é aí que terminam as boas notícias. Apenas dois dos sete – Rep.
Dennis Kucinich e o ex-senador John Edwards - apresentaram propostas detalhadas para
presente. Kucinich, um defensor do pagador único, provavelmente não vencerá o
a nomeação e o plano de Edwards podem não funcionar. Os outros cinco participantes
(Clinton, senador Christopher Dodd, ex-senador do Alasca Mike Gravel, senador Barrack
Obama e o governador do Novo México, Bill Richardson) contaram histórias horríveis sobre
sistema atual e delineou princípios vagos e indutores do sono, sobre os quais
a sua política de saúde basear-se-á: “todas as partes interessadas devem estar envolvidas”;
“devemos financiar a prevenção”; “nós [devemos] fazer melhor uso do dinheiro que temos
no sistema"; “devemos controlar os custos”; “devemos modernizar o
forma como prestamos cuidados de saúde”; etc. Clinton afirmou que queria ouvir mais
ideias das pessoas antes de desenvolver um plano. Obama disse que iria
revelar um plano dentro de alguns meses. Dodd e Richardson nunca prometeram um
personalizado.
O cascalho era quase incompreensível. Ele começou usando indevidamente a expressão “pagador único”.
Ele propôs um “plano de vouchers de assistência médica de pagador único” sob o qual os americanos
poderiam comprar seguros de saúde a cinco ou seis companhias de seguros. Isso é
um oxímoro. A característica essencial de um pagador único é que um pagador
reembolsa clínicas e hospitais diretamente; não reembolsa seguro
empresas. Então ele disse que “pagador único” significa “todos os americanos pagam por
isso”, o que não é exato. Por esta definição, qualquer plano universal pago
por impostos seria um único pagador, independentemente de o país
Continuam a existir 1,500 companhias de seguros de saúde. Então ele anunciou que
O Congresso nunca aprovaria seu plano e a única maneira de aprová-lo seria
foi com um processo de iniciativa nacional que não existe atualmente,
mas supostamente o fará se Gravel se tornar presidente.
Porque Kucinich promoveu o pagador único durante anos e porque ele era
o único candidato que apoia um verdadeiro projeto de lei de cobertura universal no Congresso
(HR 676, a legislação de pagador único patrocinada pelo Rep. John Conyers),
ele era mais articulado do que qualquer outro candidato com a possível
exceção de Edwards. Explicou claramente por que razão os elevados custos administrativos
gerado pelo actual sistema de pagadores múltiplos seria reduzido ao abrigo de uma
sistema de pagador único. Kucinich também foi o mais apaixonado. Sem nomear
os outros seis candidatos, ele os criticou por presumirem que é impossível
criar um sistema de seguro saúde que não dependa de seguradoras.
“É hora de acabarmos com o controle que as seguradoras têm sobre a saúde
cuidados e nosso sistema político”, disse ele com raiva.
John Edwards, não por coincidência, foi o único candidato além de Kucinich
que usaram a frase “pagador único” corretamente. Ele explicou ao moderador
que ele gostava dos sistemas de pagador único porque são muito eficientes, mas ele
pensei que muitos americanos resistiriam a uma proposta de pagador único. "É verdade
que os sistemas de pagador único reduzem drasticamente os custos”, disse ele. "É também
é verdade que as pessoas gostam do seguro de saúde que têm agora.” Eduardo então
explicou que sua proposta dividiria o país em “sistemas de saúde
mercados” e, dentro de cada mercado, os consumidores poderiam escolher entre um programa semelhante ao Medicare
programa de pagador único e companhias de seguros de saúde. Ele deu a entender que
Programas semelhantes ao Medicare, com custos indiretos mais baixos, provavelmente
vender abaixo do preço das companhias de seguros e gradualmente acabar sendo a única seguradora - a
um pagador permaneceu em pé – em uma determinada região. “Isso pode gravitar em direção a um
sistema de pagador único”, concluiu. “Mas os consumidores decidirão isso.”
A declaração de Edwards de que os americanos “gostam” do seguro que possuem foi extremamente
fora da marca. De acordo com a Harris Polls que remonta há pelo menos uma década, o público
a estima pelo setor de seguros de saúde é muito baixa, comparável à do tabaco
e empresas petrolíferas. Mas o ponto mais amplo de Edwards - que estabelecer um sistema de pagador único
sistema em uma peça legislativa será muito difícil - é bom
levado. Nenhum sistema de pagador único no mundo foi instalado da noite para o dia. (Califórnia
esteve perto de conseguir isso no ano passado. O legislador daquele estado
promulgou um projeto de lei de pagador único no verão passado, apenas para ver o governador Arnold Schwarzenegger
vetá-lo em setembro.)
A indústria de seguros e seus aliados provaram ser adeptos da
impedir que as contas do pagador único obtenham audiências e derrotem o pagador único
iniciativas (iniciativas de pagador único apresentadas aos californianos em 1994
e para os residentes do Oregon em 2002, perdidos por grandes margens). Então a questão
sobre se e como um sistema americano de pagador único poderia ser implementado gradualmente merece
pensamento cuidadoso.
Alcançando o pagador único
T
aqui estão várias maneiras de alcançar um sistema de saúde de pagador único nos EUA
Poderíamos, por exemplo, adicionar todas as crianças menores de 19 anos ao Medicare no primeiro ano,
adicione todas as pessoas com idade entre 55 e 64 anos no segundo ano e assim por diante. O método de Edwards - deixar
as forças de mercado criam gradualmente um pagador único – pode funcionar. (Se isso acontecesse, o
a ironia seria indescritivelmente deliciosa.) E talvez não. O crítico
As questões são se os programas semelhantes ao Medicare que ele tem em mente seriam
cópias verdadeiras do programa Medicare existente e se esses programas
começaria com uma base de inscritos grande o suficiente para resistir a “
seleção”, o que significa inscrição desproporcional de pessoas doentes. Isto
era impossível dizer pelos breves comentários de Edwards em Las Vegas, e
é impossível dizer pelos dados que ele disponibilizou em seu site,
quais são as respostas para essas perguntas.
Não há dúvida de que o programa tradicional do Medicare é mais eficiente
e mais popular do que qualquer companhia de seguros. Gasta apenas 2% do
suas despesas com despesas gerais e gasta os outros 98 centavos em cuidados de saúde
enquanto as companhias de seguros gastam 20% em despesas gerais e 80% em
assistência médica. Em teoria, se o Medicare fosse forçado a competir com os seguros
empresas, as baixas despesas gerais do Medicare deveriam proporcionar-lhe um preço de 15 a 20 por cento
vantagem sobre as seguradoras privadas. Além disso, o Medicare tradicional
programa (o programa Medicare original, de pagador único, no qual 83 por cento
dos beneficiários do Medicare estão atualmente inscritos, ao contrário do HMO
braço do programa Medicare no qual os outros 17% estão inscritos)
é mais atraente para os pacientes porque não tenta controlar custos
vetando decisões médico-paciente. Porque é mais eficiente e mais
atraente, um programa verdadeiramente modelado a partir do programa tradicional do Medicare
deveria bater nas calças das companhias de seguros.
Mas, por alguma razão, Edwards não está propondo abrir a porta existente
O programa Medicare, que agora assegura 43 milhões de idosos e pessoas com deficiência,
para qualquer pessoa que prefira ser segurado pelo Medicare em vez da Blue Cross
Escudo Azul ou Aetna. Em vez disso, ele propõe que programas menores que
assemelham-se ao Medicare, mas que são separados dele, operam em numerosos
“mercados de saúde” em todo o país (que ele não define) em competição
com companhias de seguros. Será que esses programas semelhantes ao Medicare começariam
com um número considerável de matrículas, digamos de meio milhão a um milhão de pessoas, ou
eles passam por uma fase de crescimento em que são bem pequenos? Se eles começarem
pequenos, ou nunca chegarão a ser muito grandes, eles terão que anunciar fortemente
para atrair inscritos (algo que o Medicare não faz agora) e, se assim for, não
que aumentam os custos administrativos e os prémios? Se eles começarem ou permanecerem
pequenos, não serão vulneráveis à selecção adversa, especialmente se os sectores privados
seguradoras negam cuidados de saúde aos seus inscritos mais doentes e os encorajam
mudar para programas semelhantes ao Medicare?
Estes e outros problemas causados pelo pequeno tamanho em relação ao Medicare real,
e pela necessidade de competir com seguradoras privadas, poderia fazer com que os programas
que levam o nome de “Medicare” perderão para o inchado setor de seguros
mesmo que o verdadeiro programa Medicare seja muito mais eficiente do que qualquer seguro
empresa. Nesse caso, o movimento do pagador único terá sofrido dois
contratempos. Não só não terá conseguido construir um sistema de pagador único através de
forças de mercado, mas uma premissa central do movimento do pagador único - que
O Medicare é mais eficiente do que o setor de seguros – terá sido falsamente
prejudicado.
Edwards merece crédito por apresentar uma proposta detalhada ao
público e por estar disposto a descrever o pagador único como uma boa política. Mas
ele precisa explicar por que a criação de numerosos programas mini-Medicare para o
não idosos é uma ideia melhor do que aproveitar a base existente do Medicare
de 43 milhões de pessoas.
Apaziguando a Indústria
G
mesmo seu status de favorita e todos os anos em que estudou saúde
política, os comentários de Hillary Clinton no fórum de Las Vegas foram os mais
decepcionante. Suas observações foram uma ilustração clássica da tensão
entre a fome dos Democratas de oferecer cobertura universal e o seu medo
de antagonizar a indústria de seguros e os outros atores que fazem
impulsionar o setor de saúde. Clinton não fez menção ao pagador único como
uma opção. Ela fez um grande esforço para destruir o setor de seguros,
mas então ela deu a entender que pretendia deixar a indústria no controle
do sistema de saúde. Por exemplo, depois de contar a história de uma mulher
a quem foram negados serviços médicos por sua seguradora porque sua condição era
“pré-existentes”, trovejou Clinton, “não podemos chegar à cobertura universal
até que eliminemos a discriminação no seguro de uma vez por todas.” Esta afirmação
implica que Clinton pretende permitir que as companhias de seguros continuem a gerir
o sistema.
Além de não ter nada a dizer sobre o pagador único, Clinton apoiou
a alegação de que a “prevenção” e os registros médicos eletrônicos (EMRs)
economizar dinheiro quando na verdade há poucas evidências para apoiar essas afirmações.
Ela não estava sozinha; apenas Kucinich e Gravel resistiram a pronunciar essas banalidades.
A medicina preventiva pode melhorar a saúde, mas por mais contraintuitiva que seja
sólida, há muito pouca evidência para a afirmação de que a tomada de medidas preventivas
serviços mais disponíveis economiza dinheiro apenas com o fundamento de que uma boa prevenção
remédio melhora a saúde. Não há evidências sólidas de que medidas mais preventivas
serviços conduzem inevitavelmente a custos mais baixos. Na verdade, podem levar a maiores
gastos. Ensinar médicos de atenção primária a identificar a depressão em seus
pacientes é um bom exemplo de medida preventiva que poderia muito bem
aumentar os custos à medida que mais pacientes deprimidos recebem mais sessões de terapia e
comece a tomar antidepressivos.
O argumento a favor dos EMR como método de contenção de custos é ainda mais fraco. Embora
as indústrias de seguros e de informática têm propagado vigorosamente o hype sobre
EMRs há 15 anos, o pequeno conjunto de pesquisas sobre EMRs mostra resultados mistos
na qualidade e indica que a adoção universal de EMRs aumentará o gasto total
nos cuidados de saúde em talvez 2 por cento. A evidência de que os EMRs podem realmente
prejudicar os pacientes inclui, por exemplo, um estudo publicado em uma edição de 2005
of
Pediatria
que descobriu que as taxas de mortalidade em um hospital infantil
em Pittsburgh dobrou após a introdução de um EMR.
Em total contraste com os Democratas que participaram no fórum de Las Vegas, nenhum
dos candidatos republicanos apoia a cobertura universal. O candidato
quem mais se aproxima de endossar tal posição é Mitt Romney. Como governador
de Massachusetts, ele assinou um projeto de lei em 12 de abril de 2006 que ele e o projeto de lei
Os apoiantes democratas na legislatura alegaram que reduziria o número de não segurados
taxa em Massachusetts de 11% para 1% até 2010, sem aumentar
impostos. (Hoje, os defensores da lei dizem que a lei reduzirá a taxa para
5 por cento.) A lei exige que os residentes de Massachusetts comprem seguro saúde
a partir de 1º de julho, e promete fornecer subsídios aos residentes com renda
menos de três vezes o nível de pobreza. Porque a lei de Romney gera muitos
mais clientes para as companhias de seguros, é exatamente o tipo de lei que
indústria de seguros apoia.
Mas a lei da qual Romney tanto se orgulha irá fracassar porque não tem custo
contenção nele. Romney e outros defensores da lei de Massachusetts
afirmam que os custos diminuirão devido ao fornecimento de medidas mais preventivas
serviços médicos, a disseminação de EMRs e a publicação de “boletins”
em clínicas e hospitais por um conselho estadual recém-nomeado usando dados
armazenados em EMRs. Mas esta fantasia nunca se concretizará. Como resultado,
Massachusetts enfrentará uma escolha, provavelmente até 2008, entre
aumentar os impostos para pagar os subsídios necessários aos não segurados
comprar seguros, deixando apólices de seguro com cobertura reduzida (incluindo
enormes franquias) contam como “seguro”, isentando milhões do
novo mandato para comprar seguro, ou alguma combinação dos anteriores.
Os leitores devem ficar atentos à lei de Romney. Veremos mais leis
gosto entre agora e o dia em que os políticos encontrem a vontade de promulgar
um sistema de pagador único. Leis do tipo Romney – leis que parecem garantir tudo ou
quase todas as pessoas, mas não o fazem - provavelmente devido à imensa pressão
os políticos sentem agora a necessidade de votar a favor da cobertura universal e a imensa pressão
eles sentem que o setor de saúde não faz nada significativo para trazer
os custos dos cuidados de saúde diminuíram.
Estamos de facto numa nova fase do debate sobre a reforma do sistema de saúde americano.
A procura de soluções para a crise dos cuidados de saúde é agora mais forte do que
foi há cinco anos e grande parte da nova demanda vem do americano
elite. Mas mais conversa não significa que o Congresso e as legislaturas estaduais
aprovará soluções eficazes em breve. Com poucas exceções, a conversa ainda é
sobre metas com as quais podemos concordar (ampliar a cobertura e reduzir custos), não
meios eficazes para atingir esses objetivos. Até que o público e a nação
líderes começarem a falar detalhadamente sobre soluções reais, conseguiremos, na melhor das hipóteses,
mais leis de Romney. O movimento do pagador único ainda tem muito trabalho a fazer
fazer.
Z
Kip Sullivan é o autor de
A bagunça dos cuidados de saúde: como entramos nisso
e como sairemos disso
(Casa do Autor, 2006).