Amikor Nick van Terheyden csontjaiban érzett makacs fájdalom nem csillapodott, orvosa sejtette, mi lehet a baj.
Ha nincs elegendő D-vitamin a vérben, a szervezet kivonja ezt a létfontosságú tápanyagot a csontokból. Kezelés nélkül a D-vitamin hiánya csontritkuláshoz vezethet.
A 2021 őszén elvégzett vérvizsgálat megerősítette az orvos diagnózisát, és van Terheyden arra számított, hogy cége Cigna által kezelt biztosítási terve fedezi a vérvétel költségeit. Ehelyett Cigna levelet küldött van Terheydennek, amelyben elmagyarázta, hogy nem fizeti ki a 350 dolláros tesztet, mert az nem „orvosilag szükséges”.
A levelet a Cigna egyik orvosi igazgatója írta alá, a társaságnál a biztosítási igények felülvizsgálatára alkalmazott orvos.
Van Terheydennek, az 58 éves marylandi lakosnak az elutasító levélben valami nem tetszett. „Ez egy olyan klinikai döntés volt, amelyet valaki másodszor is kitalált, aki nem tudott rólam” – mondta van Terheyden, maga az orvos, aki az Egyesült Királyságban a sürgősségi ellátásban dolgozott.
A homályos megfogalmazás miatt van Terheyden gyanította, hogy Dr. Cheryl Dopke, az orvosi igazgató, aki aláírta, nem foglalkozott különösebben az ügyével.
Van Terheydennek igaza volt, amikor gyanakodott. A ProPublica és a The Capitol Forum által áttekintett belső Cigna-rekordok szerint az ő állítása csak egy volt a nagyjából 60,000 XNUMX közül, amelyeket Dopke egyetlen hónap alatt tagadott meg tavaly.
Van Terheyden követelésének elutasítása jellemző volt az ország egyik legnagyobb biztosítójára, a Cignára. A cég olyan rendszert épített ki, amely lehetővé teszi orvosai számára, hogy azonnal elutasítsák a panaszt egészségügyi okokból anélkül, hogy megnyitnák a betegállományt, így az emberek váratlan számlákat hagynak maguk után – derül ki a vállalati dokumentumokból és a Cigna korábbi tisztviselőivel készült interjúkból. Tavaly két hónap alatt a Cigna orvosai több mint 300,000 1.2 fizetési kérelmet utasítottak el ezzel a módszerrel, átlagosan XNUMX másodpercet fordítva minden esetre – derül ki a dokumentumokból. A vállalat arról számolt be, hogy fedezi vagy kezeli az egészségügyi terveket 18 millió ember.
Mielőtt az egészségbiztosítók orvosi okokból elutasítanák a követeléseket, a vállalati orvosoknak felül kell vizsgálniuk azokat, sok állam biztosítási törvényei és szabályozásai szerint. Az orvosi igazgatóknak meg kell vizsgálniuk a betegek nyilvántartását, felül kell vizsgálniuk a lefedettségre vonatkozó szabályokat, és szakértelmük alapján dönteni kell, hogy jóváhagyják-e vagy elutasítják az állításokat - közölték a szabályozók. Ez az eljárás segít elkerülni a tisztességtelen elutasításokat.
De a Cigna felülvizsgálati rendszer, amely megakadályozta van Terheyden követelését, megkerüli ezeket a lépéseket. Az orvosi igazgatók nem látnak semmilyen betegfelvételt, és nem alkalmazzák orvosi megítélésüket – mondták a cég korábbi, a rendszert ismerő alkalmazottai. Ehelyett egy számítógép végzi a munkát. A Cigna-algoritmus megjelöli a diagnózisok és a vállalat által elfogadhatónak ítélt tesztek és eljárások közötti eltéréseket az ilyen betegségekre. A névtelenül nyilatkozó egykori alkalmazottakkal készült interjúk szerint a cég orvosai ezután tételesen aláírják az elutasításokat.
„Szó szerint kattintunk és benyújtjuk” – mondta egy korábbi Cigna-orvos. „Egyszerre 10 elkészítéséhez 50 másodpercre van szükség.”
Nem minden igényt dolgozunk fel ezen a felülvizsgálati rendszeren keresztül. Azoknál, akik igen, nem világos, hogy hányat hagytak jóvá, és hányat juttatnak el az orvosokhoz automatikus elutasítás céljából.
A biztosítási szakértők megkérdőjelezték a Cigna felülvizsgálati rendszerét.
Dave Jones, Kalifornia korábbi biztosítási biztosa azt várja a betegektől, hogy a biztosítók tisztességesen bánjanak velük, és értelmesen vizsgálják meg az egyes igényeket. Alatt Kaliforniai előírások, a biztosítóknak „alapos, tisztességes és tárgyilagos vizsgálatot” kell figyelembe venniük a betegek panaszait.
„Nehéz elképzelni, hogy az orvosi feljegyzések áttekintésére csak másodperceket szánni megfelel a kaliforniai törvénynek” – mondta Jones. "Legalábbis úgy gondolom, hogy ez indokolja a vizsgálatot."
A Cignán belül egyes vezetők megkérdőjelezték, hogy az ilyen gyors elutasítások teljesítése megfelel-e a törvénynek – mondta az egyik volt vezető, aki névtelenül nyilatkozott, mert még mindig biztosítókkal dolgozik.
„Azt hittük, hogy egy jogi szürke zónába kerülhet” – mondta a program kidolgozásában segédkező egykori Cigna-tiszt. "Elküldtük az ötletet a joginak, és visszaküldték, mondván, hogy rendben van."
A Cigna több mint egy évtizede fogadta el felülvizsgálati rendszerét, de a biztosítási vezetők szerint hasonló rendszerek különböző formákban léteztek az egész iparágban.
Írásbeli válaszában Cigna azt mondta, hogy a ProPublica és a The Capitol Forum jelentése „elfogult és hiányos”.
A Cigna elmondta, hogy felülvizsgálati rendszerét azért hozták létre, hogy „felgyorsítsa bizonyos rutin szűrésekre vonatkozó követelések kifizetését” – írta Cigna. "Ez lehetővé teszi számunkra, hogy automatikusan jóváhagyjuk a kérelmeket, amikor azokat helyes diagnosztikai kóddal küldik be."
Arra a kérdésre, hogy a PXDX néven ismert felülvizsgálati eljárás lehetővé teszi-e a Cigna orvosok számára, hogy anélkül utasítsák el az állításokat, hogy megvizsgálnák azokat, a cég azt mondta, hogy a leírás „helytelen”. Többször megtagadta a további kérdések megválaszolását vagy további részletek megadását. (A ProPublica dolgozóinak egészségbiztosítását a Cigna biztosítja.)
A Cigna korábbi orvosai megerősítették, hogy a felülvizsgálati rendszert az állítások gyors elutasítására használták. A hírszervezetek által megtekintett belső vállalati táblázat felsorolja a Cigna orvosi igazgatóinak nevét és az egyes esetek számát egy „PxDx” feliratú oszlopban. Az egykori orvosok azt mondták, hogy a számok teljes tagadást jelentenek. Cigna nem válaszolt a számokkal kapcsolatos részletes kérdésekre.
A Cigna magyarázata, miszerint a felülvizsgálati rendszerét a követelések jóváhagyására tervezték, nem értette meg a vállalat korábbi vezetőjét. „Korábban kifizették ezeket a követeléseket. Akkor nem voltak” – mondta Ron Howrigon, aki ma egy olyan céget vezet, amely magánorvosokat segít a biztosítótársaságokkal folytatott vitákban. – Ön egy olyan rendszerről beszél, amely az állítások tagadására szolgál.
A Cigna hangsúlyozta, hogy rendszere nem akadályozza meg, hogy a beteg ellátásban részesüljön – csak arról dönt, hogy a biztosító mikor nem fizet. „A felülvizsgálatra a szolgáltatás nyújtása után kerül sor, és nem eredményezi az ellátás megtagadását” – áll a közleményben.
„Vállalatunk elkötelezett az egészségügyi eredmények javítása, ügyfeleink és ügyfeleink számára értéknövelés, valamint magasan képzett egészségügyi igazgatók csapatának támogatása mellett” – mondta a vállalat.
PXDX
A Cigna felülvizsgálati rendszerét több mint egy évtizede fejlesztette ki egy korábbi gyermekorvos.
Miután elhagyta praxisát, Dr. Alan Muney a következő évtizedeket azzal töltötte, hogy tanácsokat adott a biztosítóknak és a magántőke-társaságoknak, hogyan csavarják ki a megtakarításokat az egészségügyi tervekből.
2010-ben Muney a Blackstone, a magántőke-társaság tulajdonában lévő társaságok egészségbiztosítását kezelte, amikor Cigna megkereste, hogy segítsen felderíteni a megtakarításokat a működése során.
A biztosítók széles körű felhatalmazással rendelkeznek az ellátási igények elutasítására, de az elutasítások feldolgozása egyenként néhány száz dollárba kerülhet – mondták a korábbi vezetők. Jellemzően a kárigények bekerülnek a biztosítási rendszerbe, ápolónő vizsgálja át, és orvosi igazgató vizsgálja felül.
Alacsonyabb dolláros követelések esetén a Cigna számára olcsóbb volt egyszerűen kifizetni a számlát, mondta Muney.
„Nem akarnak pénzt költeni arra, hogy átnézzenek egy csomó dolgot, aminek a felülvizsgálata többe kerül, mint a fizetése” – mondta Muney.
Muney és csapata már egyszer megoldotta a problémát. A UnitedHealthcare-nél, ahol Muney ügyvezető volt, azt mondta, hogy csoportja hasonló rendszert épített ki, hogy az orvosok gyorsan és tömegesen tagadják a követeléseket.
Kérdésekre válaszolva a UnitedHealthcare azt mondta, olyan technológiát használ, amely lehetővé teszi, hogy „gyors, hatékony és egyszerűsített lefedettségi döntéseket hozzon a tagok juttatási tervei és klinikai kritériumai alapján, az állami és szövetségi törvényeknek megfelelően”. A cég nem tért ki közvetlenül arra, hogy használ-e a Cigna-hoz hasonló rendszert.
A Cignánál Muney és csapata összeállított egy listát azokról a tesztekről és eljárásokról, amelyeket bizonyos betegségek esetén engedélyeztek. A rendszer automatikusan elutasítja az előleget olyan kezelés esetén, amely nem felel meg a listán szereplő feltételeknek. Ezt követően az orvosi igazgatóknak elküldték az elutasításokat, akik elutasították ezeket az állításokat anélkül, hogy áttekintették volna a beteg aktáját.
A Cigna végül a „PXDX” listát jelölte ki – a vállalati rövidítés az eljárásokról a diagnózisra. A lista kétféleképpen takarított meg pénzt. Ez lehetővé tette a Cigna számára, hogy elutasítsa azokat a követeléseket, amelyeket egykor kifizetett. És olcsóbbá tette a követelések elutasítását, mivel a cég orvosainak soha nem kellett aktát nyitniuk vagy mélyreható felülvizsgálatot végezniük. Egyszerűen elektronikus aláírással tömegesen tagadták a követeléseket.
„A PXDX-cuccot nem vizsgálja felül doki, nővér vagy ilyesmi” – mondta Muney.
A felülvizsgálati rendszert úgy alakították ki, hogy megakadályozza azokat az ellátási igényeket, amelyeket Cigna szükségtelennek vagy akár a betegre nézve károsnak tartott, mondta Muney. A politika egyszerűen lehetővé tette Cigna számára, hogy olcsón azonosítsa azokat az állításokat, amelyeket jogában áll megtagadni.
Muney azt mondta, hogy „adminisztratív gondot” jelentene, ha előírnák a cég orvosainak, hogy manuálisan vizsgálják felül az egyes kérelmeket. És ez azt jelentené, hogy sokkal több orvosi igazgatót kellene felvenni.
"Ez adminisztratív költségeket jelent az orvostudomány számára" - mondta. – Nem hatékony.
Két korábbi Cigna-orvos azonban, akik nem akarták, hogy név szerint azonosítsák őket, attól tartva, hogy megszegik a Cigna-val kötött titoktartási megállapodást, azt mondta, hogy a rendszer igazságtalan a betegekkel szemben. Azt mondták, hogy az automatikusan elutasított állításokból hiányoztak olyan alapvető információk, mint a faj és a nem.
„Nagyon frusztráló volt” – mondta egy orvos.
Néhány állami szabályozó megkérdőjelezte a Cigna PXDX rendszerét.
Marylandben, ahol van Terheyden él, az állami biztosítási tisztviselők szerint az egyik riporter által leírt PXDX-rendszer „néhány vörös zászlót” emel fel.
A munkáltatók által vásárolt csoportos egészségügyi terveket szabályozó állam törvénye megköveteli, hogy a biztosítótársaságok orvosai objektív és rugalmasak legyenek, amikor leülnek értékelni minden esetet.
Ha a Cigna orvosi igazgatói „igazán gumibélyegzővel látják el a megfelelő szoftver kimenetét minden további felülvizsgálat nélkül, akkor az orvosi igazgatónak nehéz lenne megfelelni ezeknek a követelményeknek” – írta kérdésekre válaszolva a Maryland Insurance Administration.
A Medicare és a Medicaid rendelkezik egy olyan rendszerrel, amely automatikusan megakadályozza a hibásan kódolt követelések nem megfelelő kifizetését. Nem utasítja el az orvosi fizetést terület.
A magánbiztosítások világán belül a Muney biztos abban, hogy a PXDX formula javította a vállalati eredményt. „Kétségtelenül dollármilliárdokat takarított meg” – mondta.
A megtakarításokból a biztosítók profitálnak, de mindenki nyer, ha csökkennek az egészségügyi költségek, és megtagadják a szükségtelen ellátást – mondta.
Speedy Vélemények
A Cigna gondosan nyomon követi, hogy az orvos igazgatói hány beteget kezelnek havonta. Évente tizenkét alkalommal az orvosi igazgatók kapnak egy eredménytáblázatot táblázat formájában, amely megmutatja, milyen gyorsan sikerült tisztázni a PXDX-ügyeket.
Dopke, az orvos, aki visszautasította van Terheydent, 121,000 első két hónapjában 2022 XNUMX kérelmet utasított el az eredménymutató szerint.
Dr. Richard Capek, a Cigna másik orvosi igazgatója több mint 80,000 XNUMX azonnali elutasítást kezelt ugyanabban az időintervallumban, mutatta ki a táblázat.
Dr. Paul Rossi több mint 30 éve a Cigna orvosi igazgatója. A múlt év elején az orvos két hónap alatt több mint 63,000 XNUMX PXDX-igényt utasított el.
Rossi, Dopke és Capek nem válaszoltak a velük való kapcsolatfelvételre.
Howrigon, a Cigna korábbi ügyvezetője elmondta, hogy bár nem vett részt a PXDX fejlesztésében, megérti a mögötte rejlő gazdaságosságokat.
– Helyezze magát a biztosító helyébe – mondta Howrigon. „Miért nem tagadja meg mindegyiket, és nézze meg, melyik jön vissza a fellebbezésre? A költségek szempontjából ez logikus.”
A Cigna tudja, hogy Howrigon és a cég többi korábbi alkalmazottja szerint sok beteg fizeti az ilyen számlákat, ahelyett, hogy az elutasítás fellebbezésével foglalkozna. A PXDX-lista azokra a tesztekre és kezelésekre összpontosít, amelyek általában néhány száz dollárba kerülnek, mondták el a Cigna korábbi alkalmazottai.
"A biztosítók nagyon jók abban, hogy tudják, mikor tagadhatják meg a követelést, és a betegek morogni fognak, de még mindig csekket írnak" - mondta Howrigon.
Muney és a Cigna más korábbi vezetői hangsúlyozták, hogy a PXDX-rendszer nem hagy teret a páciensnek és orvosának, hogy fellebbezzenek az orvos igazgatójának a kereset elutasításáról szóló döntése ellen.
De Cigna nem számít sok fellebbezésre. Egy vállalati dokumentumban Cigna úgy becsülte, hogy az emberek mindössze 5%-a fellebbez a PXDX-felülvizsgálat eredményeként kapott elutasítás ellen.
“Negatív vásárlói élmény”
2014-ben a Cigna fontolóra vette egy új eljárás hozzáadását a PXDX-listához, amelyet meg kell jelölni az automatikus elutasításhoz.
Az autonóm idegrendszer vizsgálata segíthet megállapítani, hogy egy beteg beteg cukorbetegség vagy különféle autoimmun betegségek okozta idegkárosodásban szenved-e. Ez nem túl bonyolult eljárás – körülbelül egy órát vesz igénybe –, és tesztenként néhány száz dollárba kerül.
A teszt sokoldalú és nem invazív, nem igényel tűt. A páciens egy maroknyi szívritmus-, verejtékválasz-, egyensúly- és egyéb alapvető testfunkció-ellenőrzésen esik át.
Abban az időben Cigna minden idegvizsgálati igényt fizetett anélkül, hogy belenézett volna a beteg aktába. a társasági bemutatás. A Cigna tisztviselői mérlegelték az eljárás listára való felvételének költségeit és előnyeit. "Mi történik most?" – kérdezte az előadás. „Fizessen minden feltételért felülvizsgálat nélkül.”
A Cigna illetékesei becslése szerint az idegteszt hozzáadásával a PXDX-listához a biztosító évente több mint 17,800 XNUMX olyan káreseményt utasítana vissza, amelyeket korábban fedezett. Bizonyos feltételek esetén fizetne a tesztért, másokért viszont megtagadná a fizetést.
Ezek a megtagadások „negatív vásárlói élményt teremtenek”, és „megnövekednek a zsebpénzből származó költségek” – ismerte el a cégbemutató.
De nagyjából évi 2.4 millió dollárt takarítanának meg az orvosi költségeken – áll az előadásban.
Cigna hozzáadta a tesztet a listához.
“Ez nem jó gyógyszer”
Mire van Terheyden tavaly év elején megkapta az első elutasító értesítést Cignától, már volt néhány válasz a diagnózisával kapcsolatban. A Cigna által „orvosilag nem szükségesnek” ítélt vérvizsgálat D-vitamin-hiányt igazolt. Orvosának igaza volt, és kiegészítőket javasolt Van Terheyden vitaminszintjének növelésére.
Ennek ellenére van Terheyden folyamatosan szorgalmazta a Cigna iránti vonzerőt egy folyamatban, amely egyre zavarba ejtőbbé vált. Először egy másik Cigna-orvos megvizsgálta az esetet, és kitartott az eredeti tagadás mellett. Cigna ragaszkodott hozzá, hogy szükségtelen volt a vérvizsgálat, mert van Terheydennél korábban soha nem találtak elegendő D-vitamin hiányt.
„A feljegyzések nem mutatták ki, hogy korábban dokumentált D-vitamin-hiánya lenne” – áll a Cigna által áprilisban kiadott tagadó levélben. Hogyan kellett volna van Terheydennek dokumentálnia a D-vitamin-hiányt teszt nélkül? A levelet a Cigna egyik orvosi igazgatója, Barry Brenner írta alá.
Brenner nem válaszolt a megjegyzéskérésekre.
Aztán, ahogy azt terve megengedte, van Terheyden egy független bíráló külső felülvizsgálatára vitte Cigna elutasítását.
Június végén – hét hónappal a vérvizsgálat után – egy külső orvos, aki nem a Cigna-nál dolgozott, áttekintette van Terheyden egészségügyi dokumentációját, és megállapította, hogy a vizsgálat indokolt.
A szóban forgó vérvizsgálat „megerősíti a Vit-D-hiány diagnózisát” – olvasható az MCMC, egy független orvosi véleményeket készítő cég jelentésében. Cigna végül kifizette van Terheyden számláját. „Ezt a pácienst csonttörés veszélye fenyegeti megfelelő kiegészítés nélkül” – írta az MCMC bírálója. "A vizsgálat orvosilag szükséges és megfelelő volt."
Van Terheyden semmit sem tudott a PXDX megtagadási rendszer szeszélyeiről, mielőtt megkapta a 350 dolláros bankjegyet. De azt érezte, hogy nagyon kevés beteg tör olyan keményen, mint ő tette fellebbezéseiben.
Orvosként van Terheyden azt mondta, hogy megdöbbentette a cég politikája.
„Nem jó gyógyszer. Nem törődik a betegekkel. A végén azt kérdezed magadtól: Miért tennék ezt, ha végső céljuk a beteg ellátása? ő mondta.
„Intellektuálisan meg tudom érteni. Orvosként nem tehetem. Számomra ez rossz érzés.”
Az alatt az egy perc és hat másodperc alatt, amíg ezen az oldalon tartózkodik, Cigna orvosai 79 követelést utasíthattak volna el a céges dokumentumok szerint.
A ZNetwork finanszírozása kizárólag olvasói nagylelkűségén keresztül történik.
Adományozz