Dóttir Julia Boss greindist með sykursýki af tegund 1 árið 2015, rétt fyrir níu ára afmæli hennar. Eins og margir sem eru sjálfstætt starfandi, keypti Boss sjúkratryggingaáætlun í gegnum alríkismarkaðinn með háum kostnaði. Þar til hún náði 6,000 dala sjálfsábyrgð, borgaði Boss 251 dollara fyrir hettuglas af insúlíni og 381 dollara fyrir kassa af rörlykjum fyrir insúlínsprautupenna sem dóttir hennar notar í skólanum. Boss greiddi einnig $198 fyrir neyðartilvik glúkagon sett sem gæti bjargað lífi dóttur hennar ef blóðsykursgildi hennar lækka skyndilega.
Boss átti ekki annarra kosta völ en að borga mikinn kostnað til að halda dóttur sinni á lífi. Saga hennar endurómar marga sem hafa komið fram í fjölmiðlaumfjöllun undanfarið ár þar sem reiði almennings eykst vegna hækkandi verðs á lyfseðilsskyldum lyfjum. Alræmd tilfelli af verðhækkunum á borð við Valeant lyfjafyrirtæki, Mylan og Martin Shkreli hafa vakið mikla athygli í fjölmiðlum og látið almenning rífast, en gráðugir lyfjaforstjórar eru ekki eini áherslan á gremju Boss. Boss segir að tryggingafélög hafi verið að ljúga að henni - og okkur hinum - um lyfjaverð og hún fann að hún borgaði meira en tryggingaráætlunin hennar gerir fyrir insúlín áður en hún lendir í sjálfsábyrgð.
„[Mér finnst] svikið og logið að, já,“ sagði Boss við Truthout. „Þó að eyðilagður gæti verið besta orðið.
Árið 2016 skipti Boss úr „brons“ yfir í „silfur“ tryggingaráætlun með hærra iðgjaldi og lægri sjálfsábyrgð, en lyfjafyrirtæki höfðu einnig hækkað verð á insúlíni og glúkagoni, svo hún borgaði samt hundruð dollara úr eigin vasa í hverjum mánuði. þar til hámarkið nær $4,100. Eftir að hafa flutt fjölskyldu sína frá Washington til Oregon, greiddi Boss í stutta stund 50 dollara eintak fyrir insúlínhylki áður en dóttir hennar fékk ofnæmi fyrir vörunni og neyddist til að skipta yfir í annað vörumerki sem tryggingafélagið valdi ekki.
„Þá var ég farinn að taka eftir því hversu óþægilegt lyfjafræðingarnir litu út þegar ég sótti lyfseðla dóttur minnar, og ég var farinn að fylgjast með #insulin4all aðgerðasinnar á Twitter – fólk sem hefur unnið hörðum höndum í mörg ár til að vekja athygli almennings á insúlínverði,“ sagði Boss. sagði. Óveður var svo sannarlega í uppsiglingu á samfélagsmiðlum þar sem sykursýkissjúklingar birtu reglulega myndir af kvittunum sínum úr apótekinu.
„Ég hef séð færslur á [samfélagsmiðlum] frá fólki sem sækir insúlín í apótekinu, þar sem lyfjafræðingarnir eru óumflýjanlegir: „Veistu verðið á þessu? spurningu og farðu svo út að gráta í bílnum,“ sagði Boss. „Allt og eitt af þessu fólki finnst svikið, sérstaklega þegar það veit að insúlínverð hefur hækkað um yfir 1,000 prósent á 20 árum.
Í nóvember 2015 stofnaði Boss The Type 1 Diabetes Defense Foundation (T1DF), hóp sem var staðráðinn í að komast til botns í háu insúlínverði og draga gróðamenn til ábyrgðar.
Leynileg tilboð á lyfjaverði halda neytendum í myrkrinu
Eins og önnur sérlyf hefur insúlínverð hækkað verulega á undanförnum árum og heldur áfram að hækka eins klukkuverk. Til dæmis, Eli Lilly og Co. hækkaði verð á Humalog, fljótvirkt form insúlíns sem dóttir Boss notaði áður en hún fékk ofnæmi fyrir því, úr $2,657 á ári í $9,172 frá 2009 til 2017: 345 prósent aukning. Samhliða samkeppnishæfu insúlínframleiðandanum Novo Nordisk hækkaði Eli Lilly verðið á flaggskipinsúlínvöru sinni aftur á þessu ári, þrátt fyrir að stjórnvöld hafi rannsakað verðlagningarkerfi og hópmálsókn þar sem fyrirtækin eru ásökuð um verðsamráð.
Af hverju er insúlínverð svona hátt? Boss segir að til að svara þessari spurningu verðum við að skoða tengsl lyfjaframleiðenda og tryggingafélaga. Það eru í raun tvö verð sett fyrir insúlín og önnur sérlyf: „listaverð“ sem framleiðendur eins og Eli Lilly setja á opinn markað og „nettóverð“ tryggingaráætlanir greiða eftir að hafa dregið út gjöld og mikla endurgreiðslu frá framleiðendum. T1DF áætlar að þessi bakherbergistilboð skeri á milli 50 og 75 prósent af listaverði ýmissa insúlínvara, byggt á markaðsskýrslur og opinberar yfirlýsingar lyfjafyrirtækja. Það þýðir Boss's tryggingaráætlun var að borga mun minna fyrir insúlín en Boss greiddi úr eigin vasa áður en hún hitti sjálfsábyrgð sína.
Þetta á ekki bara við um insúlín. Gögn unnin af IQVIA Institute of Human Data Science sýnir að nettóverð sem tryggingarfélög greiða fyrir flest lyf hækka mun hægar en það listaverð sem neytendur án tryggingar (eða neytendur sem ekki hafa enn staðið við sjálfsábyrgð) myndu borga út úr vasa í apótekinu.
Afslættir sem lækka nettóverð lyfs mun lægra en upprunalega listaverð þess eru samið af fyrirtækjum sem kallast „apótekapótstjórar“ sem hafa umsjón með lyfseðilsskyldum lyfjaáætlunum fyrir vinnuveitendur og vátryggjendur. Styrktarstjórar eins og CVS Caremark og Express Scripts stjórna formúlunum, eða listum yfir tiltekið vörumerki og samheitalyf, sem meðlimum er boðið samkvæmt tryggingaáætlunum, svo þeir geti krafist gjalda og djúpra afslátta frá framleiðendum í skiptum fyrir aðgang að milljónum viðskiptavina.
Ávinningsstjórar lyfjabúða græða venjulega á hlutfalli af afslætti sem þeir skila til vátryggjenda og skortur á gagnsæi í verðkerfi þeirra hefur skapaði deilur undanfarin ár sem áheyrnarfulltrúar vekja upp spurningar um hvort sparnaður skili sér í raun til sjúklinga sem þurfa á honum að halda. Alríkisstjórnin og nokkur ríki hafa hafið rannsóknir inn í samninga sem gerðir hafa verið á milli framleiðenda og stjórnenda apótekabóta.
Svo, þegar kemur að insúlíni og öðrum lyfjum, keppast lyfjafyrirtæki ekki við að bjóða neytendum lægsta verðið, samkvæmt TIDF. Þess í stað keppast þeir við að bjóða bótastjórnendum hæsta afsláttinn af listaverði. Því hærra sem lyfjafyrirtæki setja listaverð sín, því hærri afsláttur geta þau boðið stjórnendum ávinnings. Þessi endurgjöf útskýrir hvers vegna insúlínverðið heldur áfram að hækka þrátt fyrir að lyfið hafi verið til í áratugi.
A tríó málaferla sem T1DF lagði fram fyrr á þessu ári gengur enn lengra, þar sem því er haldið fram að framleiðendur og apótekabótastjórar, sem starfa fyrir hönd vátryggjenda, hafi með ólöglegum hætti lagt á ráðin um að nota þetta „tilbakakerfi“ til að hækka verð á insúlíni, blóðsykursprófastrimlum og neyðarglúkagonsettum samkvæmt leynilegum samningum. til þess að hámarka hagnað á báða bóga. Sjúklingar með háa sjálfsábyrgð og afborganir eru týndir í kjölfarið. Sérstök málsókn þar sem insúlínframleiðandinn Novo Nordisk er ásakaður um að villa um fyrir fjárfestum um leynileg afsláttarsamninga við stjórnendur lyfjabúða. gerir svipaðar fullyrðingar.
Hvernig tryggingafélög villa um fyrir viðskiptavinum sínum
Lyfjaframleiðendur greiddu um 179 milljarða Bandaríkjadala í afslátt árið 2016, þar sem 30 prósent fóru í ríkisáætlanir eins og Medicare og 50 prósent notuð til að setja lyf á tryggingaformúlur, skv. sérfræðingar hjá Credit Suisse. Sérfræðingar áætla að um 90 prósent af þeim afslætti sem vátryggjendum er tryggður af apótekjabótastjórnendum séu „endurunnin“ aftur í kerfið til að lækka tryggingaiðgjöld. Hins vegar magnið sem rennur í raun niður til neytenda er nú til umræðu. Vátryggjendur oft að nota hátt listaverð til að reikna út apótekabætur frekar en lægra nettóverð tryggt með afslætti. Á sama tíma þrýstir afsláttarkerfinu listaverði á sérlyfjum eins og insúlíni hærra og hærra.
Tryggingaáætlanir með lágum afborgunum og sjálfsábyrgð verja marga fyrir síhækkandi lyfjaverði, en fólk með engar tryggingar eða áætlanir með háan útgjaldakostnað eins og Julia Boss stendur frammi fyrir óheyrilegu verði þegar það fer í apótek. Reyndar heldur T1DF því fram að þetta kerfi skili sumum sem búa við sykursýki og aðra langvinna sjúkdóma eftir að borga meira fyrir lyf en tryggingafélög gera - jafnvel þótt þau séu með tryggingar. Alex Azar, fyrrverandi framkvæmdastjóri Eli Lilly og nýjasti tilnefndur Trump forseta til heilbrigðisráðherra, viðurkenndi jafnmikið í ræðu við íhaldssama Manhattan Institute í fyrra.
Boss segir að tryggingafélög komist upp með þetta vegna þess að verðviðræður milli framleiðenda, bótastjórnenda og vátryggjenda séu gerðar í leyni og tryggingaáætlanir gefa ekki upp „nettóverð“ sem þeir borga fyrir lyf til viðskiptavina sinna eftir niðurgreiðslu. Þess í stað, þegar sjúklingar skoða bætur vegna tryggingalyfja sinna, sjá þeir lyfjaverð sem er mun nær upprunalegu listaverði sem framleiðendur byrja með áður en bakherbergisviðræður og afsláttur lækka nettóverðið.
„Í núverandi kerfi eru vátryggjendur að villa um fyrir öllum viðskiptavinum sínum, jafnvel þeim sem borga ekki miðað við listaverð,“ segir Boss.
Samkvæmt þessu kerfi, útskýrir Boss, sjá bæði neytendur með mikla tryggingu (lága sjálfsábyrgð og afborganir) og þeir sem eru með barabeinavernd hærra lyfjaverð en vátryggjandinn þeirra greiðir í raun þegar þeir athuga bæturnar. Hér er hvernig Boss setti það í tölvupóst til Truthout. Mundu að „listaverð“ er upphaflegur kostnaður lyfs sem framleiðendur setja og „nettóverð“ er það verð sem vátryggjendur greiða í raun eftir leynileg afslætti:
Ímyndaðu þér hvað myndi gerast ef vátryggjendur tilkynntu í staðinn um nettókostnað til að skipuleggja í þeim dálki (það er hugsanlega $70 eða minna fyrir 10 ml hettuglas af hliðstæðu insúlíni með listaverði $270, byggt á núverandi niðurgreiðsluáætlunum). Markaðsstjórinn myndi vita að insúlínverð hennar er ekki að brjóta banka vinnuveitandans og myndi hafa það í huga þegar hún er að biðja um hækkun. The Affordable Care Act-tryggður sjálfstætt starfandi sem borgar 270 dali fyrir hvert hettuglas af insúlíni sem heldur barninu sínu á lífi myndi spyrja: „hvað í ósköpunum er að gerast með hina 200 dali? Og landmótunarstarfsmaðurinn með enga sjúkratryggingu myndi spyrja hvers vegna hann er að borga 300 dollara peningaverð fyrir lífbjargandi lyf sem kostar vátryggjendur aðeins 70 dollara.
Þetta er sérstaklega skaðlegt fyrir fólk með sykursýki og ekki bara vegna þess að sumir sjúklingar hafa ekki efni á lyfjum sem þeir þurfa til að lifa af. Undir þessu kerfi er auðvelt fyrir fólk að kenna vinnufélögum sínum um langvarandi sjúkdóma um að hækka tryggingaverð fyrir alla aðra á áætlun vinnuveitanda, þegar í raun hefur lyfjaverð verið blásið upp með leynilegu kerfi endurgjalda sem auðmenn hafa samið um bak við luktar dyr. fyrirtækjum. Þetta hefur einnig gert íhaldsmönnum kleift að kenna hækkandi iðgjöldum samkvæmt lögum um affordable Care á sama fólkið sem hefur verið í rúst vegna mismununar lyfjaverðs, samkvæmt T1DF.
Á sama tíma, þegar fólk sem býr við sykursýki og aðra langvinna sjúkdóma hefur ekki efni á lyfjum sem halda því heilbrigðu, eru líklegri til að lenda á sjúkrahúsi með alvarlega fylgikvilla, hækka heilsugæsluverð og iðgjöld til allra annarra.
Hið hreina ógagnsæi lyfjaverðskerfisins gerir öllum leikmönnum kleift að beina sök á hvern annan en vernda einstaka hagnaðarmörk þeirra. Lyfjafyrirtæki hafa fengið mestan hita frá þingmönnum og fjölmiðlum, en þau segjast þurfa að setja hátt verð til að greiða fyrir afslætti sem bótastjórar lyfjabúða hafa samið um fyrir hönd tryggingafélaga. Forráðamenn lyfjabúða halda því fram að þeir spara neytendum milljarða, en í síðustu viku var aðal hagsmunahópur lyfjaframleiðsluiðnaðarins út skýrslu benda til þess að tryggingafélög séu ekki að velta þessum sparnaði yfir á viðskiptavini sína. Afslættir og afslættir hafa vaxið undanfarinn áratug, en starfsmenn með stuðning vinnuveitanda hafa séð útgjöld vegna sjálfsábyrgðar og samtryggingar hækka um 230 prósent og 89 prósent, í sömu röð.
Þegar Truthout spurði tryggingaiðnaðarsamsteypuna America's Health Insurance Plans um skýrsluna, benti talskona Cathryn Donaldson aftur á framleiðendur.
„Niðurstaðan er sú að upphaflegt listaverð lyfs - sem fyrir mörg lyf er ekki ákveðið af markaðnum, heldur eingöngu ákveðið af lyfjafyrirtækinu - stýrir öllu verðferlinu,“ sagði Donaldson. „Og ef upphaflega listaverðið er hátt, verður endanlegur kostnaður sem neytandi greiðir hár. Svo einfalt er það: Vandamálið er verðið.“
Áherslan á endurgreiðslur, sagði Donaldson, er „vísvitandi aðferð“ til að hylja alvarlegri mál varðandi gagnsæi og skort á samkeppni meðal lyfjafyrirtækja. Hins vegar beindi hún ekki spurningum um framkvæmd tryggingaiðnaðarins að tilkynna um há listaverð til eigin viðskiptavina, jafnvel þegar vátryggjendur borga þau ekki.
Auðvitað er verðlagskerfið sem hækkar verð á insúlíni og öðrum lyfjum ekki eina ástæðan fyrir því að fólk í Bandaríkjunum greiðir eitt hæsta lyfjaverð í heimi. Lyfjafyrirtæki eru alltaf að leita leiða til að lengja líftíma einkaleyfa sinna og lög sem banna endurinnflutning lyfja koma í veg fyrir að bandarískir viðskiptavinir finni ódýrari kosti í nágrannalöndunum. Búast má við að öll þessi mál - þar á meðal leynilegar samningaviðræður um afslátt - komi upp í þessari viku þegar orku- og viðskiptanefnd hússins kallar vátryggjendur, framleiðendur og ávinningsstjóra til yfirheyrslu þar sem farið er yfir lyfjabirgðakeðjuna. Framundan umræða um fyrirhugaða umbætur sem miða að því að auka gagnsæi í lyfjaprógrammi Medicare er einnig gert ráð fyrir að ýta málinu fram í sviðsljósið.
Ef stjórnmálamenn vinna heimavinnuna sína getur verið að það sé aðeins tímaspursmál hvenær neytendur fái að vita sannleikann um hátt lyfjaverð.
Mike Ludwig er starfsmannafréttamaður hjá Truthout og skrifar í Truthout safnritið, Hverjum þjónar þú, hverjum verndar þú? Árið 2014 og 2017, Verkefni ritskoðað birti skýrslu Ludwigs á árlegum lista yfir 25 bestu óháðu fréttirnar sem fyrirtækjafjölmiðlar hunsa. Fylgdu honum á Twitter: @ludwig_mike.
ZNetwork er eingöngu fjármagnað með örlæti lesenda sinna.
Styrkja