Sumber: Counterpunch
Institut Kesihatan Mental Kebangsaan ialah institusi kerajaan AS terkemuka yang membiayai penyelidikan mengenai penyakit mental dan, menurut Thomas Insel, pengarah NIMH dari 2002-2015, "NIMH ialah pembiaya terbesar penyelidikan penyakit mental di dunia." Memandangkan kedudukan berpengaruh lama Insel, buku baharunya, Penyembuhan: Laluan Kami daripada Penyakit Mental kepada Kesihatan Mental (2022), telah menerima banyak perhatian daripada orang dalam dan pengkritik psikiatri.
Insel bermula dengan menghiburkan rakan psikiatrinya dengan dakwaannya bahawa rawatan psikiatri semasa "berkesan dengan beberapa ubat yang paling banyak digunakan dalam perubatan," tetapi dia kemudian bertanya soalan yang membimbangkan ini: "Jika rawatan sangat berkesan, mengapa hasilnya begitu mengerikan ?”
Pembela psikiatri dan pengkritik sama-sama mengambil perhatian apabila Insel secara terang-terangan mengakui pada 2011: “Apa sahaja yang kami lakukan selama lima dekad, ia tidak berkesan. Dan apabila saya melihat angka-bilangan bunuh diri, bilangan hilang upaya, data kematian-ia adalah buruk, dan ia tidak menjadi lebih baik." Dilaporkan oleh Gary Greenberg (Kitab Celaka, 2013), Insel menyimpulkan penilaian prestasi psikiatri 2011 ini dengan ini: "Semua cara kami menghadapi penyakit ini, dan dengan ramai orang bekerja keras, hasil yang kami perlu tunjukkan adalah cantik. suram.”
Pengakuan Insel terhadap hasil rawatan psikiatri yang "menyakitkan" menjadikannya selamat dari segi politik untuk media arus perdana mula melaporkan fenomena ini. Pada tahun 2021, New York Times wartawan Benedict Carey, selepas membuat liputan psikiatri selama dua puluh tahun, menyimpulkan bahawa psikiatri telah melakukan “sedikit sebanyak untuk memperbaiki kehidupan berjuta-juta orang yang hidup dengan tekanan mental yang berterusan. Hampir setiap ukuran kesihatan mental kolektif kita—kadar bunuh diri, kebimbangan, kemurungan, kematian akibat ketagihan, penggunaan preskripsi psikiatri—melangkah ke arah yang salah, walaupun akses kepada perkhidmatan berkembang dengan pesat."
Tuntutan ini, Carey memberi jaminan Kali pembaca, bukanlah seorang yang radikal, kerana dia memetik buku baru Insel sebelum penerbitannya (apabila ia bertajuk Pemulihan: Menyembuhkan Krisis Penjagaan dalam Kesihatan Mental Amerika) di mana Insel menegaskan: “Sementara kami mengkaji faktor risiko untuk membunuh diri, kadar kematian telah meningkat 33 peratus. Walaupun kami mengenal pasti neuroanatomi ketagihan, kematian berlebihan telah meningkat tiga kali ganda. Semasa kami memetakan gen untuk skizofrenia, penghidap penyakit ini masih menganggur secara kronik dan mati 20 tahun lebih awal." Walaupun kadar bunuh diri AS meningkat lebih 33 peratus dari 1999 hingga 2018, sebagai perbandingan, Insel melaporkan bahawa "secara global kadar bunuh diri telah menurun 38 peratus sejak pertengahan 1990-an."
Semua ini walaupun terdapat peningkatan rawatan, seperti yang dilaporkan Insel, "Sejak tahun 2001, preskripsi untuk ubat psikiatri telah meningkat lebih daripada dua kali ganda, dengan satu daripada enam orang dewasa Amerika menggunakan ubat psikiatri." Namun, dia kemudiannya mengemukakan soalan yang akan membuat ramai pembaca pening: “Mengapa, dengan lebih ramai orang yang mendapat lebih banyak rawatan, adalah lebih teruk akibatnya bagi penghidap penyakit mental . . . Kami mempunyai rawatan yang berkesan. . . .Mengapa dengan lebih ramai orang yang mendapat rawatan dan rawatan yang lebih baik, kita berada di tengah-tengah krisis kesihatan mental, dengan peningkatan kematian dan hilang upaya?”
Penjelasan Insel
Untuk membawa persoalan ini tentang hasil yang lebih buruk walaupun rawatan meningkat ke dalam wacana arus perdana, Insel harus diberi penghargaan; tetapi malangnya, jawapannya tidak mempunyai bukti logik dan empirikal. Walaupun mana-mana pengarah NIMH mestilah ahli politik dan saintis, malangnya, Insel muncul dalam buku baharunya yang jauh lebih ahli politik daripada saintis. Sambutannya terhadap psikiatri sebagai disiplin perubatan—walaupun pada hakikatnya hampir setiap hasil mengukur, sebagai New York Times wartawan Carey menyatakannya, "melangkah ke arah yang salah"—memastikan bahawa Insel tidak akan mengganggu penubuhan psikiatri, tetapi dia akan meninggalkan pemikir kritis menggaru kepala mereka.
Insel membentangkan persamaan ingin tahu ini: rawatan psikiatri yang lebih berkesan + peningkatan bilangan orang dalam rawatan = hasil yang semakin teruk. Bagaimana dia menjelaskannya?
"Pertama," Insel memberitahu kami, "kebanyakan orang yang akan dan patut mendapat manfaat daripada rawatan tidak menerima penjagaan," yang dia kaitkan dengan "sikap negatif terhadap rawatan, kekurangan akses, dan sifat penyakit mental, yang terlalu sering menghalang mencari tolong.” Walaupun ini mungkin menjadi hujah untuk miskin hasil, ia bukan hujah untuk semakin teruk hasil. Insel tidak menawarkan bukti bahawa pada masa ini, berbanding dengan masa lalu, terdapat kurang orang yang menerima rawatan yang akan mendapat manfaat daripada rawatan. Tiada siapa, termasuk Insel, berpendapat bahawa sikap terhadap rawatan hari ini adalah lebih negatif daripada sikap sebelumnya; atau yang ada kurang akses kepada rawatan hari ini berbanding sebelum ini; atau pada masa lalu, sifat penyakit mental kurang menghalang orang ramai daripada mendapatkan bantuan. Jadi, jika semua pembolehubah ini tidak bertambah buruk, bagaimanakah hasilnya boleh menjadi lebih teruk?
Sebab-sebab lain beliau untuk memburukkan hasil juga hanyalah penjelasan mengapa hasil buruk-bukan sebab ia menjadi lebih teruk. Dia memberitahu kami bahawa "walaupun rawatan individu berkesan, mereka jarang digabungkan untuk menyediakan jenis penjagaan komprehensif yang diperlukan oleh kebanyakan orang. . . . [dan] terdapat jurang pengetahuan dalam memadankan rawatan dengan individu.” Sekali lagi, tiada siapa, termasuk Insel, berpendapat bahawa pembolehubah ini telah bertambah buruk, dan mengapakah hasilnya bertambah buruk?
Penjelasan Alternatif
Penjelasan yang lebih logik mengapa hasil bertambah buruk walaupun rawatan ditingkatkan ialah rawatan itu sendiri—yang semakin banyak terdiri daripada ubat-ubatan—tidak begitu berkesan untuk ramai individu, dan tidak produktif untuk ramai yang lain. Dan dengan lebih banyak rawatan sedemikian, akan ada, secara keseluruhan, hasil yang lebih buruk. Untuk penjelasan ini, terdapat banyak bukti empirikal yang Insel abaikan.
Pada tahun 2017, ahli psikologi Jeffrey Vittengl menerbitkan "Hasil Jangka Panjang yang Lebih Buruk di kalangan Penghidap Gangguan Kemurungan Utama yang Dirawat dengan Ubat.” Mengawal keterukan kemurungan, Vittengl memeriksa hasil 3,294 subjek dalam tempoh sembilan tahun, dan melaporkan bahawa sementara antidepresan mungkin mempunyai manfaat segera dan jangka pendek untuk sesetengah individu, pesakit yang mengambil antidepresan mempunyai gejala yang lebih teruk pada sembilan tahun. susulan daripada mereka yang tidak mengambil ubat, dan pesakit yang tidak menerima ubat lebih baik daripada mereka yang menggunakan ubat.
Gandingkan penemuan tersebut dengan kajian yang dibiayai NIMH 2006 "Kursus Naturalistik Kemurungan Utama Tanpa Ketiadaan Terapi Somatik” yang melaporkan bahawa 85 peratus pesakit tidak berubat pulih dalam tempoh setahun, dan penulis membuat kesimpulan: “Jika sebanyak 85% individu tertekan yang tanpa rawatan somatik pulih secara spontan dalam tempoh satu tahun, ia akan menjadi amat sukar untuk sebarang campur tangan. untuk menunjukkan hasil yang lebih baik daripada ini."
Memandangkan realiti fenomena pemulihan spontan yang pernah terkenal ini tanpa ubat atau rawatan somatik lain, bersama-sama dengan realiti kesan ubat yang tidak produktif dan tidak produktif untuk ramai orang, peningkatan rawatan boleh memburukkan lagi hasil. Walau bagaimanapun, spekulasi mengenai kemungkinan sedemikian tidak mempunyai tempat dalam buku Insel, kerana itu akan menjadi tabu dalam pertubuhan psikiatri.
Mungkin peninggalan yang paling ketara dalam buku baharu Insel ialah ketiadaan penegasan beliau sebelum ini sebagai pengarah NIMH tentang rawatan individu yang dilabelkan oleh pakar psikiatri sebagai "penyakit mental yang serius" atau "SMI", populasi yang termasuk orang yang didiagnosis dengan "skizofrenia." Tidak terdapat dalam buku baharu Insel adalah sebarang rujukan kepada ulasan NIMH 2013 beliau “Antipsikotik: Mengambil Pandangan Jauh” (yang baru-baru ini telah dialih keluar daripada laman web NIMH tetapi masih diterbitkan semula di tapak lain). Dalam ulasan itu, Insel mengejutkan psikiatri penubuhan dengan bersetuju, sekurang-kurangnya dalam ukuran besar, dengan wartawan Robert Whitaker bahawa rawatan ubat psikiatri standard untuk sesetengah individu yang didiagnosis dengan IKS adalah tidak produktif.
Whitaker, pengarang Anatomi Wabak (2010), telah membawa perhatian kepada kajian yang menunjukkan bahawa rawatan ubat antipsikotik mungkin menjadi punca kesukaran kronik bagi kebanyakan individu dalam kumpulan yang didiagnosis dengan SMI. Memetik satu kajian yang diperincikan dalam buku Whitaker dan satu lagi kajian yang dibawa oleh Whitaker kepada perhatian umum berikutan penerbitan bukunya, Insel mengakui pada tahun 2013: "Nampaknya apa yang kita panggil 'schizophrenia' pada masa ini [yang Insel letakkan dalam tanda petikan] mungkin terdiri daripada gangguan dengan agak trajektori yang berbeza. Bagi sesetengah orang, kekal menggunakan ubat untuk jangka panjang mungkin menghalang pemulihan sepenuhnya kepada kesihatan. Bagi yang lain, menghentikan ubat boleh membawa bencana."
Dalam kajian yang dibiayai NIMH yang diperincikan oleh Whitaker dalam Anatomi Wabak dan diperhatikan oleh Insel dalam ulasan NIMH 2013nya, penyelidik utama Martin Harrow mengikuti hasil jangka panjang pesakit yang didiagnosis dengan skizofrenia. Dia dilaporkan dalam 2007 bahawa pada penghujung lima belas tahun, di kalangan pesakit yang telah berhenti mengambil ubat antipsikotik, 40 peratus dinilai dalam pemulihan; ini berbanding hanya 5 peratus dalam pemulihan di kalangan mereka yang kekal menggunakan ubat antipsikotik. Harrow terus mengikuti individu ini, dan pada dua puluh tahun, dia melaporkan:
“Walaupun antipsikotik mengurangkan atau menghapuskan psikosis terang-terangan bagi kebanyakan pesakit skizofrenia semasa kemasukan ke hospital akut, empat tahun kemudian dan berterusan sehingga dua puluh tahun susulan, pesakit skizofrenia yang tidak diberi antipsikotik mempunyai fungsi kerja yang lebih baik dengan ketara. . . . Data membujur menimbulkan persoalan tentang rawatan berpanjangan skizofrenia dengan ubat antipsikotik."
Dalam kajian kedua yang dicatat oleh Insel dalam ulasan NIMH 2013, "standard emas" percubaan terkawal rawak (RCT) telah digunakan untuk isu ini oleh penyelidik Lex Wunderink, yang melaporkan penemuannya pada tahun 2013. Pesakit yang telah dinilai telah pulih daripada episod psikotik pertama mereka secara rawak ditugaskan sama ada untuk rawatan ubat standard atau program di mana mereka telah dikurangkan daripada ubat-ubatan. Pada akhir tujuh tahun, kadar pemulihan bagi mereka yang telah dikurangkan daripada ubat antipsikotik adalah 40 peratus berbanding 18 peratus pemulihan bagi mereka yang kekal menggunakan ubat tersebut.
Banyak buku baharu Insel dikhaskan untuk kegagalan masyarakat yang dipanggil populasi IKS ini, dan oleh itu peninggalannya terhadap pengakuannya pada 2013 merisaukan. Walaupun nama Harrow dan Wunderink tidak terdapat dalam indeksnya, Insel mempunyai satu sebutan mengenai Whitaker. Insel mengejek Whitaker, menggelarnya sebagai ahli teori konspirasi untuk menunjukkan Whitaker—tidak berbeza dengan New York Times telah dilakukan—konflik kepentingan kewangan yang dilakukan oleh pakar psikiatri dengan syarikat dadah, dan bagaimana ini mempengaruhi amalan preskripsi. Dan Insel mengetepikan fakta bahawa pada tahun 2013, dia bersetuju dengan tuntutan utama Whitaker, dengan Insel telah menyatakan, "Bagi sesetengah orang, mengekalkan ubat dalam jangka panjang mungkin menghalang pemulihan sepenuhnya kepada kesihatan."
Ghairah Mengejutkan Insel
Terdapat aspek lain yang membimbangkan dalam buku baharu Insel, terutamanya penegasannya pada halaman 147 tentang apa yang biasanya dirujuk sebagai rawatan kejutan elektrik: “Pertimbangkan terapi elektrokonvulsif, atau ECT. Rawatan ini berkesan dalam 80 peratus orang yang mengalami kemurungan yang teruk, termasuk 50 peratus daripada mereka yang semua rawatan lain gagal." Walau bagaimanapun, tiada rujukan untuk tuntutan ini. Walaupun Insel mempunyai lima nota rujukan untuk halaman 147 (termasuk dua untuk buku oleh pesakit ECT selebriti Carrie Fisher dan Kitty Dukakis), dia tidak memberikan rujukan kepada mana-mana kajian yang akan menyokong tuntutan keberkesanan ECT ini—suatu tuntutan yang pasti akan mempengaruhi sesetengah orang yang terdesak. untuk mencari ECT.
Insel kecewa kerana ECT tersedia dalam "hanya 6 peratus kemudahan" dan tinjauan mendapati "hanya 0.25 peratus orang yang mengalami kemurungan yang dirawat dengan ECT." Dia memberitahu kita bahawa stigma ECT telah berlaku kerana, "Kumpulan antipsikiatri telah menjinakkannya." Apakah yang kajian memberitahu kita tentang keberkesanan ECT?
Kajian 2019 tentang penyelidikan mengenai keberkesanan ECT untuk kemurungan melaporkan bahawa tiada kajian terkawal plasebo rawak (ECT berbanding simulasi/sham ECT) sejak tahun 1985. Pengulas menilai kajian yang dilakukan sebelum tahun 1985 (lima meta-analisis berdasarkan 11 kajian) adalah berkualiti rendah sehingga membuat kesimpulan. tentang keberkesanan tidak mungkin. Penulis membuat kesimpulan bahawa memandangkan kesan buruk ECT terhadap kehilangan ingatan kekal (dan risiko kematiannya yang lebih kecil) bahawa "kegagalan berpanjangan untuk menentukan sama ada ECT berfungsi atau tidak bermakna penggunaannya harus digantung serta-merta sehingga satu siri plasebo yang direka bentuk dengan baik, rawak, -kajian terkawal telah menyiasat sama ada benar-benar terdapat sebarang faedah penting yang mana risiko ketara yang terbukti boleh ditimbang."
Di manakah Insel menghasilkan kadar keberkesanan 80 peratus ini untuk ECT? Kami tidak tahu. Pada masa lalu, penyokong ECT telah memetik 2004 Laporan Konsortium untuk Penyelidikan dalam ECT (CORE)., dikarang oleh beberapa pakar psikiatri penyokong ECT yang paling terkenal di dunia, termasuk penganjur ECT yang paling terkenal, pakar psikiatri Max Fink. Kajian ini mendakwa: "Tindak balas berterusan berlaku dalam 79% sampel, dan remisi berlaku dalam 75% sampel." Walau bagaimanapun, terdapat begitu banyak masalah metodologi dengan kajian ini sehingga tiada saintis sebenar akan menganggapnya serius. Selain tiada kawalan rawak (supaya seseorang boleh membandingkan kumpulan eksperimen dengan kumpulan kawalan untuk mengusik kesan jangkaan), penyelidik mengakui perkara berikut: "Batasan kajian ini termasuk penilaian tidak buta." Dalam erti kata lain, penyokong ECT yang ingin memberikan bukti keberkesanan ECT telah menjalankan kajian di mana pesakit yang diketahui mereka telah diberikan ECT sedang dinilai untuk keberkesanan ECT. Tambahan pula, tiada petunjuk sama ada, selepas rawatan, berapa lama pesakit yang dinilai berada dalam pengampunan kekal sedemikian.
Insel sangat berminat dengan rawatan biologi-kimia-elektrik dan optimis tentang kejayaan teknologi. Selain menyokong lebih banyak ECT, dia juga bersemangat tentang rangsangan magnet transkranial dan genomik ("Saya tidak menyesal tentang pembiayaan NIMH untuk genomik dan neurosains").
Walaupun Insel mengakui bahawa penyelidikan memaksa psikiatri untuk membuang "teori ketidakseimbangan kimia" penyakit mentalnya, dia kini teruja dengan teori "kecacatan litar" psikiatri mengenai penyakit mental ("Idea penyakit mental sebagai 'ketidakseimbangan kimia' kini telah hilang. kepada penyakit mental sebagai gangguan 'sambungan' atau litar otak”); dan dia bersemangat tentang bagaimana teknologi siber seperti "fenotaip digital" boleh membantu meramalkan kes bunuh diri.
Psikiatri sentiasa mendakwa ia adalah disiplin biologi-psikologi-sosial-yang dipanggil "model biopsikososial." Oleh itu, secara tidak menghairankan, Insel ialah penyokong psikoterapi, bersama-sama dengan menumpukan sebahagian besar bukunya kepada penyelesaian sosial, termasuk penekanan yang lebih besar untuk menyediakan perumahan yang menyokong, hubungan sosial dan komuniti untuk mereka yang didiagnosis dengan IKS. Di hadapannya, model biopsikososial ini tidak menimbulkan kontroversi, tetapi bagaimana ia telah dimainkan dalam amalan adalah perkara lain, seperti yang dinyatakan oleh ahli psikologi John Read dan pakar psikiatri Joanna Moncrieff dalam jurnal Perubatan Psikologi pada Februari 2022 dalam artikel mereka “Kemurungan: Mengapa Dadah dan Elektrik Bukan Jawapannya"
Read dan Moncrieff menerangkan, "Walaupun kebanyakan doktor melanggan model biopsikososial gangguan mental" yang melanggan "idea bahawa rawatan berfungsi dengan membetulkan disfungsi biologi yang mendasari menurunkan peranan faktor sosial dan psikologi kepada pertimbangan sekunder atau tidak langsung . . . . menyamakan keadaan dan rawatan psikiatri dengan keadaan perubatan membayangkan keutamaan faktor biologi." Oleh itu, walaupun di kalangan kebanyakan profesional kesihatan mental, idea model biopsikososial adalah tidak kontroversial, dalam amalan, model perubatan psikiatri telah menghasilkan perkhidmatan bibir kepada psikososial-dan wang untuk biologi-kimia-elektrik.
Adakah Kita Memerlukan “Laluan” atau Anjakan Paradigma Insel?
Insel harus diberi kredit kerana mengakui: (1) hasil rawatan psikiatri yang semakin teruk; (2) penyingkiran psikiatri terhadap teori ketidakseimbangan kimia penyakit mentalnya; dan (3) ketidaksahan saintifik manual diagnostik Persatuan Psikiatri Amerika, DSM (“DSM telah mencipta bahasa yang sama, tetapi kebanyakan bahasa itu belum disahkan oleh sains”). Walau bagaimanapun, dia tidak boleh membenarkan kemungkinan bahawa institusi psikiatri, dalam usahanya untuk mencapai persamaan dengan perubatan lain, terus menggunakan model perubatan yang tidak berkesan.
Apa yang boleh dibuat untuk buku yang lebih menarik adalah sekurang-kurangnya mempertimbangkan kemungkinan model perubatan psikiatri—di mana pesakitnya dilihat sebagai cacat bio-kimia-elektrik yang memerlukan rawatan bio-kimia-elektrik—adalah gagal. paradigma tidak kira betapa seseorang itu mengakui kepentingan pembolehubah psikososial.
In Struktur Revolusi Saintifik (1962), ahli falsafah sains Thomas Kuhn membuat kesimpulan bahawa kebanyakan saintis menerima paradigma semasa, dan mereka cuba menyelesaikan masalah dalam paradigma itu; walau bagaimanapun, apabila model semasa tidak dapat menjelaskan pengumpulan pemerhatian yang besar, segelintir saintis tidak hanya mencari penyelesaian yang berbeza dalam model itu tetapi memberontak terhadap keseluruhan paradigma. Insel bukanlah seorang revolusioner tetapi sebaliknya seorang ahli politik lama yang tidak memerlukan Kuhn memberitahunya bahawa walaupun kebanyakan rakan sekerjanya akan menerima perubahan rawatan dan pengakuan psikososial, adalah aksiomatik bahawa kebanyakan mereka akan menentang anjakan paradigma yang mungkin mengancam mereka. status.
Bagi segelintir daripada kita yang memandang serius Kuhn, hasil rawatan psikiatri yang semakin teruk walaupun rawatan psikiatri meningkat harus mencetuskan sekurang-kurangnya pertimbangan bahawa anjakan paradigma revolusioner adalah perlu.
ZNetwork dibiayai semata-mata melalui kemurahan hati pembacanya.
Donate