Hva er egentlig bak republikanernes "fix" av Medicare, som dets talsmenn eufemistisk kaller "premium enhancement" og det som oftere refereres til som et kupongprogram. Tanken er at i stedet for statlig garantert medisinsk behandling, vil en pensjonist få et månedlig stipend, eller kupong, for å kjøpe privat helseforsikring på det åpne markedet. Dette var planen som ble lagt frem av Romney/Ryan.
Demokratenes replikk til kupongprogrammet var å sitere studier som påstod å vise at med en slik plan på plass, ville seniorer til slutt betale $6,400 mer i året for helsetjenester enn de ville gjort under det nåværende Medicare-systemet. Hvordan dette tallet ble kommet frem til – faktisk at ethvert slikt tall kan oppnås – er et mysterium for meg, siden så mange av variablene ikke er, eller kan ikke være, kjent. For det første er ikke dollarbeløpet for kupongen spesifisert. For en annen kan ingen forutsi hva kostnaden for medisinsk forsikring vil være år fra nå. Vil størrelsen på kupongen skaleres til de økende kostnadene for forsikringspremier? Ingen sier. Det er heller ingen som sier hva vilkårene for helseforsikring vil være om 10 eller 20 år.
Innenfor dette sorte hullet av informasjon er det lett for tilhengere av et kupongprogram å benekte demokratenes kritikk, for ingen kan vite om noen av partene har rett i sin vurdering. Det man kan vite er at et kupongprogram er i tråd med den korporatistiske politikken som har blitt omfavnet av Det demokratiske partiet siden Clinton-administrasjonen. Vi trenger bare å følge pengene.
Under det nåværende Medicare-systemet samles lønnsskatter inn av myndighetene, som deretter utbetaler midler direkte til en seniors medisinske leverandør. Under et kupongsystem vil midlene som samles inn fra lønnsavgifter bli sendt til Medicare-mottakere som igjen vil videresende det til et forsikringsselskap som en del av forsikringspremien deres. Forsikringsselskapet ville deretter betale leverandøren, etter å ha hentet ut et overskudd, hvorav noe ville bli utbetalt til aksjonærene i form av utbytte, samt for driftskostnader, inkludert seks og syv sifre lønn til toppledelsen og topplederne. Så pengestrømmen blir omdirigert fra:
Lønn > Medicare Trust Fund > Helsepersonell >
Lønn > Medicare Trust Fund > Medicare-mottakere >
Forsikringsselskaper > Helsetjenester
En slik omdirigering av skattekroner til medisinske leverandører via forsikringsselskaper er intet mindre enn en massiv omfordeling av rikdom fra arbeidernes lønn til forsikringsmultnasjonale selskaper. Det er dette som er kjernen i republikanernes forslag.
For å legge fornærmelse til skade, foreslås alt dette under dekke av forbrukernes valg. Republikanere argumenterer for at forbrukere bør ha valget mellom å ikke ha en myndighetsbyråkrat mellom dem og legen deres. For et øyeblikk å glemme det banale i dette argumentet, la oss spørre: Hva vil du helst ha mellom deg og legen din, en regjering eller en forsikringsbyråkrat?
Forsikringsbransjen er en unik bedrift. I motsetning til alle andre bransjer, er ikke produktet som et forsikringsselskap selger til en sluttbruker noe som en sluttbruker faktisk bruker. Et bilfirma selger biler, noe kundene trenger og bruker. Men et helseforsikringsselskap selger ikke helsetjenester – noe kundene trenger og bruker – det selger en forsikring, en kontrakt som forplikter selskapet til å betale for noe som kunden en gang vil trenge helsehjelp. Men et bilfirma tjener penger bare hvis en sluttbruker kjøper bilene deres. Et stålselskap tjener penger bare hvis en sluttbruker kjøper stålet sitt. Men et forsikringsselskap tjener penger ved å nekte tilgang til tjenesten det angivelig selger helsetjenester. Hver dollar som et forsikringsselskap betaler ut for medisinsk behandling er en dollar tapt på bunnlinjen.
Dette betyr at en dollar av et avvist krav er mer verdt for et forsikringsselskap enn en dollar av salg er verdt for et bilfirma eller et stålselskap. Forutsatt, for argumentets skyld, en bruttofortjenestemargin på 20 prosent på tvers av alle bransjer, gir en dollar med bilsalg 20 cents fortjeneste til bilselskapet og en dollar med stålsalg gir 20 cents fortjeneste til stålselskapet. Men hver dollar av et avvist krav er en dollar mer i fortjeneste for forsikringsselskapet. Det er derfor en alvorlig interessekonflikt mellom et helseforsikringsselskap og dets kunder. Og jobben til den forsikringsbyråkraten som står mellom den forsikrede og selskapets aksjonærer er å vri denne konflikten for alt den er verdt. Alle som har anmeldt forsikringskrav vet dette.
Så hva med regjeringsbyråkraten som står mellom en forsikret og legen hennes? Og her kan vi ta kritikerne av Big Government på ordet: offentlige byråkratier har et innebygd insentiv til å bruke alle pengene som er tildelt dem – og mer. Jo mer penger de bruker, jo mer penger mottar de fra kongressens bevilgningskomiteer. Jo mer penger de får, jo mer vokser de. Jo mer de vokser, jo høyere sitter de i det byråkratiske hierarkiet. Det er ingen begrensning på pengebruk som man finner i profittdrevne virksomheter. Så hvis mitt valg med å få godkjent min medisinske påstand, legen min betalte og helsebehovene mine dekket er mellom en forsikringsbyråkrat hvis insentiv er å hamstre selskapets kapital og en statlig byråkrat hvis insentiv er å allokere byråets bevilgninger, som ville du valgt?
Det er ikke slik at leger ikke skal få godt betalt for tjenestene sine. Det burde de. For å tilegne seg ferdighetene som er nødvendige for å diagnostisere og behandle sykdom, må de vie den største delen av sin unge voksen alder til det vanskelige studiet av medisin.
Men pengene som betales til en lege er ikke profitt. La oss ikke forveksle en lege som tjener mye penger med en investor som tjener penger. Pengene som leger tjener, er godtgjørelse for deres arbeid, ikke mindre enn pengene som tjenes av stålarbeidere er godtgjørelse for deres arbeid. Overskuddet som tilfaller en investor er penger som er opparbeidet av andres arbeid. For eksempel kommer fortjenesten til en HMO fra markedsverdien generert av legene som jobber for HMO. Investorene, dvs. eierne av HMO, bidrar ikke med noe til utdeling av medisinsk behandling. Disse eierne er dets aksjonærer, i de fleste tilfeller hedgefond og de velstående individene som investerer i disse fondene. De gikk ikke på medisinstudiet og har faktisk ingenting med utøvelse av medisin å gjøre.
Hva er essensen av forsikring? Det er den kollektive beskyttelsen mot tilfeldig ulykke. Det er et fellesprosjekt der risikoen for hvem som helst reduseres ved bidrag fra alle. Det er et samarbeid der hvert medlem av et fellesskap bidrar litt for å sikre at ingen medlemmer bærer en overdreven byrde alene. I dette er forsikringsbegrepet et paradigmetilfelle av dydene til kollektiv sikkerhet. Markedskreftenes inntrenging i et slikt fellesprosjekt er en korrupsjon av essensen av delt risiko. Imperativet om profittmaksimering gjør en hån mot selve begrepet forsikring.
I helsevesenet vårt er det et bittelite få som tjener på arbeidet til mange. Hver dollar av fortjeneste som et forsikringsselskap tar inn er en dollar som ikke blir brukt på medisinsk behandling. Forsikringsprofitører bidrar ikke med noe til administrasjonen.
Det er anslått at 38 cent av hver dollar premie som samles inn av et privat helseforsikringsselskap, brukes på driftskostnader. Noe av dette utbetales til meglere og agenter i form av provisjoner. Det meste brukes til å finansiere et byråkrati hvis primære funksjon er å danne en vegg mellom en forsikringstakers krav og forsikringsselskapets kontanter. Den første er bortkastet. Det andre er et ubegrenset onde. Sammenlign dette med 8 prosent av driftskostnadene som Medicare bruker. Ved en grov beregning anslår jeg at 50 prosent av et forsikringsselskaps premier går til fortjeneste og til å fylle opp fortjenesten ved å nekte krav. For å parafrasere Ronald Reagan, forsikringsselskaper er ikke løsningen på våre helseproblemer, de er problemet.
Z
F. Ivan Goldberg har en doktorgrad i filosofi fra Brandeis University og har undervist i filosofi ved MIT, San Jose State University og University of California i Santa Cruz. Etter det var han i mange år senior visepresident og porteføljeforvalter i et investeringsselskap i New York. Mellom karrieren som universitetsprofessor og karrieren til en leder i et verdipapirfirma gjetet han storfe på en ranch i Montana Rockies. For tiden er han en uavhengig forfatter bosatt i det nordlige New Mexico.