Médicos para un Programa Nacional de Saúde (PNHP) xurdiu hai trinta e cinco anos no medio dos recortes de austeridade da administración Reagan, que ameazou con baleirar programas críticos de rede de seguridade social como Medicaid. En lugar de reunir o apoio dos médicos para defender o programa limitado de pobreza (aínda que salva vidas), PNHP optou en cambio por verter as súas enerxías en ampliar as posibilidades de como podería ser a reforma sanitaria nos Estados Unidos. Desde o seu inicio, a PNHP comprometeuse a garantir un seguro de saúde nacional de pagador único e universal. Baixo un sistema de pagador único, todos os residentes dos Estados Unidos estarían cubertos por todos os servizos médicamente necesarios pagados mediante tributación progresiva.
Desde principios do século XX, ambos os partidos políticos estadounidenses acomodaron fielmente os intereses privados nas súas propostas de reforma da política sanitaria. Cando os médicos David Himmelstein e Steffie Woolhandler cofundaron a PNHP na década de 1980, o apoio á atención sanitaria dun único pagador restrinxiuse en gran parte á esquerda radical e a un puñado de analistas políticos progresistas. A crenza dos médicos na sanidade como un ben público xurdiu dos seus compromisos de esquerda e das súas experiencias persoais sendo testemuñas do sufrimento innecesario dos pacientes no sistema actual. Máis tarde, como investigadores, publicaron estudos innovadores que expuxeron o inchazo administrativo das aseguradoras privadas, o desperdicio de recursos e a denegación xeneralizada da atención, revelando un sistema sanitario que necesita desesperadamente transformación.
Escribindo no Annals of Internal Medicine en 1988, Woolhandler e Himmelstein ofreceron un explícitamente marxista comprensión da economía política que impulsa a medicina estadounidense, un sistema de extracción que xera beneficios a costa da saúde do paciente e da autonomía do médico. Os autores imaxinaron un sistema alternativo de atención sanitaria nos Estados Unidos que satisfaga as necesidades das persoas, non das corporacións. "Unha reorientación da política requirirá unha coalición alternativa de forzas capaces de resistir os imperativos dos intereses pecuniarios", escribiron Wooldhandler e Himmelstein. "Os médicos xunto con outros traballadores da saúde e os nosos pacientes poden proporcionar esa forza".
Desafortunadamente, o diagnóstico é agora aínda máis grave que cando se fundou a PNHP. Os malos actores xa non se limitan ás aseguradoras privadas de saúde; A medicina estadounidense está inundada por unha poderosa variedade de intereses privados de Big Pharma, corporacións hospitais xigantes e empresas de capital privado. Incluso xigantes de venda polo miúdo como Walgreens, CVS e Walmart están no problema. A adquisición privada da medicina estadounidense pon en perigo a saúde financeira e física de millóns de estadounidenses. Abonda con dicir que a receita que ofrecen os médicos-investigadores da PNHP segue sendo hoxe tan necesaria como hai trinta e cinco anos.
Para os médicos e estudantes de medicina fartos do status quo, a PNHP e o seu ala estudantil SNaHP representan contrapuntos vitais para organizacións aliadas con intereses privados como a Asociación Médica Americana. PNHP reclama hoxe vinte e cinco mil membros que representan os cincuenta estados, con capítulos locais en todo o país. A análise de datos de Himmelstein, Woolhander e outros investigadores capacita aos membros da PNHP para presentar un caso baseado na evidencia para unha reforma sanitaria transformadora aos seus pacientes e aos seus colegas médicos. Traballando xunto a outros abanderados dun só pagador como National Nurses United e Democratic Socialists of America, PNHP axudou a facer que o único pagador, máis coñecido popularmente como Medicare for All, fose un concepto doméstico. A 2020 Enquisa pew descubriu que máis estadounidenses favorecen un sistema de pagador único que calquera outra opción.
para xacobino, Jonathan Michels sentouse con Woolhandler e Himmelstein para conmemorar o trixésimo quinto aniversario da PNHP. Discutiron sobre o inicio da PNHP, como a organización axudou a impulsar o seguro nacional de saúde de novo ao debate político e as formas en que os defensores dun único pagador deben adaptarse para a seguinte fase do movemento.
Estaba preto do final da miña formación como médico, e era obvio que o financiamento do sistema sanitario estaba a interferir na práctica real da medicina. O sistema de financiamento era unha das cousas que impedía que os meus pacientes recibisen a atención que necesitaban e que me impedía ofrecer a calidade da atención que quería ofrecer. Entón, iso foi realmente o que me motivou.
A administración Reagan estaba atacando o coidado de persoas especialmente pobres e fomentando o crecemento corporativo. Varios de nós, que éramos activistas, gastaramos algo de enerxía intentando opoñernos aos recortes salvaxes de Medicaid, e concluímos que Medicaid e os programas dirixidos aos pobres eran indefendibles. Eran os peores programas de atención sanitaria de calquera nación desenvolvida, e non puidemos loitar contra Reagan defendendo un pésimo programa que só axudaba a parte da poboación. Unha ampla sección transversal de persoas no país estaban en graves problemas, e o fortalecemento de Medicaid non serviría para eles. Nese momento tivemos unha serie de persoas, especialmente na área de Boston, que apostaban por reformas moito máis radicais.
Estabamos traballando en Boston cun grupo chamado Grey Panthers, un grupo de anciáns radicais que unha muller chamou Maggie Kuhn de Filadelfia fundara algúns anos antes. Nas décadas de 1960 e 1970 houbo desacordos entre os que defenderon un servizo nacional de saúde, onde o goberno sería propietario de todas as instalacións sanitarias e empregaría directamente aos traballadores sanitarios, e os que defenderon o seguro nacional de saúde, onde o goberno tomaría só sobre o seguro. Queriamos evitar esa loita, polo que escollemos un termo diferente: programa nacional de saúde.
Cal foi o impulso para a creación da PNHP?
O evento desencadenante foi que as Panteras Grises e os grupos cos que estabamos traballando estaban poñendo na papeleta de Massachusetts un referendo instruíndo (de forma non vinculante) aos seus representantes no Congreso para que votasen polo seguro nacional de saúde. Tiñamos medo de que a Sociedade Médica de Massachusetts se manifestase en oposición a esa iniciativa electoral e pensamos que necesitabamos conseguir máis apoio dos médicos para o seguro nacional de saúde. En xuño de 1986, houbo unha conferencia de médicos que atendían aos pobres nun centro de conferencias da esquerda en New Hampshire. A esa conferencia acudimos cun plan para propoñer a formación dun grupo de médicos para un programa nacional de saúde.
Algunha persoa ou organización proporcionou un modelo para a PNHP? Vexo paralelismos obvios entre PNHP e grupos como o Comité Médico de Dereitos Humanos, cuxa labor de defensa finalmente incluíu facer demandas de atención sanitaria universal.
Ben, Steffie e eu eramos os dous descendentes da esquerda radical da nosa xeración. Asistira aos meus primeiros dous anos de facultade en Montreal, en parte por temor a ter que quedarme alí por mor do reclutamento, e participou activamente na esquerda radical e no traballo contra a guerra de Vietnam en Montreal. Steffie abandonou a universidade para organizarse fóra dunha base militar en Killeen, Texas. Así que estivemos moi na esquerda desde mediados e finais da adolescencia. O Comité Médico para os Dereitos Humanos estaba a desaparecer en gran parte cando estaba na facultade de medicina, polo que non tivo unha gran influencia directamente sobre min, aínda que coñecía a unha serie de persoas que estiveran activas nesa e que seguían activas na esquerda. nos círculos médicos.
Creo que nos influíron máis as mulleres que eran os restos do Black Panther Party en Oakland, que formaran un grupo chamado Coalition to Fight Infant Mortality. Cando eramos internos e residentes no hospital público de Oakland, colaboramos con eles nos esforzos por mellorar os servizos de maternidade e a atención prenatal dispoñibles para a comunidade negra. Unha lección diso foi entender que a investigación sistemática podería ser unha peza útil de traballo de defensa. Un dos nosos primeiros proxectos de investigación foi documentar un gran número de persoas que se negaron a atención nos hospitais privados da área do condado de Oakland-Berkeley-Alameda, que logo foron enviadas á sala de emerxencias do hospital público a miúdo en estado grave. Iso foi para nós máis formativo que o que realmente foron os restos da anterior xeración de Esquerda na sanidade.
Por que decidiu centrarse especificamente en mobilizar médicos en lugar de formar unha coalición máis ampla de traballadores da saúde?
Fomos cun grupo de médicos non só porque vimos a necesidade del, senón porque estabamos convencidos de que o posible alcance na comunidade de médicos sería moito maior se houbese un grupo de médicos. Formouse inicialmente e os artigos de papelería foron impresos como Médicos para un Programa Nacional de Saúde, un compoñente da Rede de Profesionais da Saúde para un Programa Nacional de Saúde, e en realidade tiñamos impreso un papelería "NHP cadrado".
A nosa esperanza era que outros profesionais da saúde tivesen os seus propios grupos que formaran parte dunha coalición máis ampla. Houbo algunhas enfermeiras, incluídas algunhas daquela conferencia, que intentaron xuntar enfermeiras para un Programa Nacional de Saúde e traballadores sociais que intentaron xuntar Traballadores Sociais para o Programa Nacional de Saúde, pero nunca voaron realmente.
Como reaccionou a comunidade de médicos á creación da PNHP?
O feito de que puidemos reunir tantos membros fala con outros médicos que senten algo parecido. Había moitos médicos que querían centrarse en como podíamos cambiar o financiamento e a entrega para que os médicos puidesen realmente facer o seu traballo e os pacientes puidesen recibir a atención que necesitaban. Iso realmente axudou a cristalizar algúns dos sentimentos que tiñan as persoas: que estaban a ser bloqueados para facer o seu traballo.
Podes describir o proceso de elaboración e publicación da primeira proposta dos médicos para un programa nacional de saúde, e como iso elevou o estatus da PNHP nos medios e dentro da comunidade médica?
Ter unha proposta concreta publicada no New England Journal of Medicine prestou unha enorme gravidade á organización e converteuse en moi dominante na comunidade de médicos. Mentres tanto, desenvolvemos modelos para charlas que a xente podía dar, que eran recoñeciblemente similares aos tipos de charlas que os médicos estaban acostumados a escoitar, pero que adoptaban unha actitude política diferente. Tiñan diapositivas que presentaban datos cuantitativamente e presentaban o caso de xeito moi sistemático e baseado en evidencias coas que os médicos se sentían cómodos.
Estivemos contactando cos compañeiros dun xeito pequeno, pero o Xornal de Nova Inglaterra artigo realmente puxo a organización no mapa dun xeito moi diferente, e tamén nos puxo no mapa nos medios públicos. Fomos convidados aos principais programas de noticias da época. Houbo outras dúas propostas publicadas para a reforma da saúde ao mesmo tempo, e moitas veces estabamos con esa xente. Estabamos moi felices cando a xente comezou a caracterizar a nosa visión como que representaba aos médicos e a asignarnos ese papel.
Como acabou traballando co representante John Conyers para elaborar o HR 676, que se presentou ao Congreso en 2003?
Tras o New England Journal of Medicine artigo, despois pensamos que necesitabamos un segundo bocado da mazá. Publicamos máis propostas en varias revistas para elementos dun programa nacional de saúde: unha proposta de mellora da calidade que foi publicada no Journal of the American Medical Association (Jama) que o doutor Gordy Schiff liderou o desenvolvemento e unha proposta de reforma dos coidados a longo prazo que liderou o desenvolvemento Charlene Harrington, profesora de enfermaría e enfermeira da Universidade de California en San Francisco.
Despois diso, pensamos que necesitabamos reafirmar o caso orixinal, porque xa levaba un tempo desde o Xornal de Nova Inglaterra peza. O Jama tivemos unha convocatoria de traballos sobre a reforma sanitaria, e elaboramos unha versión lixeiramente revisada, abordando en particular as propostas alternativas de reforma que circulaban nese momento, que foi no inicio da administración Clinton. Foi esa proposta que Conyers recolleu como base para o seu plan.
Mentres tanto, en 1990 Steffie conseguira unha bolsa financiada pola Robert Wood Johnson Foundation. Tiña unha bolsa de políticas na que os profesionais da saúde de media carreira foron asignados a algunha rama do goberno durante un ano en Washington como asesores de políticas sanitarias. Para consternación das persoas que dirixían a bolsa para a Fundación Robert Wood Johnson, decidiu asumir o seu encargo con Bernie Sanders, que entón era un congresista en primeiro mandato de Vermont, e Paul Wellstone, que era senador recén elixido Minnesota.
Mentres tanto, estivera en contacto coa oficina de Conyers e debía traballar co seu comité sobre o impacto fiscal da reforma do pagador único. No último minuto, decidiron que o meu papel continuo como líder da PNHP probablemente non era compatible co traballo para o comité. En cambio, conseguín un traballo a tempo parcial no Public Citizen's Health Research Group de Ralph Nader e Sidney Wolfe, e pasei ese ano en Washington, traballando realmente no Congreso como defensor da atención sanitaria de pagador único. Coñecín á xente de Conyers non como persoal, senón como un lobby externo.
Entón Steffie e eu tiñamos conexións bastante estreitas no Congreso. E cando o Jama foi publicado, o congresista Conyers contactou e dixo que deberíamos presentar un proxecto de lei. Polo tanto, basicamente, o proxecto de lei foi redactado case textualmente a partir do Jama peza.
A historia móstranos que moitas veces son os demócratas corporativos, e non os republicanos, os que impiden os esforzos para garantir a asistencia sanitaria dun único pagador, xa sexa a través da oposición total ou de reformas diluídas como a Lei de atención a prezos accesibles (ACA) que afianzan o seguro de saúde privado.
Nun acto de desobediencia civil pouco coñecido pero importante, varios membros da PNHP, incluíndo as doutoras Margaret Flowers e Carol Paris, foron arrestado en 2009 protestando pola negativa do senador demócrata Max Baucus a permitir que os defensores dun único pagador participasen nunha audiencia do comité sobre a reforma sanitaria.
Reflexionando sobre a posterior aprobación da ACA sobre as obxeccións dos membros da PNHP, como procesa a traizón do movemento do pagador único por parte dos principais demócratas?
Pois a ACA decepcionounos moito. Era un plan terrible. Mellor que nada, pero xa sabes, adoptou basicamente a proposta de Nixon de 1971, que foi ofrecida como contraposición ao plan nacional de seguro de saúde de Ted Kennedy e que fora asumida pola dereita e os republicanos no Congreso. Esperábamos moito mellor, obviamente.
Cando o doutor Ron Sable morreu por mor do VIH, o doutor Quentin Young, que era un pilar da esquerda médica en Chicago cando aínda estaba exercendo, asumiu como coordinador nacional da PNHP de Ron. Un dos pacientes de Quentin foi Barack Obama. Quentin estaba moi esperanzado sobre a quen se refería como Barack.
O resto de nós quizais fomos máis realistas ao respecto. Estabamos bastante seguros de que os demócratas non aceptarían, nese momento, unha reforma radical. Quero dicir, xa o vimos cos Clinton. Bill Clinton foi o primeiro candidato demócrata en abandonar o seguro nacional de saúde como parte da súa plataforma. Quentin liderara unha sentada fóra da Convención Nacional Demócrata que nomeou a Clinton, protestando pola retirada do seguro nacional de saúde da plataforma. Entón, fomos bastante realistas sobre como se comportaría a corrente principal do Partido Demócrata.
Vostede é coautor dun 2022 editorial publicado no Nación argumentando que Medicare for All non é suficiente para paliar o dano causado polo repunte das consolidacións hospitalarias, a incursión do capital privado nas prácticas dos médicos e a privatización constante de programas públicos críticos como o Medicare tradicional.
En vez diso, escribe: "Unha transición á propiedade pública e comunitaria -un modelo de reforma xeralmente denominado Servizo Nacional de Saúde (NHS), en contraste co [Seguro Nacional de Saúde]- parece a solución máis adecuada". Podes explicar o que cambiou nos últimos trinta e cinco anos para provocar este cambio na túa perspectiva?
Hai dúas cousas compensatorias. Unha delas é que as corporacións xigantes con ánimo de lucro teñen un control moito máis forte sobre o sistema de saúde que cando comezamos a PNHP. Entón, cando comezamos, enfrontámonos principalmente á industria dos seguros e á industria farmacéutica. Pero agora hai todo tipo de implicación por parte dos bancos e a propiedade con ánimo de lucro dos provedores de saúde, polo que isto dificulta as cousas.
A outra cousa é que o sistema sanitario segue sendo tan disfuncional. As persoas con ou sen seguro enfróntanse a facturas médicas masivas, á completa incapacidade de pagar tratamentos que salvan vidas como a insulina e ás veces tratamentos contra o cancro. A crecente insatisfacción entre os médicos adoita chamarse burnout ou, ás veces, lesión moral. Chame como sexa, os médicos recoñecen que o sistema non funciona moi ben. Polo tanto, os propios problemas e disfuncións do sistema crean continuamente un interese e un electorado pola reforma sanitaria fundamental.
Temos que ter unha comprensión profunda de cales son os problemas do sistema actual, e os cambios na organización do sistema actual deben guiar tanto o noso programa como o noso traballo político. Entón, creo que hai que actualizar cal é a visión da sanidade de pagador único desde que a concibimos por primeira vez.
Pensamos que podíamos controlar o sistema sanitario substituíndo as compañías de seguros por un único sistema de financiamento público. E creo que iso foi certo sempre que a atención sanitaria se realizase esencialmente por prácticas a pequena escala, na súa maioría hospitais individuais, que non eran partes de grandes cadeas, non estaban controladas por corporacións xigantes. Pero neste punto, temos a integración vertical e horizontal da titularidade do sistema sanitario. Así, por exemplo, UnitedHealthcare emprega setenta mil médicos. Só quitar o negocio dos seguros non vai ser unha reforma adecuada do sistema de saúde.
Necesitamos reconsiderar as nosas reformas para pensar en como tomarmos a propiedade dos activos sanitarios das corporacións que os dominaron, e como os pacientes e as persoas que realizan traballos de coidados de saúde poden realmente apoderarse deste sistema. Creo que xa non é posible tomando só o control do seguro. Non vexo moita defensa da reforma radical do sistema de saúde, e creo que é a seguinte fase que a PNHP ou algunha nova forma terá que asumir.
Que leccións podes compartir coas túas experiencias de estar á fronte do movemento para o seguro nacional de saúde ao longo das últimas décadas?
Unha delas é que os demócratas son en xeral moito mellores cando están na oposición que cando están no poder. Necesitamos construír unha base de poder fóra do Partido Demócrata que sexa capaz de impulsala. Non podemos confiar en que sexa o noso principal abanderado. O partido reflicte a opinión popular; non o leva.
Un segundo é que hai que ter un programa que vaia mellorar a situación da gran maioría da poboación, non só dos pobres. Non podemos estar realmente en posición de defender o programa de atención sanitaria existente. Sempre me sentín incómodo co termo "Medicare para todos" porque creo que Medicare é un programa moi problemático. Non cobre gran parte dos coidados que realmente necesitan as persoas maiores e as persoas con discapacidade, e adoptou mecanismos de pago realmente defectuosos. Paga aos hospitais de xeito que fomente a obtención de beneficios e todo tipo de malos comportamentos. Por iso creo que non debemos estar en posición de defender elementos do sistema sanitario existente, mesmo aqueles que teñan algún aspecto positivo. Certamente, Medicare ten aspectos positivos, pero realmente necesitamos ter unha nova visión do que pode ser o sistema de saúde.
Mentres honramos o trinta e quinto aniversario da PNHP e miramos cara ao futuro, que marca deixou a organización no movemento para conseguir unha reforma sanitaria transformadora?
A PNHP a miúdo axudou a impulsar unha especie de melloras incrementais, pero máis importante aínda que esas, axudou a evitar que o sistema de saúde empeorase. Certamente, as persoas que están a gañar cartos co sistema de saúde preferirían ignorar aos pobres, ignorar aos enfermos, continuar a comercialización e conseguir prezos o máis altos posible. A PNHP foi unha voz dentro da comunidade de médicos que retardou isto e opúxose a ese impulso. Seguimos dicindo: "Podemos facelo mellor. Necesitamos un sistema totalmente público, un sistema que non estea orientado ao lucro, senón ás necesidades de saúde da poboación”. Mantivemos esa idea aí fóra.
ZNetwork está financiado unicamente pola xenerosidade dos seus lectores.
doar
Vostede cofundou a PNHP durante o auxe do neoliberalismo nos anos 1980. Por que optou por centrar a súa enerxía en garantir un seguro nacional de saúde nun momento no que a asistencia sanitaria dun único pagador non estaba realmente sobre a mesa?