I te kore e mimiti te mamae o nga koiwi o Nick van Terheyden, ka whakaaro tana takuta he aha te he.
Ki te kore e nui te huaora D i roto i te toto, ka tangohia e te tinana taua matūkai tino nui mai i nga kōiwi. Ki te kore e rongoatia, ko te ngoikoretanga o te huaora D ka pa ki te osteoporosis.
He whakamatautau toto i te ngahuru o te tau 2021 i whakapumau i te mate a te taote, a ko te whakaaro a van Terheyden ko te mahere inihua a tana kamupene, e whakahaerehia ana e Cigna, hei utu i te utu o te mahi toto. Engari, ka tukuna e Cigna he reta ki a van Terheyden e whakamarama ana kaore e utua mo te whakamatautau $350 na te mea ehara i te mea "he mea tika."
I hainatia te reta e tetahi o nga kaiwhakahaere hauora a Cigna, he taote i mahi na te kamupene ki te arotake i nga kereme inihua.
Ko tetahi mea mo te reta whakahē kaore i pai ki a van Terheyden, he 58 tau te pakeke o Maryland. "He whakatau haumanu tenei na te tangata kaore i mohio ki ahau," ko ta van Terheyden, he rata me tetahi tohunga i mahi i roto i nga mahi ohorere i te United Kingdom.
Na te kupu pohehe i whakapae a Van Terheyden ko Takuta Cheryl Dopke, te kaiwhakahaere hauora nana i haina, kaore i tino aro ki tana keehi.
He tika te whakapae a Van Terheyden. Ko tana kereme tetahi noa iho o te 60,000 i whakakahoretia e Dopke i roto i te marama kotahi i tera tau, e ai ki nga rekoata o roto o Cigna i arotakehia e ProPublica me te Huihuinga Capitol.
Ko te whakakore i te kerēme a van Terheyden he tikanga mo Cigna, tetahi o nga kamupene inihua nui rawa atu o te motu. Kua hangaia e te kamupene he punaha e taea ai e ana taote te whakakore i te kereme i runga i nga take rongoa me te kore e whakatuwhera i te konae turoro, ka waiho nga tangata me nga pire ohorere, e ai ki nga tuhinga umanga me nga uiuinga me nga rangatira o mua o Cigna. I roto i nga marama e rua i tera tau, ka whakakahore nga taakuta Cigna i runga i te 300,000 nga tono mo nga utu ma te whakamahi i tenei tikanga, ka whakapau i te toharite o te 1.2 hēkona mo ia keehi, ka whakaatuhia e nga tuhinga. Kua korero te kamupene kei te kapi, kei te whakahaere ranei i nga mahere tiaki hauora 18 miriona iwi.
I mua i te paopao a nga kaiinihua hauora i nga kereme mo nga take hauora, me arotake e nga taakuta kamupene, e ai ki nga ture inihua me nga ture i roto i nga kawanatanga maha. Ko nga kaiwhakahaere rongoa e tika ana ki te tirotiro i nga rekoata o nga turoro, ki te arotake i nga kaupapa here kapinga me te whakamahi i o raatau tohungatanga ki te whakatau mena ka whakaae, ka whakakahore ranei nga kereme, ka kii nga kaiwhakahaere. Ka awhina tenei tukanga ki te karo i nga whakahē tika.
Engari ko te punaha arotake a Cigna i aukati i te kereme a van Terheyden ka takahi i aua huarahi. Kaore nga kaiwhakahaere rongoa e kite i nga rekoata a nga turoro me te whakamahi ranei i o raatau whakatau rongoa, e kii ana nga kaimahi o mua o te kamupene e mohio ana ki te punaha. Engari, he rorohiko te mahi. Ka tohuhia e te Cigna algorithm nga rerekee i waenga i nga taatai me nga mea e whakaarohia ana e te kamupene he pai nga whakamatautau me nga tikanga mo aua mate. Ka haina nga taote a te kamupene mo nga whakahē i roto i nga roopu, e ai ki nga uiuinga me nga kaimahi o mua i korero mo te kore ingoa.
"Ka paatohia e matou ka tuku," ka kii tetahi taote o mua o Cigna. "Ka pau te 10 hēkona ki te mahi 50 i te wa kotahi."
Karekau nga kerēme katoa e whakahaerea ana ma tenei punaha arotake. Mo era, kaore i te maarama e hia kua whakamanahia, e hia hoki ka tukuna ki nga taakuta mo te whakakore aunoa.
I patai nga tohunga inihua ki te punaha arotake a Cigna.
Ko te tumanako a nga turoro kia tika te mahi a nga kai-inihua ki a ratou me te whai kiko ki te arotake i ia kereme, e ai ki a Dave Jones, te kaikomihana inihua o mua o California. I raro Ture Karauna, me whai whakaaro nga kaipupuri inihua ki nga kerēme a nga turoro ma te whakamahi i te "whakatewhatewha tino tika, whai kiko me te whainga."
"He uaua ki te whakaaro ko te whakapau hekona noa ki te arotake i nga rekoata rongoa ka rite ki te ture o California," ko ta Jones. "I te iti rawa, e whakapono ana ahau he mea tika kia tirotirohia."
I roto i te Cigna, i patai etahi o nga kaiwhakahaere mena he pai te ture ki te tuku i nga whakahē tere, e ai ki tetahi o nga kaiwhakahaere o mua i korero mo te kore ingoa na te mea kei te mahi tonu ia me nga kai-inihua.
"I whakaaro matou ka taka pea ki roto i te rohe hina," e kii ana te rangatira o mua o Cigna, nana i awhina te kaupapa. "I tukuna e matou te whakaaro ki te ture, ka whakahokia mai e ratou he pai."
I whakamahia e Cigna tana punaha arotake neke atu i te tekau tau ki muri, engari e kii ana nga kaiwhakahaere inihua kua rite nga punaha i roto i nga momo momo puta noa i te umanga.
I roto i te whakautu a-tuhi, i kii a Cigna ko te purongo a ProPublica me te Huihuinga Kapitopito he "kaore i oti."
I kii a Cigna ko tana punaha arotake i hangaia hei "whakatere i te utu o nga kereme mo etahi o nga tirotirohanga," ta Cigna. "Ma tenei ka taea e maatau te whakaae aunoa i nga kereme ina tukuna ana me nga tohu tohu mate."
I te paatai mehemea ko tana tukanga arotake, e kiia nei ko PXDX, ka tukuna e nga taakuta Cigna nga kereme me te kore e tirotirohia, ka kii te kamupene he "he" te korero. He maha nga wa kaore ia i whakaae ki te whakautu i etahi atu patai, ki te tuku korero taapiri ranei. (Na Cigna te inihua hauora a nga kaimahi a ProPublica.)
I whakapumautia e nga taakuta o mua o Cigna i whakamahia te punaha arotake ki te whakakore wawe i nga kereme. He ripanga umanga a-roto, e tirohia ana e nga whakahaere korero, e whakarārangi ana i nga ingoa o nga kaiwhakahaere rongoa a Cigna me te maha o nga keehi e whakahaerea ana i roto i te rarangi ingoa "PxDx." I kii nga taakuta o mua ko nga whika e tohu ana i nga whakahē katoa. Kaore a Cigna i whakautu ki nga paatai mo nga nama.
Ko te whakamarama a Cigna ko tana punaha arotake i hangaia hei whakamana i nga kerēme kaore i tino whai whakaaro ki tetahi kaiwhakahaere o mua o te kamupene. "I utua e ratou enei kereme katoa i mua. Na karekau, "e kii ana a Ron Howrigon, kei te whakahaere i tetahi kamupene e awhina ana i nga taote motuhake i roto i nga tautohetohe me nga kamupene inihua. "Kei te korero koe mo tetahi punaha i hangaia hei whakakore i nga kereme."
I kii a Cigna kaore tana punaha e aukati i te manawanui ki te manaaki - maana anake e whakatau ka kore e utua e te inihua. "Ko nga arotake ka puta i muri i te tukunga o te ratonga ki te manawanui, kaore hoki e puta he whakakore i te tiaki," ko te korero.
"Kei te kaha to taatau kamupene ki te whakapai ake i nga hua hauora, te akiaki i te uara mo o taatau kiritaki me o taatau kaihoko, me te tautoko i ta maatau roopu o nga Kaiwhakahaere Hauora tino mohio," ko ta te kamupene.
PXDX
I whakawhanakehia te punaha arotake a Cigna neke atu i te tekau tau ki muri e te taote tamaiti o mua.
Whai muri i tana wehenga atu i tana mahi, i whakapau a Takuta Alan Muney i nga tekau tau e whai ake nei ki te tohutohu i nga umanga inihua me nga umanga motuhake mo te tango moni penapena mai i nga mahere hauora.
I te tau 2010, kei te whakahaere a Muney i te inihua hauora mo nga kamupene na Blackstone, te umanga tika motuhake, i te wa i paopao a Cigna ki a ia ki te awhina i nga moni penapena i roto i ana mahi, ka kii ia.
He nui te mana o nga Kai-inihua ki te whakakore i nga kereme mo te tiaki, engari ko te tukatuka i aua whakakahoretanga ka taea te utu mo ia rau taara, e kii ana nga kaiwhakahaere o mua. Ko te tikanga, ka whakauruhia nga kereme ki roto i te punaha inihua, ka tirotirohia e te nēhi, ka arotakehia e te kaiwhakahaere hauora.
Mo nga kereme iti-taara, he iti ake mo Cigna te utu noa i te pire, ka kii a Muney.
"Kaore ratou e hiahia ki te whakapau moni ki te arotake i te tini o nga mea ka nui ake te utu mo te arotake i te utu noa," ko ta Muney.
I whakatauhia e Muney me tana roopu te raru i mua. I UnitedHealthcare, he kaiwhakahaere a Muney, i kii ia i hangaia e tana roopu he punaha rite ki te tuku i ana taakuta ki te whakakore wawe i nga kereme.
Hei whakautu i nga paatai, i kii a UnitedHealthcare ka whakamahia e ia nga hangarau e taea ai e ia te "whakatau tere, whai hua me te whakamaarama i runga i nga mahere painga a nga mema me nga paearu haumanu i runga i nga ture a te kawanatanga me nga ture a te kawanatanga." Kaore te kamupene i korero tika mena ka whakamahia e ia tetahi punaha rite ki a Cigna.
I Cigna, i hangaia e Muney me tana roopu he rarangi whakamatautau me nga tikanga kua whakaaetia mo etahi mate. Ka whakakore aunoa te punaha i nga utu mo te maimoatanga karekau i rite ki tetahi o nga tikanga kei te raarangi. Ka tukuna nga whakahē ki nga kaiwhakahaere hauora, ka paopao ki enei kereme me te kore arotake o te konae turoro.
I te mutunga ka tohuhia e Cigna te rarangi "PXDX" - he kupu poto rangatōpū mo te tukanga-ki-te-mate. Ko te rarangi i penapena moni i roto i nga huarahi e rua. I whakaaetia a Cigna ki te timata ki te whakakore i nga kereme kua utua e ia. Na ka iti ake te whakakore i nga kerēme, na te mea kaore nga taakuta o te kamupene i whakatuwhera i tetahi konae, i te whakahaere arotake hohonu ranei. I whakakahore noa ratou i nga kereme i te nuinga me te hainatanga hiko.
"Ko nga mea PXDX kaore i te arotakehia e te taote, te nēhi ranei, tetahi mea pera ranei," ko ta Muney.
I hangaia te punaha arotake hei aukati i nga kerēme mo te tiaki i whakaarohia e Cigna kaore e hiahiatia, he kino ranei mo te manawanui, e kii ana a Muney. I tukuna noa e te kaupapa here a Cigna ki te tautuhi i nga kereme e tika ana ki te whakakahore.
I kii a Muney he "raruraru whakahaere" ki te tono i nga taote a nga kamupene ki te arotake-a-ringa i ia whakakorenga kereme. A ko te tikanga he maha atu nga kaiwhakahaere rongoa.
"Ka taapirihia nga utu whakahaere ki te rongoa," ko tana korero. "Kaore i te whai hua."
Engari e rua nga taote a Cigna o mua, kaore nei i pai kia whakaingoatia ma te wehi ki te takahi i nga whakaaetanga muna me Cigna, i kii he kino te punaha ki nga turoro. I kii ratou ko nga kerēme i tukuna aunoa mo te whakakahoretanga he kore korero penei i te iwi me te ira tangata.
"He tino pouri," ka kii tetahi taote.
Ko etahi o nga kaiwhakahaere o te kawanatanga i patai ki te punaha PXDX a Cigna.
I Maryland, kei reira a van Terheyden e noho ana, i kii nga rangatira inihua a te kawanatanga ko te punaha PXDX i whakaahuahia e te kairipoata ka whakaarahia "etahi haki whero."
Ko te ture a te kawanatanga e whakahaere ana i nga mahere hauora roopu kua hokona e nga kaituku mahi me whai whakaaro nga taakuta kamupene inihua me te ngawari ka noho ratou ki te arotake i ia keehi.
Mena ko nga kaiwhakahaere rongoa a Cigna "he rapa-taapiri te whakaputanga o te raupaparorohiko e rite ana me te kore he arotake taapiri, he uaua ki te kaiwhakahaere rongoa ki te whakatutuki i enei whakaritenga," ta te Maryland Insurance Administration i tuhi hei whakautu i nga paatai.
He punaha to Medicare me Medicaid hei aukati aunoa i te utu kore tika o nga kerēme kua he te waehere. Kaore e whakakorehia te utu mo te rongoa papa.
I roto i te ao o te inihua motuhake, e mohio ana a Muney na te tauira PXDX i whakanui ake i nga umanga umanga. "Kaore e kore kua tiakina e ia nga piriona taara," ko tana korero.
Ka whai hua nga kaipupuri inihua mai i nga penapena, engari ka tu nga tangata katoa ki te whiwhi i te wa ka whakahekehia nga utu tiaki hauora me te aukati i nga tiaki kore, ka kii ia.
Nga Arotake Tere
Ka ata tirohia e Cigna te maha o nga turoro e kii ana ka whakahaerehia e ana kaiwhakahaere rongoa ia marama. Tekau ma rua nga wa i te tau, ka whiwhi nga kaiwhakahaere rongoa i tetahi kaari kaute i te ahua o te ripanga e whakaatu ana i te tere o te whakakore i nga keehi PXDX.
Ko Dopke, te taote i whakahē i a van Terheyden, i paopao 121,000 kerēme i roto i nga marama tuatahi e rua o 2022, e ai ki te kaari kaute.
Ko Takuta Richard Capek, tetahi atu kaiwhakahaere rongoa a Cigna, neke atu i te 80,000 nga whakahētanga inamata i te wa kotahi, i whakaatuhia e te ripanga.
Kua neke atu i te 30 tau a Takuta Paul Rossi hei kaiwhakahaere hauora i Cigna. I te timatanga o te tau kua hipa, neke atu i te 63,000 nga kereme PXDX i whakakahoretia e te rata i roto i nga marama e rua.
Kaore a Rossi, Dopke me Capek i whakautu ki nga ngana ki te whakapiri atu ki a raatau.
Ko Howrigon, te kaiwhakahaere o mua o Cigna, i kii ahakoa kaore ia i uru ki te whakawhanake i te PXDX, ka mohio ia ki nga ohanga kei muri.
"Whakanohoia koe ki roto i nga hu o te inihua," ko ta Howrigon. "He aha e kore ai e whakakahore i a raatau katoa ka kite ko wai nga mea ka hoki mai ki te piira? Mai i te tirohanga utu, he mea tika.
Kei te mohio a Cigna he maha nga turoro ka utu i nga pire penei, kaua ki te mahi i te raru o te tono kia whakakahoretia, e ai ki a Howrigon me etahi atu kaimahi o mua o te kamupene. Ko te rarangi PXDX e arotahi ana ki nga whakamatautau me nga maimoatanga he maha nga rau taara te utu mo ia tangata, e kii ana nga kaimahi o mua o Cigna.
"He tino pai nga Kaiiriiri ki te mohio ka taea e ratou te whakakore i te kereme ka amuamu nga turoro engari ka tuhi tonu i te haki," ko ta Howrigon.
I kii a Muney me etahi atu rangatira o mua o Cigna ko te punaha PXDX ka waiho he waahi mo te manawanui me o raatau taakuta ki te tono i te whakatau a te kaiwhakahaere rongoa ki te whakakahore i tetahi kereme.
Engari kaore a Cigna e tatari kia maha nga tono. I roto i tetahi tuhinga umanga, i kii a Cigna ko te 5% anake o nga taangata ka tono mo te whakahē i puta mai i te arotake PXDX.
“He wheako Kiritaki Kino”
I te tau 2014, i whakaaro a Cigna ki te taapiri i tetahi tikanga hou ki te rarangi PXDX hei kara mo nga whakahē aunoa.
Ka taea e nga whakamatautau o te punaha nerve autonomic te awhina ki te mohio mena kei te mate te turoro i te kino o te nerve na te mate huka, i etahi momo mate autoimmune ranei. Ehara i te mea tino whai waahi — kotahi haora te roa — a he torutoru rau taara te utu mo ia whakamatautau.
Ko te whakamatautau he maha nga waahanga me te kore whakaeke, kaore e hiahiatia he ngira. Ka haere te manawanui i roto i te ringaringa o nga arowhai o te tere o te ngakau, te whakautu werawera, te taurite me etahi atu mahi a te tinana.
I taua wa, kei te utu a Cigna mo ia kereme mo te whakamatautau nerve me te kore e raru ki te tiro ki te konae turoro, e ai ki ta a rangatōpū whakaaturanga. Ko nga rangatira o Cigna kei te paunatia nga utu me nga painga o te taapiri i nga tikanga ki te raarangi. "He aha kei te tupu inaianei?" ka ui te whakaaturanga. "Te utu mo nga tikanga katoa kaore he arotake."
Ma te taapiri i te whakamatautau nerve ki te raarangi PXDX, i kii nga rangatira o Cigna, ka neke atu i te 17,800 nga kereme i te tau kua kapi e te kai-inihua. Ka utu mo te whakamatautau mo etahi tikanga, engari ka whakakahore te utu mo etahi atu.
Ko enei whakahē ka "hanga he wheako kaihoko kino" me te "he kaha mo te piki ake o nga utu putea," i whakaae te whakaaturanga a te kamupene.
Engari ka penapena ratou i te $2.4 miriona ia tau mo nga utu rongoa, e kii ana te whakaaturanga.
I tapirihia e Cigna te whakamatautau ki te rarangi.
“Ehara i te rongoa pai”
I te wa i whiwhi a van Terheyden i tana panui whakahē tuatahi mai i a Cigna i te timatanga o tera tau, he whakautu kei a ia mo tana mate. Ko te whakamatautau toto i kiia e Cigna "kaore e tika ana ki te rongoa" i whakapumau i te ngoikoretanga o te huaora D. I tika tana rata, me tana taunaki i nga taapiri hei whakanui ake i te taumata huaora o van Terheyden.
Heoi ano, ka tohe tonu a van Terheyden i tana piira ki a Cigna i roto i tetahi mahi i tino raruraru. Tuatahi, i arotakehia e tetahi taakuta Cigna te keehi me te tu i te taha o te whakahē tuatahi. Ko te whakamatautau toto kaore i tika, ka tohe a Cigna, na te mea kaore ano a Van Terheyden i kitea i mua i te kore o te huaora D.
"Kaore nga rekoata i whakaatu he ngoikoretanga o te Huaora D i tuhia i mua," ko ta te reta whakahē i tukuna e Cigna i Paenga-whawha. Me pehea te whakaaro a van Terheyden ki te tuhi i te ngoikoretanga o te huaora D me te kore he whakamatautau? I hainatia te reta e tetahi kaiwhakahaere hauora Cigna ko Barry Brenner te ingoa.
Kaore a Brenner i whakautu ki nga tono mo te korero.
Na, i whakaaetia e tana mahere, ka mau a van Terheyden i te whakahē a Cigna ki te arotake o waho e tetahi kaiarotake motuhake.
I te mutunga o Hune - e whitu marama i muri i te whakamatautau toto - ka arotakehia e te taote o waho kaore e mahi mo Cigna te rekoata rongoa a van Terheyden me te whakatau he tika te whakamatautau.
Ko te whakamatautau toto e pa ana ki te "whakapumau i te tohu o te ngoikoretanga o te Vit-D," panuihia te ripoata mai i te MCMC, he kamupene e whakarato ana i nga arotake hauora motuhake. I te mutunga ka utua e Cigna te pire a van Terheyden. "Kei te tupono tenei turoro ki te whati wheua kaore he taapiringa tika," ta te kaiarotake a MCMC. "He mea tika te whakamatautau me te tika."
Kaore a Van Terheyden i mohio mo nga ahuatanga o te punaha whakakorenga PXDX i mua i tana whiwhinga i te pire $350. Engari i mohio ia he iti noa nga turoro i kaha ki te akiaki i a ia i roto i ana tono.
I te mea he rata, i kii a van Terheyden, kei te wahangu ia ki nga kaupapa here a te kamupene.
“Ehara i te rongoa pai. Ehara i te tiaki i nga turoro. Ka mutu ka patai koe ki a koe ano: He aha ratou ka penei ai mena ko ta raatau whainga ko te tiaki i te turoro? ka mea ia.
"Ma te hinengaro, ka mohio ahau. Hei rata, e kore e taea e au. Ki ahau nei, he he te ahua."
I roto i te meneti kotahi me te ono hēkona kua tae koe ki tenei wharangi, ka taea e nga taote a Cigna te whakakore i nga kereme 79, e ai ki nga tuhinga a te kamupene.
Ko te putea a ZNetwork na te atawhai o ana kaipānui.
Donate