Heimild: Þjóðin
Eftir Ryan Rodrick Beiler/Shutterstock.com
Umbætur í heilbrigðisþjónustu hafa verið mest umdeilda málið í kappræðum um forsetaefni demókrata. Bernie Sanders og Elizabeth Warren hafa ýtt undir eins greiðanda Medicare for All áætlun, þar sem opinber vátryggjandi myndi ná til allra. Þeir myndu banna einkatryggingar, nema fyrir hluti sem ekki falla undir opinbera áætlun, svo sem snyrtiaðgerðir eða einkaherbergi á sjúkrahúsum. Hinir keppinautar demókrata eru hlynntir umbótum á „opinberum valkosti“ sem myndi kynna Medicare-líkt opinbert vátryggingafélag en myndi leyfa einka vátryggjendum að starfa líka. Þeir sýna þessa nálgun sem minna áfallaríka leið til alhliða umfjöllunar sem myndi varðveita frjálst val á vátryggjendum fyrir fólk sem er ánægð með áætlanir sínar. Og sumir stuðningsmenn opinberra valkosta ganga lengra og halda því fram að kerfið myndi sársaukalaust breytast í einn greiðanda þar sem opinbera áætlunin er betri en einkavátryggjendum.
Það er hughreystandi orðræða. En rökin fyrir opinberum valkostum hvíla á gölluðum hagfræðilegum rökfræði og barnalegum forsendum um hvernig einkatryggingar virka í raun og veru. Einka vátryggjendur hafa reynst endalaust skapandi í að spila kerfið til að forðast sanngjarna samkeppni, og þeir hafa notað gríðarlega hagsmunagæslu til að grafa undan viðleitni eftirlitsaðila til að hemja misnotkun þeirra. Það hefur gert þeim kleift að síga hundruð milljarða dollara út úr heilbrigðiskerfinu á hverju ári fyrir eigin hagnað og kostnaðarkostnað á sama tíma og læknar og sjúkrahús eru neydd til að sóa milljörðum meira í reikningstengda pappírsvinnu.
Þessir dollarar verða að koma einhvers staðar frá. Ef einkavátryggjendur krefðust þess að viðskiptavinir þeirra greiddu allan kostnað við einkaáætlanir, myndu þeir ekki geta keppt við opinbera áætlun eins og hefðbundið Medicare forrit, þar sem heildarkostnaður er mun lægri. En þetta er ekki raunin: Reyndar skattgreiðendur — þar á meðal þeir ekki skráður í einkaáætlun - taktu upp flipann fyrir mikið af ósvífni einkavátryggjenda. Og hinn mikli kostnaður við að halda einkatryggingum á lífi myndi gera það óheyrilega dýrt að standa straum af 30 milljónum ótryggðra í Bandaríkjunum og uppfæra tryggingar fyrir tugi milljóna með ófullnægjandi áætlunum.
Tillögur um opinbera valkosti koma í þremur meginafbrigðum:
§ Einföld innkaup. Sumar tillögur, þar á meðal þær sem frv Joe Biden og Pete Buttigieg, myndi bjóða upp á Medicare-líka opinbera áætlun til sölu ásamt einkaáætlunum á vátryggingamarkaði sem nú eru fáanlegar samkvæmt lögum um affordable Care. Þessar innkaupaumbætur myndu lágmarka þörfina fyrir nýja skatta, þar sem flestir innritaðir yrðu rukkaðir um iðgjöld. En tugir milljóna yrðu áfram ótryggðir eða með svo dræma umfjöllun að þeir höfðu samt ekki efni á umönnun.
§ Borgaðu eða spilaðu. Þetta afbrigði (svipað og áætlun sem þróað var af Center for American Progress og samþykkt af Beto O'Rourke) myndi bjóða vinnuveitendum val á milli þess að kaupa einkatryggingu eða greiða háan launaskatt (um 8 prósent). Allir sem skorti vinnuveitandagreidda einkavernd yrðu sjálfkrafa skráðir í opinbera áætlunina. Opinberi valkosturinn væri góður samningur fyrir vinnuveitendur sem ella þyrftu að borga meira en 8 prósent af launum sínum fyrir einkavernd - til dæmis vinnuveitendur með eldri eða aðallega kvenkyns starfsmenn (sem hafa tilhneigingu til að nota meiri umönnun og greiða há iðgjöld) eða með fullt af láglaunafólki (sem 8 prósent af launaskrá eru tiltölulega lítil upphæð). En mörg fyrirtæki sem ráða aðallega unga, karlkyns eða hálaunaða starfsmenn (td fjármála og tækni) myndu líklega vera hjá einkatryggingafélagi.
§ Medicare Advantage fyrir alla. Opinber valkostur nálgun studdi af Kamala Harris myndi líkja eftir núverandi Medicare Advantage forriti. Medicare Advantage áætlanir eru verslunarstýrðar umönnunarvörur sem einkavátryggjendur bjóða öldruðum. The Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), alríkisstofnunin sem sér um Medicare, innheimtir skatta sem greiða fyrir áætlunina og afhendir fjármunina ($ 233 milljarða í 2018) ásamt tryggingafélögunum. Samkvæmt þessari nálgun myndi almenni kosturinn starfa samhliða einkareknum Medicare Advantage áætlunum og keppa við þær, eins og hefðbundið fullkomlega opinbert Medicare forrit gerir nú.
Engin vinnandi líkön af innkaupa- eða borga-eða-spila opinberum valmöguleikum eru nú til í Bandaríkjunum eða annars staðar. En áratuga reynsla af Medicare Advantage býður upp á lexíur um það forrit og hvernig einkavátryggjendur ná sér í hagnað og ýta tapi yfir á opinbera keppinaut sinn - aðferðir sem gera þeim kleift að vinna keppnina á sama tíma og auka kostnað allra.
Í bandarískum sjúkratryggingum enda góðir krakkar síðastir
Opinber valkostaáætlun sem auðveldar innrituðum aðgengi að heilbrigðisþjónustu getur ekki keppt við einkatryggingafélög sem forðast dýr veika og hindra aðgang að umönnun. Þrátt fyrir að vera með kostnaður nánast sjö sinnum að hefðbundin Medicare (13.7 á móti 2 prósent), Medicare Advantage áætlanir hafa vaxið hratt. Þeir ná nú til meira en þriðjungs Medicare styrkþega, upp úr 13 prósent árið 2005. Græðgi hefur trompað skilvirkni, og viðleitni eftirlitsstofnana til að jafna aðstöðumun hafa verið gagntekin af hagnaðardrifnum kerfum vátryggjenda til að halla þeim.
Einka vátryggjendur nota svimandi fjölda hagnaðaraukandi kerfa sem væru utan marka opinberrar áætlunar. Þessar áætlanir, sem eru í stöðugri þróun til að bregðast við viðleitni eftirlitsaðila til að stemma stigu við þeim, koma niður á fjórar aðferðir sem eru löglegar, auk einstaka beinna svika.
§ Hindra dýra umönnun. Áætlanir reyna að laða að arðbæra einstaklinga sem hafa litla þörf fyrir skráningu með því að tryggja þægilegan og hagkvæman aðgang að venjubundinni umönnun fyrir minniháttar vandamál. Á sama tíma koma þeir upp hindrunum fyrir dýrri þjónustu sem ógnar hagnaði - til dæmis, forgangsleyfiskröfur, háa greiðsluþátttöku, þröngt netkerfi og takmarkanir á lyfjaformum sem refsa óarðbærum sjúkum. Þó að hið fullkomlega opinbera Medicare áætlun gerir samninga við hvaða þjónustuaðila sem er fúsir, útiloka margir einka vátryggjendur (til dæmis) sérfræðingar í slímseigjusjúkdómum, og fáar Medicare Advantage áætlanir ná til umönnunar á krabbameinsstöðvum eins og Memorial Sloan Kettering. Þar að auki setja lyfjaform einkatryggingafélaga oft öll lyf - jafnvel ódýr samheitalyf - sem þeir sem eru með sykursýki, geðklofa eða HIV þurfa á háu greiðsluþátttökustigi.
Vátryggjendur þar sem fyrstu viðbrögð við stórum reikningi eru „kröfu hafnað“ letja marga sjúklinga frá því að sækjast eftir kröfum sínum. Og eins og fjallað er um hér að neðan, ef þræta vegna krafna rekur suma skráða í burtu, jafnvel betra: Þeir sem eru veikastir verða fyrir mestu vandræðum og því líklegastir til að skipta yfir í keppanda.
§ Kirsuberjatínsla og sítrónudropa, or valið að skrá fólk sem þurfa litla umönnun og afskrá óarðbæra veika. Tiltölulega lítill fjöldi fárveikra sjúklinga stendur fyrir þessu mikill meirihluti lækniskostnaðar hvert ár. Áætlun sem forðast jafnvel nokkra af þessum sjúklingum með mikla þörf vinnur, en samkeppnisáætlun sem tekur á móti öllum sem koma tapar.
Á vinnuveitendamarkaði er auðvelt að velja kirsuber: Einkatryggingar bjóða upp á aðlaðandi iðgjöld til fyrirtækja með unga, heilbrigða starfsmenn og óhófleg verð til þeirra sem eru með eldri, veikari starfsmenn. Sem bréf í sumar til The New York Times orðaðu það, eins og spilavítum, eru sjúkratryggjendur arðbærir vegna þess að þeir vita líkurnar á hverju veðmáli sem þeir leggja - og húsið vinnur alltaf.
The CMS, í orði, krefst Medicare Advantage áætlanir um að taka alla komu og bannar þeim að neyða fólk út þegar það veikist. En viðleitni eftirlitsstofnana til að framfylgja þessum kröfum hefur verið gagntekin af framgöngu vátryggjenda. Til að forðast sjúka, stjórna einkavátryggjendum net veitenda og hönnun lyfjaformúla. Þrátt fyrir bann við því að neyða nemendur út, hafa sjúklingar sem þurfa dýra þjónustu eins og skilun eða hjúkrunarheimili. skipt í hópa allt frá einkaáformum til hefðbundinna, fullkomlega opinberra Medicare. Og sem síðasta úrræði munu Medicare Advantage áætlanir gera það hætta að bjóða upp á umfjöllun í sýslu þar sem þeir hafa safnað of mörgum óarðbærum þátttakendum, í ætt við spilavíti sem rekur leikmenn sem eru að berja húsið.
Að lokum ætlar Medicare Advantage að velja kirsuber með markvissum markaðskerfum. Í fortíðinni hefur þetta þýtt skráningarkvöldverð á veitingastöðum sem erfitt er að nálgast fyrir fólk sem notar hjólastóla eða býður upp á ókeypis aðild að líkamsræktarstöð, ávinningur sem höfðar aðallega til heilbrigðustu aldraða. En hátækniaðferðir eru handan við hornið. Will Oscar, sjúkratryggingafélagið sem stofnað var af bróður Jared Kushner—með móðurfélagi Google sem verulegur fjárfestir— standast freistinguna að nota persónuupplýsingar Google til að miða skráningarauglýsingar að arðbærum innrituðum eins og tennisáhugamönnum og forðast kaupendur á stórum fatnaði eða fólki sem hefur leitað á netinu að frjósemismeðferðum?
§ Uppkóðun, eða láta innritaða líta veikari út á pappír en þeir eru í raun og veru til að blása upp áhættuleiðrétt iðgjöld. Til að vinna gegn kirsuberjatínslu greiðir CMS Medicare Advantage áætlanir hærri iðgjöld fyrir skráða einstaklinga með fleiri (og alvarlegri) greiningar. Til dæmis, Medicare Advantage áætlun getur safnað hundruðum dollara meira í hverjum mánuði frá stjórnvöldum með því að merkja tímabundna sorg þátttakanda sem „mikið þunglyndi“ eða kalla léttvæga hnéverk „hrörnunarliðagigt“. Með því að beita alvarlegum sjúkdómsgreiningum á minniháttar sjúkdóma, blása Medicare Advantage áætlanir tilbúnar upp iðgjöldin sem þeir innheimta af skattgreiðendum um milljarða dollara á meðan þeir bæta litlu sem engu við útgjöld þeirra til umönnunar.
Þó að flest uppkóðun haldist innan lagabókstafsins og teygi aðeins læknisfræðileg hugtök, benda (sjaldgæfar) úttektir CMS á töflum innritaðra til kynna að Medicare Advantage áætlanir séu að safna $ 10 milljarðar á ári frá skattgreiðendum fyrir algjörlega uppspuna greininga. Og það er aðeins lítið brot af heildarupptöku þeirra frá uppkóðun. Einka vátryggjendur geyma megnið af þessum rændu peningum fyrir hagnað sinn og kostnað, en þeir nota hluta til að fjármagna viðbótarbætur (til dæmis gleraugu eða örlítið lægri greiðsluþátttöku fyrir venjulega umönnun) sem laða að nýja einstaklinga og hjálpa einkareknum áformum að keppa út úr hefðbundnum Medicare.
§ Að vinna að því að fá óhóflegar greiðslur og koma í veg fyrir eftirlitsaðila. Þingið hefur falið CMS að ofborga Medicare Advantage áætlanir um 2 prósent (og jafnvel meira þar sem lækniskostnaður er lægri en meðaltal). Ofan á það hefur Seema Verma, CMS stjórnandi Trump, gert ráðstafanir sem munu hækka iðgjöld verulega og veita óréttmætan „gæðabónus“. hunsa ráð frá Medicare Payment Advisory Commission að greiðslur verði klipptar vegna þess að ríkið er þegar að ofborga einkaáformin. Og hún hefur pantað breytingar á Medicare vefsíðu CMS til básúna kosti af Medicare Advantage skráningu.
Í stuttu máli, vátryggjandi fyrir almenna valkosti, sem, eins og hefðbundin Medicare, reynir ekki að forðast óarðbæra innskráningu, myndi söðla um meira en hlut sinn af sjúkum, dýrum sjúklingum og myndi verða í raun dýr og áhættuhópur. Áratuga viðleitni CMS til að jafna samkeppnisaðstöðuna hefur verið komið í veg fyrir með uppkóðun vátryggjenda, sem slíta loforð þeirra um sanngjarna samkeppni. Og tryggingafélög hafa notað pólitíska vöðva sína til að viðhalda og auka samkeppnisforskot sitt á hefðbundna Medicare. Niðurstaðan: Opinbera áætlunin (og skattgreiðendur) gleypir tapið á meðan einkavátryggjendur sleppa hagnaði, ójafnvægi svo mikið að einkaáætlanir geta keppt fram úr opinberri áætlun þrátt fyrir að sóa háum fjárhæðum í almennan kostnað, laun forstjóra og hagnað hluthafa.
Einn greiðandi myndi spara, almennur valkostur mun ekki
Bara á þessu ári munu einkavátryggjendur taka inn 252 milljörðum dollara meira en þeir borga út, sem jafngildir 12 prósentum af iðgjöldum þeirra. Eingreiðslukerfi með sambærilegum kostnaði við Medicare (2 prósent) gæti sparað um $ 220 milljarða af þeim peningum. Opinber valkostur myndi spara mun minna - hugsanlega núll, ef mikið af nýju opinberu umfjölluninni er beint í gegnum Medicare Advantage áætlanir, þar sem kostnaður, 13.7 prósent, er jafnvel hærri en meðaltal vátryggjenda í atvinnuskyni.
Þar að auki myndi opinber valkostur spara lítið sem ekkert í himinháum innheimtu- og umsýslukostnaði sjúkrahúsa og lækna. Í eins greiðanda kerfi væri hægt að fjármagna sjúkrahús og aðrar heilbrigðisstofnanir með alþjóðlegum eingreiðslufjárveitingum - svipað og borgir greiða slökkviliðum - sem útilokar þörfina á að rekja kostnað til einstakra sjúklinga og innheimta greiðslur frá þeim og vátryggjendum þeirra. Þessi alþjóðlega greiðsluáætlun fjárhagsáætlunar hefur dregið úr stjórnunarkostnaði á sjúkrahúsum í Kanada og Skotlandi til helmingi hærri en í Bandaríkjunum. Þrautseigja margra greiðenda myndi koma í veg fyrir slíka stjórnsýsluhagræðingu, jafnvel þótt allir greiðendur séu rukkaðir um sömu gjöld. (Samkvæmt mismerktu alþjóðlegu fjárlagakerfi Maryland, rukka sjúkrahús ríkisins samræmd gjald en halda áfram að rukka á hvern sjúkling; rannsóknir okkar benda til þess að stjórnunarkostnaður þeirra hafi alls ekki lækkað, samkvæmt opinberum kostnaðarskýrslum þeirra.)
Að sama skapi, fyrir lækna og aðra iðkendur, eykur flókið sem felst í því að rukka marga greiðendur, takast á við margar lyfjaformúlur og tilvísunarnet, innheimta greiðsluþátttöku og sjálfsábyrgð og fá tilvísanir og fyrri heimildir upp kostnaðarverði skrifstofunnar og skjölum.
Umframkostnaður sem felst í fjölgreiðslukerfum setur falið álag á gjöldin sem læknar og sjúkrahús verða að rukka alla sjúklinga - ekki bara þá sem eru tryggðir af einkatryggingu. Allt sagt myndi umbætur á opinberum valkostum fórna um 350 milljörðum Bandaríkjadala árlega af hugsanlegum sparnaði eins greiðanda á kostnaði veitenda, umfram 220 milljarða dala sparnað sem það gæti fórnað árlega í kostnaði vátryggjenda.
Að lokum myndi opinber valkostur grafa undan skynsamlegri heilbrigðisáætlun sem er lykillinn að langtímasparnaði hjá einum greiðanda. Hver dollari sem sjúkrahús fjárfestir í nýjum byggingum eða búnaði eykur rekstrarkostnað um 20 til 25 sent á hverju ári þar á eftir. Sem stendur hafa sjúkrahús sem afla hagnaðar (eða „afgang“ fyrir sjálfseignarstofnanir) fjármagn til að auka peningaöflunarþjónustu og kaupa hátæknigræjur, hvort sem þeirra er þörf eða ekki, en vanrækja mikilvæga en óarðbæra þjónustu. Til dæmis hafa sjúkrahús víða um land fjárfest í róteindageislameðferðarstöðvum sem kosta hundruð milljóna dollara stykkið. (Oklahoma City ein hefur núna tvö.) Samt eru fáar vísbendingar um að þessar vélar séu betri til flestra nota en miklu ódýrari kostir þeirra. Á sama hátt hafa sjúkrahús flýtt sér að opna ífarandi hjartalækningar og bæklunarskurðlækningar, oft nálægt þeim sem fyrir eru. Þessar tvíteknu fjárfestingar hækka kostnað og sennilega skerða gæði.
Á sama tíma hefur heilsugæsla og geðheilbrigðisþjónusta dregist saman, og sjúkrahús á landsbyggðinni og önnur peningalaus aðstaða sem veita bráðnauðsynlega umönnun stefnir í lokun. Eins og í Kanada og nokkrum Evrópuríkjum gæti eingreiðslukerfi fjármagnað nýjar sjúkrahúsfjárfestingar með ríkisstyrkjum sem byggjast á skýru mati á þörfum, í stað þess að reikna með því að einkasjúkrahús nota hagnað sinn skynsamlega. Sú stefna hefur hjálpað öðrum þjóðum að beina fjárfestingum á svæði og þjónustu þar sem þörfin er mest og forðast að fjármagna sóun eða óþarfa aðstöðu. Tillögur um opinbera valkosti myndu viðhalda núverandi greiðsluaðferðum sem skekkja fjárfestingar og hækka langtímakostnað.
Vegna þess að opinber valkostur myndi láta núverandi vanvirka greiðsluaðferð vera á sínum stað, myndi það fórna mestu sparnaðinum sem er í boði með umbótum eins greiðanda. Niðurstaðan er sú að opinber valkostur myndi annað hvort kosta miklu meira eða skila miklu minna en einn greiðandi.
Af hverju ekki að flytja inn þýska, svissneska eða hollenska heilbrigðisþjónustu?
Talsmenn opinberra valkosta nefna oft Þýskaland, Sviss og Holland sem fyrirmyndir um hvernig einkavátryggjendur geta lifað saman við blómleg opinber heilbrigðiskerfi. En þeir hunsa hinn mikla mun á einkatryggingum þessara þjóða og okkar.
Þjóðverjinn í hagnaðarskyni “sjúkrasjóðum“, sem ná til 89 prósenta þjóðarinnar (aðeins auðugir Þjóðverjar mega kaupa tryggingar frá vátryggjendum í hagnaðarskyni), eru sameiginlega stjórnað af vinnuveitendum og verkalýðsfélögum – langt frá því sem vinnuveitandinn byggir á. Ríkið skipar sömu iðgjöld fyrir alla sjúkrasjóði, tekur fé frá þeim sem eru í áhættulítilli skráningu og niðurgreiðir aðra með eldri og veikari og greiðir beint fyrir flestar sjúkrahúsbyggingar. Allir sjúkrasjóðir bjóða upp á sams konar bótapakka, greiða sömu gjöld og standa straum af umönnun frá hvaða lækni eða sjúkrahúsi sem er.
Þó að upplýsingarnar séu mismunandi, gildir álíka strangt regluverk í Sviss, þar sem kerfið er ættað frá upprunalegri þýskri fyrirmynd Otto von Bismarck og eins og í Þýskalandi fjármagnar ríkið flestar sjúkrahúsbyggingar. Þó að vátryggjendur í hagnaðarskyni geti selt viðbótartryggingu, er aðeins félagasamtökum heimilt að bjóða upp á lögboðna bótapakkann.
Frá árinu 2006 hefur Holland verið að breytast úr alhliða þýskukerfi yfir í meira markaðsmiðuð nálgun keppt af leiðtogum fyrirtækja. Hins vegar greiðir hið opinbera beint fyrir alla langtímaumönnun og sterkur siðferði réttlætis og jafnréttis hefur þrýst á bæði opinbera aðila og einkaaðila til að forðast alla rýrnun á félagslegri samstöðu. Holland hefur lengi notið greiðs aðgangs að umönnun og kerfi þess hefur ekki (enn) sigið niður í amerískt hyldýpi. En undir nýju fyrirkomulagi hefur stjórnunarkostnaður sjúkrahúsa hækkað næstum því að vera í Bandaríkjunum, heildarheilbrigðiskostnaður hefur aukist hratt, læknar kvarta undan ósjálfbærum stjórnunarbyrði og jafnvel í svo lítilli þjóð eru tugþúsundir manna ótryggðir. Vátryggjendur eyða miklu í markaðssetningu og auglýsingar og kostnaður einkavátryggjenda er að meðaltali 13 prósent af iðgjöldum þeirra. Þar að auki eru Bandaríkin og Holland ekki einu staðirnir þar sem kostnaður vátryggjenda í hagnaðarskyni er hár: Þeir eru að meðaltali 12.4 prósent í Sviss, 20.9 prósent í Þýskalandi og 26.2 prósent í Bretlandi.
Að breyta gríðarlega öflugum, hagnaðardrifnum tryggingafélögum Bandaríkjanna í góðviljaða vátryggingafélaga í svissneska eða þýska moldinni væri jafn þungt lyft og að taka upp Medicare fyrir alla. Ekki er heldur hægt að treysta á þær menningarlegu hömlur sem hingað til hafa mildað grimmilegar tilhneigingar hollensku vátryggjendanna og komið í veg fyrir að langvarandi velgengni í heilbrigðisþjónustu þess lands hafi snúist við.
Lokaatriði: Þó að leyfa einkavátryggjendum að keppa við opinbera áætlun jafngildi eiturpillu, þá á það sama ekki við um viðbótar einkaáætlanir sem eru leyfðar til að ná aðeins til þeirra hluta sem eru útilokaðir frá almannabótapakkanum. Þó að Kanada banna sölu á einkaumfjöllun sem afritar kosti hins opinbera áætlunar, hefur það alltaf leyft viðbótarumfjöllun og það hefur ekki skemmt fyrir kerfi þess.
Skilvirkni eins greiðanda kerfis myndi gera alhliða umfjöllun á viðráðanlegu verði og gefa öllum í Bandaríkjunum frjálst val um lækna og sjúkrahús. En það markmið verður áfram utan seilingar ef einkavátryggjendum er leyft að halda áfram að spila kerfið. Að varðveita valið á vátryggjendum fyrir suma myndi viðhalda viðráðanlegu verði sem hefur ruglað bandaríska heilbrigðiskerfið í kynslóðir. Talsmenn hins opinbera valkosts lýsa honum sem ótruflandi, frjálsu vali útgáfu af einum greiðanda. Það kann að vera góð orðræða í kosningabaráttunni, en þetta er hræðileg stefna.
David U. Himmelstein er virtur prófessor í lýðheilsu við City University of New York við Hunter College.
Steffie Woolhandler er virtur prófessor í lýðheilsu við City University of New York við Hunter College.
ZNetwork er eingöngu fjármagnað með örlæti lesenda sinna.
Styrkja