Meryl Nass
Dua puluh tahun yang lalu,
sebagai doktor yang baru berkelayakan, saya banyak menghabiskan masa di perpustakaan membaca ulasan
artikel tentang penyakit pesakit saya. Dua puluh tahun kemudian, masa saya di perpustakaan
terlalu kerap dihabiskan membaca tentang masalah dan konflik kepentingan dalam
pertubuhan perubatan. Berikut ialah beberapa contoh: Hasil penyelidikan yang dibiayai oleh industri
dalam perkadaran yang lebih tinggi daripada kajian yang menunjukkan keputusan positif untuk ubat baru,
berbanding dengan penyelidikan yang dibiayai awam. Pengawasan kawal selia yang cacat mengakibatkan
pelesenan, kemudian penarikan, banyak ubat berbahaya dalam tempoh lima tahun yang lalu.
Mewujudkan perlindungan untuk subjek manusia dalam penyelidikan perubatan, yang tidak
mencegah kematian beberapa subjek dalam kes berprofil tinggi baru-baru ini, sedang
dilemahkan.
Baru-baru ini
Jurnal Persatuan Perubatan Amerika (JAMA) melaporkan bahawa a
penuh sembilan daripada sepuluh doktor dalam jawatankuasa yang membangunkan garis panduan klinikal telah
hubungan kewangan dengan industri yang produknya mereka cadangkan. Enam daripada sepuluh doktor
mempunyai hubungan kewangan dengan syarikat yang ubat-ubatannya dipertimbangkan dalam garis panduan
mereka tulis. Syarikat farmaseutikal membayar untuk pembangunan 25 peratus daripada
garis panduan.
Jika perubatan
penyelidikan sedang dilakukan dengan betul, dengan kawalan yang baik dan subjek yang mencukupi untuk
kesahan statistik, mengapa begitu banyak kajian menghasilkan jawapan yang secara langsung
pertentangan antara satu sama lain?
Ia secara meluas
melaporkan baru-baru ini bahawa mamogram tidak menyelamatkan nyawa; kajian yang telah
mendakwa mereka melakukannya, telah cacat maut apabila mereka (akhirnya) berhati-hati
diperiksa. Tidak ada persoalan bahawa penggunaan mamogram membawa kepada diagnosis lebih awal
kanser payudara daripada tidak menggunakan mamogram. Tetapi ini tidak menghasilkan peningkatan
jangka hayat. Adakah ini bermakna kita harus berhenti mencari pengesanan awal
kanser payudara-bahawa kanser payudara dalam beberapa cara berbeza daripada yang lain
kanser?
Adakah kita sekata
bertanya soalan yang betul? Adakah masalah mamogram atau masalah itu
rawatan agresif kanser payudara sebenarnya boleh mengurangkan jangka hayat dalam
banyak kes, sehinggakan secara keseluruhan tiada manfaat rawatan dalam penyakit ini? Adakah
sesiapa yang melakukan penyelidikan yang kukuh untuk menjawab soalan?
Sebab di sana
wujud pertubuhan berbilion dolar yang menangani kanser payudara di a
cara yang agak monolitik, seseorang adalah terhad kepada soalan apa yang dibenarkan
bertanya. Anda boleh bertanya, tetapi siapa yang akan membiayai penyelidikan anda? Penyelidikan yang dibiayai oleh
kerajaan persekutuan secara amnya dikekang untuk kekal dalam keadaan sedia ada
sempadan pengurusan penyakit, walaupun pembiayaan awamnya. Ia akan selalunya
cermin penyelidikan tajaan korporat.
Apabila anda tidak
tanya soalan yang betul dalam penyelidikan klinikal, anda boleh mendapatkan jawapan yang terhasil
dalam penjagaan pesakit yang lebih teruk. Penaja penyelidikan korporat tidak akan berbelanja
berjuta-juta untuk percubaan yang boleh menghasilkan jawapan yang bercanggah dengan matlamat mereka,
jika mereka boleh mengelakkannya.
Institusi
Perlindungan?
Sejak akhir-akhir ini
dekad terdapat anjakan ke belakang oleh agensi kawal selia yang dipertanggungjawabkan
melindungi kesihatan awam. Walaupun peralihan di FDA telah dipersalahkan pada
Yuran Pengguna Ubat Preskripsi 1992 dikenakan kepada pengilang untuk menyemak semula ubat baru
dan untuk mempercepatkan kelulusan dadah, masalahnya nampaknya lebih mendalam. tahun
dahulu, rawatan baharu perlu dibuktikan selamat sebelum boleh digunakan; semasa
lapan hingga sepuluh tahun lepas, melainkan terdapat bukti ketara bahaya, baru
dadah diandaikan selamat. Dalam tinjauan 1998, pegawai perubatan FDA melaporkan
bahawa piawaian untuk kelulusan dadah telah menurun. Mei lalu, Richard Horton, editor
daripada Lancet, menerangkan proses FDA untuk pelesenan semula a
dadah yang sebelum ini telah dikeluarkan dari pasaran. Dia menjelaskan, langkah demi langkah, bagaimana
FDA mempunyai "proses dua landasan, satu rasmi dan telus, satu tidak rasmi
dan terselindung.” FDA mengawal komposisi jawatankuasa penasihatnya dan
agendanya, jadi jawatankuasa tidak akan membatalkan perjanjian yang telah dibuat
antara kakitangan kanan FDA dan eksekutif industri. Jelas, ada yang besar
masalah di FDA.
Satu langkah untuk melemahkan
perlindungan subjek manusia dalam penyelidikan klinikal telah berlaku selari dengan ini
kelemahan pengawasan dadah.
Pusat untuk
Kawalan Penyakit (CDC) baru-baru ini menaja percubaan antraks selepas pendedahan
penggunaan vaksin. FDA meluluskan percubaan. Borang persetujuan kajian diakui
bahawa data awal menunjukkan vaksin anthrax boleh menyebabkan kecacatan kelahiran. Sejak,
untuk dua bulan sebelumnya, rawatan antibiotik telah 100 peratus
berjaya mencegah antraks pada mereka yang terdedah, ia tidak jelas sama sekali
vaksin itu menawarkan sebarang faedah tambahan. Namun wanita hamil dijemput
untuk mendaftar sebagai mata pelajaran.
Tetapi itu tidak
penghujungnya. FDA meluluskan lesen untuk vaksin antraks dan meluluskan a
label vaksin antraks baharu, yang menjadi umum lima minggu selepas kajian CDC
bermula. Label baharu dengan jelas menyatakan bahawa tiada eksperimen haiwan pernah dilakukan
dilakukan untuk menentukan kesan vaksin terhadap kehamilan.
Logik apa yang membawa
kedua-dua CDC dan FDA untuk bereksperimen pada janin manusia dalam ketiadaan sepenuhnya
data kesuburan haiwan? Agensi-agensi ini telah melupakan mandat mereka untuk
melindungi kesihatan awam. Kekurangan etika mereka mungkin telah dipengaruhi oleh
Sumbangan Jabatan Pertahanan kepada belanjawan mereka, yang berjumlah $2.5
bilion tahun lepas untuk CDC.
Pergerakan tambahan
sedang berlaku untuk melemahkan perlindungan untuk kanak-kanak dalam penyelidikan klinikal. Jesse
Kes Gelsinger, di mana seorang remaja meninggal dunia akibat penyertaan dalam terapi gen
percubaan yang tidak dijangkakan faedah peribadi, menunjukkannya sepenuhnya
persetujuan termaklum sering tiada dalam ujian klinikal. Persetujuan termaklum ialah
disampaikan kepada bakal peserta oleh penyelidik, yang mempunyai kepentingan
dalam mendaftar mata pelajaran. Pengawasannya oleh lembaga semakan institusi cenderung
sepintas lalu. Dalam kes Gelsinger, penyiasat utama, bersama-sama dengan
Universiti Pennsylvania, mempunyai kepentingan kewangan yang besar dalam hasil daripada
eksperimen.
Mungkin separuh daripada
ubat yang digunakan pada kanak-kanak tidak pernah dilesenkan untuk kegunaan kanak-kanak. Mereka adalah
ditetapkan "luar label" oleh doktor. Untuk banyak ubat, seperti antibiotik, yang
telah menunjukkan keselamatan dan keberkesanan dalam berjuta-juta dos, ini bukan a
masalah. Kedua-dua pesakit dan doktor sangat berpuas hati menggunakan ubat-ubatan tersebut
populasi kanak-kanak, di dalam atau di luar label.
Tetapi dalam kes itu
daripada ubat lain, seperti ubat psikotropik, ramai doktor tidak menyukainya
preskripsi untuk kanak-kanak tanpa ujian pediatrik yang mencukupi. Dadah yang diberi
selama-lamanya adalah pembuat wang yang lebih baik daripada antibiotik, yang hanya digunakan untuk
sepuluh hari pada satu masa. Jadi memperluaskan kelulusan untuk penggunaan dadah kronik ke dalam
kumpulan umur kanak-kanak boleh menghasilkan ganjaran yang lumayan.
Mungkin sebagai a
Akibatnya, peraturan untuk menggunakan kanak-kanak dalam penyelidikan klinikal sedang dilemahkan.
Kanak-kanak tidak lagi perlu menunjukkan dengan jelas potensi manfaat daripada yang baharu
rawatan sebelum didaftarkan dalam percubaan; peraturan yang dicadangkan akan membenarkan kanak-kanak
yang "berisiko" keadaan untuk digunakan sebagai subjek. Tetapi kebanyakan kita begitu
"berisiko" kebanyakan penyakit.
Tambahan pula, baru
borang persetujuan telah dibangunkan yang membolehkan remaja memberikan sedikit sebanyak
"persetujuan termaklum." (Ia digunakan dalam percubaan vaksin antraks CDC baru-baru ini.)
Menggunakan
Ketakutan Bioterorisme
Anda tidak boleh memaksa
orang untuk menjadi subjek eksperimen: itu adalah warisan Nuremberg. Sekiranya
ubat atau vaksin tidak berlesen sepenuhnya, ia tidak boleh dipaksa kepada sesiapa.
Tetapi ia adalah
diingini untuk mempunyai ubat yang bersedia untuk mengatasi serangan kimia atau biologi. Jika
penyakit yang dijangkakan daripada serangan tidak berlaku secara semula jadi dalam
populasi, seseorang tidak boleh menguji ubat baru untuk keberkesanan. Ia akan menjadi
tidak beretika untuk mendedahkan orang kepada bahan kimia atau penyakit hanya untuk menguji sama ada yang baru
dadah benar-benar melindungi.
Itu mengakibatkan a
teka-teki: jika anda perlu membuktikan keberkesanan dalam ujian manusia untuk melesenkan ubat,
tetapi anda tidak boleh melakukan percubaan, maka anda tidak boleh melesenkan dadah. Jika ubat itu tidak
berlesen, ia boleh digunakan dengan persetujuan termaklum, tetapi anda tidak boleh memaksa orang untuk melakukannya
ambil ini. Jabatan Pertahanan tidak berpuas hati dengan itu. Tidak ada
peruntukan untuk persetujuan termaklum di medan perang dan askar yang enggan an
rawatan eksperimen boleh membahayakan nyawa rakan-rakannya, jadi mereka berkata.
Presiden Clinton
mengeluarkan Perintah Presiden 13139 untuk menangani situasi ini. Ia membenarkan
presiden, dengan berunding dengan Setiausaha Pertahanan dan FDA
Pesuruhjaya, untuk menghendaki tentera mengambil ubat atau vaksin percubaan
keadaan khusus.
Itu sepatutnya
telah mencukupi untuk menjaga keadaan, tetapi pihak berkuasa persekutuan telah
masih tidak berpuas hati. Majlis Penyelidikan Kebangsaan (Akademi Kebangsaan
Sains) telah dikontrak untuk melaporkan tentang melindungi tentera daripada bioterroisme. “Bagaimana
bolehkah kita memastikan keselamatan tentera jika kita perlu melalui dua atau lima yang membebankan
tahun pensijilan [untuk kelulusan ubat baharu]?” tanya Robert Love, kajian itu
pengarah. Laporan Jun 2001 beliau mengesyorkan bahawa Tentera Darat mendapatkan pengecualian daripada
beberapa proses kelulusan kawal selia untuk mempercepatkan pembangunan perubatan baharu
rawatan.
CDC melakukan bahagiannya
dengan membuat kontrak dengan Laurence Gostin, seorang profesor undang-undang di Universiti Georgetown
dan profesor kesihatan awam di Johns Hopkins University, untuk mencipta Model
Undang-undang yang negeri-negeri akan digalakkan untuk digunakan. Ia akan memberi pegawai negeri
kuasa untuk mengkuarantin dan memvaksin rakyat secara tidak sengaja, antara lain
perkara. Adakah ia kelihatan aneh bahawa Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia memberi negeri-negeri a
pelan tindakan untuk menyatukan kawalan ke atas rakyat mereka sekiranya berlaku serangan bio?
FDA telah
sudah menerima budaya kawal selia baharu. Betapa lebih baik untuk kedua-duanya mempercepatkan dadah
kelulusan dan menyelamatkan presiden kos politik untuk melanggar
Konvensyen Nuremberg daripada dengan melemahkan keperluan semasa untuk dadah
pelesenan?
selepas
mengakui bahawa keberkesanan ubat bioterorisme tidak dapat diuji
pada manusia, dan oleh itu ujian keberkesanan haiwan harus digunakan sebaliknya, FDA
bersedia untuk membuang bayi dengan air mandian. Pada tahun 1999, membayangkan bahawa manusia
ujian keselamatan akan dibuang kerana keperluan untuk lesen bermula
muncul.
Tahunan 1999
Laporan untuk Pusat Biologi FDA berkata: “Satu program penyelidikan untuk menghasilkan
vaksin, terapeutik dan ubat untuk merawat wabak [bioterorisme] menghadapi
cabaran untuk tidak dapat meneruskan ujian klinikal keberkesanan Fasa III.
Memandangkan kebimbangan etika dan keselamatan yang akan menolak menjangkiti subjek manusia
dengan organisma maut untuk menguji keberkesanan vaksin atau terapeutik,
ujian dengan manusia tidak boleh dilakukan. Oleh itu, proses pengawalseliaan untuk
kelulusan rawatan mesti diubah suai untuk membenarkan penggunaan kecemasan
antibiotik, terapeutik dan vaksin yang telah terbukti selamat dan
berkesan dalam model haiwan."
Tunggu satu sahaja
minit. Tiada siapa yang perlu dijangkiti apa-apa untuk menguji ubat atau vaksin
keselamatan. Apa yang anda lakukan ialah mentadbir ubat atau vaksin dan perhatikan penerima
kemungkinan kesan buruk. Bolehkah lompatan kepercayaan dalam model haiwan ini telah menjadi a
kesilapan? Lagipun, diakui secara universal bahawa kesan buruk manusia
tidak boleh diekstrapolasi daripada ujian haiwan. Setiap spesies bertindak balas secara unik kepada a
ubat atau vaksin. Vaksin yang selamat dalam sesetengah spesies boleh membawa maut pada yang lain
spesies dan ini tidak dapat diramalkan dengan tepat lebih awal daripada masa.
Malangnya, ia
nampak tak silap. Pengarah Pusat Biologi FDA,
Kathryn Zoon, menerbitkan kertas kerja dalam "Penyakit Berjangkit Muncul" di mana dia
mengulangi gesaan untuk melesenkan sepenuhnya dadah untuk bioterorisme jika tiada
sebarang ujian manusia. Dia berkata bahawa apabila dilesenkan, keselamatan dadah boleh
dinilai. Sukar untuk menyelaraskan falsafah ini dengan peranan Zoon sebagai persekutuan
pengawal selia yang bertanggungjawab melindungi kesihatan awam.
Yang terbaru
episod dalam saga ini melibatkan peranan Kongres dalam pencegahan bioterorisme. Sebuah bil
direka untuk membiayai usaha bioterorisme persekutuan, yang dipanggil Keselamatan Kesihatan Awam
dan Akta Tindak Balas Bioterorisme 2001 telah diluluskan pada bulan Disember oleh kedua-dua Dewan
(HR 3448) dan Senat (Pindaan Senat 2692) pada hari yang sama ia
diperkenalkan.Kedua-dua versi Dewan dan Dewan Negara bagi rang undang-undang itu mengandungi peruntukan
mewajibkan FDA memuktamadkan dan melaksanakan Notis Cadangan Pembuatan Peraturan 1999.
Tindakan ini akan membolehkan ujian keberkesanan haiwan mencukupi untuk melesenkan sepenuhnya
dadah dan vaksin bertujuan untuk bioterorisme. Walaupun ujian keselamatan tidak
dinyatakan secara jelas dalam rang undang-undang, memandangkan kenyataan yang dibuat oleh FDA di atas, ia
nampaknya ujian keselamatan pada manusia mungkin diketepikan juga, sebagai satu keperluan
untuk lesen.
Cara lain untuk
lihat peruntukan rang undang-undang ini adalah sebagai cara untuk mengatasi perkara yang mutlak
keperluan untuk persetujuan termaklum. Seperti yang dinyatakan sebelum ini, orang dibenarkan
untuk menggunakan ubat dan vaksin percubaan, selagi FDA telah meluluskan
penggunaan eksperimen dan pesakit atau subjek telah memberikan persetujuan termaklum. Oleh
melesenkan apa yang sebelum ini kekal sebagai ubat eksperimen, satu terbuka
kemungkinan penggunaan paksa, tanpa memerlukan persetujuan termaklum. Nuremberg
Konvensyen, pertama kali dicecah dengan mewajibkan penggunaan ubat eksperimen di Teluk
Perang, nampaknya ia akan terbalik sepenuhnya.
Rang undang-undang ini sekarang
dalam jawatankuasa persidangan. Kongres harus dimaklumkan bahawa walaupun telah
menjalani ujian keselamatan dan keberkesanan manusia untuk dilesenkan, banyak ubat dan
vaksin masih terpaksa ditarik balik daripada penggunaan kerana kesan sampingan yang teruk,
termasuk kematian. Kesan sampingan ini biasanya tidak ditemui sehingga ubat-ubatan
telah diberikan kepada sejumlah besar orang.
Dalam kes
ubat dan vaksin untuk biokeganasan, berkemungkinan, berikutan serangan, yang
seluruh negara akan menerima ubat atau vaksin dalam program kemalangan, selama beberapa hari atau
minggu. Ini tidak meninggalkan masa untuk menilai profil kejadian buruk ubat dalam
bilangan orang yang lebih kecil, sebelum ia diberikan kepada seluruh penduduk. Sekiranya
Undang-undang model digunakan, penerimaan paksa ubat atau vaksin yang tidak pernah
diuji dalam satu manusia boleh dituntut daripada seluruh penduduk AS. satu
pilihan ubat atau vaksin yang salah yang kemudiannya didapati berbahaya boleh berlaku
kesan buruk kepada sebilangan besar orang.
Keselamatan manusia
ujian bukanlah sesuatu yang patut kita benarkan oleh lembaga pengarah.
Z