Bron: Counterpunch
Het National Institute of Mental Health is de belangrijkste Amerikaanse overheidsinstelling die onderzoek naar psychische aandoeningen financiert en volgens Thomas Insel, directeur van het NIMH van 2002-2015, “is het NIMH de grootste financier van onderzoek naar psychische aandoeningen ter wereld.” Gezien Insel's langdurige invloedrijke positie, is zijn nieuwe boek, Genezing: ons pad van psychische aandoeningen naar geestelijke gezondheid (2022), heeft veel aandacht gekregen van insiders en critici uit de psychiatrie.
Insel begint zijn collega-psychiaters te troosten met zijn bewering dat de huidige psychiatrische behandelingen ‘net zo effectief zijn als sommige van de meest gebruikte medicijnen in de geneeskunde’, maar hij stelt vervolgens deze verontrustende vraag: ‘Als behandelingen zo effectief zijn, waarom zijn de resultaten dan zo verschrikkelijk? ?”
Zowel verdedigers als critici van de psychiatrie merkten het op toen Insel in 2011 openhartig toegaf: “Wat we de afgelopen vijf decennia ook hebben gedaan, het werkt niet. En als ik naar de cijfers kijk – het aantal zelfmoorden, het aantal handicaps, de sterftegegevens – is het verschrikkelijk, en het wordt er niet beter op.” Gerapporteerd door Gary Greenberg (Het boek van wee, 2013), sloot Insel deze beoordeling uit 2011 van de prestaties van de psychiatrie hiermee af: “Alle manieren waarop we deze ziekten hebben benaderd, en omdat veel mensen heel hard werken, zijn de resultaten waarop we moeten wijzen behoorlijk kil."
Insel's erkenning van de “verschrikkelijke” behandelresultaten van de psychiatrie maakte het politiek veilig voor de reguliere media om over dit fenomeen te gaan rapporteren. In 2021, New York Times verslaggever Benedict Careykwam na twintig jaar onderzoek in de psychiatrie tot de conclusie dat de psychiatrie ‘weinig had gedaan om de levens van de miljoenen mensen die met aanhoudende psychische problemen leven te verbeteren. Bijna elke maatstaf voor onze collectieve geestelijke gezondheid – het aantal zelfmoorden, angstgevoelens, depressies, sterfgevallen door verslavingen, het gebruik van psychiatrische recepten – ging de verkeerde kant op, zelfs toen de toegang tot diensten enorm toenam.”
Deze bewering, verzekerde Carey Times lezers, is niet radicaal, aangezien hij het nieuwe boek van Insel citeerde vóór de publicatie ervan (toen het nog de titel droeg Herstel: genezing van de zorgcrisis in de Amerikaanse geestelijke gezondheidszorg) waarin Insel beweert: “Terwijl we de risicofactoren voor zelfmoord bestudeerden, was het sterftecijfer met 33 procent gestegen. Terwijl we de neuroanatomie van verslaving identificeerden, was het aantal sterfgevallen door overdoses verdrievoudigd. Terwijl we de genen voor schizofrenie in kaart brachten, waren mensen met deze ziekte nog steeds chronisch werkloos en stierven ze twintig jaar eerder.” Terwijl het zelfmoordcijfer in de VS tussen 20 en 33 met ruim 1999 procent is gestegen, rapporteert Insel ter vergelijking dat “het zelfmoordcijfer wereldwijd sinds het midden van de jaren negentig met 2018 procent is gedaald.”
Dit alles ondanks de toegenomen behandeling, zoals Insel meldt: “Sinds 2001 zijn de voorschriften voor psychiatrische medicijnen meer dan verdubbeld, waarbij één op de zes Amerikaanse volwassenen een psychiatrisch medicijn gebruikt.” Vervolgens stelt hij echter vragen die de hoofden van veel lezers zullen doen duizelen: “Waarom zijn de resultaten slechter voor mensen met een psychische aandoening als meer mensen meer behandelingen krijgen? . . Wij hebben behandelingen die werken. . . Waarom zitten we, nu steeds meer mensen worden behandeld en er betere behandelingen beschikbaar zijn, midden in een geestelijke gezondheidscrisis, met een toenemend aantal sterfgevallen en invaliditeit?”
Insel's uitleg
Voor het in het reguliere discours brengen van deze kwestie van verslechterende resultaten ondanks de toegenomen behandeling, zou Insel de eer moeten krijgen; maar helaas ontberen zijn antwoorden zowel logica als empirisch bewijs. Hoewel elke NIMH-directeur zowel een politicus als een wetenschapper moet zijn, komt Insel helaas in zijn nieuwe boek veel meer over als politicus dan als wetenschapper. Zijn viering van de psychiatrie als medische discipline – ondanks het feit dat bijna elke uitkomst meetbaar is New York Times verslaggever Carey zei het: “ging de verkeerde kant op” – zorgt ervoor dat Insel het establishment van de psychiatrie niet van streek zal maken, maar dat hij kritische denkers achter zich zal laten krabben.
Insel formuleert deze merkwaardige vergelijking: effectievere psychiatrische behandelingen + groter aantal mensen in behandeling = verslechterende resultaten. Hoe legt hij dat uit?
‘Ten eerste’, vertelt Insel ons, ‘krijgen de meeste mensen die baat zouden moeten hebben bij een behandeling geen zorg’, wat hij toeschrijft aan ‘negatieve houding ten opzichte van behandeling, gebrek aan toegang en de aard van psychische aandoeningen, die maar al te vaak het zoeken naar hulp uitsluiten. hulp." Terwijl dit misschien wel een argument voor zou kunnen zijn arm resultaten, daar is geen argument voor verergering uitkomsten. Insel biedt geen bewijs dat dit momenteel, vergeleken met het verleden, wel het geval is minder mensen die zorg ontvangen en baat zouden hebben bij een behandeling. Niemand, ook Insel niet, beweert dat de huidige houding ten opzichte van behandeling dat wel is meer negatief dan eerdere houdingen; of dat er is minder toegang tot behandeling vandaag de dag dan voorheen; of dat in het verleden, de aard van een psychische aandoening minder weerhield mensen ervan om hulp te zoeken. Dus als al deze variabelen niet zijn verslechterd, hoe kunnen de resultaten dan verslechteren?
Zijn andere redenen voor verslechterende resultaten zijn ook slechts verklaringen voor waarom de resultaten slecht zijn – niet voor waarom ze verslechterd zijn. Hij vertelt ons dat “hoewel individuele behandelingen werken, ze zelden worden gecombineerd om het soort uitgebreide zorg te bieden dat de meeste mensen nodig hebben. . . . [en] er is een kenniskloof bij het afstemmen van behandelingen op individuen.” Nogmaals, niemand, inclusief Insel, beweert dat deze variabelen zijn verslechterd, en waarom zijn de resultaten dan verslechterd?
Alternatieve uitleg
Een logischere verklaring voor de verslechtering van de resultaten ondanks de toegenomen behandeling is dat de behandeling zelf – die steeds meer uit medicatie bestaat – voor veel mensen niet zo effectief is geweest, en voor veel anderen contraproductief is. En dus zullen er, als er meer van dit soort behandelingen plaatsvinden, over het geheel genomen slechtere resultaten optreden. Voor deze verklaring bestaat er een grote hoeveelheid empirisch bewijs dat Insel negeert.
In 2017 publiceerde psycholoog Jeffrey Vittengl “Slechtere langetermijnresultaten bij personen met een depressieve stoornis die met medicijnen worden behandeld.” Vittengl controleerde de ernst van de depressie en onderzocht de uitkomsten van 3,294 proefpersonen over een periode van negen jaar, en rapporteerde dat, hoewel antidepressiva voor sommige personen een onmiddellijk voordeel op de korte termijn kunnen hebben, patiënten die antidepressiva gebruikten significant ernstiger symptomen hadden in de negen jaar dat ze een depressie ondergingen. follow-up dan degenen die geen medicijnen gebruikten, en patiënten die geen medicijnen kregen, deden het beter dan degenen die medicijnen gebruikten.
Koppel deze bevindingen aan een door het NIMH gefinancierd onderzoek uit 2006 “Het naturalistische beloop van ernstige depressies zonder somatische therapiewaarin werd gemeld dat 85 procent van de niet-medicamenteuze patiënten binnen een jaar herstelde, en de auteurs concludeerden: “Als maar liefst 85% van de depressieve personen die zonder somatische behandelingen gaan, binnen een jaar spontaan herstellen, zou het uiterst moeilijk zijn voor welke interventie dan ook. om een superieur resultaat aan te tonen.”
Gezien de realiteit van dit eens zo bekende fenomeen van spontaan herstel zonder medicatie of andere somatische behandeling, samen met de realiteit van niet-productieve en contraproductieve effecten van medicatie voor veel mensen, zou een intensievere behandeling de uitkomsten kunnen verslechteren. Maar zelfs voor speculatie over een dergelijke mogelijkheid is in het boek van Insel geen plaats, omdat dat taboe zou zijn binnen het psychiatrische establishment.
Misschien wel de meest in het oog springende omissie in het nieuwe boek van Insel is de afwezigheid van zijn eerdere beweringen als directeur van het NIMH over de behandeling van individuen die door psychiaters worden bestempeld met ‘ernstige psychische aandoeningen’ of ‘SMI’, een populatie die mensen omvat met de diagnose ‘schizofrenie’. Afwezig in het nieuwe boek van Insel is elke verwijzing naar zijn NIMH-commentaar uit 2013 “Antipsychotica: de lange termijn bekijken”(dat is onlangs verwijderd van de NIMH-website, maar blijft opnieuw gepubliceerd op andere sites). In dat commentaar verraste Insel de gevestigde psychiatrie door het, althans grotendeels, met journalist Robert Whitaker eens te zijn dat standaard psychiatrische medicatiebehandelingen voor sommige individuen bij wie de diagnose SMI is gesteld contraproductief zijn.
Whitaker, auteur van Anatomie van een epidemie (2010) hadden de aandacht gevestigd op onderzoeken die aantoonden dat behandeling met antipsychotica wel eens de bron zou kunnen zijn van chronische problemen voor veel individuen in de groep met de diagnose SMI. Onder verwijzing naar een studie die in het boek van Whitaker wordt beschreven en een andere die Whitaker na de publicatie van zijn boek onder de publieke aandacht bracht, erkende Insel in 2013: “Het lijkt erop dat wat we momenteel ‘schizofrenie’ noemen [wat Insel tussen aanhalingstekens zet] stoornissen kan omvatten met behoorlijke stoornissen. verschillende trajecten. Voor sommige mensen kan het langdurig blijven gebruiken van medicijnen een volledige terugkeer naar welzijn belemmeren. Voor anderen kan het staken van de medicatie rampzalig zijn.”
In een door het NIMH gefinancierde studie, beschreven door Whitaker in Anatomie van een epidemie en opgemerkt door Insel in zijn NIMH-commentaar uit 2013, volgde hoofdonderzoeker Martin Harrow de langetermijnresultaten van patiënten met de diagnose schizofrenie. Hij gerapporteerd in 2007 dat aan het einde van vijftien jaar van de patiënten die waren gestopt met het gebruik van antipsychotica, 40 procent zich in herstel bevond; dit vergeleken met slechts 5 procent herstel onder degenen die antipsychotica waren blijven gebruiken. Harrow bleef deze personen volgen, en twintig jaar, rapporteerde hij:
“Terwijl antipsychotica de flagrante psychose bij de meeste patiënten met schizofrenie bij acute ziekenhuisopnames verminderen of elimineren, hadden patiënten met schizofrenie die geen antipsychotica voorgeschreven hadden, vier jaar later en voortdurend tot de twintig jaar durende follow-ups een significant beter werkfunctioneren. . . . De longitudinale gegevens roepen vragen op over de langdurige behandeling van schizofrenie met antipsychotische medicatie.”
In het tweede onderzoek dat Insel in zijn NIMH-commentaar uit 2013 opmerkte, werd de ‘gouden standaard’ van onderzoeker Lex Wunderink heeft op dit vraagstuk een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) toegepast, die zijn bevindingen in 2013 rapporteerde. Patiënten waarvan was vastgesteld dat ze hersteld waren van hun eerste psychotische episode, werden willekeurig toegewezen aan een standaardmedicatiebehandeling of aan een programma waarin ze de medicijnen afbouwden. Aan het einde van de zeven jaar bedroeg het herstelpercentage voor degenen die waren afgebouwd met de antipsychotica 40 procent, tegenover 18 procent voor degenen die de antipsychotica bleven gebruiken.
Een groot deel van Insel's nieuwe boek is gewijd aan het tekortschieten van de samenleving in deze zogenaamde SMI-populatie, en daarom is het weglaten van zijn erkenning uit 2013 verontrustend. Hoewel de namen Harrow en Wunderink ontbreken in zijn index, vermeldt Insel wel één keer Whitaker. Insel bespot Whitaker en noemt hem een complottheoreticus, omdat Whitaker erop wijst – niet anders dan de New York Times hadden gedaan – financiële belangenconflicten die psychiaters hebben met farmaceutische bedrijven, en hoe deze ontstaan voorschrijfgedrag beïnvloeden. En Insel laat het feit achterwege dat hij het in 2013 eens was met de belangrijkste bewering van Whitaker, waarbij Insel verklaarde: “Voor sommige mensen zou het langdurig blijven slikken van medicijnen een volledige terugkeer naar welzijn kunnen belemmeren.”
Insel's schokkende passies
Er zijn nog meer verontrustende aspecten aan het nieuwe boek van Insel, vooral zijn bewering op pagina 147 over wat gewoonlijk elektroshockbehandeling wordt genoemd: “Overweeg elektroconvulsietherapie, of ECT. Deze behandeling is effectief bij 80 procent van de mensen met een ernstige depressie, inclusief 50 procent van degenen bij wie alle andere behandelingen hebben gefaald.” Er is echter geen referentie voor deze bewering. Hoewel Insel vijf referentienotities heeft voor pagina 147 (waaronder twee voor boeken van beroemde ECT-patiënten Carrie Fisher en Kitty Dukakis), geeft hij geen verwijzing naar onderzoeken die deze bewering over de effectiviteit van ECT zouden ondersteunen – een bewering die zeker sommige wanhopige mensen zal beïnvloeden. ECT zoeken.
Insel is boos dat ECT beschikbaar is in “slechts 6 procent van de faciliteiten” en dat uit een onderzoek blijkt dat “slechts 0.25 procent van de mensen met een depressie behandeld wordt met ECT.” Hij vertelt ons dat het stigma van ECT is ontstaan omdat “Antipsychiatriegroepen het hebben gedemoniseerd.” Wat vertellen onderzoeken ons over de effectiviteit van ECT?
Een evaluatie uit 2019 van het onderzoek naar de effectiviteit van ECT bij depressie rapporteerden dat er sinds 1985 geen gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken meer zijn geweest (ECT versus gesimuleerde/schijn-ECT). De reviewers beoordeelden de onderzoeken die vóór 1985 waren gedaan (vijf meta-analyses gebaseerd op elf onderzoeken) van zo’n slechte kwaliteit dat conclusies over de werkzaamheid zijn niet mogelijk. De auteurs concludeerden dat gezien het negatieve effect van ECT op permanent geheugenverlies (en het kleinere risico op sterfte) het “langdurige onvermogen om te bepalen of ECT werkt of niet betekent dat het gebruik ervan onmiddellijk moet worden opgeschort totdat een reeks goed ontworpen, gerandomiseerde, placebo-behandelingen -gecontroleerde studies hebben onderzocht of er werkelijk sprake is van significante voordelen waartegen de bewezen significante risico’s kunnen worden afgewogen.”
Waar heeft Insel dit effectiviteitspercentage van 80 procent voor ECT bedacht? Wij weten het niet. In het verleden hebben ECT-voorstanders een 2004 aangehaald Consortium voor Onderzoek in ECT (CORE) rapport, geschreven door enkele van de meest bekende psychiater-voorstanders van ECT ter wereld, waaronder de meest prominente promotor van ECT, psychiater Max Fink. Deze studie beweert: “Aanhoudende respons trad op bij 79% van de steekproef, en remissie trad op bij 75% van de steekproef.” Er kleven echter zoveel methodologische problemen aan dit onderzoek dat geen enkele echte wetenschapper het serieus zou nemen. Behalve dat er geen gerandomiseerde controle is (dus je kunt de experimentele groep vergelijken met een controlegroep om het effect van verwachtingen te achterhalen), erkennen de onderzoekers het volgende: “Beperkingen van de huidige studie omvatten niet-geblindeerde beoordelingen.” Met andere woorden: voorstanders van ECT die bewijs wilden leveren van de effectiviteit van ECT voerden een onderzoek uit waarin patiënten waarvan zij wisten dat ze ECT hadden gekregen, werden beoordeeld op de effectiviteit van ECT. Bovendien is er geen indicatie of, na de behandeling, hoe lang de patiënten die geacht werden in remissie te zijn, dit nog bleven.
Insel is gepassioneerd door biologisch-chemisch-elektrische behandelingen en optimistisch over technologische doorbraken. Naast dat hij pleit voor meer ECT, is hij ook enthousiast over transcraniële magnetische stimulatie en genomica (“Ik heb geen spijt van de NIMH-financiering voor genomica en neurowetenschappen”).
Terwijl Insel erkent dat onderzoek de psychiatrie dwong haar “chemische onevenwichtstheorie” van geestesziekten terzijde te schuiven, is hij nu enthousiast over de theorie van de psychiatrie over “circuitdefecten” van geestesziekten (“Het idee van geestesziekte als een ‘chemische onevenwichtigheid’ heeft nu plaatsgemaakt voor tot psychische aandoeningen als ‘connectionele’ of hersencircuitstoornissen”); en hij is enthousiast over de manier waarop cybertechnologieën zoals ‘digitale fenotypering’ suïcidaliteit kunnen helpen voorspellen.
De psychiatrie heeft altijd beweerd dat het een biologisch-psychologisch-sociale discipline is – het zogenaamde ‘biopsychosociale model’. Het is dus niet verrassend dat Insel een voorstander is van psychotherapie, terwijl hij een aanzienlijk deel van zijn boek wijdt aan sociale oplossingen, waaronder een grotere nadruk op het bieden van ondersteunende huisvesting, sociale verbindingen en gemeenschap voor mensen met de diagnose SMI. Op het eerste gezicht is dit biopsychosociale model onomstreden, maar hoe het zich in de praktijk heeft ontwikkeld is een andere zaak, zoals opgemerkt door psycholoog John Read en psychiater Joanna Moncrieff in het tijdschrift Psychological Medicine in februari 2022 in hun artikel “Depressie: waarom drugs en elektriciteit niet het antwoord zijn. '
Read en Moncrieff leggen uit: ‘Hoewel de meeste artsen een biopsychosociaal model van psychische stoornissen onderschrijven’, wordt door het onderschrijven van ‘het idee dat behandelingen werken door onderliggende biologische disfuncties te corrigeren, de rol van sociale en psychologische factoren gedegradeerd tot secundaire of indirecte overwegingen. . . . het gelijkstellen van psychiatrische aandoeningen en behandelingen met medische aandoeningen impliceert de voorrang van biologische factoren.” Dus hoewel onder de meeste professionals in de geestelijke gezondheidszorg het idee van het biopsychosociale model onomstreden is, heeft het medische model van de psychiatrie in de praktijk geresulteerd in lippendienst aan het psychosociale – en geld voor het biologisch-chemisch-elektrische.
Hebben we het ‘pad’ van Insel nodig of een paradigmaverschuiving?
Insel moet de eer krijgen voor het erkennen van: (1) de verslechterende behandelingsresultaten van de psychiatrie; (2) het overboord gooien van de chemische onevenwichtstheorie van psychische aandoeningen door de psychiatrie; en (3) de wetenschappelijke ongeldigheid van het diagnostische handboek van de American Psychiatric Association, de DSM (“De DSM had een gemeenschappelijke taal gecreëerd, maar veel van die taal is niet gevalideerd door de wetenschap”). Hij kan echter niet rekening houden met de mogelijkheid dat de instelling van de psychiatrie, in haar zoektocht naar gelijkheid met de rest van de geneeskunde, een medisch model blijft toepassen dat niet heeft gewerkt.
Wat een interessanter boek zou hebben opgeleverd, zou op zijn minst een overweging zijn geweest van de mogelijkheid dat het medische model van de psychiatrie – waarin haar patiënten worden gezien als bio-chemisch-elektrisch defectief en die bio-chemisch-elektrische behandelingen nodig hebben – een mislukte poging is. paradigma, ongeacht hoeveel men het belang van psychosociale variabelen erkent.
In De structuur van wetenschappelijke revoluties (1962) concludeerde wetenschapsfilosoof Thomas Kuhn dat de meeste wetenschappers het huidige paradigma accepteren en proberen problemen binnen dat paradigma op te lossen; Wanneer een huidig model echter geen rekening kan houden met een grote opeenstapeling van waarnemingen, zoekt een handjevol wetenschappers niet eenvoudigweg naar verschillende oplossingen binnen dat model, maar komt in opstand tegen het hele paradigma. Insel is geen revolutionair, maar eerder een oud-politicus die Kuhn niet nodig heeft om hem te vertellen dat hoewel de meeste van zijn collega’s ontvankelijk zullen zijn voor aanpassingen in de behandeling en psychosociale erkenning, het vanzelfsprekend is dat de meesten van hen zich zullen verzetten tegen een paradigmaverschuiving die hun bestaan zou kunnen bedreigen. toestand.
Voor de weinigen onder ons die Kuhn serieus nemen, zouden de verslechterende behandelresultaten van de psychiatrie ondanks de toegenomen psychiatrische behandelingen op zijn minst de overweging moeten oproepen dat een revolutionaire paradigmaverschuiving noodzakelijk is.
ZNetwork wordt uitsluitend gefinancierd door de vrijgevigheid van zijn lezers.
Doneren