Sullivan
Tha cuibhreannachadh air a bhith ann o chionn fhada
facal salach anns an deasbad mu ath-leasachadh cùram slàinte. Tha HMOs gu mòr a’ dol às àicheadh gu bheil iad
an sàs ann an cuibhreannachadh. Bidh luchd-poilitigs a’ diùltadh cuibhreannachadh, ge bith a bheil e air a chuir an sàs
gu dìreach le HMOn no gu neo-dhìreach le dìth àrachais. Cunntasan gu cunbhalach
sealltainn gu bheil mòr-chuid mhòr de dh'Ameireaganaich an aghaidh cuibhreannachadh mar dhòigh air
lùghdachadh cosgais cùram slàinte.
A 'ghairm airson
thàinig cuibhreannachadh gu bhith ri chluinntinn an toiseach aig deireadh nan 1980n mar atmhorachd cùram slàinte
na bu mhiosa. Dh’ fhàs e na b’ àirde tràth anns na 1990n mar a dh’ èirich àrachas slàinte uile-choitcheann
gu mullach clàr-gnothaich na dùthcha. Tha e air fàs nas àirde fhathast thairis air an fhear mu dheireadh
còig bliadhna leis gu bheil e air a dhol am meud nuair nach eil HMOn comasach air a dhol a-steach
atmhorachd cùram slàinte. Seo eisimpleirean de dh’ aithrisean a tha a’ moladh meidigeach
cuibhreannachadh:
- “A’ cur às
faodaidh neo-èifeachdas san t-siostam faochadh fiosgail goirid a thoirt seachad, ach cuibhreannachadh
de sheirbheisean buannachdail, eadhon dha daoine le àrachas math, a’ tabhann an aon shealladh
airson lùghdachadh seasmhach ann am fàs cosgaisean cùram slàinte" (Eanraig Aaron,
eaconamaiche follaiseach le Brookings Institute, ann an artaigil ann an 1990 airson
saidheans) - “Smachd cosgais soirbheachail
bidh feum air cuibhreannachadh de sheirbheisean do dhaoine a tha gu math tinn" (Aaron, a-rithist ann an 1992
artaigil airson Cùisean Slàinte) - “Faodaidh dùthaich a thoirt seachad
cùram gun chrìoch do chuid den t-sluagh no cùram cuibhrichte don h-uile duine.
Ach chan urrainn dha cùram gun chrìoch a thoirt don h-uile duine, leis gu bheil iarrtas ann
chan eil fios aig seirbheisean slàinte crìoch air” (Sìne Bryant Quinn ann an colbh ann an 1993 anns an
Clò Naomh Pòl Pioneer) - “[P] feumaidh stiùirichean poilitigeach
innis an fhìrinn don phoball…: Chan urrainn dhuinn cùram slàinte gun chrìoch a phàigheadh.
Tha cùram reusanta do-sheachanta” (Stephen L. Cohen, neach-colbh syndicated ann an a
1999 colbh airson USA Today) - “Is e a’ cheist ... chan e ma tha
bidh sinn a’ cuibhreannachadh - ach ciamar” (Daibhidh Broder ann an colbh 1999 airson an Washington a 'Phuist) - “Chan eil duine airson bruidhinn
cuibhreannachadh, an cuspair as puinnseanta ach do-sheachanta de na h-uile,” (tasgadh
bancair agus guru sgudail an riaghaltais Peter G. Peterson ann an deasachadh 2000 airson an
New York Times)
- Carson a tha an t-àm ann airson
Cuibhreann Cùram Slàinte (leabhar air fhoillseachadh le MIT Press ann an 2000)
Gus a thoirt dhut
beachd air cho goirt ‘s a bhios deasbad a dh’aona ghnothach mu chuibhreannachadh,
beachdachadh air an eacarsaich seo a chaidh a leasachadh le American Health Decisions (AHD), a
neo-phrothaid a tha, a rèir an làrach-lìn aige, “a’ cuideachadh dhaoine gus slàinte a thuigsinn
roghainnean cùraim.” Rinn AHD seiseanan buidhne fòcais anns an robh cuspairean
chaidh iarraidh orra innse mar a chosgadh iad $360,000 air na 6 roinnean a leanas
de dh’ euslaintich, agus chosgadh gach fear dhiubh $120,000 airson làimhseachadh: 4 dàrna ìre
euslaintich aillse, 2 euslainteach cridhe, 2 seann euslaintich ath-shuidheachadh hip, 1
seann euslainteach dubhaig, 1 leanabh schizophrenic, agus 4 inbhich dall
gun fhiosta. (Gu neònach, chaidh na h-euslaintich aillse agus cridhe a mhìneachadh mar “le
clann.")Chì thu an
duilgheadas: Chosgadh na sia roinnean euslaintich seo $720,000 airson làimhseachadh, ach
anns an t-saoghal chruaidh, chiallach seo anns an deach iarraidh ort cluich ann, chan eil agad ach
$360,000 ri chosg. Cò a thèid a thilgeil far an eilein? Agus dè an adhbhar?
An urrainn dhuinn a dhol thairis air na trì euslaintich as sine (an hip-àite agus dubhaig
euslaintich) far an liosta againn agus cuir am pàiste schizophrenic air an liosta a dh’ fheumar a shàbhaladh
a rèir aois? Ma tha thu gu bhith a’ cur clann an-aghaidh seann daoine, carson
na cuir na h-euslaintich aillse agus cridhe ris an liosta a dh’ fheumar a shàbhaladh oir iadsan
tha clann aca ri thogail, ach chan eil clann aig na ceithir inbhich dhall agus tha clann aig na h-inbhich dall
seann euslaintich, nam biodh clann aca, air a’ chlann aca a thogail mu thràth? Seo
a’ ciallachadh gu bheil thu a’ smaoineachadh gu bheil seann daoine so-ruigsinneach.Ma tha iad sin
chan eil roghainnean pianail agus baffling gu leòr dhut, beachdaich air an roghainn seo
dha-rìribh a thaobh saoranaich Oregon aig deireadh na 1980n: Am bu chòir dha Oregon
Bidh prògram Medicaid a’ pàigheadh airson 34 tar-chuir organ airson daoine bochda no ma bu chòir
pàigheadh airson cùram ro-bhreith agus seirbheisean lìbhrigidh airson 1,500 boireannach bochd trom?
Seo mar a chaidh an roghainn a dhealbhadh an toiseach dha Oregonians ann an 1987 às deidh sin
Fhuair Colby Howard, balach à Oregon a bha seachd bliadhna a dh'aois, grèim air leucemia beagan mhìosan
às deidh do reachdadaireachd Oregon stad a chuir air craoladh Medicaid airson organ
tar-chuiridhean. Nam biodh Colby air a dhearbhadh beagan mhìosan roimhe sin, bha Oregon's
Bhiodh prògram Medicaid air pàigheadh airson an tar-chur smior cnàimh a dh’ fhaodadh
shàbhail e a bheatha. Chaidh aig màthair Colby air $80,000 den airgead a thogail
Tasgadh $100,000 a dh’ fheumadh an ospadal nuair a bhàsaich Colby. Anns an t-saogh'l sin
às deidh bàs Colby air fhoillseachadh gu mòr, bha luchd-tagraidh cuibhreannachaidh ag argamaid sin
bhiodh sàbhaladh Colby air ciallachadh daoine bochda eile atharrachadh goirid.
Ach a bheil na
cuibhreannachadh luchd-tagraidh ceart? A bheil e fìor gur e an aon dòigh air àrachas a thoirt dha na h-uile
Tha Ameireaganaich gu bhith a’ cuibhreannachadh “seirbheisean buannachdail,” mar a thuirt Aaron? Chan e, tha
chan eil. Tha an fheadhainn a tha ag iarraidh cuibhreannachadh a-nis ceàrr agus mì-bheusach. Is e
mì-bheusach airson “eòlaichean” agus “beusaichean” a bhith ag iarraidh cuibhreannachadh meidigeach roimhe seo
tha deasbad air a bhith againn mu dheidhinn sgudal siostam cùram slàinte na SA.
Tha e mì-bheusach innse don phoball gur e an aon roghainn a th’ againn a tha a’ dol troimhe
Tar-chur smior cnàimh Colby Howard an aghaidh feumalachdan meidigeach 1,500
boireannaich a tha trom le leanabh, nuair a b’ urrainn dhuinn mòran roghainnean eile a dheasbad, leithid
Tar-chur Colby an aghaidh sleamhnachadh beag de ghnìomhachas dhrogaichean na SA
prothaidean (tha na prothaidean sin ceithir tursan nas motha na an Fortune 500). No dh’ fhaodadh sinn
deasbad air seirbheisean ro-bhreith airson 1,500 boireannach an taca ri pàigheadh tuarastal bliadhnail
fear no dhà de luchd-coiteachaidh HMO. No dh’ fhaodadh sinn deasbad mu làimhseachadh an dà euslainteach cridhe
air a thaisbeanadh anns an eacarsaich AHD an aghaidh leth-dhusan sanas HMO.cuibhreannachadh,
air a mhìneachadh gu bhith a’ ciallachadh diùltadh seirbheisean meidigeach a tha buannachdail dha euslaintich, tha
reusanta agus beusanta a-mhàin ann an suidheachaidhean far a bheil goireasan soilleir
cuingealaichte. Mar eisimpleir, tha e ciallach do dhotairean air raon-catha a dhol an sàs
ann an triage, 's e sin, a bhi a' làimhseachadh an toiseach na saighdearan sin a tha beò ach
air an leòn gu dona leis gu bheil iad a’ faighinn barrachd buannachd bho làimhseachadh na
na saighdearan sin a tha a’ bàsachadh no nach eil air an leòn cho dona. Seo fear eile
eisimpleir: Leis nach eil ach 5,000 grùthan rim faighinn ann an Ameireagaidh gach bliadhna
fhad ‘s a tha 7,000 Ameireaganaich a’ fulang fàilligeadh grùthan gach bliadhna, tha e ciallach dha
dotairean gus tar-chuir ibhe a thoirt dha na 5,000 euslainteach a gheibh buannachd don
mhòr-chuid.Ach tha
gòrach a bhith ag agairt gu bheil goireasan gann ann an siostam cùram slàinte na SA.
Tha siostam nan SA, a chaidh suas $1.2 trillean ann an 1999, gu mòr
neo-èifeachdach. Bidh eòlaichean air an taobh chlì agus air an làimh dheis a 'roinn a' mheasaidh seo.
Seo earrann à artaigil ann an 1989 anns an Iris New England de
Medicine le Alain Enthoven, eaconamaiche glèidhidh Stanford agus aon de
an luchd-tagraidh as ainmeil san dùthaich airson fuasgladh margaidh airson cùram slàinte
èiginn: “Tha an siostam a th’ ann an-dràsta na sgudal ann an iomadh dòigh…. Mòran cùram
tha e coltach gu bheil e de luach neo-dhearbhte. Tha dùblachadh mòr agus
cus comas anns na goireasan meidigeach againn…. Tha siostam againn a tha
chan eil e èifeachdach no cothromach.” Seo beachd a chaidh a thogail bhon chòmhdach aghaidh aig
an t-Iuchar 1992 Aithisgean Luchd-cleachdaidh, iris a tha air aontachadh a
siostam pàighidh singilte: “Am-bliadhna tilgidh sinn air falbh co-dhiù $ 200-billean
[faisg air a’ cheathramh cuid de chosgais iomlan na SA ann an 1992] air cus phrìsean, gun fheum,
eadhon leigheasan cronail, agus air biùrocrasaidh fo bhlàth."
Le mo
àireamhachadh, is dòcha gu bheil siostam cùram slàinte na SA a’ caitheamh suas ri $300 gu $400
billean dollar sa bhliadhna. Gus seo a chuir ann an co-theacsa, chosgadh e timcheall air $ 30
billean gus 43 millean na dùthcha gun àrachas a chòmhdach le àrachas àbhaisteach,
agus is dòcha $ 40 billean gus daoine gun àrachas a chòmhdach le àrachas aig nach eil
so-ruigsinneach no co-phàighidhean.An sgudal a-steach
faodar siostam na SA a sheòrsachadh ann an còig roinnean: (1) neo-riatanach
seirbheisean, (2) cus chosgaisean rianachd, (3) cus comas, (4)
cus phrìsean, agus (5) foill. Tha rannsachadh air na trì roinnean mu dheireadh
gann agus mòran den rannsachadh air a’ chiad dà roinn (gun fheum
seirbheisean agus cus chosgaisean) a dhèanamh tràth anns na 1990n nuair a bha an dùthaich
an sàs ann an deasbad air dè na molaidhean ath-leasachadh cùram slàinte a b’ fheàrr
dèiligeadh ri neo-èifeachdas siostam cùram slàinte na dùthcha. Gun fheum
can, tha na h-uireasbhaidhean sin san rannsachadh a’ ciallachadh gu bheil tuairmse mionaideach air an
tha e eu-comasach teachd a-steach air caitheamh airgid.Ach chan eil thu
feum air tuairmse mionaideach air an sgudal iomlan gus gabhail ris an argamaid
gu bheil e mì-bheusach iarraidh air Ameireaganaich cuibhreannachadh a dheasbad mus dèan sinn sin
deasbad an gabhar ris an sgudal san t-siostam. Chan fheum thu ach fios
gu bheil an fhianais a tha a 'toirt taic don tagradh gu bheil siostam nan SA
tha ana-caitheamh làidir. Measadh glèidhteach air cosgais cus
Tha caiteachas rianachd agus cus phrìsean a-mhàin a’ tighinn gu 15 sa cheud de
caiteachas slàinte iomlan.Iomadach
tha caiteachas rianachd a' toirt iomradh an dà chuid air caiteachas rianachd de
luchd-àrachais agus solaraichean meidigeach (dotairean, ospadalan, msaa). Fichead 's a còig
tha sa cheud den aon trillean dolar a bhios sinn a’ cosg air cùram slàinte gach bliadhna
air a chosg air rianachd an t-siostam. Chan eil duine ag agairt gu bheil e comasach no
ion-mhiannaichte cosgaisean rianachd a lùghdachadh gu neoni. Is e a’ cheist a bheil sinn
nas lugha na an ceathramh cuid den dolar cùram slàinte againn a chosg air clàrcan, HMO
poileis dotair, sgrìobhadairean sanasachd, luchd-coiteachaidh, eòlaichean aonaidh, agus grunn de
oifigearan eile nach eil a’ toirt seachad cùram slàinte dha euslaintich. An fhianais
a’ moladh gum b’ urrainn dhuinn an cuibhreann den dolar cùram slàinte againn a ghearradh
rianachd sìos gu 10 gu 15 sa cheud. Ann am faclan eile, tha sinn a’ caitheamh $100
gu $150 billean gach bliadhna ann an cosgaisean rianachd a-mhàin.Tha grunn
tha sgrùdaidhean a 'sealltainn gun do dh'fhàs caiteachas rianachd gu luath mar chùram stiùirichte
sgaoil. Leis gu bheil HMOs a’ fastadh dhaoine gus sùil a chumail air dotairean agus ospadalan, agus
leis gu bheil dotairean agus ospadalan a’ fastadh dhaoine gus dèiligeadh ri HMOn, bu chòir seo
iongnadh air duine sam bith. Ann an artaigil ann an 1996 anns an Iris Poblach Ameireaganach
slàinte, sheall Dàibhidh Himmelstein agus dà cho-obraiche Harvard sin
cosnadh gach neach-rianachd (is e sin, luchd-rianachd anns an dà chuid
dh’ fhàs an roinn àrachais agus an t-solair) 288 sa cheud eadar 1968 agus
1993 fhad ‘s a dh’ fhàs an àireamh de lighichean dìreach 77 sa cheud. Pàipear 1996
air fhoillseachadh ann Cùisean Slàinte aithris sin eadar 1980 agus 1993
mheudaich ospadalan an luchd-obrach rianachd aca 47 sa cheud (fhad ‘s a bha iad a’ gearradh
an luchd-obrach altramais aca 7 sa cheud). Ann am Minnesota, stàite a tha, còmhla ri
California, airidh air an tiotal “cradle of care management,” HMO
Dh’ èirich caiteachas rianachd 403 sa cheud eadar 1980 agus 1991 (an
bliadhnaichean anns an do ghabh HMOs thairis siostam Minnesota) fhad ‘s a bha HMO a’ cosg
dh'èirich seirbheisean meidigeach 255 sa cheud.Sgrùdaidhean sin
feuchainn ri cus chosgaisean rianachd le luchd-àrachais a thomhas (an taca ri
gu solaraichean) mar as trice coimeas a dhèanamh eadar luchd-àrachais na SA san roinn phrìobhaideach agus Medicare no
gu siostaman nàiseanta dhùthchannan eile, gu sònraichte, Canada. Medicare's
tha os cionn 2 gu 3 sa cheud fhad ‘s a tha cosgais àrachas san roinn phrìobhaidich
tha companaidhean a’ dol bho 15 gu 30 sa cheud. Ma bheir thu dolar do Medicare a-steach
cìsean, cumaidh Medicare 2 no 3 sgillin gus tuarastalan a luchd-obrach a phàigheadh, a
bilean goireis msaa, agus pàighidh iad a-mach 97 gu 98 sgillin do dhotairean. Ach ma tha thu
thoir dolar ann am prìsean do chompanaidh àrachais, cumaidh e 15 gu 30
sgillin airson cosgaisean os cionn agus pàigh a-mach 70 gu 85 sgillin airson seirbheisean meidigeach. Tha an
tha cosgaisean os cionn siostam “aon neach-pàighidh” Chanada timcheall air 1 sa cheud - eadhon
nas ìsle na Medicare's (is dòcha air sgàth 's gu bheil a' Chòmhdhail ag iarraidh Medicare gu
cùmhnant le luchd-àrachais prìobhaideach gus tagraidhean Medicare a phròiseasadh).Chan eil
duilich fhaicinn carson a tha rianachd cùram slàinte Medicare agus Canada
tha cosgaisean cho ìosal. Eu-coltach ri Aetna no Blue Cross Blue Shield, Medicare
agus Canada a’ pàigheadh a’ bheag no a’ bheag airson margaidheachd, a’ strì ri dotairean
mu mar a bu chòir dhaibh cungaidh-leigheis a chleachdadh, fo-sgrìobhadh (a tha a’ ciallachadh a bhith a’ dèanamh
rannsachadh air eachdraidh slàinte euslainteach agus suidheachadh prìsean a rèir sin),
luchd-reachdais stàite agus feadarail, a’ pàigheadh tuarastalan àrda gu
luchd-gnìomh, agus a’ pàigheadh earrannan do luchd-seilbh.A-nis leig
atharraich an cuspair bho neach-àrachais os cionn gu solaraiche os cionn. Na sgrùdaidhean
a tha air feuchainn ri cus chosgaisean rianachd le solaraichean a thomhas
air coimeas a dhèanamh eadar lighichean agus ospadalan na SA ri lighichean à Canada agus
ospadalan. Ann an 1991, nuair a bha reachdas aon-phàighidh fhathast air an
Clàr-gnothaich Congressional, dh'fhoillsich an Oifis Cunntasachd Coitcheann aithisg air
na sàbhalaidhean rianachd a dh’ fhaodadh na SA a mhealtainn nam biodh na cosgaisean rianachd aca
(airson an dà chuid luchd-àrachais agus solaraichean) cho ìosal ri feadhainn Ontario, Canada
mòr-roinne. Lorg an GAO gum biodh luchd-solair na SA a 'còrdadh riutha
sàbhalaidhean rianachd co-ionann ri 4.5 sa cheud de chosgais iomlan cùram slàinte,
gu h-àraidh air sgàth 's gu bheil cunntasan airson lighichean cho fada nas fhasa nuair a dh'fheumas iad
bile dìreach aon neach-àrachais seach dusanan no ceudan, gach fear le diofar
foirmean agus cearcallan eadar-dhealaichte airson leum troimhe.
Mar sin ma tha sinn
dh’ fhaodadh sin cosgais neach-àrachais a lughdachadh gu ìrean Medicare no Canada
siostam, agus nam b’ urrainn dhuinn cosgaisean solaraiche a lughdachadh gu ìrean an
Siostam Chanada, dè as urrainn dhuinn a shàbhaladh? Anns an aon sgrùdadh anns an robh e
mion-sgrùdadh air na h-eadar-dhealachaidhean eadar solaraiche na SA agus Canada os cionn, an
Thuirt GAO cuideachd gun robh sàbhalaidhean iomlan air cosgaisean rianachd aig an neach-àrachais
ìre co-ionann ri 4.5 sa cheud den chaiteachas iomlan. Ann am briathran eile, an GAO
cho-dhùin iad gun robh sàbhalaidhean iomlan dha na SA ann an sàbhalaidhean rianachd a-mhàin
bho bhith ag atharrachadh gu siostam aon-phàighidh mar Canada bhiodh 9 sa cheud,
no, ann an caiteachas làithreach, timcheall air billean dollar. Cho-dhùin an GAO, “Ma tha
chaidh na feartan pàighidh singilte de shiostam Chanada a chuir an sàs anns na Stàitean Aonaichte
Stàitean, bhiodh na sàbhalaidhean ann an cosgaisean rianachd leotha fhèin nas motha na gu leòr
gus còmhdach àrachais a mhaoineachadh dha na milleanan de dh'Ameireaganaich a tha
gun àrachas aig an àm seo. Bhiodh gu leòr air fhàgail gus lùghdachadh a cheadachadh,
no 's dòcha fiù' s cur às, de cho-phàighidhean agus deductibles [airson an
le àrachas agus gun àrachas], nam biodh sin air a mheas iomchaidh.” An GAO
bhiodh co-dhùnaidhean a cheart cho dligheach airson neach-pàighidh singilte ann an stoidhle Ameireaganach air a ruith leis
Medicare.Sgrùdaidhean eile
air aithris gu bheil na sàbhalaidhean rianachd (airson neach-àrachais agus solaraiche
Osbarr còmhla) a ghabhas coileanadh le siostam pàighidh singilte Ameireaganach
nas àirde na an 9 sa cheud a thàinig bhon GAO, is dòcha cho àrd ri 15
sa cheud.Mar sin,
Bu chòir dha Ameireaganaich dearmad a dhèanamh air tagraidhean bho “luchd-beusaidh” gus cùram slàinte a dheasbad
cuibhreannachadh gus am bi sinn air deasbad a bheil sinn ag iarraidh ar cùram slàinte
dhollairean gan cleachdadh gus pàigheadh airson sanasan Blue Cross Blue Shield agus HMO
poileis dotair seach, can, tar-chuir smior cnàimh dha clann bochd le
leucemia no obair ath-chuiridh hip airson seann daoine le briste
cnapan. Z - Carson a tha an t-àm ann airson