Meryl Nass
Fyrir tuttugu árum,
sem nýútskrifaður læknir eyddi ég miklum tíma á bókasafninu við lestur yfirlits
greinar um sjúkdóma sjúklinga minna. Tuttugu árum síðar, tími minn á bókasafninu
er of oft eytt í að lesa um vandamál og hagsmunaárekstra innan
læknastofnun. Hér eru nokkur dæmi: Niðurstöður rannsókna sem fjármagnaðar eru af iðnaði
í mun hærra hlutfalli rannsókna sem sýna jákvæðar niðurstöður fyrir ný lyf,
samanborið við opinberar rannsóknir. Gallað eftirlit með eftirliti leiddi til
leyfisveitingu, síðan afturköllun, á mörgum hættulegum fíkniefnum á undanförnum fimm árum.
Kom á vernd fyrir einstaklinga í læknisfræðilegum rannsóknum, sem gerði það ekki
koma í veg fyrir dauða nokkurra einstaklinga í áberandi málum undanfarið, eru að vera
grafið undan.
Í nýlegri
Journal of American Medical Association (Jama) greindi frá því að a
full níu af hverjum tíu læknum í nefndum sem þróa klínískar leiðbeiningar höfðu
fjárhagsleg tengsl við þá atvinnugrein sem þeir mæla með. Sex af tíu læknum
haft fjárhagsleg tengsl við fyrirtæki þar sem lyfin voru tekin til greina í leiðbeiningunum
þeir skrifuðu. Lyfjafyrirtæki greiddu fyrir þróun 25 prósent af
leiðbeiningunum.
Ef læknis
rannsóknir eru gerðar almennilega, með góðu eftirliti og nóg viðfangsefni fyrir
tölfræðilega réttmæti, hvers vegna gefa svona margar rannsóknir svör sem eru bein
andstöðu við hvort annað?
Það var víða
greint frá því nýlega að brjóstamyndatökur bjarga ekki mannslífum; þær rannsóknir sem höfðu
hélt því fram að þeir gerðu það, væru stórlega gallaðir þegar þeir voru (loksins) vandlega
skoðuð. Það er engin spurning að notkun brjóstamyndatöku leiðir til fyrri greiningar
af brjóstakrabbameini en að nota ekki brjóstamyndatökur. En þetta skilar sér ekki til batnaðar
lífslíkur. Þýðir það að við ættum að hætta að leita snemma uppgötvunar fyrir
brjóstakrabbamein - að brjóstakrabbamein er á einhvern hátt frábrugðið öllu öðru
krabbamein?
Erum við jöfn
að spyrja réttu spurningarinnar? Er vandamálið brjóstamyndatöku eða er vandamálið það
árásargjarn meðferð á brjóstakrabbameini gæti í raun minnkað lífslíkur í
mörgum tilfellum, þannig að í heildina er enginn meðferðarávinningur í þessum sjúkdómi? Er
er einhver að gera góðar rannsóknir til að svara spurningunni?
Vegna þess að þarna
er til margra milljarða dollara starfsstöð sem fæst við brjóstakrabbamein í a
nokkuð einhæfan hátt, maður er takmarkaður við hvaða spurningar mega vera
spurði. Þú getur spurt, en hver mun fjármagna rannsóknir þínar? Rannsóknir styrktar af
alríkisstjórn er almennt bundin við að halda sig innan núverandi
mörk sjúkdómsstjórnunar, þrátt fyrir opinberar fjárveitingar. Það mun oft
spegla rannsóknir á vegum fyrirtækja.
Þegar þú gerir það ekki
spyrja réttu spurninganna í klínískum rannsóknum, þú getur fengið svör sem leiða til
í verri umönnun sjúklinga. Styrktaraðilar rannsókna ætla ekki að eyða
milljónir fyrir réttarhöld sem gætu gefið svar sem stangast á við markmið þeirra,
ef þeir geta forðast það.
Stofnanir
Vörn?
Síðast
áratug hefur orðið afturför hjá eftirlitsstofnunum sem ákærðar eru fyrir
vernda lýðheilsu. Þó að vaktinni hjá FDA hafi verið kennt um
1992 Lyfseðilsskyld notandagjald innheimt af framleiðanda til að endurskoða ný lyf
og til að flýta fyrir samþykki lyfja virðast vandamálin vera miklu dýpri. Ár
síðan þurfti að sanna að ný meðferð væri örugg áður en hægt var að nota hana; á meðan
undanfarin átta til tíu ár, nema verulegar vísbendingar hafi verið um hættu, nýtt
var talið að lyf væru örugg. Í könnun 1998 greindu læknar FDA frá
að staðlar fyrir lyfjasamþykki hefðu lækkað. Í maí síðastliðnum, Richard Horton, ritstjóri
af Lancet, lýsti ferli Matvælastofnunar við endurútgáfu leyfis á a
lyf sem áður hafði verið tekið af markaði. Hann útskýrði, skref fyrir skref, hvernig
FDA var með „tveggja spora ferli, eitt opinbert og gagnsætt, eitt óopinbert
og leynt." FDA stjórnaði samsetningu ráðgjafarnefndar sinnar og
dagskrá hennar þannig að nefndin myndi ekki hnekkja því samkomulagi sem þegar hefur verið gert
milli háttsettra starfsmanna FDA og yfirmanna iðnaðarins. Það er greinilega stórt
vandamál hjá FDA.
Átak til að veikja
Mannavernd í klínískum rannsóknum hefur átt sér stað samhliða þessu
veikingu lyfjaeftirlits.
Miðstöðin fyrir
Disease Control (CDC) styrkti nýlega tilraun á miltisbrandi eftir útsetningu
notkun bóluefnis. FDA samþykkti rannsóknina. Samþykkiseyðublað rannsóknarinnar staðfest
að bráðabirgðagögn sýndu að miltisbrandsbóluefni gæti valdið fæðingargöllum. Síðan,
undanfarna tvo mánuði hafði sýklalyfjameðferð verið 100 prósent
tókst að koma í veg fyrir miltisbrand hjá þeim sem urðu fyrir, það var alls ekki augljóst
að bólusetning bauð upp á aukaávinning. Samt var óléttum konum boðið
að skrá sig sem námsgreinar.
En það var það ekki
lok þess. FDA samþykkti leyfið fyrir miltisbrandsbóluefni og samþykkti a
nýtt miltisbrandsbóluefni, sem varð opinbert fimm vikum eftir CDC rannsóknina
hófst. Á nýja merkinu kemur skýrt fram að engar dýratilraunir hafi nokkru sinni verið gerðar
framkvæmt til að ákvarða áhrif bóluefnisins á meðgöngu.
Þvílík rökfræði leiddi
bæði CDC og FDA til að gera tilraunir á fóstrum manna í algjörri fjarveru
af gögnum um frjósemi dýra? Þessar stofnanir hafa misst sjónar á umboði sínu til
vernda lýðheilsu. Skortur þeirra á siðferði gæti hafa verið undir áhrifum frá
Framlag varnarmálaráðuneytisins til fjárveitinga þeirra, sem nam $2.5
milljarða á síðasta ári fyrir CDC.
Fleiri hreyfingar
eru í gangi til að veikja vernd barna í klínískum rannsóknum. Jesse
Gelsinger-málið, þar sem unglingur lést vegna þátttöku í genameðferð
tilraun, sem ekki var gert ráð fyrir persónulegum ávinningi af, sýndi að fullu
upplýst samþykki vantar oft í klínískar rannsóknir. Upplýst samþykki er
kynntur fyrir hugsanlegum þátttakendum af rannsakanda, sem hefur hagsmuna að gæta
við skráningu námsgreina. Yfirumsjón hennar af endurskoðunarnefndum stofnana hefur tilhneigingu til að vera það
lauslega. Í Gelsinger málinu, aðalrannsakandi, ásamt
Háskólinn í Pennsylvaníu, átti stóran fjárhagslegan hlut í niðurstöðum
tilraun.
Kannski helmingurinn
lyf sem notuð eru handa börnum hafa aldrei fengið leyfi til notkunar hjá börnum. Þeir eru
læknar hafa ávísað „off-label“. Fyrir mörg lyf, svo sem sýklalyf, sem
hafa sýnt fram á öryggi og verkun yfir margar milljónir skammta, þetta er ekki a
vandamál. Bæði sjúklingar og læknar eru fullkomlega ánægðir með að nota slík lyf í
þýði barna, á eða utan merkimiða.
En í málinu
af öðrum lyfjum, svo sem geðlyfjum, er mörgum læknum illa við
ávísa börnum án fullnægjandi barnaprófa. Lyf sem gefin eru
endalaust eru betri fjárglæframenn en sýklalyf, sem eingöngu eru notuð til
tíu daga í senn. Svo að stækka samþykki fyrir langvarandi lyfjanotkun inn í
aldurshópur barna gæti skilað myndarlegum verðlaunum.
Kannski sem a
afleiðing, er verið að grafa undan reglum um notkun barna í klínískum rannsóknum.
Barn þyrfti ekki lengur að sýna greinilega fram á hugsanlegan ávinning af nýju
meðferð áður en hann er skráður í rannsókn; lagðar reglur myndu leyfa barni
sem er "í hættu á" ástandinu til að nota sem viðfangsefni. En það erum við flest
„í hættu á“ flestum sjúkdómum.
Ennfremur ný
Samþykkiseyðublöð hafa verið þróuð sem gera unglingum kleift að veita lítið af
„upplýst samþykki“. (Þau voru notuð í nýlegri rannsókn á miltisbrandsbóluefni CDC.)
Notkun
Ótti við lífræn hryðjuverk
Þú getur ekki þvingað
fólk til að verða tilraunaviðfangsefni: það er arfleifð Nürnberg. Ef að
lyf eða bóluefni er ekki með fullt leyfi, það er ekki hægt að þvinga það upp á neinn.
En það er
æskilegt að hafa lyf tilbúin til að vinna gegn efna- eða líffræðilegri árás. Ef
sjúkdómar sem búist er við vegna árásar koma ekki náttúrulega fram í
íbúa, má ekki prófa nýju lyfin með tilliti til virkni. Það væri
siðlaust að útsetja fólk fyrir efni eða sjúkdómi bara til að prófa hvort hið nýja
lyfið er sannarlega verndandi.
Það leiðir til a
ráðgáta: ef þú þarft að sanna árangur í rannsóknum á mönnum til að leyfa lyf,
en þú getur ekki prófað, þá geturðu ekki gefið lyfið leyfi. Ef lyfið er það ekki
leyfi, það er hægt að nota það með upplýstu samþykki, en þú getur ekki þvingað fólk til þess
Taktu það. Varnarmálaráðuneytið var ekki sátt við það. Það er engin
ákvæði um upplýst samþykki á vígvellinum og hermaður sem neitar
tilraunameðferð gæti stofnað lífi samstarfsmanna hans í hættu, svo þeir sögðu.
Forseta Clinton
gaf út forsetatilskipun 13139 til að takast á við þetta ástand. Það leyfði
forseti, í samráði við varnarmálaráðherrann og FDA
Lögreglustjóri, að krefjast þess að hermenn taki tilraunalyf eða bóluefni inn
sérstakar aðstæður.
Það ætti að hafa
verið fullnægjandi til að sjá um ástandið, en alríkisyfirvöld voru það
samt ekki sáttur. Rannsóknaráð ríkisins (á landsháskólanum í
Vísindi) var samið um að gefa skýrslu um verndun hermanna gegn lífrænni hryðjuverkum. „Hvernig
getum við tryggt öryggi hermanna ef við þurfum að fara í gegnum erfiða tvo eða fimm
ára vottun [til nýs lyfjasamþykkis]?“ spurði Robert Love, rannsóknin
leikstjóri. Skýrsla hans í júní 2001 mælti með því að herinn leitaði eftir undanþágum frá
nokkur samþykkisferli eftirlitsaðila til að flýta fyrir þróun nýrra lækninga
meðferðir.
CDC gerði sitt
með samningi við Laurence Gostin, lagaprófessor við Georgetown háskóla
og prófessor í lýðheilsu við Johns Hopkins háskóla, til að búa til líkan
Lög sem ríkin yrðu hvött til að nota. Það myndi gefa embættismönnum ríkisins
heimild til að setja borgara í sóttkví og bólusetja ósjálfrátt meðal annars
hlutir. Finnst það skrýtið að Heilbrigðis- og starfsmannaþjónusta sé að gefa ríkjunum a
teikning til að treysta eftirlit með þegnum sínum ef lífárás verður?
FDA hafði
þegar tileinkað sér nýja reglumenningu. Hvernig betra að bæði flýta fyrir lyfinu
samþykki og spara forseta pólitískan kostnað við að brjóta gegn
Nürnbergsamningnum heldur en með því að veikja núverandi kröfur um lyf
leyfisveitingu?
Eftir
að viðurkenna að ekki væri hægt að prófa virkni lífrænna hryðjuverkalyfja
hjá mönnum, og því ætti að nota dýravirknipróf í staðinn, FDA
tilbúinn að henda barninu út með baðvatninu. Árið 1999, gefur í skyn að mannlegur
öryggisprófunum yrði hætt þegar leyfisskylda hófst
birtast.
Ársrit 1999
Skýrsla fyrir Líffræðimiðstöð FDA sagði: „Rannsóknaráætlun til að framleiða
bóluefni, lyf og lyf til að meðhöndla uppkomu [lífhryðjuverka] standa frammi fyrir
áskorun um að geta ekki haldið áfram með klínískar rannsóknir á virkni III.
Í ljósi siðferðis- og öryggissjónarmiða sem myndu útiloka að fólk smitist
með banvænni lífveru til að prófa virkni bóluefnis eða lækninga,
ekki er hægt að gera tilraunir með mönnum. Því er reglugerðarferlið fyrir
samþykki meðferða verður að breyta til að leyfa neyðarnotkun á
sýklalyf, lækningalyf og bóluefni sem sýnt hefur verið fram á að séu örugg og
áhrifarík í dýralíkönum."
Bíddu bara einn
mínútu. Enginn þarf að vera smitaður af neinu til að prófa lyf eða bóluefni
öryggi. Allt sem þú gerir er að gefa lyfið eða bóluefnið og fylgjast með viðtakandanum
hugsanleg skaðleg áhrif. Gæti þetta trúarstökk á dýralíkön hafa verið a
mistök? Eftir allt saman, það er almennt viðurkennt að mannleg skaðleg áhrif
ekki hægt að framreikna úr dýraprófum. Hver tegund bregst einstaklega við a
lyf eða bóluefni. Bóluefni sem eru örugg í sumum tegundum geta verið banvæn í öðrum
tegunda og ekki er hægt að spá nákvæmlega fyrir um það fyrirfram.
Því miður, það
lítur út fyrir að það sé engin mistök. Forstöðumaður líffræðimiðstöðvar FDA,
Kathryn Zoon, birti grein í „Emerging Infectious Diseases“ þar sem hún
ítrekaði ákallið um að veita fulla leyfi fyrir lyfjum gegn lífrænum hryðjuverkum í fjarveru
hvers kyns prófun á mönnum. Hún sagði að eftir að hafa fengið leyfi gæti öryggi lyfjanna verið
metið. Það er erfitt að samræma þessa hugmyndafræði við hlutverk Zoon sem sambandsríkis
eftirlitsstofnun sem hefur það hlutverk að vernda lýðheilsu.
Nýjasta
þáttur í þessari sögu varðar hlutverk þingsins í vörnum gegn lífrænum hryðjuverkum. Reikningur
hannað til að fjármagna alríkis viðleitni lífrænna hryðjuverka, kallað lýðheilsuöryggi
og lög um viðbrögð við hryðjuverkum frá 2001 voru samþykkt í desember af báðum deildum
(HR 3448) og öldungadeildin (öldungadeild breyting 2692) sama dag og það var
kynnt.Bæði fulltrúadeild og öldungadeild útgáfa af frumvarpinu inniheldur ákvæði
umboð til FDA að ganga frá og innleiða tilkynningu frá 1999 um fyrirhugaða reglusetningu.
Þessi aðgerð myndi gera virkniprófunum á dýrum nægilegt til að veita að fullu leyfi
lyf og bóluefni ætluð gegn lífrænum hryðjuverkum. Þó öryggispróf séu það ekki
beinlínis fjallað um í frumvarpinu, miðað við yfirlýsingar FDA hér að ofan, það
Svo virðist sem öryggisprófanir á mönnum megi líka falla frá, sem skilyrði
fyrir leyfisveitingu.
Önnur leið til
líta á ákvæði þessa frumvarps er sem leið til að komast í kringum hið algera
kröfu um upplýst samþykki. Eins og bent var á áðan er fólki heimilt
að nota tilraunalyf og bóluefni, svo framarlega sem FDA hefur samþykkt
tilraunanotkun og sjúklingur eða einstaklingur hefur veitt upplýst samþykki. By
leyfi til þess sem áður hefði verið tilraunalyf, opnar maður
möguleiki á þvinguðum notkun, án þess að þörf sé á upplýstu samþykki. Nürnberg
Samþykkt, sem fyrst var nartað í með því að lögboða notkun tilraunalyfja á Persaflóa
Stríð, lítur út fyrir að það verði algjörlega kollvarpað.
Þetta frumvarp er núna
í ráðstefnunefnd. Þing ætti að upplýsa að þrátt fyrir að hafa
gengist undir öryggis- og verkunarpróf á mönnum til að fá leyfi, mörg lyf og
Enn hefur þurft að hætta notkun bóluefna vegna alvarlegra aukaverkana,
þar á meðal dauða. Þessar aukaverkanir komu yfirleitt ekki í ljós fyrr en með lyfjunum
voru gefin miklum fjölda fólks.
Þegar um er að ræða
lyf og bóluefni gegn lífrænum hryðjuverkum, er líklegt að í kjölfar árásar
allt landið mun fá lyf eða bóluefni í hrunáætlun, yfir daga eða
vikur. Þetta gefur ekki tíma til að meta aukaverkanasnið lyfsins í
færri fjölda fólks, áður en það er gefið til alls íbúa. Ef
Model Law er notað, þvinguð samþykki lyfja eða bóluefna sem hafa aldrei verið
prófað á einum manni gæti verið krafist af öllum bandarískum íbúum. Einn
lélegt val á lyfi eða bóluefni sem síðar kemur í ljós að vera hættulegt gæti haft
skelfileg áhrif á mjög mikinn fjölda fólks.
Öryggi manna
próf er ekki eitthvað sem við ættum að leyfa að fara eftir stjórninni.
Z