TGedurende de jaren negentig voerden artsen van het ziekenhuis in Redding, Californië routinematig onnodige angiogrammen en coronaire bypass-transplantaten (CABG's) uit bij nietsvermoedende patiënten. Dr. Chae Hyun Moon, een kettingrokende cardioloog met een grote mond, voerde de onnodige angiogrammen uit en vertelde patiënten met gezonde kransslagaders dat ze onmiddellijk geopereerd moesten worden. Dr. Felix Realyvasquez voerde het grootste deel van de onnodige CABG's uit zonder naar de angiogrammen te kijken die deze zouden rechtvaardigen. Het ziekenhuis waar dit gebeurde was het Redding Medical Center (RMC), eigendom van Tenet Healthcare Corporation, een winstgevende 1990-ziekenhuisketen met een onsmakelijk verleden.
In zijn nieuwe boek, Coronair: een waargebeurd verhaal over een mislukte geneeskunde, trein New York Times en Washington Post verslaggever Stephen Klaidman beschrijft in ondraaglijk detail het menselijke lijden veroorzaakt door Drs. Moon en Realyvasquez en hoe de artsen werden opgepakt.
Zona Martin was bijvoorbeeld een 78-jarige grootmoeder die vóór haar onnodige drievoudige bypass ‘een actief sociaal leven genoot’ en ‘haar vrienden vaak naar de bingo in de kerk had gedreven’. Maar tijdens de onnodige operatie door Realyvasquez werd de plaque in een van haar kransslagaders losgeschoten, naar haar hersenen gereisd en kreeg ze vervolgens twee beroertes. Na haar operatie lag ze een maand in coma. Toen ze weer bij bewustzijn kwam, was ze bijna blind aan één oog, ze sprak onduidelijk, ze had hulp nodig om de eenvoudigste taken uit te voeren, en haar mentale scherpte was zo verminderd dat ze zich eenvoudige dingen niet kon herinneren, zoals tegen haar dochter zeggen wanneer ze moest gaan naar de badkamer.
De zesendertigjarige Paul Alexandre was een ander slachtoffer dat ernstige bijwerkingen kreeg van zijn onnodige CABG. De draad die zijn borstbeen bij elkaar moest houden nadat het uit elkaar was gezaagd, brak (blijkbaar omdat Alexandre de kost verdiende met zware arbeid die druk uitoefende op zijn borstbeen) en het borstbeen genas nooit ondanks drie opeenvolgende operaties.
Het misbruik van patiënten kwam in oktober 2002 onder de aandacht van het publiek toen veertig FBI-agenten een inval deden in RMC. Helaas zijn noch de artsen, noch iemand bij Tenet vervolgd voor criminele handelingen tegen RMC-patiënten. Maar de slechteriken betaalden grote sommen geld om vervolging te voorkomen. De artsen betaalden miljoenen aan overheidsinstanties en eisers, schortten hun praktijken op (althans in Californië), mochten Medicare niet meer factureren en leden grote publieke schaamte. Tenet betaalde een miljard dollar en verkocht RMC.
Klaidmans meeslepende verslag van de zwendel gepleegd door de artsen en Tenet, en hoe deze aan het licht werd gebracht door een paar volhardende klokkenluiders en de FBI, is een nuttig tegengif voor het belachelijke argument dat concurrentie werkt in de gezondheidszorg en dat er op kan worden vertrouwd. om de gezondheidszorgcrisis op te lossen. Volgens de verzekeringssector en zijn bondgenoten is de gezondheidszorg niet het soort dienstverlening (zoals elektriciteit of nationale defensie) waarvoor overheidseigendom of regulering vereist is, maar lijkt het veeleer op eenvoudiger goederen waarvoor de ‘marktkrachten’ redelijk goed werken bij het vaststellen prijzen en behoud van kwaliteit. Geloof het of niet, hondenvoer is een van de goederen waarmee marktliefhebbers de gezondheidszorg hebben vergeleken. coronaire documenteert wat wij allemaal met gezond verstand weten: ‘marktkrachten’ zijn niet in staat de medische kwaliteit te controleren.
Wil een markt concurrerend zijn, dan moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Eén daarvan is dat kopers de prijs en kwaliteit moeten kunnen begrijpen van wat ze kopen. Hoewel Klaidman dit niet zegt, illustreert zijn beschrijving van hoe gemakkelijk het voor de artsen van het RMC was om patiënten tot slachtoffer te maken en hoe moeilijk het voor patiënten was om de autoriteiten ervan te overtuigen dat zij het slachtoffer waren, hoe moeilijk het is voor patiënten – de ‘kopers’ in het hart. chirurgie “markt” – om te weten wanneer ze schade ondervinden, laat staan om verschillen in de prijs en kwaliteit van cardiovasculaire diensten te onderscheiden.
De FBI zou de vreemde gebeurtenissen bij het befaamde California Heart Institute van RMC (de naam die RMC gaf aan de afdelingen cardiologie en hartchirurgie) misschien nooit hebben onderzocht als een katholieke priester genaamd John Corapi, die door Moon werd misleid door te denken dat hij geopereerd moest worden, niet was overgehaald door een agent. vriend om de operatie in Las Vegas te laten doen in plaats van bij RMC. De vriend van Corapi twijfelde er aanvankelijk niet aan dat Corapi een operatie nodig had. Hij vroeg zich eerder af of een relatief klein ziekenhuis op het platteland van Californië beter zou kunnen presteren dan de grotere ziekenhuizen in Las Vegas.
Toen Corapi zijn angiogram liet zien aan twee hartspecialisten in Las Vegas, vertelden ze hem dat hij geen tekenen van een hartziekte had. Corapi was nog steeds zo twijfelachtig dat de beroemde Dr. Moon tegen hem zou hebben gelogen, dat hij de mening van nog twee artsen uit Las Vegas vroeg. Ze vertelden hem hetzelfde: hij hoefde niet geopereerd te worden.
Corapi's aanvankelijke onvermogen om los te komen van de invloed van Moon's angstaanjagende oordeel op zijn hart (Moon had hem verteld terwijl hij nog op de tafel lag waar het angiogram was uitgevoerd: 'Het spijt me; ik kan niets voor je doen Je hebt morgenochtend een drievoudige bypass nodig”), en zijn behoefte aan geruststelling van vier andere artsen, illustreren hoe moeilijk het kan zijn voor kopers van medische zorg om de waarde te kennen van wat ze krijgen. Corapi was geen dummy en liet zich niet gemakkelijk intimideren. Hij verdiende een goed inkomen door overal in het land lezingen te geven, waarin hij de volgens hem geleidelijke vervalsing van het katholicisme door de moderne cultuur afkeurde. Als Moon iemand als Corapi voor de gek had kunnen houden, is het redelijk om te concluderen dat hij zelfs de slimste, meest agressieve ‘kopers’ voor angiografie en CABG-chirurgie voor de gek had kunnen houden.
Conservatieven en functionarissen uit de verzekeringssector beweren een antwoord te hebben op het probleem van de grote complexiteit van de medische zorg. Dat probleem, zo zeggen zij, kan worden verholpen door ‘rapportkaarten’ van alle spelers in de gezondheidszorgsector – verzekeringsmaatschappijen, ziekenhuizen, klinieken, individuele artsen en andere aanbieders van gezondheidszorg. Rapportkaarten zullen verzekeraars en zorgaanbieders ‘transparant’ maken voor het publiek, zeggen ze, en kopers van verzekeringen en medische zorg in staat stellen intelligenter te ‘winkelen’ en daardoor verzekeraars en aanbieders ‘verantwoordelijk’ te houden. Omdat de logica van deze fantasie dezelfde is als die achter de No Child Left Behind-rapportkaarten van George W. Bush op scholen, verwijs ik naar de medische rapportkaartfantasie als No Patient Left Behind.
Er zijn talloze problemen met deze fantasie. Het meest hardnekkige van deze problemen, althans voor diensten die complexer zijn dan griepprikken, is de buitengewone moeilijkheid om de kwaliteit van de medische zorg nauwkeurig te beoordelen. De ziekenhuisrapportkaarten over hartchirurgie die in de jaren negentig en begin jaren 1990 beschikbaar waren, illustreren perfect het probleem: ze slaagden er niet in het publiek te waarschuwen voor de slechte zorg die RMC zijn hartpatiënten bood.
Sommigen van hen brachten het publiek zelfs ertoe te denken dat de diensten van RMC superieur waren. De meest gebruikte kwaliteitsmaatstaven op die rapportkaarten waren (en zijn nog steeds) het aantal hartoperaties dat door een ziekenhuis of arts is uitgevoerd, en het sterftecijfer binnen 30 dagen na de operatie. In het geval van RMC hebben beide maatregelen het publiek misleid.
Het aantal operaties dat in een ziekenhuis wordt uitgevoerd, is een gebruikelijke maatstaf voor de kwaliteit van CABG-chirurgie, omdat verschillende onderzoeken een ruwe negatieve correlatie hebben gevonden tussen het aantal CABG-procedures dat een ziekenhuis of chirurg uitvoert en het sterftecijfer. Dat wil zeggen: hoe meer operaties een ziekenhuis uitvoert, hoe lager het sterftecijfer doorgaans is. Maar in het geval van RMC maskeerde het grote aantal CABG’s natuurlijk het vreselijke probleem dat het hoge volume werd veroorzaakt door de praktijk van Moon om gezonde mensen te verklaren dat ze een operatie nodig hadden. Deze praktijk creëerde niet alleen een hoog CABG-volume voor RMC, het verlaagde ook kunstmatig het sterftecijfer van RMC.
Ten minste drie van de meer prominente rapportkaarten die eind jaren negentig en begin jaren 1990 beschikbaar waren, gaven de afdeling hartchirurgie van RMC bevredigende of overtreffende trapcijfers in een tijd waarin RMC jaarlijks honderden onnodige angiogrammen en CABG's uitvoerde. “HealthGrades, een landelijke online beoordelingsdienst, rangschikte het hartprogramma van RMC consequent tot de beste in de Verenigde Staten”, meldde Klaidman. Solucient, een ander Amerikaans bedrijf dat geld verdiende met de rapportkaart-rage, noemde RMC in 2000 een van de 100 beste cardiovasculaire ziekenhuizen.
Het meest gepubliceerde rapport voor hartchirurgie in Californië, het California Report on Coronary Artery Bypass Graft Surgery, dat halverwege de jaren negentig werd gelanceerd door een groep Fortune 1990-bedrijven die zichzelf de Pacific Business Group on Health (PBGH) noemen, vermeldde niet expliciet Het hartprogramma van RMC werd als superieur beschouwd, maar het was niettemin zeer misleidend. De rapportkaart voor de periode 500-2000 meldde bijvoorbeeld dat RMC in die periode maar liefst 2002 CABG's uitvoerde. Dat plaatste RMC, een relatief klein ziekenhuis, op nummer 2,098 van de 4 ziekenhuizen in Californië die hun CABG-gegevens aan PBGH rapporteerden. Op het PBGH-rapport stond ook dat het sterftecijfer van RMC voor de periode 77-1.6 2000 procent bedroeg, vergeleken met het nationale percentage van 2002 procent en een percentage van 2.9 procent voor de 2.7 deelnemende ziekenhuizen in Californië.
Tenet en RMC maakten gretig misbruik van deze misleidende rapportkaarten. In een persbericht gedateerd 9 oktober 2002 (21 dagen voordat de FBI-inval de opschepperij van RMC zou liegen) verklaarde RMC bijvoorbeeld: “Redding Medical Center werd door HealthGrades, een nationaal bedrijf voor kwaliteitsoplossingen voor de gezondheidszorg, gerangschikt als het best gerangschikte ziekenhuis voor cardiale zorg in het verre Noord-Californië, en kreeg een waardering van vijf sterren, waardoor RMC in de top vijf procent van de landelijke ziekenhuizen voor cardiale zorg staat.”
Wat de patiënten van RMC nodig hadden, waren niet meer rapportkaarten (een onderwerp dat Klaidman niet bespreekt), maar een agressievere handhaving van de wet- en regelgeving die al in de boeken staat (een onderwerp dat Klaidman wel aanroert). Het was voor iedereen die naar de gegevens keek duidelijk dat RMC angiografie en CABG-operaties tegen zeer hoge tarieven uitvoerde, jaren voordat pater Corapi zijn klacht bij de FBI indiende. Omdat Medicare zo’n groot deel van de rekeningen van RMC betaalde (Medicare is de grootste bron van inkomsten voor de meeste Amerikaanse ziekenhuizen), was het de overheidsinstantie met het duidelijkste inzicht in de activiteiten van RMC. Het was vrijwel zeker het bureau met de grootste invloed op RMC.
Hoewel Medicare jaren voordat de FBI erbij betrokken raakte een onderzoek naar RMC startte, verliep het onderzoek te traag en te timide om van enig nut te zijn voor de patiënten van RMC. Dit was niet kenmerkend voor Medicare. Sinds de beginjaren van de eerste regering-Clinton heeft Medicare onder artsen de reputatie dat het te agressief is in het opsporen van fraude. Ik zou Klaidman graag zien onderzoeken waarom Medicare er niet in slaagde Moon en Realyvasquez te ontmaskeren, vóór pater Corapi dat deed.
Kip Sullivan schrijft regelmatig over gezondheidsbeleid.