Kai Nicko van Terheydeno kaulų skausmas nenuslūgo, jo gydytojas nujautė, kas negerai.
Neturėdamas pakankamai vitamino D kraujyje, organizmas ištrauks šią gyvybiškai svarbią maistinę medžiagą iš kaulų. Negydomas vitamino D trūkumas gali sukelti osteoporozę.
2021 m. rudenį atliktas kraujo tyrimas patvirtino gydytojo diagnozę, o van Terheydenas tikėjosi, kad jo įmonės draudimo planas, valdomas Cigna, padengs kraujo tyrimo išlaidas. Vietoj to, Cigna išsiuntė van Terheydenui laišką, kuriame paaiškino, kad nemoka už 350 USD testą, nes tai nėra „mediciniškai būtina“.
Raštą pasirašė vienas iš Cigna medicinos direktorių, gydytojas, bendrovėje dirbantis nagrinėjant draudimo išmokas.
Kažkas dėl paneigimo laiško netiko van Terheydenui, 58 metų Merilando gyventojui. „Tai buvo klinikinis sprendimas, kurį atspėjo kažkas, apie mane nieko nežinantis“, – sakė pats gydytojas ir specialistas, dirbęs skubios pagalbos srityje Jungtinėje Karalystėje, van Terheydenas.
Neaiški formuluotė privertė van Terheydeną įtarti, kad ją pasirašiusi medicinos direktorė daktarė Cheryl Dopke nelabai rūpinosi savo byla.
Van Terheydenas buvo teisus, kad buvo įtarus. Remiantis „ProPublica“ ir „The Capitol Forum“ peržiūrėtais vidiniais Cigna įrašais, jo reikalavimas buvo tik vienas iš maždaug 60,000 XNUMX, kuriuos Dopke paneigė per vieną mėnesį.
Van Terheydeno pretenzijos atmetimas buvo būdingas Cignai, vienai didžiausių šalies draudikų. Remiantis įmonės dokumentais ir interviu su buvusiais „Cigna“ pareigūnais, bendrovė sukūrė sistemą, kuri leidžia jos gydytojams akimirksniu atmesti ieškinį dėl medicininių priežasčių, neatidarant paciento bylos, o žmonėms lieka netikėtos sąskaitos. Pernai per du mėnesius „Cignos“ gydytojai šiuo metodu atmetė per 300,000 1.2 mokėjimo prašymų, kiekvienam atvejui sugaišdami vidutiniškai po XNUMX sekundės, rodo dokumentai. Bendrovė pranešė, kad ji apima arba administruoja sveikatos priežiūros planus 18 milijono žmonių.
Prieš sveikatos draudikams atmesdami pretenzijas dėl medicininių priežasčių, pagal daugelio valstijų draudimo įstatymus ir reglamentus bendrovės gydytojai turi juos peržiūrėti. Tikimasi, kad medicinos direktoriai išnagrinės pacientų įrašus, peržiūrės aprėpties politiką ir pasinaudos savo patirtimi, kad nuspręstų, ar patvirtinti ar atmesti pretenzijas, sakė reguliavimo institucijos. Šis procesas padeda išvengti nesąžiningų atsisakymų.
Tačiau „Cigna“ peržiūros sistema, kuri užblokavo van Terheydeno ieškinį, apeina šiuos veiksmus. Medicinos direktoriai nemato jokių pacientų įrašų ir nenaudoja savo medicininių sprendimų, sakė buvę bendrovės darbuotojai, susipažinę su sistema. Vietoj to, kompiuteris atlieka darbą. „Cigna“ algoritmas pažymi neatitikimus tarp diagnozių ir to, ką bendrovė laiko priimtinais tų negalavimų testais ir procedūromis. Pokalbiuose su buvusiais darbuotojais, kurie norėjo likti anonimiški, įmonės gydytojai vėliau pasirašo atsisakymus.
„Mes tiesiogine prasme paspaudžiame ir pateikiame“, – sakė vienas buvęs Cigna gydytojas. „Norint padaryti 10 vienu metu, reikia 50 sekundžių.
Ne visos pretenzijos apdorojamos naudojant šią peržiūros sistemą. Tiems, kurie yra, neaišku, kiek patvirtintų, o kiek nukreiptų gydytojams, kad jie automatiškai atmestų.
Draudimo ekspertai suabejojo Cigna peržiūros sistema.
Pacientai tikisi, kad draudikai elgsis su jais teisingai ir prasmingai peržiūrės kiekvieną pretenziją, sakė buvęs Kalifornijos draudimo komisaras Dave'as Jonesas. Pagal Kalifornijos taisyklės, draudikai turi apsvarstyti pacientų pretenzijas atlikdami „nuodugnų, teisingą ir objektyvų tyrimą“.
„Sunku įsivaizduoti, kad medicininių įrašų peržiūrai skirti tik kelias sekundes atitinka Kalifornijos įstatymus“, – sakė Jonesas. „Manau, kad bent jau tai pateisina tyrimą.
Pasak vieno buvusio vadovo, kuris norėjo likti anonimiškas, nes vis dar dirba su draudikais, kai kurie įmonės „Cigna“ vadovai abejojo, ar toks greitas atsisakymas patenkinti įstatymus.
„Manėme, kad ji gali patekti į legalią pilkąją zoną“, – sakė buvęs Cigna pareigūnas, padėjęs sukurti programą. „Idėją nusiuntėme teisininkams, o jie atsiuntė ją atgal, sakydami, kad viskas gerai.
„Cigna“ savo peržiūros sistemą priėmė daugiau nei prieš dešimtmetį, tačiau draudimo vadovai teigia, kad panašios sistemos įvairiomis formomis egzistuoja visoje pramonėje.
Rašytiniame atsakyme Cigna teigė, kad „ProPublica“ ir „The Capitol Forum“ pranešimai buvo „šališki ir neišsamūs“.
Cigna teigė, kad jos peržiūros sistema buvo sukurta siekiant „paspartinti ieškinių apmokėjimą už tam tikrus įprastinius patikrinimus“, rašė Cigna. „Tai leidžia mums automatiškai patvirtinti paraiškas, kai jos pateikiamos su teisingais diagnozės kodais.
Paklausta, ar peržiūros procesas, žinomas kaip PXDX, leidžia „Cigna“ gydytojams atmesti pretenzijas jų neišnagrinėjus, bendrovė teigė, kad šis aprašymas „neteisingas“. Ji ne kartą atsisakė atsakyti į papildomus klausimus ar pateikti papildomos informacijos. („ProPublica“ darbuotojų sveikatos draudimą teikia „Cigna“.)
Buvę Cigna gydytojai patvirtino, kad peržiūros sistema buvo naudojama norint greitai atmesti pretenzijas. Vidinėje įmonės skaičiuoklėje, kurią peržiūri naujienų organizacijos, stulpelyje, pavadintame „PxDx“, pateikiami „Cigna“ medicinos direktorių vardai ir kiekvienu išnagrinėtų atvejų skaičius. Buvę gydytojai teigė, kad šie skaičiai rodo visišką neigimą. Į išsamius klausimus apie skaičius Cigna neatsakė.
Cigna paaiškinimas, kad jos peržiūros sistema buvo sukurta tvirtinti pretenzijas, vienam buvusiam įmonės vadovui nebuvo prasmingas. „Jie mokėjo visas šias pretenzijas anksčiau. Tada jų nebuvo“, – sakė Ronas Howrigonas, dabar vadovaujantis įmonei, kuri padeda privatiems gydytojams ginčuose su draudimo bendrovėmis. „Jūs kalbate apie sistemą, sukurtą kaltinimams paneigti“.
Cigna pabrėžė, kad jos sistema netrukdo pacientui gauti priežiūros – ji tik nusprendžia, kada draudikas nemokės. „Peržiūros atliekamos po to, kai pacientui buvo suteikta paslauga, ir dėl to neatsisakoma suteikti priežiūrą“, – sakoma pranešime.
„Mūsų įmonė yra įsipareigojusi gerinti sveikatos rezultatus, didinti vertę mūsų klientams ir klientams bei remti aukštos kvalifikacijos medicinos direktorių komandą“, – teigė bendrovė.
PXDX
Cigna peržiūros sistemą daugiau nei prieš dešimtmetį sukūrė buvęs pediatras.
Baigęs savo praktiką, daktaras Alanas Muney kelis ateinančius dešimtmečius konsultavo draudikus ir privataus kapitalo įmones, kaip ištraukti santaupas iš sveikatos planų.
2010 m. Muney vadovavo privataus kapitalo įmonei „Blackstone“ priklausančių įmonių sveikatos draudimui, kai Cigna kreipėsi į jį, kad padėtų pastebėti, kaip sutaupyti jos veiklos, sakė jis.
Draudikai turi plačius įgaliojimus atmesti prašymus dėl priežiūros, tačiau tų atsisakymų tvarkymas gali kainuoti kelis šimtus dolerių, sakė buvę vadovai. Paprastai ieškiniai įvedami į draudimo sistemą, juos patikrina slaugytoja ir peržiūri medicinos direktorius.
Muney sakė, kad ieškiniams dėl mažesnių dolerių, Cignai buvo pigiau tiesiog sumokėti sąskaitą.
„Jie nenori leisti pinigų tam, kad peržiūrėtų daugybę dalykų, kurių peržiūra kainuoja brangiau, nei tiesiog mokėti už tai“, – sakė Muney.
Muney ir jo komanda jau kartą išsprendė problemą. „UnitedHealthcare“, kur Muney buvo vykdomasis direktorius, jis sakė, kad jo grupė sukūrė panašią sistemą, kad gydytojai galėtų greitai paneigti pretenzijas.
Atsakydama į klausimus, „UnitedHealthcare“ teigė, kad naudoja technologiją, leidžiančią priimti „greitus, efektyvius ir supaprastintus sprendimus dėl aprėpties, pagrįstą narių išmokų planais ir klinikiniais kriterijais, atitinkančiais valstijos ir federalinius įstatymus“. Bendrovė tiesiogiai nenurodė, ar ji naudoja sistemą, panašią į Cigna.
Cignoje Muney ir jo komanda sukūrė testų ir procedūrų, patvirtintų naudoti sergant tam tikromis ligomis, sąrašą. Sistema automatiškai atsisakytų mokėti už gydymą, kuris neatitiko vienos iš sąraše nurodytų sąlygų. Tada atsisakymai buvo išsiųsti medicinos direktoriams, kurie atmes šiuos teiginius neperžiūrėdami paciento bylos.
Galiausiai Cigna paskyrė sąrašą „PXDX“ – įmonės santrumpa diagnozei nustatyti. Sąrašas sutaupė pinigų dviem būdais. Tai leido Cignai pradėti atmesti pretenzijas, kurias kadaise sumokėjo. Dėl to ieškinių atmetimas tapo pigesnis, nes bendrovės gydytojai niekada neturėjo atidaryti bylos ar atlikti nuodugnios peržiūros. Jie tiesiog masiškai paneigė pretenzijas elektroniniu parašu.
"PXDX medžiagos neperžiūri gydytojas, slaugytoja ar kažkas panašaus", - sakė Muney.
Peržiūros sistema buvo sukurta siekiant užkirsti kelią prašymams dėl priežiūros, kuriuos Cigna laikė nereikalingais ar net kenksmingais pacientui, sakė Muney. Ši politika tiesiog leido Cignai pigiai nustatyti teiginius, kuriuos ji turėjo teisę paneigti.
Muney teigė, kad būtų „administracinis vargas“ reikalauti, kad įmonės gydytojai rankiniu būdu peržiūrėtų kiekvieną paraiškos atmetimą. Ir tai reikštų, kad reikia įdarbinti daug daugiau medicinos direktorių.
"Tai padidina administracines išlaidas medicinai", - sakė jis. „Tai nėra efektyvu“.
Tačiau du buvę „Cigna“ gydytojai, kurie nenorėjo būti identifikuojami pagal vardą, baimindamiesi pažeisti konfidencialumo susitarimus su „Cigna“, teigė, kad sistema yra nesąžininga pacientų atžvilgiu. Jie teigė, kad teiginiuose, kurie automatiškai nukreipiami į neigimą, trūksta tokios pagrindinės informacijos kaip rasė ir lytis.
„Tai buvo labai apmaudu“, – sakė vienas gydytojas.
Kai kurios valstijos reguliavimo institucijos suabejojo „Cigna“ PXDX sistema.
Merilando valstijoje, kur gyvena van Terheydenas, valstijos draudimo pareigūnai teigė, kad PXDX sistema, kaip apibūdino reporteris, kelia „kai kurias raudonas vėliavas“.
Valstybės įstatymas, reglamentuojantis darbdavių perkamus grupinius sveikatos planus, reikalauja, kad draudimo kompanijų gydytojai būtų objektyvūs ir lankstūs, sėsdami įvertinti kiekvieno atvejo.
Jei „Cigna“ medicinos direktoriai „tikrai antspauduoja suderinamos programinės įrangos išvestį be jokios papildomos peržiūros, medicinos direktoriui būtų sunku laikytis šių reikalavimų“, atsakydama į klausimus rašė Merilendo draudimo administracija.
„Medicare“ ir „Medicaid“ turi sistemą, kuri automatiškai užkerta kelią netinkamam neteisingai užkoduotų pretenzijų apmokėjimui. Ji neatmeta apmokėjimo už medicinos paslaugas priežasčių.
Privataus draudimo pasaulyje Muney yra įsitikinęs, kad PXDX formulė padidino įmonės pelną. „Tai neabejotinai sutaupė milijardus dolerių“, – sakė jis.
Draudikai gauna naudos iš sutaupytų lėšų, tačiau visi laimi, kai sumažėja sveikatos priežiūros išlaidos ir atsisakoma nereikalingos priežiūros, sakė jis.
Greiti atsiliepimai
Cigna atidžiai seka, kiek pacientų pretenzijų jos medicinos direktoriai tvarko kiekvieną mėnesį. Dvylika kartų per metus medicinos direktoriai gauna rezultatų kortelę skaičiuoklės pavidalu, kurioje parodoma, kaip greitai jie išvalė PXDX atvejus.
Van Terheydeną atmetęs gydytojas Dopke per pirmuosius du 121,000 m. mėnesius atmetė 2022 XNUMX pretenzijų, rodo rezultatų suvestinė.
Dr. Richardas Capekas, kitas Cigna medicinos direktorius, per tą patį laikotarpį išnagrinėjo daugiau nei 80,000 XNUMX momentinių atsisakymų, rodo skaičiuoklė.
Dr. Paulas Rossi buvo Cigna medicinos direktorius daugiau nei 30 metų. Praėjusių metų pradžioje gydytojas per du mėnesius atmetė daugiau nei 63,000 XNUMX PXDX pretenzijų.
Rossi, Dopke ir Capek neatsakė į bandymus su jais susisiekti.
Buvęs „Cigna“ vadovas Howrigonas teigė, kad nors ir nedalyvavo kuriant PXDX, jis gali suprasti ekonomiką.
„Įdėkite save į draudiko vietą“, - sakė Horigonas. „Kodėl tiesiog nepaneigus jų visų ir nepažiūrėjus, kurie iš jų grįžta apeliacine tvarka? Iš sąnaudų perspektyvos tai prasminga.
Cigna žino, kad daugelis pacientų apmokės tokias sąskaitas, o ne susidurs su apeliaciniu skundu dėl atmetimo, pasak Howrigono ir kitų buvusių bendrovės darbuotojų. PXDX sąraše daugiausia dėmesio skiriama bandymams ir gydymui, kurių kiekvienas paprastai kainuoja po kelis šimtus dolerių, sakė buvę Cigna darbuotojai.
„Draudikai labai gerai žino, kada jie gali paneigti pretenziją, o pacientai niurzgės, bet vis tiek išrašys čekį“, – sakė Horigonas.
Muney ir kiti buvę Cigna vadovai pabrėžė, kad PXDX sistema palieka galimybę pacientui ir jo gydytojui apskųsti medicinos direktoriaus sprendimą atmesti ieškinį.
Tačiau Cigna nesitiki daug kreipimųsi. Viename įmonės dokumente Cigna apskaičiavo, kad tik 5 % žmonių apskųstų atsisakymą dėl PXDX peržiūros.
„Neigiama klientų patirtis“
2014 m. „Cigna“ svarstė galimybę į PXDX sąrašą įtraukti naują procedūrą, kuri būtų pažymėta automatiniams atmetimams.
Autonominės nervų sistemos tyrimai gali padėti nustatyti, ar sergantis pacientas kenčia nuo nervų pažeidimo, kurį sukelia diabetas ar įvairios autoimuninės ligos. Tai nėra labai sudėtinga procedūra – trunka apie valandą – ir kainuoja kelis šimtus dolerių už testą.
Tyrimas yra universalus ir neinvazinis, jam nereikia adatų. Pacientas atlieka keletą širdies susitraukimų dažnio, prakaito reakcijos, pusiausvyros ir kitų pagrindinių kūno funkcijų patikrinimų.
Tuo metu Cigna mokėjo už kiekvieną reikalavimą atlikti nervų tyrimą, nesivargindama pažvelgti į paciento bylą. a bendras pristatymas. „Cigna“ pareigūnai svarstė procedūros įtraukimo į sąrašą sąnaudas ir naudą. "Kas dabar vyksta?" – klausė pristatymas. „Mokėkite už visas sąlygas be peržiūros“.
„Cigna“ pareigūnai apskaičiavo, kad įtraukus nervų testą į PXDX sąrašą, draudikas per metus atmes daugiau nei 17,800 XNUMX žalų, kurias kažkada buvo padengęs. Tam tikromis sąlygomis už testą būtų mokėta, o už kitas nemokėtų.
Šie atsisakymai „sukurtų neigiamą klientų patirtį“ ir „padidėtų nemokamų išlaidų galimybė“, – buvo pripažinta įmonės pristatyme.
Tačiau jie sutaupytų maždaug 2.4 mln. USD per metus medicininių išlaidų, sakoma pristatyme.
Cigna įtraukė testą į sąrašą.
„Tai nėra geras vaistas“
Tuo metu, kai praėjusių metų pradžioje van Terheydenas gavo pirmąjį pranešimą apie atmetimą iš Cigna, jis turėjo keletą atsakymų apie savo diagnozę. Kraujo tyrimas, kurį Cigna laikė „mediciniškai nebūtinu“, patvirtino vitamino D trūkumą. Jo gydytojas buvo teisus ir rekomendavo papildus, kad padidintų van Terheydeno vitaminų kiekį.
Vis dėlto van Terheydenas nuolat kėlė savo apeliaciją su Cigna, o procesas dar labiau glumino. Pirma, kitas Cigna gydytojas peržiūrėjo bylą ir laikėsi pradinio neigimo. Cigna tvirtino, kad kraujo tyrimas buvo nereikalingas, nes van Terheydenui niekada anksčiau nebuvo nustatyta pakankamai vitamino D.
„Įrašai nerodė, kad jums anksčiau dokumentais buvo įrodytas vitamino D trūkumas“, – teigiama balandį Cigna paskelbtame paneigimo laiške. Kaip van Terheydenas turėjo dokumentuoti vitamino D trūkumą be testo? Laišką pasirašė Cigna medicinos direktorius Barry Brenneris.
Brenneris neatsakė į prašymus pakomentuoti.
Tada, kaip leido jo planas, van Terheydenas peržiūrėjo Cigna atmetimą, kad jį peržiūrėtų nepriklausomas apžvalgininkas.
Birželio pabaigoje, praėjus septyniems mėnesiams po kraujo tyrimo, pašalinis gydytojas, nedirbantis Cigna, peržiūrėjo van Terheydeno medicininius įrašus ir nustatė, kad tyrimas buvo pagrįstas.
Aptariamas kraujo tyrimas „patvirtina Vit-D trūkumo diagnozę“, rašoma nepriklausomas medicinines apžvalgas teikiančios bendrovės MCMC ataskaitoje. Cigna galiausiai apmokėjo van Terheydeno sąskaitą. „Šiam pacientui gresia kaulų lūžiai be tinkamų papildų“, – rašė MCMC apžvalgininkas. "Tyrimas buvo medicininiu požiūriu būtinas ir tinkamas."
Van Terheydenas nieko nežinojo apie PXDX atsisakymo sistemos užgaidas, kol gavo 350 USD banknotą. Tačiau jis nujautė, kad labai mažai pacientų veržėsi taip stipriai, kaip jis darė savo apeliaciniuose skunduose.
Kaip gydytojas, van Terheydenas sakė, jį pribloškė bendrovės politika.
„Tai nėra geras vaistas. Tai nesirūpina pacientais. Galų gale klausiate savęs: kodėl jie turėtų tai daryti, jei jų pagrindinis tikslas yra rūpintis pacientu? jis pasakė.
„Intelektuališkai aš tai suprantu. Aš, kaip gydytojas, negaliu. Man tai atrodo neteisinga.
Remiantis įmonės dokumentais, per vieną minutę ir šešias sekundes, kai buvote šiame puslapyje, Cignos gydytojai galėjo atmesti 79 pretenzijas.
„ZNetwork“ finansuojamas tik iš skaitytojų dosnumo.
Paaukoti